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加强管理 提高骨科护理记录书写质量
[关键词] 护理记录; 书写质量; PDCA方法
护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料,一旦发生医疗纠纷,护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战,减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷,提高科室护理记录书写质量。
我科于20##年1~10月针对护理记录书写存在的质量问题,运用PDCA(P: Plan(计划)、D:Do(执行)、C: Check(检查)、A:Act(纠正))循环的方法管理,明显提高了护理记录书写质量,取得了较好的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1·1 一般资料:抽取实施对策前的20##年10月与实施对策后的20##年10月骨科住院病历各55份,进行对比。其中四肢骨折病历38份,手外伤病历29份,骨关节疾病22份,其他疾病21份。住院时间为5~28 d,平均12 d。
1·2 方法:按照PDCA循环的管理方法,于20##年1月~10月对骨科住院病历进行质控,查找存在的问题,进行原因分析,并采取行之有效的措施,提高护理人员的护理记录书写水平。
2 现状调查
2·1 法律意识淡薄,未充分认识到护理病历书写的重要性:如护理记录不及时签名,或其他护理人员代签;护理记录与医嘱、医生记录不相符;皮试结果误写、错写;护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。
2·2 护理记录内容不规范、不认真、不完整:如症状、体征描写不全面,书写顺序混乱,针对相应症状护理措施不到位;术后护理措施千篇一律,术后进食时间不具体;护理记录缺乏连续性、完整性、客观性,不能反映患者的病情转归。
2·3 护理人员专科知识水平不高,对患者的评估、护理、健康教育等不到位:由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚,增加了护士的依赖性,使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。
3 对策实施
3·1 人员方面:结合临床实例,组织护士学习医疗事故处理条例和新护士条例,强化法律意识,加强法律、法规学习,每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会,加强自我保护意识,强化护理工作的严谨性、合法性,提高护士的责任心。
3·2 护理记录内容方面
3·2·1 加强人员培训:科室加强业务学习,利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识,并适当安排相关边缘学科的讲课,从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。
3·2·2 加强床头交接班评价工作:利用床头交接的形式,对患者进行现场评估,讨论有关措施,进行效果评价,巩固学习效果,提高护理人员的业务水平。
3·2·3 制订骨科疾病护理记录路径表:包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估,然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情,并体现患者的个体差异,提高观察技巧和书写能力。
3·2·4 做好新毕业生的培训管理工作:科室定期组织学习专科疾病护理常规,并指定年资高的护士担任带教老师,书写护理记录时首先由带教老师进行检查,合格后再记录在病志中,本着观察到什么、做什么、写什么的原则,不能凭空想象。
3·3 质控方面
3·3·1 成立科室护理病志质量控制小组:质控小组成员制订科室护理书写质量控制标准,组织全科护士学习护理文书书写要求,护理记录质量控制要点及控制方法。
3·3·2 设计并应用“护理病志书写质控本”:我科于20##年1月设计并应用了“护理病志书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况,检查人员由科室质控小组成员来担任,质控成员按要求每班必须检查并填写,即使未发现病志缺陷也要写上“质控无问题”并签名。为避免重复工作,护士每天对质控过的护理病志用铅笔在护理记录结尾处划勾。并要求全科护士每天上班都要查看,若有问题及时纠正。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理,综合反馈。
4 效果评价
实施对策前后对骨科住院病志各55份作统计分析,检查标准按《病历书写基本规范》和《延边朝鲜族自治州医疗机构病历书写规范》。存在缺陷的护理病志分别为37份、14份,存在缺陷项数分别为53项、15项。 20##年1~10月的出院病志反馈率由20##年1~10月的15·28%降至5·15%。
5 讨论 通过开展护理文件书写的持续改进活动,我科的护理文件书写质量明显提高,对规范护理文件记录,提高护理质量有着积极的作用,但实践证明,质量改进是一个不间断的过程,没有终点[2],加强护士素质教育,提高护理人员的整体素质及专业技术水平,不断提高护理记录书写质量,仍是我们下一步的工作重点。
虽然护理病志书写质量有明显提高,但落实中发现,个别护士只重视护理记录书写,而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育,使记录的内容落实到实处,做到“写我所做的,做我所写的”。 控制终末病志反馈率的关键在于环节质量控制的力度,故应进一步加强环节护理记录质量管理,以及时发现护理文件书写存在的问题,从事后把关转移到事前预防,从而有效地控制终末病志的反馈率。
6 参考文献：
[1] 肖又姑·我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J]·护理管理杂志, 2006, 6(5): 51·
[2] 王俊君·持续质量改进在护理文书质量管理中的应用[J]·护理管理杂志, 2007, 21(2): 358·
第二篇：骨科医学论文范文免费查阅
人工全髋关节置换治疗成人先天性髋关节发育不良
信息来源：医学论文发表——创新医学网/ 作者：付爱民 作者单位：沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044
【关键词】 关节发育不良
1 临床资料
1.1 病例 本组21例患者22髋，其中男1例，女20例，均为先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎的成人患者，所有患者术前均存在严重的髋关节疼痛和功能障碍。年龄最大69岁，最小33岁,平均54.3岁。术后最长时间60个月，最短14个月，本组病例按Perner分型[1]I度11髋，Ⅱ度5髋，Ⅲ度4髋，Ⅳ度2髋。单侧20例，双侧1例(该患者双髋先天性髋臼发育不良，其中左髋Perner分型IV度,但无疼痛及关节功能障碍等关节炎症状,未行手术)。术前Harris评分
[2]24～58分，平均42分。4例下肢短缩超过3.0cm，1例在11岁时行髋臼造盖术失败。经术后观察，均取得了比较满意的效果。术后共同特点是：下肢畸型消失，走路时不痛。髋关节稳定，灵活性增强。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 根据X线片选择不同型号的假体备用。患者术
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前的X线片应包括患髋股骨上方的正侧位片。必要时进行髋关节CT检查，明确真臼的位置，大小，深度，前倾角，真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。以指导术中对髋臼，股骨近端成形的程度和假体选择。患者术前1天给予抗生素，肥胖病人给予低分子肝素40mg皮下注射，对所有患者均检查有无手足癣，并对手足癣给予相应治疗，预防隐性感染。
1.2.2 术中经过 采用全麻或连续硬膜外麻醉方法，患者健侧卧位，手术采用髋关节外侧切口，即以股骨大转子为中点上下延长5～8cm，切开阔筋膜张肌后采用Chamely拉钩分开阔筋膜张肌，将臀中，臀小肌前1/3肌腱于股骨大转子止点处切断分开，显露并去除前侧关节囊，均采北京PLUS公司的Zweymuller双锥面螺旋臼假体[3]，行人工全髋关节置换。对于Ⅰ～Ⅱ度患者通过髋臼中央加深，为臼假体窗造足够的置入环境。Ⅲ～Ⅳ度患者术中彻底切除挛缩的关节囊，松解肌腱筋膜，切断髂腰肌在小粗隆的附着，在臼顶部选择骨床良好部位行髋臼成型，选用小号Zweymuller双锥面螺旋臼置入，应用加长头使短缩得到纠正。置入后的髋臼假体要求外翻40～45°前倾10～12°，同时使用增加10°的防脱位内衬。术中无骨折发生，也没有采用大块植骨，术中检查均获得良好髋关节伸屈活动度及稳定性。其中4例患者短缩超过3.0cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，但不过分追求双下肢完全等长，允许相差在1.0cm之内。这样可以避免因过度牵引和松解损伤血管神经。
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1.2.3 术后处理 患肢穿矫正鞋保持外展中立位，全部患者除髋关节短缩3.0cm的1例患者术后施皮牵引制动，其余术后未施皮牵引制动，负压引流管48小时后拔除做细菌培养和药敏试验，术后抗生素足量有效使用至体温恢复正常后2天，骨水泥假体3天后可扶拐持重行走，非骨水泥型假体1周后扶拐不持重行走练功，6周拍片后逐渐持重行走练功，3个月完全弃拐负重活动。
2 结 果
术后21例患者全部获得随访。1例患者因病故去。所有患者切口均I期愈合，无关节脱位，股骨干骨折等并发症。术后随访时间14～60个月，X线无假体周围透亮带，临床无假体松动现象。下肢短缩在2.0cm以内的髋关节经适当松解和采用加长股骨头假体，短缩基本矫正。4例患者短缩超过3.0cm虽依赖术中彻底松解采用加长股骨头假体，1例6岁时曾行粗隆下旋转接骨术，38年后做关节置换时头颈均有吸收，肢体短缩，髋关节粘连严重。另一例双侧均先天性髋关节发育不良，左侧髋关节脱位较高，右侧C·E角负15°，骨性关节炎较重，采用PLUS的Zweymuller双锥面螺旋臼假体，行右侧全髋关节置换，术后双下肢不等长，未置换关节垫高鞋底矫正，关节疼痛消失，恢复正常工作生活(可骑车上下班)，术后满意度好。其余2例IV度患者在术后3个月内行走跛行，经过6～12个月臀中肌训练，跛行
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基本消失，所有患者髋关节疼痛完全消除，功能明显改善，关节活动度增加，可以从事正常生活和工作。
术后随访Harris评分63～96,平均89分，均取得了比较满意的效果。
3 讨 论
3.1 先天性髋臼发育不良多发生于女性患者，因早期失治或治疗失败，晚期激发髋关节骨性关节炎而出现疼痛和关节功能障碍，X线表现为髋臼覆盖不足或完全脱位。
3.2 对成人先天性髋脱位，尤其是完全性脱位的治疗，首先必须恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，改善畸形和跛行。本手术方法建立了正常的下肢负重力线，恢复了腰骶部力的平衡，改善了步态，消除了腰椎髋关节进一步创伤的机会。改善畸形和跛行。先天性髋臼发育不良的特点：真臼上缘斜坡状，骨缺损，骨质硬化真臼线，前壁较薄，后壁较厚;股骨头变形，伴有不同程度的前倾，大粗隆较小且位置偏后，股骨髓腔狭窄，可能存在股骨近1/3的向前弯曲，髋关节周围肌肉韧带挛缩，患肢短缩。
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3.3 对于Ⅰ～Ⅱ度发育不良患者，手术方法与常规髋关节置换处理方法相同，无特殊要求。而对于Ⅲ～Ⅳ度髋关节脱位的患者，我们的体会是首先应明确真臼的位置，恢复患髋的正常位置，以使下肢力的传导走行方向正常，其次使患侧下肢长度延长或达到接近正常，才能消除腰髋的受力不均，减轻腰髋疼痛，另外术中应备用捆绑带以备骨干骨折时固定使用。
由于长期脱位软组织挛缩严重，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须做软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。通过加长头假体来延长肢体，但不要追求短缩的彻底纠正，以避免因过度牵拉造成神经和血管的损伤。
手术适应症：先天性髋关节发育不良患者只有在髋关节骨性关节炎引起严重的关节疼痛或功能障碍时，才考虑人工全髋关节置换手术，目的是关节炎的治疗，而不是单纯的矫正解剖。
3.4 之所以采用Zweymuller双锥面螺旋臼假体，是因为钛合金假体组织相融性好,髋臼为双锥面螺旋臼,自攻螺纹设计,拧入骨床后固定牢固。双锥面为梯形,有利于较深的置入髋臼顶部,不易发生假体旋转,假体初期稳定性好,后期骨长入后,达到生物固定，避免骨水泥对假体周围的骨破坏。髋臼假体顶部为开关天窗设计,便于髋臼骨床植骨。
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我们的经验和体会，术中髋臼成形时应彻底暴露大而浅的假臼和发育小的真臼，以髋臼横韧带做为成形臼床的下缘，因为髋臼后壁较厚，因此髋臼锉成形时力量要贴近后壁片避免将髋臼磨穿以适应小的真臼，股骨髓腔狭窄也应匹配小号股骨柄，在股骨髓腔成形并避免前倾角过大，使柄的内侧颈始终指向股骨距与股骨干纵轴垂直，另外术中应备用捆绑带以备骨干骨折时固定使用。
成人先天性髋脱位患者，由于长期脱位软组织挛缩严重，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须做软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着。术中操作很容易损伤支持带动脉，特别是在分离小粗隆上的髂腰肌时出血较多且不易止血，我们有1例患者即采用小号人工关节的患者就是因为出血较多而妨碍了内收肌的彻底松解，术中操作要仔细，而且应紧贴骨质进行分离。
3.5 我们对1例女性患者因髋臼缺损采用了Harrys髋臼成形术[4]。即将股骨头修整后两枚螺旋钉固定到缺损的髋臼处然后行髋臼成形。国外文献报道早期临床疗效满意，但9年随访21%的假体松动，随访12年，46%的患者假体失败。此例患者术后5年髋臼植骨处愈合良好，目前假体X线片无松动征象。患者功能基本正常，无疼痛症状。
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我们对21例患者进行的人工全髋置换手术，近期临床效果满意。但病例数较少，中远期疗效尚需进一步随访观察。
【参考文献】
[1] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998.150.
[2] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998.125.
[3] Hartofilakidis G, Stamos K,Karachalios T.Congenital hip disease in adults,classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with toal hip arthroplasty[J].J Bone Joint Sug(Am),1996,78:638-692.
[4] Shinar AA,Harris WH.Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of ghe acetabulum in total hip arthroplasty.Sixteen-year-average
Surg(Am),1997,79:159-168.
老年患者压缩性骨折经皮椎体成形术治疗评价
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医学论文发表——创新医学网/ follow-up[J].J Bone Joint
作者：姚志宏 李青忠 王君 杨华 作者单位：314500 浙江省桐乡市中医医院
【关键词】 老年 压缩性 骨折
经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty, PVP)是一种微创技术，将骨水泥等生物材料经皮注入椎体以填充压缩骨折椎体，改善外形，增加椎体抗压强度，防止椎体进一步塌陷和畸形，减轻疼痛并修复功能。本院自20xx年2月至20xx年10月，采用该技术治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折30例32个椎体，多数患者取得良好的止痛效果，但有3例患者于术后早期疼痛缓解后又加剧，所有病例均无感染及椎管内渗漏等严重并发症。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例，32个椎体，其中男14例，女16例;年龄56～82岁(平均68.5岁);胸椎12个、腰椎20个，均为新鲜骨折。所有病例伤后至术前均感腰背部剧烈酸痛，不能坐立，甚至卧床翻身困难，疼痛于骨折节段背部中线附近，部分病例有双侧腰骶部的牵涉痛。
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1.2 治疗方法
入院后有条件先行俯卧位训练，能俯卧30min[1]，术前肌注度冷丁50～100mg，必要时辅以镇静类药物。患者俯卧予手术台上，垫高上胸部及双侧髂部，术前用轻柔手法及体位复位。以C臂机-X线荧屏检测行患椎定位后，常规皮肤消毒铺巾，以1%利多卡因于棘旁经皮肤向椎弓根方向做穿刺通道全程浸润麻醉，中段胸椎采用椎弓根外侧入路，胸腰段采用经椎弓根入路，下腰椎采用椎弓根外侧入路，于骨折严重侧行单侧穿刺。采用国产冠龙或美国Kyphon的成套操作器械，术中在C臂X线机电透下予正侧位分别反复观察注射部位和穿刺针的位置，穿刺时针与人体矢状面成角约15°～20°∠，穿刺针至椎体前1/3处时，将调配好的骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，于牙膏状期注入椎体，同时电透监视，如发现灌注剂渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛时，即停止注射或调整深度后再作注射，每个椎体注入骨水泥约2～6ml。注射结束后，拔出穿刺针穿刺处压迫数分钟，用无菌敷料覆盖。
1.3 术后处理
骨水泥注射完毕后观察10～15min，待骨水泥完全固化后返回病房，鼓励早期积极的功能锻炼，一般术后24h后腰围保护下离床负重活动。
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1.4 疗效评估
以专用的VAS评分标尺按照视觉模拟法规定，在10cm长线上，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者将游标移到最能反应自己疼痛程度之处。根据患者在术前和术后第1天游标的位置评估患者的疼痛程度，并用t检验进行统计分析。
2 结果
30例32个椎体穿刺均成功，每一椎体注入骨水泥2～6m1(平均
3.2m1)。术后大多数患者胸腰背痛缓解明显，一般于术后24h腰围保护下离床活动，并复查X线片，均见椎体内骨水泥填充理想，椎体高度改善，未见椎管内及椎间孔内骨水泥占位，但亦有3例患者于术后早期疼痛缓解后又加剧。30例患者术前、术后第1天疼痛程度采用VAS评分，并采用配对设计的t检验见表1。表1 30例患者PVP手术前后VAS评分配对的样本均数t检验(略)
3 讨论
3.1 早期止痛效果的评价
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对于老年性疏松椎体压缩性骨折采用保守治疗，卧床制动、镇痛、补钙，疗程长，早期疼痛缓解不理想，后期腰背酸痛持续存在，易出现压疮、坠积性肺炎等并发症。而PVP是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折，能够早期、迅速缓解疼痛并减少卧床时间。目前有很多资料对PVP术前与术后晚期，如半年后的疼痛评分进行自身对照的比较，这是新鲜骨折与陈旧性骨折的疼痛比较，缺乏说服力。但设立保守治疗组进行晚期的组间对照评价，需进行随机分组，而临床上常是患者的经济条件及对手术的接受程度作为主要的选择因素。鉴于现在的医疗条件和环境进行科学的远期止痛效果的评价还较困难，故作者采用早期即术前与术后第1天患者疼痛程度的VAS评分并进行统计学分析，结果P<0.01，两者有显著性差异，说明PVP手术具有理想的早期止痛效果。PVP手术止痛机理未完全明确，目前认为：(1)注入的骨水泥凝固后重建了骨折椎体的稳定性，纠正了脊柱的失稳状态，这种稳定重建即刻就发生，是缓解疼痛的关键;(2)同时骨水泥凝固时产生的热量造成骨折椎体周围末梢神经变性，对止痛起着辅助作用[2];(3)骨水泥单体本身的细胞毒性作用，破坏周围神经纤维的传导[3，4]。
3.2 关于单双侧注射问题
Tohmeh等[5]报告经单侧椎弓根注射与双侧注射生物力学上无显著性差异。Murphy等[6]认为60% ～65% 的压缩性骨折患者仅从单侧注射就可将对侧充盈，仅35% ～40% 的患者需双侧注射 。本组
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2例患者术前VAS评分分别为6、7，术后第1天分别2、3，但患者下地负重后术后第3天复又上升为6，此2例患者骨质疏松程度较重并伴糖尿病。观察患者的术前、术后第1天未负重时及术后第3天负重后的侧位X线片(图1～3)。说明负重后椎体疏松的骨小梁及注入的骨水泥部分再次骨折而塌陷，椎体恢复的高度部分丢失，故而临床疼痛程度又加重。作者认为对于骨折压缩程度相对较轻的患者可采取单侧注射;而压缩程度重、涉及范围较广的病例，特别是骨质疏松程度较重并伴糖尿病等的病例则以双侧注射为佳，并适当推迟负重时间;或者采用PKP术，PKP术使用球囊撑开预置空腔，充盈确切，同时充盈的球囊使周围疏松的骨质压实，骨量增加，可能减少类似情况的发生。
3.3 关于相邻椎体再骨折
本组有1例患者术后疼痛缓解理想，但1个月左右疼痛再次加剧，后证实为相邻椎体的再骨折。注入骨水泥后的椎体刚度增加，与邻近节段椎体强度对比明显。Rotter等[7]通过生物力学测试证实， 这种强度对比的升高可增加相邻椎体的继发性骨折的可能性。但Syed等
[8]分析253例行PVP的女性骨质疏松性椎体骨折患者，认为新鲜骨折的主要原因是原来存在的骨质疏松，而PVP是否会增加新骨折的发生有待进一步研究。术后抗骨质疏松治疗不容疏忽。
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3.4 关于腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策
经PVP术后，患者骨折段的腰痛一般均能明显缓解，但很多病例腰骶部牵涉痛持续存在较长一段时间，口服消炎镇痛药物有效。考虑与骨折局部的水肿、炎症的刺激局部神经有关，可能与骨水泥渗漏也有一定关系，骨水泥渗漏是PVP手术常见的并发症，对于PMMA骨水泥的渗漏，不仅可能产生神经压迫症状，而且由于骨水泥聚合时放热，会导致脊髓、神经根永久性的损害[9]。熟练的穿刺技术、适当的灌注剂量、增加粘滞性及降低对灌注剂的阻力可以有效预防骨水泥的渗漏。经皮椎体后凸成形术(PKP)利用膨胀式球囊预先在椎体内形成骨内腔隙，从而使灌注剂能够在低压力下被注入椎体内，同时将灌注剂的粘稠度调高，减少灌注剂在椎体内的无序占位，亦可有效地减少骨水泥的渗漏。
总之，经皮椎体成形术(PVP)治疗老年性骨质疏松症胸腰椎压缩性骨折，很大程度上解决了传统治疗方法中的不足，它具有微创的优点，能够迅速达到良好的早期止痛效果、可以早期活动、明显地提高患者的生活质量，减低因卧床并发症的发生，近期疗效满意，。
【参考文献】
1 施俊武，池永龙，郭晓山.经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏
医学论文发表——创新医学网/
松并骨折的初步报道.浙江临床医学,2005,7(8):864～865.
2 徐宝山，胡永成，唐天驷,等.经皮椎体成形术在脊椎溶骨性肿瘤中的应用.中华骨科杂志，2004，24(1)：95～99.
3 Belkoff SM, Mathis JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of vertebroplasty: the effect of cement volumee on mechanical behavior. Spine, 2001, 26: 1527～1541.
4 Aebli N, Medvet JK, Davis G, et al. Fat emoblism and acute hypotension during vertebroplasty: an experimental study in sheep. Spine, 2002, 27: 460～466.
5 Tohmeh AG, Mathis JM, Fenton DC, et al. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression Fractures.Spine,1999,24(17);772～776.
6 Murphy KJ，Deramond H.Percutaneous liebschner in benign and Innligenatdisease.Neuroimaging Clin N Am，2000,10：535.
7 Rotter P, Flugmacher D, Kandzior A, et al. Biomechanical in vitro testing of human osteoporotic kyphoplasty with different candidate
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materials.Spine,2007,32(13):1400～1405.
8 Syed MI，Patel NA, Jan S，et a1. New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women. Am J Neumradiol, 2005, 26(6)：1601～1604.
9 Phillips FM. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. spine, 2003,28(15 suppl):45～53.
小切口有限内固定联合人工骨植入治疗跟骨关节内骨折
信息来源：医学论文发表——创新医学网/ 作者：周忠民 唐 骅 刘 鹏 作者单位：博兴县中医医院 256500
【摘要】 目的 探讨微创小切口有限内固定联合人工骨植入治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 20xx年6月—20xx年6月作者采用微创小切口有限内固定联合人工骨植入的方法对43例46足跟骨关节内骨折进行治疗，其中男34例37足，女9例9足，术中运用跟骨外侧横行小切口，塌陷的跟骨后关节面复位后选用羟基磷灰石人工骨材料填充跟骨内空腔然后克氏针及螺钉固定。结果 全部患者获得随访，随访12～26个月，46足有2足针道感染，1足切口皮肤表浅坏死，均经换药治愈;按Maryland足部评分系统评价术后功能，本组优29
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足，良13足，可4足，优良率为91.3%。结论 微创小切口有限内固定联合人工骨植入治疗跟骨关节内骨折具有操作简单，并发症少和临床疗效好等优点。
【关键词】 跟骨;关节内骨折;有限内固定;人工骨植入
Treatment of itraarticular fracture of the calcaneus with limited internal fixation with small incisionand artificial bone implantation
ZHOU Zhongmin TANG Hua LIU Peng
Chinese Medicine Hospital of Boxing County 256500
【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effect of treatment of itraarticular fracture of the calcaneus with limited internal fixation with small incision and artificial bone implantation.Methods Fortythree cases of Itraarticular Fracture of the Calcaneus(46 feet) were treated with limited internal fixation with small incision and artificial bone implantation from June 2003 to June 2007.There were 34 male(37 feet) and 9 female(9 feet). Small incision was used extracalcaneus,collapsed facies articularis posterior calcanei after reduction,air containing space of Calcaneus were fiiled with hydroxyapatite
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ceramic(hac) artificial bone.Results All the cases were followedup from 12 to 26 months.Of the 46 feet,2 cases of pin hole infection and one case of superficial skin necrosis were all cured according to changing dressing.Results were evaluated by Maryland Foot Score, and excellent results occurred in 29, good in 13,fair in 4,the rate of excellent was 91.3%.Conclusion Treatment of itraarticular fracture of the calcaneus with limited internal fixation with small incision and artificial bone implantation is a good meothd because of simple operation,less complications，good clinical effect and so on.
【Key words】 calcaneus，itraarticular fracture，limited internal fixation，artificial bone implantation
目前切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折在临床上已被广泛接受和应用，但由于跟骨外侧软组织覆盖少、血运差等特点，导致术后切口感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症问题仍不少见，基于切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折带来的诸多问题。本院自20xx年6月—20xx年6月采用微创小切口有限内固定联合人工骨植入治疗43例46足跟骨关节内骨折，现总结如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组43例46足，其中男34例37足，女9例9足。年龄21～60岁，平均36岁。致伤原因：本组38例系高处坠落伤,5例系车祸伤。骨折按Sander's分型：Sander's II型25足 ，Sander'sIII型18足，Sander's IV 型3足。合并其他部位骨折7例。
1.2 手术方法 术前常规摄跟骨侧位轴位X线片，跟骨冠状位、水平位CT扫描，测量Bohler角及Gissane角了解跟骨长度、宽度及高度改变并评估后关节面骨折移位情况。采用跟骨外侧横形切口，长约6 cm，切口对准骨折线处，直切到骨面不分层剥离，显露外膨的外侧壁骨块及距骨下关节面 ，向外掀开外膨的跟骨外侧壁，撬起塌陷或翻转的距下关节面骨折块，必要时跟骨结节处打入一枚斯氏针，牵引并外翻内移恢复Bohler角，再用双手掌从跟骨内外两侧挤压，纠正跟骨骨折的分离增宽，取羟基磷灰石人工骨材料填充跟骨内空腔，术中X线检查位置满意后选用克氏针及螺钉根据骨折情况固定，通常需要用克氏针固定跟骰关节，有时需固定距下关节，其中一枚螺钉需从后关节面下向前内倾斜固定到载距突上，术后常规放置引流条。
1.3 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素治疗7～10 d，术后48～72 h后拔引流条，抬高患肢，石膏托外固定1月。根据切口渗血程度及时换药，2～3周拆线，视骨折愈合情况2～3个月后可负重行走。
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2 结果
本组随访时间12～26个月，平均15个月，46足有2足针道感染，1足切口皮肤表浅坏死，均经换药治愈。按Maryland足部评分系统[1]评价术后功能，本组优29足，良13足，可4足，优良率91.3%。
3 讨论
3.1 近年来对于跟骨关节内骨折进行切开复位内固定已被越来越多的学者所接受[2]。有学者[3,4]认为对涉及关节面有移位的跟骨骨折只要条件允许，应积极手术切开复位，恢复跟骨的高度、长度和宽度，重建距下关节面和跟骰关节面，保证获得充分的稳定，允许术后早期活动，以减少创伤性关节炎及跟腓撞击综合症等并发症的发生。切开复位常规钢板内固定术已成为治疗跟骨关节内骨折的最主要和最有效方法之一，在临床上得到广泛应用，但由于跟骨外侧软组织覆盖少、血运差等特点，钢板内固定需要对跟骨外侧壁软组织大面积剥离而导致术后切口愈合不良、切口感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症成为突出问题，本组采用微创小切口有限内固定联合人工骨植入的方法对跟骨关节内骨折进行治疗，最大限度的避免了常规外侧“L”型切口造成的切口愈合不良、切口感染、皮缘坏死、钢板外露等并发症的发生，减轻了对骨折块血运的影响，减少了对软组织血供的破坏，
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从而取得了较满意的临床疗效。王金辉等[5]报道有限内固定和钢板内固定治疗跟骨关节内骨折术后伤口并发症发生率分别为5.5%、18%，差异有统计学意义。
3.2 植骨及植骨材料的选择 跟骨主要有松质骨构成，除了跗骨窦及结节处骨皮质稍厚外，其余周围仅一层极薄的皮质骨。受外力极易引起压缩及爆裂性骨折，致使关节面复位后即在跟骨体内留下较大缺损区，单纯克氏针及螺钉内固定难以维持各个层面的稳定性，在应力作用下会出现骨折块向缺损处塌陷倾向，而且缺损区均为松质骨，如不充填还将可能造成长时间渗血，影响伤口愈合。李豫明等[6]认为跟骨术中植骨，一方面对骨折块复位起支撑作用，另一方面可以充填骨折跟骨体内的空虚，有利于骨折愈合，并可以减少因骨折复位后跟骨体内空虚、愈合时间长、过早负重行走导致的跟骨Bohler角部分丢失，可以减轻足弓塌陷，降低骨折对足功能的影响。羟基磷灰石人工骨因其良好的生物相容性及骨传导性，被视为理想的骨移植替代材料，其成骨效应已被证实。与取自体髂骨作植骨材料或采用异体骨植骨相比，可以缩短手术时间及减少因植骨而并发传染病的风险，但羟基磷灰石人工骨的缺点是费用较高。缺损区植骨尤其对SandersIII、 IV型更有意义。
3.3 术前及术中应注意的问题 术前应仔细检查患者的全身和局部情况，常规摄跟骨侧位轴位X线片，跟骨冠状位、水平位CT扫描，
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测量Bohler角及Gissane角了解跟骨长度、宽度及高度改变并评估后关节面骨折移位情况和空间位置，以达到良好的复位效果。术中骨折复位时需注意矫正后足外翻畸形和跟骨水平轴向外侧成角，要尽可能回复距下关节面的平整，因为关节面即使有很小的不平整，也会引起明显的关节载荷改变，对术后功能恢复产生不利的影响。另外因载距突位置较恒定即使发生骨折，也很少移位，所以载距突是复位的一个很好的参考点，同时因载距突是内侧皮质最厚的部位，也是螺钉固定的理想位置，通常需用螺钉经距下关节面下方向前内侧倾斜固定到载距突上。植骨时应注意后关节面外高内低，以矫正跟骨外翻。
采用微创小切口有限内固定联合人工骨植入治疗跟骨关节内骨折具有创伤小，操作简单并发症少等优点，可以较好的恢复跟骨解剖形态，不易塌陷，术后功能恢复好，另外克氏针价格便宜，取出方便，安全有效，在跟骨骨折的治疗中有明显优势。
【参考文献】
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the Calcaneus[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2002,122:354.
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[5] 王金辉，武勇，杨明辉，等.钢板内固定跟骨关节内骨折治疗的最好方法[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(5)：407410.
[6] 李豫明，丘青中，李文超.塌陷性跟骨骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：7778.
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