住院病历

姓名：张×× 职业：工人

性别：男 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠）

籍贯：河北 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。

现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不 详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断 口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年 前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似， 但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于 白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心， 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我 院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一

直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。

体 格 检 查

T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合 作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳 孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。

颈部：颈静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状 腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。

肺：

视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6 肋间，腋中线第8 肋间，肩胛线第10 肋间，移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心：

视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处， 范围2×2cm2。

触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界

右侧（cm） 肋间 左侧

2.0 Ⅱ 3.0

2.0 Ⅲ 3.5

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ 9.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。

叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、 肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。

神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征（ —），Oppenheim 征（ —），Gordon 征（ —），Chaddock 征（ —），Hoffmann征（—）， Kernig 征（—）， Brudzinski 征（—）。 专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅助检查

心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，

Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。

中医四诊：神疲倦怠，目无精彩，面色苍白，形体肥胖，以手护心，声低

懒言，胸背彻痛剧烈，痛引肩臂，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌质紫暗，苔薄白，脉 沉细欲绝。

辨证论治：该患以胸背彻痛剧烈，四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、 心脉瘀阻，痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动，心脉瘀阻则舌 质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外，故见胸背彻痛剧烈、四肢 厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛，参附 汤加减，方药如下：

附子15g 肉桂10g 红参15g（另煎兑服） 桃仁15g

红花10g 丹参15g

上方水煎，急服一剂。以人参、附子、肉桂回阳固脱；以丹参、桃仁、红花 活血化瘀；另以冠心苏合丸，每服一粒，痛时服用，达到温通止痛之作用《难经·六 十难》曰：“?其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”即云此病病势急、病情重、 变化快，故需视病情变化随时调整用药。

病历摘要

1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

心功能Ⅰ级（killip）

实习医师签字 /王某某

第二篇：住院病历模板(成人)

住院病历

姓名 程坤生 职业 退休

性别 男 工作单位 南京华兴电子公司

年龄 72岁 病史叙述者 患者本人可靠

婚姻 已婚 住址 南京市栖霞区蓝天家园2-15-203

籍贯 江苏省南京市 入院日期 2011-12-09，09:00

民族 汉族 记录日期 2011-12-09，14:00 主诉:左上腹痛十余天

现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无腹胀、便秘，一直未予重视。五天前在外院行上腹部ＣＴ检查提示“胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移”，两天前于我院门诊做胃镜检查示“胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜”，今由门诊拟“胃癌伴幽门梗阻”收住院进一步诊治。病程中患者无发热、咳嗽，无气急、胸闷，无尿痛、尿急，无皮疹。目前患者精神可，睡眠可，食纳差，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，发病至今体重减轻6斤。

既往史：有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认药物、食物过敏史。 系统回顾：

头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压升高、颜面水肿史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

神经精神系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形，无肢体活动障碍及肌无力，无肌肉萎缩。

个人史：生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒、冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。

婚育史：已婚已育，现有2子3女，家人体健。

家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 体重 66kg 一般状况：发育正常，营养中等，体型偏瘦，呈急性面容，神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性欠佳，无黄染、苍白、发绀、色素沉着，无水 1

肿、皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节、蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及疤痕。

淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。

头部：头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大

等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。

耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口腔：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体无红肿，声音无嘶哑。

颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：

视诊：呼吸运动两侧相等。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。

听诊：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm）肋间左侧（cm）

ⅡⅢⅣⅤ

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听诊：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉，血管壁弹性正常。脉率100次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音，无异常动脉搏动。

腹部：

视诊：腹对称，可见胃型，无腹壁静脉曲张，无皮疹、瘢痕。

触诊：无压痛、反跳痛，肝、脾和双肾未触及。

叩诊：无移动性浊音。

听诊：肠鸣音亢进，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

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脊柱及四肢：脊柱正常，四肢关节无畸形、红肿，关节活动不受限。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常。深浅感觉存在，腹壁反射、提睾反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射存在。Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

专科情况：急性病容，体型偏瘦，锁骨上淋巴结无肿大，腹部外形对称，无局限性隆起，可见胃型，无腹壁静脉怒张，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音亢进，闻及振水音，直肠指检正常，未发现肿物。

实验室及器械检查

1. 上腹部ＣＴ（2011-12-04，南京市中医院）：胃体下部胃窦区恶性占位，侵及浆膜面伴胃内容物大量储留。印象：胃窦癌伴腹膜后淋巴结转移。

2. 胸部X片（2011-12-05，南京市第一人民医院）：正常。

3. 心电图（2011-12-05，南京市第一人民医院）：窦性心动过缓。

4. 胃镜（2011-12-07，南京市第一人民医院）：食管黏膜色泽正常，黏膜血管纹理清晰，齿状线清晰。贲门黏膜光滑，开闭可。胃底胃体见大量食物残留，建议进一步胃肠减压后复查胃镜.。

摘 要

患者程坤生，男，72岁。因“左上腹痛十余天”入院。十余天前患者出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。大便量少，肛门排气次数频繁，近期体重减轻4斤。既往有胃病史。体检：神志清楚，急性病容，体型偏瘦，呼吸运动正常，颜面、口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐。腹部外形对称，无局限性隆起，可见胃型，无腹壁静脉怒张，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音亢进，闻及振水音，直肠指检正常，未发现肿物。实验室检查：上腹部ＣＴ：胃体下部胃窦区恶性占位，侵及浆膜面伴胃内容物大量储留。胃镜检查见胃底胃体见大量食物残留。

初步诊断：胃癌伴幽门梗阻

医师签名： /季君慧 3