高血压患者就诊记录
主 诉：
现病史：首次发病情况：
----发病时间：
----主要症状：头晕、头胀（ ），间断或持续，头痛（ ）
----伴随症状：心悸、胸闷（ ）：
多尿、夜尿增多（ ）：
肢体麻木（ ）：
水 肿（ ）：
气 短（ ）：
呕吐、抽搐（ ）：
----当时血压： / mmHg
----诊疗经过：
现在发病情况----发病时间：
----主要症状：
----伴随症状：
----鉴别症状：(有/无)耳鸣、视物旋转感，（有/无）恶心、呕吐，（有/无）一过性黑蒙，（有/无）抽搐及意识障碍，（有/无）胸闷、气短，（有/无）胸痛、大汗。
----诊疗经过：
一般情况：自发病以来，饮食（ ），睡眠（ ），大便（ ），小便（ ），近期体重（ ）。 既往史：糖尿病史（ ）年，冠心病史（ ） 年，颈椎病（ ）其他： ；手术史、外伤史（ ），输血史（ ），传染史 （ ），过敏史（ ）----- 查 体：BP： / mmHg，P： 次/分 颅神经检查：神志清楚，言语流利。（ ）眼睑下垂，眼球活动自如，眼震（ ）。示齿口角（ ），
伸舌（ ），咽反射( )。 颈部检查：颈双侧( )，（ ）颈静脉怒张，颈动脉搏动（ ），气管( )，甲状腺（ ）。 肺部听诊：双肺呼吸音（ ），（ ）闻及干鸣音，（ ）闻及（ ）湿啰音。
心脏听诊：心音（ ），心率 次/分，节律（ ），各瓣膜听诊区----- 腹部检查：腹（ ），（ ）压痛，（ ）反跳痛、肌紧张，肝、脾（ ），双肾区（ ），腹部叩（ ）音，移动性浊音（ ），肠鸣音（ ）。
四肢检查：四肢肌力、肌张力---- ，双侧膝腱反射---- ，病理反射---- 辅助检查：
初步诊断：
处理：1.检查：①生化全项、血常规、尿常规
②心电图 / 动态心电图 / 动态血压测定
③心脏彩超+左心功能测定、颈动脉彩超、双肾及肾动脉彩超、肾上腺彩超、腹
部彩超
④肾素、血管紧张素测定
⑤头颅CT
⑥甲功五项、餐后2小时血糖
2.治疗方案：
第二篇：高血压病例管理适宜技术(一)
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高血压病例管理适宜技术（一）
肖洁
一、高血压概述
（一）高血压定义
1. 以动脉压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征；
2. 心脑血管疾病的重要病因和危险因素；
3. 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭；
4. 心血管疾病死亡的主要病因之一；
5. 定义依据：高血压水平的定义是根据循证医学的数据，以及各国的疾病防控水平综合考虑后人为划分的。随着医学的进步和医疗保障水平的进一步提高，高血压水平的定义还可能有进一步的调整。
【我的笔记】
（二）高血压分级
1. 正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80 mmHg；
2. 正常高值：收缩压120-139mmHg且舒张压80-89 mmHg；
注意：正常高值进展为高血压的危险是血压小于120/80 mmHg人群的两倍。
3. 1级高血压（轻度）：收缩压140-159mmHg且舒张压90-99 mmHg；
4. 2级高血压（中度）：收缩压160-179mmHg且舒张压100-109 mmHg；
5. 3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg且舒张压≥110 mmHg；
当收缩压和舒张压属不同级别时，取较高的级别分类，例如150/105 mmHg为2级高血压，180/100 mmHg为3级高血压。
6. 单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人。
【我的笔记】
（三）高血压分类
1. 高血压分为原发性和继发性两大类
（1）原发性高血压：原因不明的高血压，遗传因素和环境因素相互作用的结果，占95%以上；
（2）继发性高血压：血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，只占不足5%；
20##年流行病学资料显示，我国每天有超过7千人死于心脑血管疾病，中风占首位，其次是冠心病，高血压居第三位，高血压是卒中和冠心病重要的危险因素，所以控制高血压可以明确降低心脑血管疾病的死亡人数。
【我的笔记】
2. 我国高血压患病率
（1）3次全国性高血压大规模抽样调查发现高血压患病率明显上升，在30年间增加了1倍多，目前我国有约1.6亿高血压患者，每9人中有1个。相当于半个美国人口总数，一个俄罗斯人口总数，五个加拿大人口总数。
（2）高血压患病率特点：具有地域特征，城市高于农村，北方高于南方，在北方寒冷高盐饮食的地区患病率可以达到海南广州等地的两倍；高血压的患病率还与年龄相关，50岁以后患病率较50岁以前成倍增加，80岁以上的人群65%以上患有高血压。
【我的笔记】
3. 高血压的主要危害
（1）脑：中风、痴呆；
（2）心：心肌梗死，心力衰竭，猝死；
（3）肾脏：终末期肾病；
（4）血管：外周动脉疾病；
【我的笔记】
4. 高血压防治中的“三率”——知晓率、治疗率、控制率
三率
美国1976~1980年
美国1988~1991年
中国20##年
知晓率
51%
73%
30.2%
治疗率
31%
55%
24.7%
控制率
10%
29%
6.1%
【我的笔记】
二、高血压内容
（一）危险因素
包括遗传因素、环境因素、其他因素，遗传因素为不可调控因素；环境因素和其他因素是可控因素。
【我的笔记】
1. 遗传因素
（1）明显的家族聚集性；
（2）多基因疾病；
（3）父母均无高血压，子女高血压发病率3%左右；父母均有高血压者，子女发病率达46%；
（4）血压升高程度、并发症等均有遗传性。
【我的笔记】
2. 环境因素
（1）饮食：高钠、低钾、低钙、高蛋白、高脂肪、大量饮酒；
（2）社会心理：压力、噪声。
【我的笔记】
3. 其他因素
（1）体重：与体重指数（BMI）正相关，与腹型肥胖关系更为密切；
（2）药物：激素、避孕药；
（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
【我的笔记】
（二）发病机制
1. 交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，心率加快、血压升高：β受体阻滞剂的降压靶点；
2. 肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩：应减少盐分摄入，加用利尿剂；
3. 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：ACEI类或ARB类药物的降压靶点；
4. 胰岛素抵抗：交感神经活动↑ 刺激血管壁增生肥厚。
【我的笔记】
（三）病理
1. 心脏：左心室肥厚和扩大，导致收缩功能减退；
2. 动脉：冠状动脉粥样硬化，导致心肌梗死；
3. 脑：脑出血、脑血管意外；
4. 肾脏：肾小球纤维化、萎缩、肾衰竭；
5. 视网膜和全身的大中动脉相应的病变。
【我的笔记】
三、临床表现
（一）症状
1. 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；
2. 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等不一定与血压水平有关；
3. 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；
4. 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现；
【我的笔记】
（二） 体征
1. 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动（单纯性诊所高血压需要家庭测血压或动态血压监测鉴别）；
2. 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进少数在颈部或腹部可听到血管杂音；
【我的笔记】
（三）恶性或急进型高血压
1. 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg；
2. 头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿；
3. 肾脏损害突出；
4. 病情进展迅速，如不及时采取有效降压治疗预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭；
【我的笔记】
（四）靶器官损害表现
1. 心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死；
2. 脑血管疾病：脑卒中、TIA；
3. 肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高；
4. 周围动脉疾病: 间歇性跛行、主动脉夹层；
5. 高血压眼底病变: 视乳头水肿；
【我的笔记】
（五）实验室检查
1. 目的：（1）发现高血压的病因；（2）确定是否有靶器官损害；（3）寻找其它危险因素。
2. 常规检查：（1）尿常规：尿蛋白、红细胞；（2）血生化：血糖、血脂、电解质、肾功能、血尿酸等；（3）ECG；（4）胸片。
3. 其它检查：眼底检查、动态血压、超声心动图、肾脏及肾上腺B超、外周动脉B超、继发性高血压相关化验检查。高血压病人心电图，可以出现明显的左室肥厚和劳损，胸片有主动脉弓隆起，是高血压大动脉损害的表现。
【我的笔记】
（六）眼底检查
正常眼底应为桔红色、视盘边界清楚、动/静脉血管比为2：3、动脉细红色反光条纹；
高血压眼底改变分为四级，高血压眼底改变与病情的严重程度和愈后明确相关，如不给予治疗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级眼底改变者5年生存率分别为85%，50%，13%和0%。
【我的笔记】
（七）动态血压
1. 监测时间：24小时，间隔15到30分钟一次；
2. 适应证：白大衣高血压；
3. 功能：（1）了解血压昼夜规律、（2）指导降压治疗和评价药物疗效、（3）诊断发作性高血压及低血压；
4. 结果：正常的血压波动曲线像长饼勺型，夜间2到3点血压最低，凌晨迅速上升，上午到6到8点和下午4到6点的时候出现两个高峰，然后缓慢下降，反勺型高血压患者发生脑血管意外的几率会明显的增加。
【我的笔记】
四、高血压的诊断
（一）诊断内容
1. 是否高血压：不同的时间测量两次血压，两次血压都超过140/90 mmHg才能诊断高血压（第一次测血压应测双上肢血压）；
2. 原发性或继发性高血压：年轻患者如果无高血压家族史，则高度怀疑继发性高血压；
3. 高血压分级（3级）；
4. 高血压危险分层（4层）；
5. 是否高血压危重症；
6. 其他心血管危险因素: 高脂血症、糖尿病、高尿酸血症；
7. 靶器官损害情况：冠心病、 脑梗塞、心力衰竭；
【我的笔记】
一、高血压概述
（一）高血压定义
1. 以动脉压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的综合征；
2. 心脑血管疾病的重要病因和危险因素；
3. 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭；
4. 心血管疾病死亡的主要病因之一；
5. 定义依据：高血压水平的定义是根据循证医学的数据，以及各国的疾病防控水平综合考虑后人为划分的。随着医学的进步和医疗保障水平的进一步提高，高血压水平的定义还可能有进一步的调整。
【我的笔记】
（二）高血压分级
1. 正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80 mmHg；
2. 正常高值：收缩压120-139mmHg且舒张压80-89 mmHg；
注意：正常高值进展为高血压的危险是血压小于120/80 mmHg人群的两倍。
3. 1级高血压（轻度）：收缩压140-159mmHg且舒张压90-99 mmHg；
4. 2级高血压（中度）：收缩压160-179mmHg且舒张压100-109 mmHg；
5. 3级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg且舒张压≥110 mmHg；
当收缩压和舒张压属不同级别时，取较高的级别分类，例如150/105 mmHg为2级高血压，180/100 mmHg为3级高血压。
6. 单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人。
【我的笔记】
（三）高血压分类
1. 高血压分为原发性和继发性两大类
（1）原发性高血压：原因不明的高血压，遗传因素和环境因素相互作用的结果，占95%以上；
（2）继发性高血压：血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，只占不足5%；
20##年流行病学资料显示，我国每天有超过7千人死于心脑血管疾病，中风占首位，其次是冠心病，高血压居第三位，高血压是卒中和冠心病重要的危险因素，所以控制高血压可以明确降低心脑血管疾病的死亡人数。
【我的笔记】
2. 我国高血压患病率
（1）3次全国性高血压大规模抽样调查发现高血压患病率明显上升，在30年间增加了1倍多，目前我国有约1.6亿高血压患者，每9人中有1个。相当于半个美国人口总数，一个俄罗斯人口总数，五个加拿大人口总数。
（2）高血压患病率特点：具有地域特征，城市高于农村，北方高于南方，在北方寒冷高盐饮食的地区患病率可以达到海南广州等地的两倍；高血压的患病率还与年龄相关，50岁以后患病率较50岁以前成倍增加，80岁以上的人群65%以上患有高血压。
【我的笔记】
3. 高血压的主要危害
（1）脑：中风、痴呆；
（2）心：心肌梗死，心力衰竭，猝死；
（3）肾脏：终末期肾病；
（4）血管：外周动脉疾病；
【我的笔记】
4. 高血压防治中的“三率”——知晓率、治疗率、控制率
三率
美国1976~1980年
美国1988~1991年
中国20##年
知晓率
51%
73%
30.2%
治疗率
31%
55%
24.7%
控制率
10%
29%
6.1%
【我的笔记】
二、高血压内容
（一）危险因素
包括遗传因素、环境因素、其他因素，遗传因素为不可调控因素；环境因素和其他因素是可控因素。
【我的笔记】
1. 遗传因素
（1）明显的家族聚集性；
（2）多基因疾病；
（3）父母均无高血压，子女高血压发病率3%左右；父母均有高血压者，子女发病率达46%；
（4）血压升高程度、并发症等均有遗传性。
【我的笔记】
2. 环境因素
（1）饮食：高钠、低钾、低钙、高蛋白、高脂肪、大量饮酒；
（2）社会心理：压力、噪声。
【我的笔记】
3. 其他因素
（1）体重：与体重指数（BMI）正相关，与腹型肥胖关系更为密切；
（2）药物：激素、避孕药；
（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
【我的笔记】
（二）发病机制
1. 交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，心率加快、血压升高：β受体阻滞剂的降压靶点；
2. 肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩：应减少盐分摄入，加用利尿剂；
3. 肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：ACEI类或ARB类药物的降压靶点；
4. 胰岛素抵抗：交感神经活动↑ 刺激血管壁增生肥厚。
【我的笔记】
（三）病理
1. 心脏：左心室肥厚和扩大，导致收缩功能减退；
2. 动脉：冠状动脉粥样硬化，导致心肌梗死；
3. 脑：脑出血、脑血管意外；
4. 肾脏：肾小球纤维化、萎缩、肾衰竭；
5. 视网膜和全身的大中动脉相应的病变。
【我的笔记】
三、临床表现
（一）症状
1. 大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；
2. 常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等不一定与血压水平有关；
3. 也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；
4. 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现；
【我的笔记】
（二） 体征
1. 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动（单纯性诊所高血压需要家庭测血压或动态血压监测鉴别）；
2. 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进少数在颈部或腹部可听到血管杂音；
【我的笔记】
（三）恶性或急进型高血压
1. 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg；
2. 头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿；
3. 肾脏损害突出；
4. 病情进展迅速，如不及时采取有效降压治疗预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭；
【我的笔记】
（四）靶器官损害表现
1. 心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死；
2. 脑血管疾病：脑卒中、TIA；
3. 肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高；
4. 周围动脉疾病: 间歇性跛行、主动脉夹层；
5. 高血压眼底病变: 视乳头水肿；
【我的笔记】
（五）实验室检查
1. 目的：（1）发现高血压的病因；（2）确定是否有靶器官损害；（3）寻找其它危险因素。
2. 常规检查：（1）尿常规：尿蛋白、红细胞；（2）血生化：血糖、血脂、电解质、肾功能、血尿酸等；（3）ECG；（4）胸片。
3. 其它检查：眼底检查、动态血压、超声心动图、肾脏及肾上腺B超、外周动脉B超、继发性高血压相关化验检查。高血压病人心电图，可以出现明显的左室肥厚和劳损，胸片有主动脉弓隆起，是高血压大动脉损害的表现。
【我的笔记】
（六）眼底检查
正常眼底应为桔红色、视盘边界清楚、动/静脉血管比为2：3、动脉细红色反光条纹；
高血压眼底改变分为四级，高血压眼底改变与病情的严重程度和愈后明确相关，如不给予治疗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级眼底改变者5年生存率分别为85%，50%，13%和0%。
【我的笔记】
（七）动态血压
1. 监测时间：24小时，间隔15到30分钟一次；
2. 适应证：白大衣高血压；
3. 功能：（1）了解血压昼夜规律、（2）指导降压治疗和评价药物疗效、（3）诊断发作性高血压及低血压；
4. 结果：正常的血压波动曲线像长饼勺型，夜间2到3点血压最低，凌晨迅速上升，上午到6到8点和下午4到6点的时候出现两个高峰，然后缓慢下降，反勺型高血压患者发生脑血管意外的几率会明显的增加。
【我的笔记】
四、高血压的诊断
（一）诊断内容
1. 是否高血压：不同的时间测量两次血压，两次血压都超过140/90 mmHg才能诊断高血压（第一次测血压应测双上肢血压）；
2. 原发性或继发性高血压：年轻患者如果无高血压家族史，则高度怀疑继发性高血压；
3. 高血压分级（3级）；
4. 高血压危险分层（4层）；
5. 是否高血压危重症；
6. 其他心血管危险因素: 高脂血症、糖尿病、高尿酸血症；
7. 靶器官损害情况：冠心病、 脑梗塞、心力衰竭；
【我的笔记】
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