社会医疗保险定点医疗机构资格

申请资料提交说明

       

   申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)；

5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；

6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）；

7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离；

8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；

9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。

深圳市社会医疗保险

定点医疗机构申请书

（20##年版）

          申请单位              

          申请时间             

填表说明

一、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹

工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。

二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。

三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。

四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。

五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。

六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

  

科室设置及病床数

重点科室设置及床位数

  大型医疗设备清单

科室负责人及正副主任医师名单

科室医师编号及签名名单

附表一：分支机构情况

附表二：社康服务中心情况

附表三：医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况

 ____________医院（门诊部、社康服务中心）

转载来自www.100gthk.com

第二篇：深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书

深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书

申请医保定点的药店名称（盖章）:

药店上级单位名称（盖章）:

送交申请书时间：

医保管理机构接收申请书时间：

（申请书版本号：20##年8月版）

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章）

申请医保定点的药店名称：______________________________

药店员工登记表

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，申请单位盖章）

申请医保定点的药店名称：______________________________

上年度业务收支情况和服务量情况登记表

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章）

申请医保定点的药店名称：______________________________

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页）

申请医保定点的药店名称：______________________________

药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第6页，申请单位盖章）

申请书填写及提交说明：

一、需提交本申请书一式三份纸质文档及一份电子文档。需诚实申报，不得欺骗，否则，需承担相应法律责任。

二、填写申请书注意事项：

填写申请书第1—6页时，不能将要求在同一页面的内容分2页填写打印，注意删除空格，或可稍缩小字体填写和打印。

填写名称、地址时，要按药品经营许可证、营业执照上的名称、地址准确地全部填写，不得用简称或省略。

“结算开户银行/帐号/户名”填写：药店若被批准医保定点后，社会保险管理机构与药店结算付款的开户银行名称、帐号、户名，连锁公司分店的应填写连锁公司的开户银行名称、帐号、户名。

“药店营业执照性质”栏目按药店实际情况填写：连锁直营或加盟、非连锁自营直营、个体、其它。

“药店上级单位”是指药店的连锁公司或母公司，如果是独立的药店，相应内容不必填写。

 “其它商品”是指除了药品、医疗器械以外的非医疗商品，如食品、保健食品等。

“药品经营违规违法情况及时间”栏目请说明药店及其上级单位的情况，位置不够书写的，应附页说明。

“药店销售情况”栏目：相同通用名或正式品名、药典名称的医保西药、中成药、中药饮片，需统计为1个品种，不能多填写。

不在药店具体排班上岗的职工人数不能统计在第2页的“药店实际在岗员工”栏目。

申请书第3页《药店员工登记表》的“工作岗位类别”栏目选择填：药店上岗员工,非药店上岗员工(如药店上级单位法人代表、药店上级单位医保管理部门人员等)。“员工签名”栏目一定要员工本人签名。

申请书第5页《申请社会医疗保险定点零售药店表述》要填写：具体哪家公司零售药店（药店全称）申请社会医疗保险定点零售药店资格，具备哪些申请条件。应由上级单位申请的，落款应为药店的上级单位名称。

三、需提交给市社会保险机构的其他材料（需附在第6页后）：

1、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及组织机构代码证复印件(验原件)；

2、《药店员工登记表》上的相关人员（包含执业药师或药师、中药师以上职称的药学技术人员、法人代表、上级单位医保管理人员等药店所有员工）身份证、学历职称资格证明材料复印件(验原件)；

3、经营服务场所产权或租赁合同相关材料复印件（验原件）；

4、市食品药品监督管理部门出具的1年内有无违规违法的证明；

5、药店位于哪个社区工作站辖区，需出具所在街道办事处社区工作站的证明；

6、药品经营品种清单及按医疗保险药品目录分类的药品总目录(书面材料及电子文本);

7、申请医保定点的药店周围地图及注明与周边药店距离;

8、药店制订的规范的医保内部管理制度的文档。

以上书面材料均需加盖零售药店、上级单位公章；药店要在上述1—6项的书面材料上书写“保证真实及符合有关法律法规,不存在虚假情况”并盖单位公章。

（社保咨询电话：96888,83460203）

        

深圳市社会保险基金管理局医疗保险处

二〇##年八月十三日