医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 姓名 ××× 籍贯 福建 省 福州 县（市） 性别 男性 住址 福建协和医院宿舍

年龄 50岁 工作单位 医院

婚姻 已婚 入院日期 2011 年 11月 21日 09:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2011 年 11 月 21 日 09:35 时 职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 未发现 记录日期 2011 年 21 月 00 日 09:30 时 主 诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重

现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意

识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。

既往史： 既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。

于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无 “冠心病、糖尿病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、

晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。

消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、

血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。 1

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油

色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。

血液系统： 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血

点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视

力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、

视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、

疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30年，每日一包。平日经常饮酒。

否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：无

婚育史：30岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性

病等传染病。否认有家族性遗传

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姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

体格检查

体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg 心率80次/分 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝

掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋

巴结未及肿大。

头部及器官：

头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。 眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。视神经乳头水肿。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部：颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。

肺脏：

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姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 视：桶状胸，呼吸运动减弱。肋间隙增宽。

触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。

听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：

视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。

触：心前区无震颤，无心包摩擦感。

扣：心界叩诊向左下扩大。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.3 Ⅱ 3

2.2 Ⅲ 5

2.8 Ⅳ 8

Ⅴ 9

注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm

听：心率80次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常。 桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。 腹部：

视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。

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姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 听：肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器

肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢、脊柱：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

神经系统：皮肤划纹征阴性。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查

血象基本正常，其中血脂偏高。肝功正常，尿常规正常，尿糖阴性。粪常规正常。心电图检查结果为左室高电压。

病历摘要

患者：×××，50岁，男性。以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于20xx年11月21日 09:00 时入院。入院前6个月出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。无排便排尿异常，无水肿，查体：血压140/90mmHg 心率80次/分。神智清楚，视神经乳头水肿，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸运动减弱，双肺叩诊呈过清音。心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。腹部平坦，无压痛及反跳痛。辅助检查：心电图示左室高电压，血脂略高。

初步诊断：短暂性脑缺血 医师签名：张馨月 时间：2011 年11 月21 日

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医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

一、病史特点：

1、患者郑恩全，男，63岁，系反复发作性头晕5年，再发伴加重2天入院

2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。

3、入院查：体温：36.8℃ 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。

4、辅助检查：暂缺

二、初步诊断

短暂性脑缺血

三、鉴别诊断

1、小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。

2、美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。

3、基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧 6

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 失。脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。经颅多普勒可发现BA及?MCA血流速度持续增快。

4、神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。颅脑影像学检查正常，神经系统体查正常。

四。诊疗计划：

1、完善相关检查

2、予活血化瘀、改善微循环等对症支持治疗。

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第二篇：高血压全套病历[1]

姓 名 孟繁程 出 生 地 北 京

性 别 男 性 职业及工 种 居 民

年 龄 50 岁 民 族 汉 族 婚姻状况 已 婚

工作单位：宣武区红义物业管理公司

家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201

病史记录日期 20xx年03月19日9：30

入院日期 20xx年03月19日9：00

病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。

【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温37.1℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，P： 第 1 页

甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖

搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。

【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。 【最后诊断】

1. 高血压病Ⅲ级 （极高危） （2004-03-19） 2. 高脂血症 （2004-03-19） 3. 上呼吸道感染（2004-03-19）

签名：

【初步诊断】

高血压病Ⅲ级 （极高危）

签名：

左锁骨中线距前正中线约9.0cm

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姓名：孟繁程 性别：男性 年龄：50岁 婚否：已婚 科别：心内一科

入院时间：2004-03-19，9：00

出院时间：2004-04-13，8：00

【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。 查体： 脉搏78次/分 血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律

【入院诊断】1.高血压Ⅲ级 极高危

【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯

2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

【出院诊断】1.高血压Ⅲ级 极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染

【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。

【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。 大致正常心电图。 0

签名：

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