如皋市劳动和社会保障局

工伤申报提交材料登记表(职工:     )

注:本表一式二份,一份交申请人,一份受理机关存

编号：（2011）     号

工  伤  认  定  申  请  表

申   请   人                       

受伤职工姓名                      

用人单位名称 江苏江中集团有限公司 

用人单位地址   如皋市              

邮政编码    226503   

联系人      戴  亚  峰       

联 系 电 话        87506106       

填 表 日 期                       

劳动和社会保障部  制

注：填表时请仔细阅读填表说明

工 伤 认 定 申 请 须 知

                                                          

一、工伤申报时间：

单位申报时限：事故伤害发生之日或职业病诊断（鉴定）之日起30日；

职工或者其直系亲属、工会组织申报时效：事故伤害发生之日或者职业病诊断（鉴定）之日起1年内。

二、工伤申报时申请人应提供以下材料：

1、工伤认定申请表（按“填表说明”要求填写）；

2、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）；

4、受伤职工本人身份证复印件；

5、用人单位的法人营业执照或营业执照复印件；

6、事故调查报告、现场证人、物证、职工受伤当月考勤记录表；

7、属于“填写说明”第7条相关情形，按要求提供证明材料；

8、用人单位申请工伤认定的，上述材料提供一份；受伤职工本人申请工伤认定的，上述材料应提供两份。

注：1、提供材料清单一式两份；

2、所有复印件须盖单位公章，原件保留单位；不能盖章的须提供原件核对。

第二篇：个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：刘志兵

年 月 日