脑出血的护理查房

床号：12 姓名：高芸根 性别： 男 年龄：63

主诉：突发右侧肌体无力2天

现病史：患者12月12日15点左右突然出现右侧肌体无力，伴有头晕头痛，意识模糊及喷射样呕吐。无明显视物旋转，无耳聋耳鸣，无饮水呛咳，无肌体抽搐，无二便失禁。于发病后2小时至我院急诊就诊，当时查体：神欠清，血压160/80mmHg，HR80次/分，右侧肌体肌力0级。急查头颅CT(发病2个半小时，入院30分钟）示：左侧基底节区及颞叶血肿，凝血常规：无异常，血生化：ALT 15U/1，AST 26U/L，LDH 517U/L，血钾3.6mmol/l，血钠137mmol/l，血氯106mmol/l，血肌酐60umol/l，血尿素7.6mmol/l，血糖6.6mmol/l。诊断“脑出血”，给予甘露醇降颅压、醒脑静促醒、奥克护胃、来立信抗感染补液等治疗。患者病情无明显好转，现为进一步治疗收治入院。

既往史：既往有高血压病史10年，药物控制不佳。否认糖尿病，心脏病、COPD等慢性疾病。否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史。

婚育史：已婚已孕，家人体健。

家族史：否认家族性疾病病史。

入院诊断：脑出血。

辅助检查：20xx年12月12日头颅CT示：左侧基底节区及颞叶血肿。凝血常规：无异常。血生化：ALT 15U/L,AST 26U/L,LDH 517U/L,血钾3.6mmom/l。血钠137mmol/l，血氯106mmol/l，血肌酐60umol/l，血尿素7.6mmol/L，血糖6.6mmol/l。

治疗：二级护理B、鼻饲、甘露醇降颅压、醒脑静促醒、奥克护胃、来立信抗感染等治疗 概述：脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

病因与发病机制 （一）病因：大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

（二）发病机制：

(1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤。其直径一般500μm 高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上，这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。

(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用。血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

(3)脑动脉粥样硬化：多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚、出血或血栓形成、纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。

(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。

临床表现：

高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆。50%的病人出现头痛并很剧烈，见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血不同而异。基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状，约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

常见临床类型及特点：

(1)基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位 。壳核或丘脑扩张血肿压迫运动和感觉纤维产生对侧运动 ，感觉功能障碍。 典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫 、偏身感觉缺失和偏盲等)；大量出血可出现意识障碍。

①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂， 通常引起较严重运动功能缺损 ，持续性同

向性偏盲， 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 ，主侧半球可有失语。

②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致 ，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲。出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症；丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好 。丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出。大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。如凝视鼻尖，意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等。累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动，如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。

③尾状核头出血：较少见， 表现头痛 、呕吐及轻度脑膜刺激征 ，无明显瘫痪 ，颇似蛛网膜下隙出血 ，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。

(2)脑叶出血：常由脑动静脉畸形病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见、昏迷较少见、顶叶出血最常见、可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可见失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。

(3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间，大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内陷入昏迷，四肢瘫痪和去皮质强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等 通常在48h内死亡 。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。

（4）中脑出血罕见 轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征。 重症表现深昏迷 ，四肢弛缓性瘫痪 ，迅速死亡，可通过CT确诊。

(5)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致。起病突然，数分钟内出现头痛、 眩晕 、频繁呕吐 、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪，病初意识清楚或轻度意识模糊。轻症表现一侧肢体笨拙 、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在 ，肢体瘫痪及病理反射等。晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍 ，可因枕大孔疝死亡。 暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。

(6)原发性脑室出血：占脑出血的3%～5% 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍

及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。病情危笃，多迅速死亡。

辅助检查：

1.血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍

2.影像学检查：

1) CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形

均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。

2) MRI检查： 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5 w

后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。

3) 数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，

尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。 3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。

治疗要点

急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症

1、调控血压 急性期一般不应用降压药物降血压

2、控制脑水肿，预防脑疝 使用20%甘露醇、速尿、布瑞得等。糖皮质激素慎用。

3、应用止血药和凝血药 止血敏、立止血、止血芳酸、EACA、洛赛克等

4、维持机体需要量 经胃管鼻饲，给予相应的补液量

5、早期康复

护理诊断：

1、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关

2、活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关

3、自理缺陷：与肢体偏瘫有关

4、焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

5、潜在并发症：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩

6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关

7、体温过高：与肺部感染有关

8、营养失调：低于机体需要量

9、有外伤的危险

护理措施：

1、生活自理缺陷：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生（2）协助喂食、翻身、被动肢体活动。

2、有外伤的危险：（1）加用床挡，防止坠床（2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。

3、头痛：（1）卧床休息，头部制动（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。

4、潜在并发症：脑疝 密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。如发现颅内压增高或脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。严密监测血压，发现血压过高或过低均应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。

5、潜在并发症：尿路感染 脑出血患者小便大多不能自理，需留置导尿。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量，做好会阴部护理。

6、潜在并发症：便秘（1）多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟（3）必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。

7、体温过高：与肺部感染有关 定时巡视病人，给予翻身拍背，利于痰液排出，观察痰液色质量；提供舒适的病房环境，注意保暖；给予持续低流量吸氧；如出现高热，及时遵医嘱给药。

8、营养失调：低于机体需要量 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视是否有消化道出血现象并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。注意口腔卫生，做好口腔护理，防止感染。

9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 压疮形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整干燥，并每2-3小时协助翻身一次，避免局部皮肤长时间受压，促进局部血循环，防止皮肤受摩擦，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。

10、促进病人肢体功能恢复 瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。

健康教育

1.疾病知识 向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，告知积极治疗原发病对防止再次出血的重要性;避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素;教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。

2.合理饮食 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新

鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒;指导病人自我控制情绪，避免过分喜悦、焦虑、愤怒、恐惧、悲伤等不良刺激，保持乐观心态。

3.预防保健 家属的支持对病人疾病恢复很重要，引导家属以乐观的态度接受自己亲人躯体和精神方面的改变;让病人及家属理解功能锻炼越早，其疗效越好，教会病人及家属康复功能锻炼的具体操作方法;鼓励病人增强自我照顾的意识，通过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力;告知病人坚持功能锻炼，许多症状和体征可以得到改善，日常生活可部分或完全自理。

4.病情监测 向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时，应及时就诊，教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。

第二篇：护理查房的分类以及记录范文

护理查房的分类以及记录范文 关键词：护理业务查房记录 护理业务查房流程 护理业务查房记录格式 一 护理业务查房： 1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检 关键词：护理业务查房记录 护理业务查房流程 护理业务查房记录格式

一 护理业务查房：

1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。时间在20分钟内。

2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。

3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。

二 护理行政查房：

1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.

2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。

3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。

下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）

时间：20xx.x.xx 参加人员：x人 主查人：王**

病人床号：15床 病人姓名：孙** 诊断：高血压脑出血

主要内容：

1.分管护士简述病情经过.

2.分管护士汇报病人存在的护理问题.

3.脑室体外引流护理要点.

4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.

5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.

6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.

7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.