脑出血病人的护理查房
日期:、、年 、月、日
参加人员:
查房者:
查房内容:脑出血病人的护理
护士长:今天进行查房的目的:
1. 查病人相关健康问题的护理措施落实情况。
2. 修订护理方案,解决专科护理难点,促进病人早日康复。
3. 了解病人对护理工作的意见和要求,不断改进工作,提高护理质量。
4. 让护生、进修护士、护士了解复习对脑出血的病理、生理、解剖及疾病护理相关理论知识的掌握情况。
请、、护士汇报病历。
、、:
患者000,女,55岁,农民。主因胸骨后不适3天,意识不清2小时急诊送我院就诊。急查头颅CT示:左侧外囊区脑出血,出血破入脑室。于20##年7月21日12:25以“脑出血”收住院。T36.5 P55次/分 R20次/分 BP150/80mmHg. 呈中度昏迷,双侧瞳孔正大等圆,约2毫米;对光反射灵敏。左侧肢体肌力查体不合作,肌张力正常;右侧肢体肌力零级,肌张力增高。GCS评分5分,(不能言语,不能睁眼,刺激肢体屈曲)。右侧巴氏征阳性,左侧巴氏征阴性。立即给予内科特级护理,病危。多参数监测。氧气吸入,保留尿管。暂禁食水。降颅压、醒脑、抑酸、抗炎等治疗。 17:40时行颅内血肿微创清除术。术中顺利。术后每8小时/次尿激酶2万单位氯化钠2毫升行颅内血肿引流管冲洗。夹闭2小时后开放,引流管保持通畅。观察引流液的量、颜色、性状。引流出暗红色血性液体。22日意识无变化,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。进一步确定诊断为:1脑出血,2高血压2级(极高危组)。今日开通胃肠营养,(保留胃管,鼻饲流食)。23日患者鼻饲流食后无胃潴留。可增加鼻饲量。24日体温最高38.4,给予退热药物及物理降温后恢复正常。患者呼之能睁眼,GCS评分七分。27日出现低热在37.3-38.0之间。入院后未大便,给予灌肠导泻。夜间血压偏高,加用降压药,卡托普利口服。28日.请针灸科针灸治疗, 促进肢体功能恢复。29日,尿常规出现酮体(+)考虑为饥饿性酮体。.继续增加鼻饲量,8月1号神志清反应极迟钝。复查头颅CT示:左侧外囊区脑出血破入脑室碎吸术后吸收期改变。左侧脑室受压变窄,中线结构向右侧移位。8月2日BP115/75mmHg。暂停降压药。意识较前好转转出ICU至10床。即给予内科病危二级护理。测血压2/日。8月5日神志清楚反应迟钝,运动型失语。嘱家属加强患者语言训练及瘫痪肢体功能锻炼。8月7号反应较前略灵敏。可说处简单的字词。经口进食后无呛咳,拔除胃管,给予低盐低脂饮食。8月9日拔除尿管。可自行排尿。现患者神清,言语可说简短词句。进食无呛咳。右侧肢体肌力为0级,左侧肢体正常。可在家属协助下床边坐起,患者八月十四日出院。
在整个治疗过程中我们提出了以下护理问题:
问题一、意识障碍 昏迷:与脑出血,脑水肿有关。
护理1、体位:床头抬高15-30度,。患者左侧有引流管,所以头偏向右侧为好,避免左侧引流管受压,扭曲情况发生。
2、呼吸道护理。保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,头偏向一侧,切忌仰卧防舌后坠堵塞气道。必要时吸痰护理。每两小时翻身拍背,配合雾化吸入。。鼻饲时要适当抬高床头,防止返流引起误吸。
3、鼻饲护理 昏迷病人前1-2天先暂进食水待病情稳定和肠鸣音稳定后可进行鼻饲。方法:第一次鼻饲量要少,无腹胀,呕吐后逐渐加量。床头抬高15-30度。
4、皮肤护理:(1)每2h翻身, 按摩受压处皮肤及患肢1次,观察骨骼突出部位的皮肤受压情况,使用保护性措施,气垫床,翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作,防止皮肤损伤;(2)床铺应保持平整,无皱折、清洁、干燥,避免局部刺激,每日用温热毛巾全身擦浴一次,增加营养饮食。做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
5、口腔护理2/日。每日擦拭2次,保持口腔清洁,防止感染。
6、尿道口护理1/日、防止逆行感染。 大便护理 ,每次便后要用温水冲洗,并用滑石粉、氧化锌软膏涂肛门周围,以保持皮肤清洁干燥,及时更换脏尿垫。
7、眼部护理 昏迷病人眼睑不能闭合,可用凡士林纱布敷盖双眼,防止角膜炎及角膜溃疡的发生。
8、躁动护理 为防止病人坠床,应加床挡,活动肢体要给以约束带约束,防止将各种处置管道拔下。使用的约束带要注意松紧适宜,保证血液循环通畅。
问题二、清理呼吸道无效
1. 保持呼吸道通畅,预防肺部感染:保持呼吸道通畅是救治成功的基础。持续低流量吸氧,以改善脑缺氧,保护脑细胞;同时注意要经常变换体位。
2. 使患者头偏向一侧,避免舌后坠及痰液阻塞呼吸道,必要时吸痰。认真做好口腔护理,保持室内清洁。痰液较多时,配合翻身扣背,气道湿化后再吸痰。每1~2h翻身叩背1次。加强气道湿化。
问题三、发热
1、每4小时监测体温,密切观察体温变化
2、体温超过38.5C应给与相应的物理降温(冰袋,酒精擦浴、持续降温毯应用)或遵医嘱给与药物治疗。30分钟后复测体温。
问题四、潜在并发征:(一)有再出血、脑疝的可能
1、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化
(1)意识状态:如病人的意识障碍从无道有,从轻到重,或进行性加重,是继发出血或脑疝的征兆。
(2)瞳孔:双侧瞳孔不等大,对光反射减弱或消失提示有病情变化。
(3)生命体征:与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高,心率减慢、呼吸深慢或不规则,是颅内压急性增高的表现。
(4)呕吐或烦躁不安:可能为颅内压增高的表现,尤其躁动时无相应的脉搏增快,可能已有脑疝存在。
2、降低颅内压和避免颅内压增高:床头抬高30度,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿;持续低流量吸氧,改善脑供氧,减轻脑水肿;控制液体匀速输入,认真记录24H出入量;给与定时翻身、扣背、吸痰,保持呼吸道通畅,保持大便通畅,防止腹压增加。
3、血压控制在适当范围。一般收缩压维持在160mmHg为宜。A遵医嘱按时监测血压,观察血压变化.B与病人沟通交流,保持情绪稳定勿激动,生气。C 低盐低脂饮食,注意多吃蔬菜水果。
出现脑疝时立即给于脱水剂,利尿剂,甘露醇等。并遵医嘱积极行术前准备。
(二)颅内感染:与头部留置引流管有关
1、引流袋要固定于床头,患者平卧时将引流管末端固定于两外耳道连线上15~20cm。
2、保持引流管通畅,防止引流管受压、扭曲、折叠,护理操作避免提拉引流管,当患者需要搬动时,应将引流管暂时夹闭,固定好,待患者安置好后再开放引流。烦躁不安者,加强护理或给予镇静剂,避免引流管脱出或患者自行拔除等意外。
3、严密观察引流液的颜色和量,正常人每日脑脊液分泌的量是400~500ml,记录每日引流量,以不超过500ml为宜。引流液为暗红色并混有血凝块,逐渐转为淡红色,如引流液突然出现全血性或颜色较前加深,说明再出血,应及时报告医生处理。
4、引流过程中,严防发生逆行感染,引流系统必须保持密闭,每日更换引流袋,更换时要严格无菌操作,并留取脑脊液送常规检查,了解脑脊液的变化及有无颅内感染,指导临床治疗。保持引流管插管部位的清洁干燥,纱布污染时及时更换,引流时间不易过长,一般是7天左右,拔管前先夹闭24h,并注意观察患者有无头痛,恶心,呕吐等症状。
问题五、皮肤完整性受损:
护理措施: 1、每2h翻身, 按摩受压处皮肤及患肢1次,观察骨骼突出部位的皮肤受压情况,使用保护性措施,气垫床、;翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作,防止皮肤损伤。
2、床铺应保持平整,无皱折、清洁、干燥,避免局部刺激,每日用温热毛巾全身擦浴一次,增加营养饮食。做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
补充护理诊断:
发言者:00 便秘:与长期卧床有关
11 自理能力缺陷:与昏迷,肢体活动障碍有关
22 有泌尿系感染的可能:与留置尿管有关
33 肢体活动障碍:与左侧外囊区脑出血有关
护士长提问:1、如何判断脑室引流管的通畅性?
44:若引流管通畅,可发现管内的血液液面随着患者的脉搏上下波动,还可见脑脊液从管内流入引流袋内,波动不明显时,挤压引流管如液面还无波动,怀疑引流管有可能阻塞,应立即通知医生。
2、鼻饲的温度,量及时间间隔?
55:温度保持在38-40度间每次灌注量不超过200毫升,间隔时间不少于2小时。避免过冷过热,新鲜果汁勿与奶液合喂。
护士长总结:本次查房者、、提出的护理问题比较全面,具体;护理措施执行到位,病人恢复较好,且本次查房大家踊跃发言,积极参与,受益匪浅。
最后留下两个问题:1、脑出血病人频繁发生呃逆的原因及治疗护理措施?
2、何为运动型失语?
第二篇:脑出血病人的护理查房
脑出血病人的护理查房
今天我们进行脑出血的护理查房,讨论一下脑出血的有关知识及护理,首先请责任护士简要汇报一下病史
管床护士:介绍病情
入院后处理。
请我们某护士谈一谈该病的临床特点
该病好发于50岁以上的老年人,起病急,发病时多有情绪激动,血压上升,常有昏迷,持续加重,意识清楚者常感头昏,头痛,多有呕吐及偏瘫,预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作,重症者病死率高。
下面请乙护士谈一下相关检查
1.CT:CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影,CT可显示出血量、出血部
位。
2.心电图
什么是混合性失语?
肌力分级及表现?
我们在病情观察方面要注意观察哪些方面的内容
意识状态、瞳孔、生命体征、肢体运动、颅内压增高的三主征、并发症的观察
那下面请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施。
1. 焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关
护理措施:
(1)向病人讲解疾病的相关知识。
(2)多与患者交流,鼓励患者说出自己的想法。
2. 头痛:与血液刺激或颅内压增高有关
护理措施:
(1)卧床休息,头部制动。头部抬高15°~30°,保持病室安静,头部放置冰袋以增加脑组织对缺氧的耐受性。
(2)遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓解头痛。
3.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关
护理措施:
(1)协助做好口腔护理,保持口腔清洁卫生。
(2)协助喂食、翻身、被动活动肢体。
4.皮肤完整性受损:
护理措施:
(1)每2~3小时协助翻身一次,避免骶尾部继续受压。
(2)保持床铺干净、整齐,防止皮肤受摩擦。
(3)在骶尾部褥疮周围涂红花酒精,并按摩皮肤,以改善血液循环,促进愈合。
5..潜在并发症:尿路感染
护理措施:
(1)鼓励病人多饮水,增加尿量,以防治泌尿系统感染和结石。
(2)保持会阴部清洁、干燥。
(3)做好引流管护理,每天更换引流袋。
6.潜在并发症:便秘
护理措施:
(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。
(2)用手在脐周顺时针按摩,每晚1~2次,每次15~30分钟。
(3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,以免颅内压增高,诱发脑疝或再
次出血。
6.下肢深部静脉血栓形成的危险,与长期卧床有关.
有肢体废用综合征发生的危险:与右侧肢体瘫痪有关。
问题
1.潜在的并发症脑疝是脑出血病人死亡的主要原因,脑疝的观察与防治仍是本病护理的关键。下面请 回答脑疝的先兆表现及抢救措施。
脑疝的先兆表现是剧烈头痛、频繁的呕吐、伴有不同的意识改变,烦躁或昏迷,健侧肢体活动障碍,脉搏慢而有力。出现以上情况应立即静脉输注20%甘露醇250 mL内加地塞米松5 mg~10 mg。协助医师做好对症处理、脑室引流术前准备等。严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及肢体活动,做好护理记录。
2.预防颅内压增高的诱发因素是脑出血病人健康教育的重要内容之一 在这方面我们应该怎样同家属及患者进行健康指导。
病人保持情绪稳定,尽量减少探视人数,情绪激动可引起血压升高导致再次出血。保持大便通畅,排便用力腹压升高可导致颅内压升高。避免用力咳嗽。 3.加强语言功能训练和预防肢体废用是提高病人生命生活质量的关键。本病人表现为语言沟通障碍(运动性失语),请同学结合病人回答其诊断依据、原因及促成因素。
主要诊断依据是病人不会说话。原因及促成因素是病人的左侧脑部出血影响语言中枢所致。目前病人已发病6 d,病情稳定且能进行非语言沟通,可与家属制订语言训练计划,即第1周练习唇音,如“八、马、跑”等。第2周、第3周听读、认读简单的句子,如日常生活用语喝水、吃饭等。第4周练习简单的语言交流,如我想吃饭,我渴了。
3、早期我们怎样协助患者进行肢体的功能锻炼预防肢体失用综合征呢?
:①被动功能锻炼,应缓慢而柔和、有节律,避免做冲动性动作,范围要逐步加大。尽量不引起病人明显的疼痛,常用于肩、肘、腕、手指、髋、膝、踝关节缓慢的伸展和屈曲,肌肉按摩应遵循由轻到重、再由重到轻的原则,手法可采用搓、捏、滚等,每日2次,每次20 min。②保持患肢功能位,仰卧位时肩部要用合适的枕头垫起来,使肩部略向前伸,把患肢的上肢放在体旁的枕头上,使肘关节和腕关节伸展并略抬高,髋部放一合适的枕头,防止骨盆向后倾斜和两腿外旋,避免下肢伸肌痉挛可用以软枕置于患肢膝下并使膝关节略屈曲,同时应避免被子压在足背上而造成足下垂。③主动功能锻炼,当患肢的肌力有所恢复时,应积极做主动运动。不能下床的病人,自己要外展肩关节,同时还要做屈曲和伸展肘关节、腕关节、握拳和伸掌动作,下肢要坚持做外展和内旋动作,每次10 min,每日2次。2周~3周后开始床上坐立训练,然后再做站立行走,刚开始离床下地行走的病人,应先在他人帮助下练习站立逐渐过渡到自己扶持物体,适应后再做原地踏步,行走时应平稳缓慢,培养正确的步态,纠正八字足,防止身体过于向健侧倾斜。康复训练要持之以恒、循序渐进、劳逸结合。 要给患者作好心理指导,告知患者及家属,半年内是脑出血患者最佳的康复时间,应抓紧时间,克服疼痛等困难,循序渐进地进行锻炼。
护长总结: