病历书写规范——护理记录单的书写要求

1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。

1.书写者

护理记录由责任护士书写，另立专页。

2.护理记录内容

（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。

（2）护理措施的主要理论依据。

（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计           划的依据。

（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施           意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

3.记录次数

一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

患者护理记录包括的内容和层次
患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

骨科的的护理记录

患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教

实施危重患者护理记录的体会

【摘要】 了探索适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果

　　关键词 病历 护理纪录

　　自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性 ［1］ ，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。

　　1 强化护理文件法律意识的教育

1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较的空白带 ［2］ ，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。

1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。

　　2 设计原则和版式

2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。

2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。

　　3 护理记录单书写要求

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］ 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

　　4 护理记录内容

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。

根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。

由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］ 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。

5 记录方法

5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。

　　5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记，见图1。

　　图1 略

　　6 层层把关，及时反馈，加强质控

6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。

　　6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录加真实有效。

　　7 小结

　　实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。

第二篇：护理考试专升本 (临床经验总结性)论文书写要求

《临床经验总结性论文》的格式要求

【题目】作为毕业论文的主题要求能够高度概括文章的核心思想和精髓，力求简短明确、文意畅达，字数以不超过20个字为宜，且要有主语（患者或病人）。

【中文摘要】

要求200-300字。主要内容分四部分即目的,方法,结果,结论。指导如下：

目的 是通过该研究想解决什么问题，达到什么目的。方法 选择的研究对象的具体情况，与以往不同的经验方法的内容概述。结果 应写真实的情况，一般用数字说明，注意与临床资料和结果相结合写护理效果。结论 应是对结果进行讨论后得出的概括。

【文献综述】

即围绕此研究课题查阅相关文献后进行的文献探讨。要求字数在700-800字，内容为：

第一段：说明本课题的相关背景、沿革、涉及的相关概念；

第二段：国内外研究现状，相关领域的成果及空白,即针对你的这个题目,其他的学者发表过那些文章,他们提出过什么观点并加以分析总结（如：××曾发表过文章…认为…；而××则在…一文中认为…；××…）；

第三段：你所作的研究拟解决的问题、意义和实用价值,即你的论文要解决哪些问题,在临床上有什么使用价值。

【正文】

正文结构： 前言（前言两个字不用写在论文中） 1 临床资料 2 护理经过，经验，具体做法。（后面标号2.1，2.2 ） 3 护理效果 4 讨论分析 5 结论 参考文献 说明：

前言：要求：解释主要概念，说明你为什么要对该经验进行总结，总结它对临床护理有何意义，

目前有关这方面的问题，存在哪些困难有待解决。

1．临床资料：详细介绍你所护理的对象的一般情况，如年龄、性别、疾病情况、文化程度等。

2．护理经过，经验，具体做法：要交代护理的具体做法，注意要与你的临床资料结合介绍，不要加入讨论的内容。要体现出层次，另外重要的是要注意写与以往不同的经验，也就是值得总结的成功或失败的经验（具体做法），不要和教科书一样泛泛而谈，一定时刻围绕本组中的多少病例出现哪些问题以及护理的方案！

3．护理效果：是对你的所有病人（护理对象）进行护理后的效果。也可以列统计表，也可文字叙述。注意一定要与临床资料结合谈护理效果，不能漏掉任何一例。一般用数字说明，并且可以与自身以往进行对比或与别人的成果进行对比。

4．讨论：应注意主要围绕临床资料和护理效果进行讨论。临床经验总结性论文如果没有讨论，也就谈不上是论文，讨论是必不可少的。

讨论主要内容是：

第一段：说明护理效果怎么样？为什么能取得较好的效果？

第二段：说明该经验的创新点、与以往的相比有哪些不同，值得推广应用的是什么。

第三段写局限性和展望，即还存在哪些不足和需要改进的地方，或者是需要继续通过实验或调查研究加以证实和完善的地方，还存在哪些缺陷不足。阐明本研究的意义。以上讨论主要根据本研究的资料、相关文献、相关理论进行。

5．小结

参考文献：要求8-10篇。请按正规格式要求写，注意标点符号正确性。

参考文献著录格式如下：

期刊著录格式：作者姓名．题名．期刊名称，年份，卷（期）：起始页

例：徐亮．门静脉周围癌切除人造血管移植术患者的护理．中华护理杂志，20xx，37（6）：425-427

图书著录格式：作者姓名．题名．书名．版本．出版地：出版者，出版年份，页

例：肖顺贞主编．护理研究．第二版．北京：人民卫生出版社，20xx，58-60

引用文献标注示例如下：

疗效的提高与MARS人工肝对蛋白结合毒素和水深性毒素均有良好的清除作用有关。 [1]