第二篇:入院记录模板 (小儿肺炎)
XX县XX中心卫生院
病 历
姓名:李X 科别:儿科 病室:8
床号:18 住院号:888 入院记录
入院日期:20xx年1月26日12时30分
记录日期:20xx年1月26日12时40分
姓名:李X 性别:男 年龄:1岁3个月 病史陈述者:患儿母亲(可靠) 婚姻:未婚 民族:汉族 籍贯:XXXX 出生地:XX县XX镇 职业:无 单位:- 电话:-
身份证号码:-
住址:XX省XX市XX县XX镇XX村XXX队
主 诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1周余
现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰,呈连续性咳嗽,有痰难咳出,伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷,无午后潮热、盗汗、发绀,亦无腹痛、腹泻等症状。曾在当地私人诊所治疗,具体用药不详,疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重,为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊,拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差,大小便基本正常。
既往史: 平素体健,否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史,否认重大外伤及手术史,无输血史,否认食物及药物过敏史,按计划预防接种。
个人史:足月顺产,第2胎,新法接生,无产伤、窒息史,生后母乳喂养,适时添加各种辅食,二个月会抬头,四个月会翻身,七个月能独坐,八个月会爬,一岁会走路,生长发育如同龄儿。
家族史:父母体健,非近亲婚配。家庭中无类似疾病,否认家族遗传性疾病。
体格检查
T36.6℃,P130次/分,R32次/分,BP:未测,身高:未测,体重:未测。
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,急性面容,喘息貌,自动体位,检查欠合作。
皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,弹性可,无水肿。
淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官:头颅无畸形,前囟已闭,无枕秃。眼睑无水肿,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,双侧瞳孔等圆、等大,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廊无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻通气不畅,副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,出牙8颗,咽部稍红,扁桃体稍肿大。
颈部:颈部对称,无强直及活动受限,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未及触及结节,未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓:胸郭对称,无畸形。
肺脏:双侧呼吸运动度对称,肋间隙正常,双肺语颤正常,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。
心脏:心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内,无抬举样搏动,未触及震颤,叩诊心界在正常范围内,听诊心率:130次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管:未见异常周围血管征。
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XX县XX中心卫生院
病 历
姓名:李X 科别:儿科 病室:8
床号:18 住院号:888 腹部:腹部稍胀,对称,未见静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,听诊未闻及血管杂音,肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴:肛门、外生殖器外观无异常。
脊柱四肢:脊柱及四肢无畸形,四肢肌力正常,肌张力正常。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
⒈血常规:WBC18.1×109/L,N 47.8%,L 52.2%,Hb130g/L。
⒉尿常规:未见异常。
⒊大便常规:未见异常。
⒋胸片:支气管肺炎。
初步诊断:小儿肺炎
医生签名:XXX
20xx年1月26日18时8分
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