国外病例讨论范例：约翰先生的高血压 来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容
在组织病例讨论时，一次只发一页资料，当这一页的问题讨论结束时，再发下一页资料。
第1页资料：
约翰是一位27岁的白人小伙子，最近刚刚搬到本地区来。他在一次就业前体检时发现血压高达160/105 mmHg，因血压问题被转诊到你这里来做全面评价。他告诉你的接待员，他自己感觉很好。接待员替你预约了下一次就诊的时间。
你能鉴别出是什么问题吗？
目前，根据已知的资料，你能列出一系列的诊断假设吗？你还想得到其他什么病史？（每一个诊断假设都要说出理由，即将获得的资料将如何帮助你理解病人的状况）。
当你完成上述任务时，请翻到下一页。
第2页资料：
约翰先生来到你的诊室，你开始收集以下病史。他目前还没有症状。 你发现，他第一次测血压是在上大学时的体检，血压是140/90 mmHg。从那以后，因为其他健康问题曾经测过几次血压，发现有点高，但他从来没有因为血压高去看过病，也没有吃过任何抗高血压的药物。这个病人一直没有明确的医疗问题，没有心脏病、肾病或糖尿病。然而，家族史显示，他的父母都有高血压。另外，去年，他的父亲57岁，有一次心脏病发作。另一个兄弟很健康。
他不吸烟，但吃的食物很咸，每天喝6杯咖啡，每天晚上喝3瓶啤酒。他养成了一种久坐不动的生活方式，部分与他在工作单位新担任一个部门的中层管理人员有关，也与他的家庭状况有关。他结婚3年，有一个6个月大的女儿。
这些新的资料使你打算改变你前面的诊断假设吗？解释如何改变，为什么？你能描述一下新发现的问题吗？你能按可能性大小排列一下假设的顺序吗？
你需要其他什么资料？这些资料将如何帮助你理解病人的问题？
你将做什么样的体检？
病人的问题可能影响什么靶器官？
哪些体检发现将表明这些损害？
当你完成上述任务时，请翻到下一页。
第3页资料：
你开始为约翰做体格检查。发现他仰卧位时的血压是155/105 mmHg，站立位的血压是160/100 mmHg，心率72次/分，心律规则。身高5英尺10英寸，体重220磅。除了听到心脏有S4奔马律以外，其余的体检项目完全正常。
现在，你的诊断假设是什么？
你打算做哪些实验室检查？说出理由。
这些检查要花多少钱？
在回答了这些问题之后，翻到下一页，并将你的计划与医生已经做的实验室检查做一个比较。
第4页资料：
你可能会选择等待实验室检查结果，而不是再做一次体格检查。如果再测一次血压，基本上也没什么变化，或者，第一次就诊后，你就可以直接作出评价。实验室检查结果是：
血常规：血红蛋白 15.0/ 红细胞压积 45.0
电解质：Na+140, Cl 100, K+ 3.8, CO2 24
尿素氮 12 ， 肌酐 1.0
尿液分析：没有蛋白，没有红细胞和葡萄糖等。
脂质：胆固醇 250， 甘油三酯 100 （HDL LDL）
钙 9.5， 尿酸 6.0
心电图：正常
胸片：没有异常发现。
超声：LVH
白细胞计数： 9.2×10×3/mm3
红细胞计数： 3.91×10×6/mm3
血红蛋白： 15.0g%
红细胞压积： 45.0%
分类：
粒状核中性白细胞 64%
带状核中性白细胞 1%
淋巴细胞 26%
单核细胞 5%
嗜酸细胞 2%
嗜碱细胞 2%
血小板 足够
12/60：
钙 9.5 mg/dl
磷 3.6 mg/dl
葡萄糖 78 mg/dl
尿素氮 12 mg/dl
肌酐 1.0 mg/dl
尿酸 6.0 mg/dl
胆固醇 250 mg/dl
碱性磷酸酶 230 u/L
乳酸脱氢酶 180 u/L
谷草转胺酶 35 u/L
谷丙转胺酶 54 u/L
6/60:
钠 140 mEq/L
钾 3.8 mEq/L
氯 100 mEq/L
CO2 24 mEq/L
葡萄糖 76 mg/dl
尿素氮 14 mg/dl
尿液分析：黄色，清，PH 6.0， 比重 1.024，葡萄糖、酮体、蛋白阴性 白细胞计数 2 /HPF
红细胞计数 0/HPF
上皮细胞 少见/HPF
细菌 少见
结晶 没有
血脂检查：胆固醇 260 mg/dl
甘油三酯 100 mg/dl
HDL 45 mg/dl
心电图：印象：基本正常。
胸片：正常。
超声心电图：LVH，心室壁运动好，射血分数 64%
所有这些检查对这个病人合适吗？如果不合适，哪些不合适，你为什么认为合适或不合适？
在回答了这些问题之后，你可以翻到下一页。
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第6页资料：
在了解病史、体检和实验室检查结果的基础上，你列出的诊断假设与病人的问题吻合吗？一定要包括心理社会和家庭问题。
针对病人的血压，你设定的目标是什么？
你最初的处理计划包括什么？
你提议做哪种类型的短期随访？
当你完成后，请翻到下一页。
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第7页资料：
在试用了3个星期你为他设计的非药物治疗方法后，约翰又回来见你了。他的坐位血压现在是146/100mmHg，他的体重是210 磅。由于有所改善，你决定再继续进行一个月的非药物治疗，但一个月后再来就诊时，他的血压还是150/102mmHg，因此，你决定增加抗高血压药物，以便达到最终的目的。
是什么因素使你选择了药物治疗？
你选择哪一级抗高血压药物，为什么？
为病人设计6个月的随访计划。
当你已经完成以上任务时，请翻到下一页。
第8页资料：
在打消了约翰先生的担心后，你和他一起讨论了你推荐的连续性健康维护计划了吗？
你如何把连续的健康维护计划融合到一个长期的计划中
第二篇：高血压病例讨论
高血压病例讨论
1. 病例特点？
2. 诊断和诊断依据
3. 鉴别诊断：需排除哪些症状性高血压、如何排除？
4. 该患者的血压水平分级及心血管危险水平分层？
5. 降压目标？
6. 生活方式干预主要措施？
7. 降压药物应用的基本原则？
8. 常用降压药物的种类？有什么作用特点？
9. 如何联合用药？
10. 高血压患者预后