内 分 泌 总 论
内分泌系统:由内分泌腺及脏器中的内分泌组织或细胞（心、肾、脑等）所形成的一个体液调节系统。主要是通过各种激素，调节体内的代谢过程、各脏器的功能、生长发育、生殖与衰老等生理活动，维持人体内环境的相对稳定。
激素的分类与生化:（1）肽类激素：激素前体（蛋白质肽）——活性激素。如胰岛素
（2）氨基酸类激素：T3、T4
（3）胺类激素: 肾上腺素、多巴胺
（4）类固醇激素：肾上腺皮质激素
激素的作用机制：根据受体所在部位的不同可将作用机制分 两类：
1、细胞膜受体：肽类激素、胺类激素:
2、核受体和细胞质受体：类固醇激素、 T3、T4
神经系统与内分泌系统的相互调节:下丘脑分泌→（ADH、催产素、各种促激素释放激素）→垂体门静脉系统→ 靶腺、靶组 内分泌系统的反馈调节：指下丘脑、垂体、与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）之间存在反馈调节。负反馈、正反馈
此外，内分泌腺与物质代谢之间存在相互调节，如餐后血糖增高——INS分泌增多——使血糖下降——维持血糖在正常水平。又如：当血钙下降时——兴奋甲状旁腺——PTH分泌增多——血钙增高。
免疫系统和内分泌功能
免疫活性细胞分泌的一些细胞因子可促进一些激素的分泌，如白细胞介素-1和2可促进CRH、ACTH、皮质醇、PRL等分泌。内分泌激素对免疫系统有明显的影响，如糖皮质激素可全面抑制淋巴因子合成及其效应等。
综上所述，神经、内分泌和免疫三个主要调节系统相互密切联系和相互调节，形成一个神经-内分泌-免疫系统的调节网络。 按内分泌功能状态分类：功能亢进、功能减退、激素敏感性缺陷
功能亢进的原因：①内分泌腺的肿瘤,多发内分腺肿瘤②自身免疫反应，如甲亢③异位激素综合症，由非内分泌组织的恶性肿瘤分泌过多激素或类激素而引起相应激素过多的临床综合症。如肺癌——ACTH——肾上腺皮质增生——Cushing综合症。 ④激素的代谢异常，如严重肝病者雌激素水平增高⑤医源性内分泌紊乱
功能减退的原因：①内分泌腺破坏，可自身免疫性破坏，如1型DM、Addison。②激素的合成障碍，如ISN基因突变所致的胰岛素分子病③内分泌以外的病，如肾病时不能对25-羟维生素D3进行1-α羟化，出现肾性骨营养不良。
激素敏感性缺陷：内分泌腺的靶组织有受体和或受体后缺陷，对激素的敏感性或应答反应降低，使激素不能发挥正常作用。其临床表现为功能低下，而激素水平是增高的。如肾性尿崩症。受体病
按病变的部位分类：
原发性：发生在腺体本身，如下丘脑、垂体、或周围的靶腺
继发性：继发于上一级的调节组织，如垂体功能减退所致的甲减
内分泌病的诊断原则：
一、 功能诊断：
1、 典型症状和体征。
2、 实验室检查
（1） 代谢紊乱证据：如血糖增高提示胰岛功能有问题。
（2） 激素水平测定：如血浆GH、PRL、ACTH、INS、T3、T4、 24小时尿17羟皮质类固醇等测定。
（3）动态功能试验：① 兴奋试验：用于功能减退者，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验，探测靶腺的反应，如Addison病时ACTH兴奋试验。② 抑制试验：用于功能亢进者，观察其正常反馈调节是否消失，有否自主性激素过多分泌，如地塞米松抑制试验，用Cushing病的诊断。③ 激素的动态变化：皮质醇的昼夜规律呈V字形。
二、 病理诊断：包括病变性质和病变部位的确定，现有多种检测方法可以明确：
1、 放射线检查：蝶鞍X线片、分层摄影、CT、MRI等
2、 放射性核素检查：甲状腺扫描，肾上腺皮质扫描
3、 超声检查：甲状腺，肾上腺皮质
4、 细胞学检查
三、 病因诊断：
1、 自身抗体检测：甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)
2、 白细胞染色体检查有无畸变、缺失、增多。
3、 HLA鉴定。
内分泌疾病的防治原则：
预防：如缺碘性甲状腺，希恩综合征，一些内分泌危象
治疗：理想的治疗是病因治疗，但大多数内分泌病的病因不明，目前大多数内分泌病仅仅是针对功能紊乱。
一、 功能亢进的治疗：
1、 手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生。
2、 放射治疗毁坏肿瘤 或增生组织，减少激素的分泌。
3、 药物治疗：抑制激素的合成和释放，如溴隐亭治疗催乳素瘤，澳曲肽治疗生长激素瘤。
4、 化疗：β细胞瘤用链脲佐菌素。
二、功能减退：
1、 缺乏激素的替代治疗，补充生理剂量的激素。终身替代。
2、 内分泌组织的移植，提供身体的需要。如胰腺、或胰岛细胞移植。
三 、病因治疗：如Addison病是TB引起者可抗痨治疗。
四、 对症治疗和支持治疗。
腺垂体功能减退
腺垂体功能减退：指腺垂体激素分泌点少，可以是单种激素减少如生长素（GH）缺乏或多种促激素同时缺乏。
病因及发病机制
垂体缺血性坏死：妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，围生期因某种原因引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，临床称为希恩（Sheehan）综合征。
垂体卒中：垂体瘤内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经束，呈现急症危象。
临床表现：主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。
一、性腺（卵巢、睾丸）功能减退：女性有产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、月经不再来潮、性欲减退、不育、引导萎缩、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。成年男性性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小，胡须稀少等
二、甲状腺功能减退：其表现与原发性甲状腺功能减退症相似（T3↓、T4↓），但通常无甲状腺肿。
三、肾上腺功能减退：有皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡。在垂体功能减退症基础上各种应激可诱发垂体危象（①高热型：
＞40℃②低温型：＜30℃③低血糖型④低血压、循环虚脱型⑤水中毒型⑥混合型）
实验室检查：FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少。
治疗：腺垂体功能减退症采用相应靶腺激素替代治疗能取得满意效果。
治疗过程中应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。
垂体危象处理：首先给予静脉推注50%葡萄痛液40-60ml以抢救低血糖，继而补充10%葡萄糖盐水，每500-1000ml静脉滴注，
以解除急性肾上腺功能减退危象。
甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）
甲状腺毒症：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 Graves 病(GD)：一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。主要临床表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿大、眼征、胫前粘液性水肿。
Graves病属器官特异性自身免疫性疾病、与慢性淋巴细胞性甲状腺炎、产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）、与其它自身免疫性疾病伴发：T1DM、Addision病、白癜风等
GD 发病与TRAb自身抗体有关（TRAb——TSH受体抗体）
TSH受体刺激性抗体（TSAb）＋TSH受体→ T3 、T4 → 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等，是GD的直接致病原因
TSH刺激阻断性抗体（TSBAb)＋TSH受体→ 阻滞TSH与受体结合→抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生
Graves眼病：球后组织有脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润，眼肌纤维增粗、变性、断裂、破坏。
胫前粘液性水肿：光镜：皮肤粘蛋白样透明质酸沉积，成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞浸润
电镜：糖蛋白、GAG沉积
Graves甲状腺毒症表现：
高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、易饥多食、体重显著下降。
精神、神经系统：多言多动、紧张焦虑、易怒、失眠、思想不集中、手、舌震颤、腱反射亢进 。
心血管系统：心动过速：多为窦性；心律失常：以房颤等房性心律失常多见；收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音；心脏增
大：心衰；脉压差增大：收缩压↑ 舒张压 ↓
消化系统：食欲亢进、排便次数增加、重者肝大、肝功异常、黄疸
肌肉骨骼系统：甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁；甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩；合并重症肌无力
生殖系统：月经减少、闭经、阳痿及男性乳腺发育
造血系统：周围淋巴细胞绝对值、百分比增多、单核细胞增多、白细胞总数偏低、血小板寿命缩短
甲状腺肿：弥漫性、对称性甲状腺肿 、质地软；肿大程度与甲亢轻重无明显关系 ；左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音（此为GD特有的体征）； 少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿
眼 征——分类 （25％～50％有眼征） 按病变程度分：非浸润（单纯）性突眼、浸润性突眼
单纯性突眼：交感兴奋及TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。
浸润性突眼：因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。
眼征——分度CAS评分≥3为疾病活动
眼部症状和体征表现：自发性球后疼痛、眼球运动时疼痛、结膜充血、结膜水肿、肉阜肿胀、眼睑水肿、眼睑红斑
特殊临床表现
甲亢危象
诱因 ：感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、 严重精神创伤
病因及机理
TH明显升高；内环境紊乱，对甲状腺激素耐受性下降；肾上腺皮质功能低减, 肾上腺素能神经兴奋性增高表现（原有甲亢症状加重、高热>39℃，大汗、心率快140-240bmp、早期脉压差增加、烦躁，谵妄、恶心、呕吐、腹泻、休克、昏迷）
病情轻重与血TH浓度无平行
甲状腺毒症性心脏病（占甲亢10％～22％，随年龄增长而增加 ）
甲亢心的诊断标准：有甲亢病史、有心律失常、心脏扩大及心力衰竭、排除器质性心脏病、甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断
淡漠型甲亢：老年患者多见、多以淡漠表现为主、起病隐袭，易误诊、老年突然消瘦、突发房颤应警惕
T3型甲亢：（T3 型：疾病早期、治疗中、治疗后复发、缺碘地区；FT3、TT3增高，FT4、TT4正常， TSH水平降低）
亚临床甲亢：FT3、FT4正常，TSH降低、无症状或有某些表现、排除下丘脑－垂体疾病等致低TSH
妊娠期甲状腺功能亢进症（因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4 ）
妊娠合并甲亢
妊娠一过性甲状腺毒症：HCG相关性甲亢 、HCG在孕3月达高峰、与TSH相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体亚单位
胫前粘液性水肿：占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部、手背面部等；皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样
实验室及其他检查
血清甲状腺激素测定
TT3、TT4 ： 判定甲状腺功能最基本指标
血清T4中>99.96％与蛋白结合，80％-90％与TBG结合（受结合量、结合力变化的影响 ；T3 >99.6％与蛋白结合）。
TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ↑ ，雄激素、低蛋白血症、泼尼松↓
FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，
敏感性、特异性均高于TT3、TT4 ，临床甲亢首选诊断指标。
uTSH 测 定
? uTSH波动较T3、T4迅速、显著
? 是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标
? 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大
? 高敏 、超敏TSH uTSH<0.5mU/L可诊断甲亢 131甲状腺摄I率
? 受影响因素多
? 鉴别甲状腺毒症的病因
? 正常值：3小时 5％～25％
24小时 20％～45％ （高峰 24小时 ）
甲状腺自身抗体测定
TRAb/TSAb ：早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标
TRAb新诊断甲GD患者75%~96%阳性，仅反映针对TSH抗体存在，不能反映抗体功能
95%未治GD者TSAb
病因诊断：病史、体征 ＋ 甲状腺肿＋FT4↑FT3↑ TSH↓
GD：甲亢 ＋弥漫性甲肿＋眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TSAb（+）
结节者：与自主性高功能甲状腺结节、多节性甲肿伴甲亢、腺瘤、癌鉴别 131亚甲炎伴甲亢：摄I率低
桥本氏甲状腺炎：TGAb、TPOAb滴度高
治 疗
一 般 治 疗：低碘饮食、休息、营养、镇静
抗甲状腺药物治疗（ATD）
适 应 证：病情轻、中；状腺肿大轻--中；年轻<20岁
剂量与疗程
长程治疗：初治期、减量期、维持期
初治期：MTU/PTU300～450mg/d，CMZ /MM 30～45mg/d
症状缓解或TH正常减量 6～8周
减量期：约2～4周减一次，每次减5/50～10/100mg，3～4月，
维持期：5/50～10/100mg/天
症状缓解而甲状腺肿、突眼加重，可加L－T4或甲状腺片
99药物不良反应：粒细胞减少，粒细胞缺乏（多在治疗2～3月内、白细胞<3×10/L或中性粒细胞<1.5×10/L可停药）
中毒性肝炎
皮 疹
131放射性I治疗
适应证：成人甲亢甲状腺中度以上；抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发；合并心、肝、肾疾病等不宜手术、术后复发；某些高功能结节者、毒性多结节性甲状腺肿；甲状腺毒症心脏病；老年甲亢；糖尿病合并甲亢
禁忌证： 妊娠、哺乳妇女；甲亢危象
手术治疗
适应证：中、重度甲亢；长期服药无效、易复发 ；甲状腺巨大，有压迫症状；胸骨后甲肿伴甲亢；结节性甲肿伴甲亢
禁忌证：严重浸润性突眼；严重心、肝、肾疾病，不耐受手术；妊娠前3个月及6个月后
甲亢危象治疗：去除诱因
抑制TH合成（首选PTU）
抑制TH释放（服PTU1h后，复方碘液5滴）
抑制组织T4转化为T3（普萘洛尔，无哮喘、心功不全）
糖皮质激素 （氢化可的松50~100mg＋糖盐水）
降低和清除血TH （血透、腹透或血浆置换）
对症支持治疗（降温、补液等）
皮质醇增多症(Hypercortisolism,Cushing’s Syndrome库欣综合征)
定义：又称库欣综合征（Cushing syndrome）：系各种原因?肾上腺皮质分泌糖皮质激素?（主要是皮质醇）
库欣病（Cushing disease）：系垂体分泌ACTH??肾上腺皮质分泌糖皮质激素?
主要临床表现为：满月面、多血质，向心性肥胖，紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。本病多见于女性，男女之比为1:2-3 病因和病理
1、ACTH依赖性Cushing综合征：
（1）垂体分泌ACTH过多(Cushing病)占70%
发病机理：上述原因?垂体性ACTH??双侧肾上腺皮质增生?皮质醇?
（1）（早期）弥漫性增生多见（小剂量地塞米松试验不被抑制、大剂量地塞米松试验被抑制）
（2）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能自主性（不依赖ACTH的作用）（ACTH ?）
大剂量地塞米松试验不被抑制。
（2）异位ACTH综合征
由于垂体外肿瘤产生ACTH?刺激双侧肾上腺皮质增生?分泌皮质醇?
常见于：肺Ca（最常见，50%），胸腺Ca，胰腺Ca，甲状腺髓样Ca等
大剂量地塞米松试验不被抑制。
（3）异位CRH综合征
其他部位的肿瘤产生CRH ?垂体产生ACTH?刺激双侧肾上腺皮质增生?分泌皮质醇?
少见，见于：下丘脑转移性前列腺癌，鞍内神经节细胞瘤
大剂量地塞米松试验不被抑制。
2、非ACTH依赖性Cushing综合征
（1）肾上腺皮质肿瘤 占25％
腺瘤：20％ 腺癌：占5％
分泌皮质醇不受外源性皮质激素的抑制，也不受ACTH的控制。
大剂量地塞米松试验不被抑制。
（2）不依赖ACTH的双侧小结节性增生
结节直径5mm以下。发病机制：遗传、免疫。
皮质醇? ，血ACTH?。大剂量地塞米松试验不被抑制（皮质醇/17-OH不下降）。
（3）不依赖ACTH的大结节性增生
结节直径5mm以上。部分由Cushing病转化而来。
皮质醇? ，血ACTH?。大剂量地塞米松试验不被抑制（皮质醇/17-OH不下降）。
从病理解剖方面来看，可见肾上腺皮质（束状带）有三种改变，即增生、Ca、腺瘤。
病理生理和临床表现
脂代谢障碍：脂肪动员和合成都加快、脂肪重新分布（向心性肥胖(truncal obesity)—本病特征；满月脸(moon face, facial fullness)；水牛背）
蛋白质代谢障碍：蛋白质分解增强；皮肤菲薄，易起淤斑、紫纹(striae)；骨质疏松、肌肉萎缩、甚至骨折
糖代谢异常：（促进糖异生，拮抗胰岛素、减少糖利用；糖耐量减退、糖尿病）
电解质紊乱：（潴钠、排钾；浮肿、低血钾；高血压）对感染抵抗力弱：造血系统改变：(刺激骨髓、多血质外貌(plethora))
性功能障碍:神经、精神障碍:皮肤色素沉着
生化检查:
尿游离皮质醇(UFC) :最有用的最初检查方法
结果的判定: Cushing > 150ug/dl(正常：29－90ug/dl)
多次UFC正常，不太可能是Cushing
并非所有临床情况下都是最好的方法
UFC升高还可见于忧郁 (40%) 和PCOS (50％)
血皮质醇昼夜节律消失:是Cushing综合征的特征(午夜血F > 1.8ug/dl(200nmol/L)时，诊断敏感性100％ )
午夜1mg DX抑制试验(DST)
? 最常用的排除性筛查方法
? 血F 3.6-7.2ug/dl(100-200nmol/L)
正常<5ug/dl（140nmol/L）
Cushing > 10 ug/dl（275nmol/L）
? 血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing
代价：假阳性率升高
小剂量DX(2mg)抑制试验
? 先留24小时尿和血F作为对照
? DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天
? 每天测 24h UFC和血F
? 正常：抑制率 > 50%
? 库欣：抑制率 < 50%
大剂量DX(8mg)抑制试验
? 先留24小时尿和血F作为对照
? DX 2mg q6h X 2天
? 每天测 24h UFC和血F
? 垂体性：抑制率 > 50%
? 肾上腺性和异位病变：抑制率 < 50%,
病因诊断
垂体性(Cushing病):起病隐匿、发展慢,可被大剂量DX抑制,垂体CT、MRI提示病变,双侧肾上腺轻度增生
肾上腺肿瘤:腺瘤：症状逐渐出现，无色素沉着
腺癌：发展快，雄激素过多症状明显
血ACTH偏低或降低
皮质激素不被大剂量DX抑制
CT和MRI结果
异位ACTH综合征:病情发展迅速，典型Cushing症状少，肿瘤本身症状多
皮肤色素沉着
血ACTH更高
皮质醇不被大剂量DX抑制
影像学检查
治 疗
垂体性Cushing病——手术
经蝶窦切除垂体微腺瘤：首选方法
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症
又称Addison病，由于双侧肾上腺的绝大部分被毁所致。继发性者由下丘脑-垂体病变引起。
病因
感染：肾上腺结核为常见原因，肾上腺被上皮样肉芽肿及干酪样坏死病变所替代，继而出现纤维化病变，肾上腺钙化常见。 自身免疫性肾上腺炎：两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质一般不受毁坏。
临床表现：全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处，乳晕、瘢痕等处尤甚，黏膜色素沉着见于牙龈、舌部、颊粘膜等处，系垂体ACTH、黑素细胞刺激素（MSH）分泌增多所致。
神经（乏力、疲劳）胃肠道（恶心、呕吐、腹泻）心血管系统（血压降低）等
肾上腺危象：为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症，血钾可低可高。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。
实验室检查：
血生化：可有低血钠、高血钾。脱水明显是有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。
ACTH兴奋试验：250mgACTH，30-60min＜500
治疗
基础治疗：糖皮质激素替代治疗（氢化可的松），食盐及盐皮质激素。
肾上腺危象的治疗：补充液体、糖皮质激素、积极治疗感染及其他诱因。
糖 尿 病 DIABETES MELLITUS (DM)
DM 是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢 性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS ）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱
DM分型： 1型DM 2型DM（占90%以上） 特殊类型DM 妊娠期DM
保留IGT（糖耐量减低），并提出IFG（空腹血糖受损）；二者目前统称为糖调节受损（IGR）或糖尿病前期
1型DM：（β细胞破坏，常引起INS绝对不足）
1. 免疫介导DM：占85％
2. 特发性DM ：占15％，常有明显的家族史
2型DM（是由IR和胰岛功能缺陷所致）
占糖尿病的90-95%以上，主要病理生理改变为以IR为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴IR
特殊类型糖尿病（病因明确或继发性DM）
MODY（maturityonset diabetes mellitus in young）:系单基因遗传病，已发现6种亚型
有三代或以上的家族史，呈常染色体显性遗传
常在25岁以前发病
无酮症倾向，可用口服降糖药治疗，至少五年内不用胰岛素治疗
少年期MODY非肥胖者多
妊娠期DM：指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常
需严格控制血糖
产后6周复查糖耐量，以便重新诊断和分型
产后发生糖尿病的风险增加
病因与发病机理—1型DM：1. 多基因遗传因素2. 病毒感染3. 自身免疫
病因与发病机理—2型DM
1. 胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低
2. 胰岛素(分泌)缺陷：包括质、量及分泌模式的变化
第一时相反应减弱、消失；第二时相分泌延缓
3.葡萄糖毒性和脂毒性：糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能 目前认为2型DM的自然病程分3个阶段
NGT阶段：遗传易感性伴高胰岛素血症或IR，血糖正常
IGR阶段：IR持续存在，胰岛β细胞功能障碍
DM阶段：胰岛β细胞破坏50%以上
临床表现：代谢紊乱症状群（三多一少：多尿、多饮、多食、体重下降。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：屈光改变）
餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步
并发症、伴发病和（或）并发病
并发症：急性并发症、慢性并发症
伴发病：肺结核、慢性肾盂肾炎、皮肤病变
并发病：高血压、脂代谢紊乱、肥胖症、冠心病、 脑梗塞、脂肪肝、胆囊结石
急性并发症
1. 急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症或酮症酸中毒
糖尿病高渗性昏迷
糖尿病乳酸酸中毒
低血糖昏迷
2. 感染性并发症：皮肤痈、疖，皮肤及阴道真菌感染，肺结核，肾盂肾炎，膀胱炎
慢性并发症
1. 糖尿病大血管病变：大、中动脉粥样硬化。起病早、进展快、病情重
2. 糖尿病微血管病变：糖尿病的特异性并发症（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）
3. 糖尿病神经病变
糖尿病肾病的病理改变：结节性肾小球硬化型：有高度特异性
弥漫性肾小球硬化型：最常见，对肾功能影响最大，但特异性低
渗出性病变：特异性不高
糖尿病肾病分期：Ⅰ期：超滤期
Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，运动或应激后尿白蛋白排泄率增高
Ⅲ期：微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率在20-200μg/min
Ⅳ期：临床期糖尿病肾病，尿白蛋白排泄率＞20-200μg/min，可有浮肿、高血压及肾功能减退
Ⅴ期：尿毒症期
糖尿病视网膜病变：Ⅰ期：微血管瘤，出血；Ⅱ期：硬性渗出；Ⅲ期：软性渗出；Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：继发性视网膜脱离
神经病变：1. 多发性周围神经病变最常见2. 植物神经病变
实 验 室 检 查
1. 尿糖：尿糖阳性是诊断DM的重要线索，但阴性不能够肯定和排除DM；
2. 血糖：血糖升高是诊断DM的主要依据。常用葡萄糖氧化酶法测定。可用血浆、血清、或全血测定。
3.OGTT、血浆胰岛素及C肽释放试验：血糖高于正常范围，但不足诊断DM，需作OGTT确诊
4.糖化血红蛋白（HbA1c）及糖化血浆白蛋白（果糖胺）：是糖尿病控制的主要监测指标，HbA1c可反应取血前8-12周血糖的总水平，果糖胺（FA）可反应2-3周内血糖总的水平
诊断：诊断标准(19xx年WHO)
1. 糖尿病的诊断标准：① FPG≥7.0mmol/L
② OGTT中，餐后2hPG≥11.1mmol/L
③ 随机血糖≥11.1mmol/L
症状＋符合三项之一者，可诊为DM；否则，必须在另 一天重复上述三项之一，如仍符合可诊断为DM
以上血糖均是静脉血浆的葡萄糖值且必须除外应激和药物等的影响
2. 正常糖耐量：3.9＜FPG<6 .1mmol/L ；OGTT中餐后2小时血糖<7.8 mmol/L
3. 空腹血糖受损（IFG): FPG 6.1-6.9 mmol/L
4.葡萄糖耐量减低（IGT）：7.8 ≤餐后2小时血糖<11.1mmol/L为正常
治 疗
目的：纠正代谢紊乱，消除DM症状，防止或延缓并发症，维持良好的健康和劳动，保障儿童的生长发育，延
长寿命，降低病死率。
糖尿病口服降糖药的种类
1. 胰岛素分泌的促进剂 ：磺脲类、格列奈类、GLP-1类似物和DPP-Ⅵ抑制剂
2. 胰岛素增敏剂 ：双胍类、噻唑烷二酮类
3.α-葡萄糖苷酶抑制剂 ：阿卡波糖、伏格列波糖
? 磺 脲 类
1. 作用机制：刺激胰岛β细胞释放胰岛素
2. 适应证：有一定β细胞功能的2型糖尿病患者
3. 不良反应 ：低血糖，体重增加，过敏
4. 禁忌证：1型DM或胰岛β细胞功能很差的2型DM；有酮症倾向或已发生酮症者；合并严重感染；肝、肾功能不全；手术及妊娠
患者；对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者
? 格列奈类（非磺脲类促泌剂）
1.作用机制 ：作用在胰岛β细胞膜上的KATP, 但结合位点与磺脲类不同，促进胰岛素第一时相分泌，作用快且短暂；主要用于降餐后血糖。
2.代表药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）
3.适应证 ：进餐不规律和/或肾功能轻中度不全的患者；可单独应用，也可于其他抗糖尿病药物联合使用
4.不良反应 ：低血糖发生率较低。相对来说，诺和龙发生低血糖的机率多。
? GLP-1类似物和DPP-Ⅳ抑制剂
1. GLP-1:即胰升糖素样多肽1,由肠道L细胞分泌,有降糖作用.在体内迅速被二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解失活,其半衰期不足2分钟
2.作用机制 ：刺激胰岛β细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌；抑制胰升糖素的分泌，减少肝葡萄糖的输出；延缓胃内容物排空；改善外周组织对胰岛素的敏感性；抑制食欲和摄食；GLP-1还可促进胰岛β细胞的增殖、减少凋亡，增加胰岛β细胞的数量.
? 双 胍 类
1. 作用机制 ：减少肝糖释放；提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用；改善血脂谱；降低体重
总之，有增加胰岛素敏感性、降脂、减肥及有抗动脉粥 样硬化的作用,有助于延缓或改善糖尿病血管并发症
2. 代表药物 ：二甲双胍（立克糖、格华止）；苯乙双胍（降糖灵）：因容易发生乳酸性酸中毒，几乎被淘汰
3. 适应证：2型糖尿病，单纯饮食控制不良者；1型糖尿病胰岛素治疗血糖波动大者
4. 禁忌证：急性并发症；急性感染及各种应激；妊娠及哺乳期妇女；肝肾功能不全；低氧血症者
5. 副作用：消化道反应：口苦、厌食、恶心、呕吐、腹泻等；乳酸性酸中毒
? 噻唑烷二酮类
1. 作用机制 ：作用于PPARγ，该受体被激活后能调控多种与葡萄糖和脂肪代谢有关的多种基因的表达，主要刺激外周对葡萄糖的摄取和利用，达到增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗的目的；
2.适应证 ：肥胖且存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，肾功能轻中度不全；可与其他降糖药联合使用用
3.禁忌证：心功能3-4级的糖尿病患者
4.不良反应 ：水肿，体重增加，稀释性贫血，骨折风险增加
5. 代表药物：文迪雅、艾汀、太罗
? α-糖苷酶抑制剂
1.作用机理：竞争性抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶（如淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶），从而使碳水化合物的分解和吸收明显减少，缓解餐后高血糖症.
2.代表药物：拜唐苹、倍欣.
3.适应证：轻型的2型DM；FBG正常而餐后血糖升高者
4.禁忌证：不能作为1型DM的主要疗法；严重胃肠功能紊乱；妊娠及哺乳的妇女
5.副作用：消化道反应，腹胀突出，恶心、呕吐；低血糖反应，特别是与Ins或磺脲类联合治疗
? 胰岛素治疗的适应证
1. 1型糖尿病
2. 2型糖尿病：糖尿病急性并发症；非肥胖的2型DM ：口服降糖药失效者，或Ins释放曲线低平者，尽早用Ins治疗；有严重肝、肾、心、脑、眼急性和慢性并发症者；凡是手术、外伤、妊娠、分娩、急慢性感染等应激状态者
3. 各种继发性DM
4. 妊娠期糖尿病
? 胰岛素治疗的副作用
1.低血糖：症状：颤抖、头晕眼花、出冷汗、饥饿、面色苍白、协调性丧失和突然精神异常
低血糖后高血糖（somogyi现象）:在Ins治疗中，继低血糖之后的反应性高血糖称 somogyi 现象。低血糖出现在黎明前，症状轻未被发现，次晨反应性高血糖，常误认为Ins用量不足，以致造成更严重的低血糖，此时应0、2、3、4??测血糖，有助于诊断
2.体重增加
3.其他（少见）：视物模糊、颜面及脚踝水肿，过敏
糖尿病酮症酸中毒Diabetic ketoacidosis (DKA)
DKA是DM代谢紊乱的急剧加重，多发生在1型DM，在某些应激因素下2型DM也可发生
? 由于Ins缺乏，脂肪的动员和分解增多，大量脂肪酸在肝脏氧化产生酮体，大量酮体在体内堆积，通常把血酮升高
称为酮血症
? 酮体从尿中排出称为酮尿，其临床统称为酮症
? 若酸性代谢产物逐渐增多，会大量消耗体内的碱储备，则发生代谢性酸中毒即酮症酸中毒
病 理 生 理：1. 酸中毒2. 严重失水3. 电解质平衡紊乱4. 携带氧系统失常5. 周围循环衰竭和肾功能障碍6. 中枢神经功能障碍 临 床 表 现
1. 原有DM的症状加重，多数病人发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力
2. 酸中毒失代偿的症状：消化系：厌食、恶心、呕吐、食欲减退；呼吸深快，有丙酮味（烂苹果味）；
3. 循环系统：严重失水致尿量减少、血压下降甚至休克
4. 中枢神经系统：神志淡漠，嗜睡甚至昏迷；少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊
实验室检查：
1. 血糖↑ 16.7～33.3mmol/L(300～600mg%)
2. 血酮↑ >4.8mmol/L（50mg/dl）； 尿酮强阳性
3. CO2-CP↓ ：轻者13.5～18 mmol/L(30～40容积%);
重者<9 mmol/L(20容积%以下) ;
血PH<7.35
4. 血钾：治疗前可正常或偏低；也可偏高
可出现严重的低血钾，血清K↓ < 3 mmol/L
治疗原则
1. 补 液：是抢救DKA首要的、极其关键的措施
补液的量：一般4000－5000ml，严重者6000－8000ml
补液的途径：静脉和胃肠道（量可占1/3－1/2）
补液的速度：无心衰：头2h内可输入1000－2000ml;第2－6h输1000－2000ml
有心衰：需调整。补液速度宜慢
补液种类：血糖＞13.9 mmol/L，用生理盐水
血糖≤13.9 mmol/L时补5%GS（5%GNS）+拮抗糖Ins（3-4:1即2-4克糖用1单位Ins）
2.小剂量胰岛素治疗：小剂量Ins：持续静脉滴注速效Ins 0.1U/kg/h，可使血胰岛素达100～200μu/ml
可给予首次负荷量20U 静推
血糖≤13.9 mmol/L时补5%GS（5%GNS）+拮抗糖Ins
血糖下降的速度：3.9-6.1 mmol/L
若治疗2h血糖无肯定下降，Ins的用量加倍
优点：可靠、有效、简便、安全、较少发生低血钾、低血糖即脑水肿
3.纠正电解质及酸碱平衡失调
补钾：DKA患者几乎均有缺K，入院时的血钾不能真实反映体内缺钾的程度
治疗前血钾低：开始治疗即补钾，头2-4h可补1.0-1.5g/h
治疗前血钾正常：尿量≥40ml/h,开始治疗即可补钾；尿量≤30ml/h,暂缓补钾
治疗前血钾高：暂不应补钾
血糖、血钾及酮体应定时监测
补碱：DKA患者一般不补碱
－补碱的指征：严重酸中毒（血PH＜7.1，或HCO3 ＜ 5mmol／L相当于CO2结合力4.5～6.7mmol/L）才补碱
补碱的方法：用5%NaHCO3 84ml，稀释为1.25%等渗溶液静脉滴注，当血PH>7.2时，停止补碱
注意：不宜用乳酸钠，以免发生乳酸性酸中毒
迅速补碱纠酸的危害
1. 诱发和加重脑水肿
CO2透过血脑屏障的能力> HCO3-，快速补碱、血PH↑，而脑脊液PH 仍为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷
补碱使PH↑，在碱性环境下，Hb与O2的亲和力↑，加之DKA患者2.3-DPG降低，使血红蛋白与O2的亲和力也增加，血氧离解曲线左移，加重组织缺O2，可诱发或加重脑水肿
+2. 补碱之后，细胞外K→细胞内，引起严重的低血钾
4.处理诱因和并发症：如纠正休克，控制感染等诱发因素，处理心力衰竭，及时处理肾功能衰竭和脑水肿。
5. 护 理：准确记录生命体征、出入液量、神志状态和瞳孔大小
加强口腔及皮肤护理，预防褥疮和继发感染
高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status）
严重者称为高渗性非酮症性糖尿病昏迷
是DM的又一急性代谢紊乱，多见于老年患者，好发年龄50-70岁，2/3病例发病前无DM病史，或仅有很轻的DM症状
临床特征：严重高血糖，高血浆渗透压，脱水伴有意识障碍或昏迷，但无明显酮症酸中毒
病理生理改变：严重的高血糖。严重失水：可超过体重的12% 。无酮症，或很轻的酮症。电解质紊乱--高钠血症。中枢神经功能障碍（因脑细胞脱水以及老年患者大脑供血不足等因素，临床突出表现为神经精神症状）
临床表现：多见于轻型或中度的2型DM，且多见于老年人
起病时常有多尿，烦渴、多饮、多食不明显，常伴恶心、 呕吐、失水、甚至休克
检查：皮肤干燥，弹性↓，眼球 凹陷等脱水征
神经精神表现：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤，癫痛样抽搐。最后陷入昏迷
实验室检查：1.高血糖：血糖>33.3mmol/L（33.3～66.6mmol/L）
2.高血浆渗透压：320～430mOsm/L ，多在350 mmol/L以上
3.血钠正常或增高: 血钠可达155 mmol/L
4.常伴有氮质血症
痛风（Gout）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组慢性代谢性疾病。
以高尿酸血症（Hyperuricemia）为主要特征，表现为反复发作的痛风性关节炎、痛风石形成；严重者呈关节畸形及功能障碍；累积肾脏引起间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
病 因 原发性：先天性嘌呤代谢障碍、性连锁或多基因遗传缺陷
继发性：血液病、慢性肾病、药物
来源： 外源性：食物中蛋白的核苷酸分解
内源性：嘌呤合成和核酸分解
排泄： 肾脏（最主要，肾小管的再分泌）、 肠道
临床表现：
无症状期：仅有血尿酸增高，而无任何症状
称无症状性高尿酸血症
可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风
急性关节炎期：最常见的首发症状。
夜间骤然起病，常发生于第一跖趾关节。
关节的红、肿、热、痛、活动障碍；常在夜间被痛醒。
诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤手术等。
全身症状：发热、白细胞增多、血沉增快。
足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘关节。
间歇期：两次发作之间的静止期。
症状全部消失，关节活动完全恢复正常。
可持续数月至数年。
少数终生只发作1次。
慢性关节炎期：多见于未经治疗或治疗不规则的患者。
发作频繁、间歇期缩短、疼痛加剧。
关节畸形，活动受限。
特征性表现：痛风石
多见于耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节。
痛风性肾病 ：尿酸盐在肾间质沉积——间质性肾炎
浮肿、高血压、蛋白尿、血尿、氮质血症及尿毒症。
尿酸性肾石病：尿酸性肾结石
肾绞痛、血尿及尿路感染
诊 断：
临床表现：中年以上的男性；
有或无诱因而突然出现第一跖趾等单个关节的红、肿、热、痛、活动障碍；
伴有泌尿道结石或痛风石者。
辅助检查：血尿酸增高：高尿酸血症
正常嘌呤饮食，非同日两次空腹血尿酸：男性和绝经后女性>420μmol/L
绝经前女性血尿酸>350μmol/L
关节液：白细胞内有尿酸盐结晶（双折光的针形）
痛风石：尿酸盐结晶
X线检查：穿凿样缺损
CT扫描：痛风石影像
秋水仙碱诊断性治疗：急性关节炎期诊断有困难者
服秋水仙碱后症状迅速缓解
具特征性诊断意义
可用于痛风的鉴别诊断
完整的痛风诊断病因诊断：原发或继发
分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重
生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型
并发症：痛风石、肾脏病变
合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等
鉴别诊断：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、化脓性关节炎、假性痛风
治疗
一般治疗：低嘌呤饮食：忌食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物，戒酒，多饮水：＞2000ml/日，避免疲劳、受凉等诱发因素，碱化尿液：碳酸氢钠片（尿pH＜6.0）
急性关节炎期的治疗：绝对卧床休息，秋水仙碱（特效药），非甾体抗炎药（西乐葆、莫比可等），糖皮质激素。
间歇期和慢性关节炎期处理：抑制尿酸合成，促进尿酸排泄
抑制尿酸合成的药物：别嘌醇（抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成）。适应症：尿酸生成增多者；肾功损害；泌尿道结石；尿酸排泄过多 (24h≥3500?mol)；明显痛风石。
促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、苯溴马隆（抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄）。不宜使用者：24h尿酸排泄≥3500?mol或泌尿道结石者，可能造成尿路梗阻或促进尿酸性结石的形成。
注 意：急性关节炎期忌用抑制尿酸合成或/和促进尿酸排泄的药物。二者可使血尿酸迅速下降，动员沉积在组织中的尿酸盐溶解，加重关节炎的发作。
中毒（poisoning）：进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病。
临床表现（急性中毒）
皮肤黏膜表现：皮肤及口腔黏膜灼伤：硝酸灼伤皮肤黏膜痂皮呈黄色，烟酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。
发绀： 引起血液氧合血红蛋白减少的毒物中毒可出现发绀。
黄疸：见于中毒性肝炎、溶血 。
眼球表现；瞳孔缩小： OPI、氨基甲酸酯类
瞳孔扩大： 阿托品、莨菪碱类
视神经炎： 甲醇中毒
呼吸系统表现：呼吸气味：酒味（乙醇中毒）；苦杏仁味（氰化物）；OPI、黄磷、铊（蒜味）。
诊 断：依靠：详尽的病史
和体格检查
以及必要的实验室检查。
治疗原则：①立即终止毒物接触②紧急复苏和对症支持治疗 ③清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物④解毒药物治疗⑤预防并发症
特殊解毒药的应用：高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝（美蓝）
0PI中毒解毒药：阿托品、解磷定。
中枢神经抑制剂解毒药：纳络酮
氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠
有机磷杀虫药中毒
有机磷杀虫药(OPI)主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收
中毒机制：OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解ACh的能力，ACh大量积聚引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。
临床表现 ：急性胆碱能危象(急性中毒）：毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)
烟碱样症状 (nicotinic symptoms)
中枢神经系统症状
中间型综合征（intermediate syndrome)
迟发性神经病(delayed polyneuropathy)
毒蕈碱样症状：副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强
临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡
烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激→横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）
全身肌肉强直性痉挛、全身性紧束和压迫感→肌力减退瘫痪、呼吸肌麻痹 呼吸衰竭
乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常
中枢神经系统症状：受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等
实验室检查：全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）；轻度中毒：50%～70%；中度中毒：30%～50%；
重度中毒：30%以下
诊断：毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史
典型的症状、体征：如呼出气体大蒜味、瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等
实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定
治 疗：紧急复苏、清除毒物 、应用解毒药 ：（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药、对症处理 、血液净化治疗
胆碱酯酶复能药：肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，缓解M样症状、 N样症状和中枢神经系统症状。中毒超过24-48小时者，磷酰化胆碱酯酶已老化，不能恢复胆碱酯酶的活性。
抗胆碱药：阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效
阿托品化：有机磷杀虫药中毒患者在使用阿托品达到一定剂量后，临床出现瞳孔较前扩大，口干，皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音消失及心率加快，即阿托品化（此时阿托品应减量，逐渐停药）。
阿托品中毒：在抢救过程中，如患者出现“阿托品化”后未及时减量，即可发生阿托品中毒，表现为：瞳孔散大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷和尿潴留等（立即停用阿托品）。
停药及出院标准：中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察 ；通常至少观察3-7天再出院 血液系统疾病
贫血：是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）；红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别和地区的正常标准。
1212一般认为在平原地区，成年男性Hb＜120g／L、RBC<4．5×10／L及(或)HCT<0.42，女性Hb<110g／L，RBC<4．0×10／L及(或)HCT<0.37
就可诊断为贫血。
根据红细胞形态特点分类
①大细胞性贫血（MCV＞100fl，MCHC：32-35%），如巨幼细胞贫血；②正常细胞性贫血（MCV：80-100fl，MCHC：32-35%），如再障，急性失血贫血；③小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCHC＜32%），如缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血。
贫血的临床表现取决于：①贫血的程度；②贫血的速度；③机体对缺氧的代偿能力和适应能力；④患者的体力活动程度；⑤患者的年龄；⑥有无心、脑血管基础疾病。
1．一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。部分患者可出现低热。皮肤粘膜苍白是贫血的主要体征。缺铁性贫血指甲扁平、反甲、甲纹粗易碎，肾性贫血和巨幼细胞贫血浮肿苍白。
2．心血管系统表现活动后心悸、气短最为常见。呼吸困难发生在较严重的贫血，有心率过快、心搏有力、脉压增加。部分患者可有贫血性心脏病。
3．中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等。乏困、无力、易疲劳为肌肉组织缺氧表现。
4．消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心等是常见症状。食欲不振，厌食为巨幼细胞贫血早期表现。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。
5．泌尿生殖系统表现夜尿增多，尿比重降低，性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。
6．其他皮肤干燥，毛发枯干，创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。
诊断 ：包括了解贫血的程度、类型及查明贫血原因。病因诊断最为重要。
实验室检查目的是确定贫血程度和贫血类型：①血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。②外周血涂片检查可对贫血的性质、类型提供诊断线索。③网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标。④骨髓检查
缺铁性贫血（Iron deficiency anemia IDA）
缺铁性贫血（IDA）是由于体内贮存铁消耗殆尽，影响红细胞血红蛋白的生成而发生的一种小红细胞低色素性贫血。
缺铁（iron deficiency）指体内贮存铁减少、
缺铁性红细胞生成（iron deficient erythropoiesis）指体内贮存铁耗尽，红系细胞摄入铁较正常为少，尚无Hb合成降低。
铁的分布：血红蛋白 ：70.17%(约21000mg) 贮存铁（肝、脾、骨髓等）：16%~21% 肌红蛋白：10%（约120 mg） 铁的来源：1、食物：含铁量约15~20mg，吸收量约1mg/d。2、衰老红细胞破坏后释放铁约21mg
铁的吸收：1、吸收部位：主要在十二指肠及空肠上段
2、铁的吸收率：植物性食物吸收率为1%~7%。动物性食物吸收率为20%~25%
3、铁吸收的调节：受体内铁贮存量和红细胞生成速率的影响。
总铁结合力 血浆中能与铁结合的β1球蛋白的总量（正常参考值：64.44μmol/L (360μg/dl)）
血清铁 正常情况下仅以其总量1/3与铁结合（正常参考值：8.95μmol/L (50μg/dl)）
运铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力 X 100% （正常参考值： 30%）
铁粒幼细胞：含有铁颗粒的幼红细胞 (细胞内铁)
贮存铁：存在于单核一巨噬细胞系统中的铁( 细胞外铁)
排 泄 量：<1mg/d(男) 成人女性约2mg/d
排泄部位：主要从粪便排出，其次是尿、皮肤、汗液、哺乳妇女的乳汁
贮存部位：肝、脾、骨髓等器官中的单核—巨噬细胞系统
贮存形式：铁蛋白---水溶性、可再被动用。含铁血黄素---不溶于水，不容易再被动用
病 因
一、铁的摄入不足和(或)需要量增加：1、婴幼儿、儿童、青少年2、妊娠、哺乳妇女3、营养不良
二、吸收障碍：1、食物的组成2、药物因素：金属(镁)、抗酸药(碳酸钙、硫酸镁) 、H2受体拮抗剂、抑制铁的吸收
3、胃肠疾病：胃酸缺乏、萎缩性胃炎；胃、十二指肠切除后；慢性肠炎
三、慢性失血：1、消化道失血：消化性溃疡、肿瘤、痔、钩虫病、食道静脉曲张
2、月经过多：子宫肌瘤、功能性出血
临床表现
一、贫血表现：发生较缓慢，早期没有症状或轻微。
常见贫血症状：头晕、头痛、乏力、易倦、皮肤苍白，活动后气短、眼花耳鸣。
二、组织缺铁表现：含铁酶活性降低所致
神经精神表现：智力发育差、智商低、易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒、或淡漠。多见儿童、青少年。由于单酶氧化酶的活性降低
粘膜损害表现：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩(镜面舌)、吞咽困难(Plummer Vinson综合征) 萎缩性胃炎、胃酸减少。
由粘膜细胞色素氧化酶活性改变致咽、食道、胃粘膜变性、炎症、萎缩。
三、外胚叶组织异常表现：皮肤：干燥、角化、无光泽
毛发：无泽、易断、易脱
指甲：条纹隆起、指甲扁平、易碎裂。严重者呈勺状(反甲)由上皮蛋白质角化变性所致。
实验室检查
一、血象：小细胞低色素性贫血；红细胞染色变浅，中心淡染区扩大；网织红细胞大多正常；白细胞计数正常或轻度减少；血小板计
数高低不一
二、骨髓象：增生活跃；幼稚红细胞数量增多，（核染色质颗粒致密，胞浆少、染色偏兰，核浆发育不平衡，浆发育落后于胞核），粒细胞系统及巨核细胞系统常正常
三、铁代谢检查：血清铁：降低<8.95umol/L(50ug.dl)；总铁结合力：增高>64.44umol/L(360ug.dl)；转铁蛋白饱和度：降低<15%；铁蛋白测定：降低<12ug/L
四、红细胞游离原卟啉(FEP)测定 增高>4.5ug/gHb
缺铁性贫血的鉴别诊断
缺铁性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 慢性病性贫血 铁粒幼细胞贫血
病因 有 家族史 肿瘤或感染 遗传和获得性
血清铁 ↓ ↑ ↓ ↑
总铁结合力 ↑ 正常 ↓ ↓或正常
转铁蛋白饱和度 ↓ ↑或正常 ↓ ↑
血清铁蛋白 ↓ ↑或正常 ↑ ↑
骨髓外铁 （—） ↑ ↑ ↑
铁粒幼细胞 ↓ ↑ ↓ ↑环形铁粒幼细胞>15%
血红蛋白电泳 正常 HbA2 、HbH 、HbBart 正常 正常 治 疗
一、病因治疗：应尽量查明及早去除病因，得到彻底有效治疗
二、补充铁剂：（一）口服铁：补元素铁150~200mg/d
（二）注射铁
补充剂量：需补充铁(mg)=[150-患者Hb(g/L)]?体重(kg)? 0.33+500 = [150-患者Hb(g/L)] ?300
再生障碍性贫血 (Aplastic Anemia)
再生障碍性贫血（简称再障,AA）的特征：1、骨髓造血功能衰竭，造血干细胞损伤2、外周血表现，全血细胞减少3、临床表现，贫血、出血和感染4、由于多种因素（化学、物理、生物）或原因不明引起。
发病机制：一、造血干(祖)细胞内在缺陷二、造血微环境缺陷三、异常免疫反应，损伤造血干(祖)细胞四、遗传因素：易感性。
HLA-II型抗原
再障的临床表现
重型（急性）再障 轻型（慢性）再障
起病 急、进展迅速 缓慢、进展较慢
贫血 重、进行性加重（症状明显） 较轻，稳定（症状较轻）
出血 较重、部位广泛有内脏出血 较轻，以皮肤，粘膜为主
感染 严重，常发生内脏感染、败血症 轻、以上呼吸道感染多见
再障的实验室检查
重型(急性)再障 轻型(慢性)再障 9血象（x10/L）
中性粒细胞计数 <0.5 >0.5
血小板计数 <20 >20
网织红细胞绝对值 <15 >15
骨髓象 多部位增生极度减低 与重型相似
脂肪滴增多 但增生减低程度
粒系红系细胞明显减少 较轻，可有增生灶.
骨髓涂片及颗粒中非造
血细胞增多
巨核细胞缺乏
诊 断
1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2、一般无脾肿大。
3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低，(如有增生活跃，有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多，(有条件者应作骨髓活检等检查)。
4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)，骨髓增生异常综合征(MDS)中的难治性贫血，急性白血病，恶性组织细胞病。
5、一般抗贫血药物治疗无效。
治 疗
一、去除病因：继发性再障、应祛除病因
二、支持及对症治疗
1、保护隔离，注意个人卫生，减少感染机会
2、忌服影响造血及血小板功能药物
3、对症治疗：严重贫血：输血或输红细胞悬液
严重血小板减少、出血：输血小板悬液
粒细胞减少并发严重感染：输白细胞悬液，用G-CSF、GM-CSF
控制感染：广谱抗菌素
输血适应症：血红蛋白太低影响呼吸循环功能、严重的出血趋势其他方法治疗无效、免疫功能降低有严重感染
溶血性贫血（HA）
溶血：是指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。
溶血疾病：是指溶血发生，骨髓造血功能尚能代偿，而临床上不发生贫血。
溶血性黄疸：溶血伴有黄疸。
溶血性贫血：由于某种原因使红细胞寿命缩短，破坏加速，超过造血代偿能力范围时所发生的贫血。
发病机制
一、红细胞破坏机制：红细胞膜异常、红细胞酶的异常、血红蛋白的异常、机械性因素
二、异常红细胞破坏的场所
血管内溶血：是指红细胞直接在血循环中破裂。红细 胞内的血红蛋白被释放入血浆。如血型不合输血、PNH
血管外溶血：是指红细胞在单核一巨噬细胞系统，主要在脾脏内被破坏的溶血。如遗球、AIHA
三 血红蛋白的不同降解途径
溶血性贫血的发病机制分类（红细胞自身异常所致溶血性贫血）
一、 红细胞膜异常：1、遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形细胞增多症等。
2、获得性细胞膜锚连膜蛋白（GPI）异常：PNH
二、遗传性红细胞内酶缺乏：葡萄糖~6—磷酸脱氢酶缺乏。丙酮酸激酶缺乏等。
三、遗传性血红蛋白病：珠蛋白肽链量的异常：海洋性贫血。珠蛋白肽链质的异常：异常血红蛋白病。
临床表现
一、急性溶血性贫血（多见于血管内溶血）： 1、 起病急、寒颤、高热、头痛。2、 面色苍白、气促、腰背、四肢酸痛。3、 恶心、呕吐、腹痛。4、 血红蛋白尿5、 轻度黄疸6、 意识障碍、休克7、 急性肾功能衰竭：是由溶血产物引起肾小管阻塞和肾小管细胞破坏所致。
二、慢性溶血性贫血：1、 起病缓慢;2、 贫血症状：头昏、乏力、苍白、气 促;3、 黄疸;4、 脾大;5、胆石症、肝功能损害：反复溶血、高胆红素血症所致。.
实验室检查
骨髓代偿性增生：（一）网织红细胞增多：一般可达 0.05~0.20（二）周围血液中出现幼稚红细胞（三）骨髓幼红细胞增生 诊断
一、首先确定是否为溶血性贫血，及溶血性贫血的部位
1、急性及慢性溶血性贫血的临床表现
2、实验室检查：贫血、红细胞破坏增加、骨髓代偿性增生、红细胞寿命缩短
二、确定溶血性贫血的病因，步骤如下：
1、 详细询问病史、用药史、家族史，以判断是遗传性或后天性溶血性贫血。
2、 抗人球蛋白（Coomb’s）试验阳性者——考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。
白血病（leukemia)
白血病：是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病，白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。
根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分：
急性白血病 慢性白血病
白血病细胞分化停滞 较早阶段 较晚阶段
时期 原始和早期 较成熟幼稚细
幼稚细胞 胞和成熟细胞
病情发展 迅速 缓慢
自然病程 <6个月 数年
根据白血病细胞的来源和系列
? 急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病, ALL)
? 急性髓细胞白血病(简称急粒白血病, AML)
? 慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病, CML)
? 慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病, CLL)
急性白血病（Acute Leukemia）
急性非淋巴细胞白血病的分型
M0 急性髓细胞白血病微分化型 ：骨髓中原始细胞≥30% (或20%) ，髓系抗原标志可CD33CD13 (+)，无T.B淋巴标志
M1 急性粒细胞的白血病未化型 ：骨髓中原始粒细胞(原粒)占≥90%(NEC)
M2 急性粒细胞白血病部分分化型 ：骨髓中原粒细胞占30%～89% (NEC)
M3 急性早幼粒细胞白血病：骨髓中异常早幼粒细胞≥30%(NEC),胞浆中大量粗颗粒或细颗粒
M4 急性粒-单核细胞白血病 ：骨髓中原始细胞≥30%(NEC),各阶段粒细胞占30%～80%,各阶段单核细胞>20%
M5 急性单核细胞白血病：骨髓中原始单核，幼稚单核及单核细胞≥80%(NEC)
M6 急性红白血病： 骨髓中幼红细胞≥50%, 骨髓中原始细≥30%(NEC)
M7 急性巨核细胞白血病 ：骨髓中原始巨核细≥30%
特征：1. 白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚，脏器肿大，外周血出现大量白血病细胞。
2. 正常骨髓造血功能受抑制，红细胞及血小板减少。
3. 表现为感染、贫血、出血，伴/不伴淋巴结、肝脾肿大。
临床表现
一、起病： 急缓不一，多数病人起病急
二、正常血细胞受抑制引起的表现 ：红细胞减少----贫血；血小板减少----出血；正常白细胞减少----感染
出血：表现皮肤瘀点、瘀班、鼻出血、牙龈出血、月经过多。DIC发生时出现广泛性出血，常见M3型。
出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子 减少、纤溶亢进、DIC。
发热 ：半数以发热作为早期表现
原因：白血病本身引起感染引起：高热39～40℃以上伴畏寒、出汗等；
感染特点：致 病 菌：G-杆菌，其次G+球菌，也可结核、真菌和病毒感染；
感染部位：以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为肺部、肛周、 严重时发生败血症；
原 因：骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常免疫功能障碍。
三、白血病细胞浸润引起的表现
(一)淋巴结和肝脾肿大（常见于急淋白血病及M4、M5型ANLL，以浅表淋巴结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大；）
(二)中枢神经系统（白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质称为中枢神经系统白血病（CNSL））
表现：颅内高压；肢体瘫痪等，以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病细胞的“庇护所”，髓外白血病复发的根源。
(三)睾丸：表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常见于男性幼儿和青年急淋白血病。
(四)眼部----粒细胞肉瘤(或称绿色瘤chloroma)：白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿色，使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。
眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。
(五) 骨骼和关节： 骨关节疼痛，胸骨压痛。
(六) 皮肤、口腔：皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。
实验室检查
一、血象：1 白细胞 大多数增高，也可正常或减少。2 贫血和血小板减少。3 血涂片 可能找不到原始和(或)幼稚细胞。
二、骨髓：1、增生明显活跃或极度活跃。2、可见大量白血病细胞，≥30%。3、正常造血细胞受抑制。4、急非淋的白血病细胞中可见Auer小体（在瑞氏或吉姆萨的血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长1～6um，称为Auer小体。见于急性髓系白血病，有独立诊断意义。）。5、出现裂孔现象（裂孔现象(Hiatus Leukemicus) ：由于白血病细胞大量增殖，而分化、成熟障碍，使白血病细胞在骨髓中比例明显升高，而某些中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞的现象。）
四、免疫学检查（immunology）：区别急淋与急非淋 ；区别T细胞和B细胞急淋白血病及其亚型 ；诊断双表型或混合性白血病
五、血液生化检查 ：尿酸：增高。凝血机能检查：DIC。脑脊液检查：有中枢神经系统白血病 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白增多,糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞。
诊 断
1、急性白血病的诊断 ：骨髓中异常原始细胞≥30%
2、急性白血病类型的诊断（FAB, MICM）：AML- M3（FAB）
鉴别诊断
一、骨髓增生异常综合征(RAEB及RAEB-T型)：1.骨髓原始细胞<30%。2.骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血
二、类白血病反应：1.某些感染或肿瘤引起的白细胞异常增高。2.以中晚幼细胞为主。3.中性粒细胞硷性磷酸酶染色强阳性
三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别：1、骨髓中原始细胞不增多。2、幼红细胞PAS反应阴性。
四、再生障碍性贫血 应与低增生性白血病鉴别
五、急性粒细胞缺乏症恢复期 ：1、有明确病因 。2、血小板及红细胞计数一般正常 。3、骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体
4、短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
治 疗
一、一般治疗：1、 防治感染 2、 纠正贫血 输红细胞悬液3、 控制出血 输注浓缩血小板悬液，控制DIC4、 防治高尿酸血症肾
9病、多饮水，碱化尿液，别嘌呤醇100mg tid 5、 维持营养6.高白细胞血症的处理：白细胞淤滞：外周血WBC>200×10/L；处理措9施：血细胞分离机行白细胞单采；指征：WBC>100×10/L
二 抗白血病治疗：首要目的：在短时间内尽快杀灭白血病细胞，使病人得到完全缓解（CR）。
最终目的：维持缓解，防止复发，达到治愈。
9完全缓解（CR）：1、白血病的症状、体征消失2、血像、骨髓像基本恢复正常（1）血像：A：中性粒细胞绝对值≥ 1.5×10/L，无白9血病细胞B：血小板≥ 100×10/L（2）骨髓像：A：原粒+早幼粒细胞≤5%，无Auer小体B：红细胞、巨核细胞系统正常3、无髓外
白血病
化疗的原则：早期、足量、联合、间歇、维持
慢性髓细胞白血病（CML）
慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病, CML)是一种造血干细胞恶性骨髓增生性疾病，主要涉及髓系。
特征： 1. 病程发展缓慢 2. 脾大显著 3. 外周血粒细胞显著增多，有不成熟粒细胞 4. 有Ph标记染色体和(或)bcr/abl基因重排 5. 大多数患者因急变而死亡
临床表现：1.各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多2.起病缓慢：早期常无自觉表现3.代谢亢进表现：乏力、低热、盗汗、体重减轻4.脾大：巨脾、质地坚实、无压痛,可发生脾梗塞 5.白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起6.病程：慢性期1-4年7.疾病演变：慢性期→加速期→急变期
实验室检查
一、血象 9 1.白细胞 明显增高，常>20×10/L
2.血涂片 可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞居多，嗜酸嗜碱性粒细胞增多
3.血小板 增多或正常，晚期减少
4.红细胞 正常、晚期出现贫血
5.组化检查 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或阴性
二、骨髓象：
1.骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。
2.以中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多
3.原始粒细胞<10%
4.嗜酸嗜碱粒细胞增多
5.红系细胞相对减少
6.巨核细胞正常或增多
诊断：
慢性期（1-3年）： 1.脾大伴/不伴贫血 2.血象及骨髓象，血和骨髓原始细胞<10%3.NAP活性减低或消失 4.Ph染色体阳性，bcr/abl融合基因
加速期（数月～数年）：1. 不明原因发热、贫血、出血或骨骼疼痛 2. 脾进行性肿大 3. 血小板不明原因进行性降低 4. 血或骨髓原始细胞>10% 5. 外周血嗜碱性粒细胞>20% 6. 出现Ph以外的其他染色体异常 7. 对传统的抗慢粒药物治疗无效
急变期（数月，一般<6个月 ）：1.临床表现与急性白血病相似 2.骨髓中原始细胞≥20%
治 疗
一、化学治疗 ：(一)羟基脲(二)小剂量阿糖胞苷 (三) 干扰素α(IFN-α) (四) 伊马替尼(格列卫) ：（不良反应：恶心、呕吐、腹泻、水肿、血小板减少、贫血）
二、异基因造血干细胞移植
三、慢粒急变期治疗
慢性淋巴细胞性白血病(CLL)
是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。
慢淋临床表现：1.起病缓慢，多无自觉症状 2.早期乏力疲倦，食欲降低、消瘦、低热、盗汗、贫血等表现 3.淋巴结肿大突出，无压痛，质地中等，可移动 4.轻至中度脾肿大，轻度肝大，胸骨痛不明显5.晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜6.易并发感染，可合并自身免疫性溶血性贫血
实验室检查
血象：白细胞＞10×10^9/L;淋巴细胞占50%以上,绝对值≥5×10^9/L。
以小淋巴细胞增 多为主，可见少数幼淋巴细胞（<2%）或不典型淋巴细胞。
随着病情的发展，血小板减少，贫血逐渐明显。
骨髓象：有核细胞增生活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
红系、粒系及巨核系细胞均减少，伴有溶血时幼红细胞可代偿增生。
诊断：临床表现乏力，消瘦，或有贫血，出血
外周血持续性单克隆性淋巴细胞：白细胞＞10×10^9/L，淋巴细胞占50%以上，绝对值≥5×10^9/L（持续四周以上）。
骨髓中淋巴细胞大于等于40%，以成熟淋巴细胞为主。
结合免疫学标记
排除继发性淋巴细胞增多
化疗：最常用苯丁酸氮芥
淋巴瘤（lymphoma）
起源于淋巴结和淋巴组织，其发生与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，如淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。
按组织病理学改变，分为:霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）与非霍奇金淋巴瘤 (Non Hodgkin lymphoma, NHL)两大类
霍奇金淋巴瘤（HL）的病理特点 ：1.R-S细胞(Read-Sternberg cell)，B细胞，“镜影”状，对诊断HL具有很重要的地位。
2.有毛细血管增生和不同程度纤维化。
非霍奇金淋巴瘤的病理特点：1. 正常淋巴结组织破坏。2. 恶性细胞单一性增生。3. 大部分为B细胞，无R-S细胞。
临床表现
1.无痛性进行性淋巴结肿大，局部肿块形成。 以无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现（颈、锁骨上占60-80%；其次是腋下）。
2.全身症状：发热（持续性、周期性）、消瘦、盗汗、最后恶病质。
3.多样性：鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、肝、脾等。当淋巴瘤侵润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病；侵润皮肤表现为蕈样肉芽肿或红皮病。
Ann Arbor分期 ：Ⅰ期：病变仅限于1个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局部受累（ⅠE）。Ⅱ期：病变累及横隔同侧两个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横隔同侧1个以上淋巴结区（ⅡE）。Ⅲ期：横隔上下均有淋巴结病变（Ⅲ）。可伴脾累及（ⅢS）、结外器官局部受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。Ⅳ期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。
鉴别诊断：1.淋巴结结核：多局限于颈两侧，可彼此融合、粘连，晚期软化→溃破→窦道。
2.细菌感染性淋巴结肿大：红肿热痛、抗感染有效。
3.恶性肿瘤淋巴结转移：往往能找到原发病灶。
治疗
一、以化疗为主、放疗结合的综合治疗
Ａ 、霍杰金淋巴瘤 方案：ＡＢＶＤ（首选，至少6疗程）
Ｂ、非霍奇金淋巴瘤 以化疗为主
二、生物治疗 ：1.单克隆抗体:2.干扰素：
三、造血干细胞移植（HSCT）：是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞（HC）经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能。
四、手术治疗：
出血性疾病 (Hemorrhagic Disorders)
是指因止血机制异常而引起，以自发性出血或轻微损伤后出血难止为特征的一组疾病。
正常止血机制
一、血管机制：血管收缩
二、血小板机制：血小板粘附、血小板聚集
三、 凝血机制：凝血活酶形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成
出血性疾病分类：血管壁异常、血小板异常、凝血异常
一、血管壁异常
(一)遗传性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜
(二)获得性(继发性)：感染、化学物质、药物、维生素C、维生素P缺乏，糖尿病、动脉硬化、结缔组织病。
(三)过敏性：过敏性紫癜。
(四)其他：单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜。
二、血小板异常
(一)血小板减少
1. 血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物、放疗等。
2. 血小板破坏过多：特发性免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，继发性免疫性血小板减少性紫癜(药物、输血小板等)。
3. 血小板消耗过多：DIC、血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 。
4. 血小板分布异常：脾功能亢进。
(二)血小板增多：原发性出血性血小板增多症、脾切除术后。
(三)血小板功能异常:
遗传性：粘附功能异常：巨大血小板病
聚集功能异常：血小板无力症
释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病
继发性：药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。
三、凝血异常
1、 主要为凝血因子缺少
遗传性：血友病A、B及遗传性FXI缺乏症，凝血酶原缺乏症、因子V、X、VII、XIII缺乏症；纤维蛋白原缺乏症。
获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏、DIC等。
2、抗凝及纤维蛋白溶解亢进
抗凝物质过多：药物(肝素，香豆素)、敌鼠钠中毒、肝素样抗凝物质、狼疮抗凝物质、因子Ⅷ抗体、因子Ⅸ抗体。
纤溶亢进：原发性纤维蛋白原溶解亢进症，继发性纤溶症、DIC、蛇、水蛭咬伤和溶栓药过量等。
四、 复合性止血机制异常：DIC、严重肝病等
特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenia purpura, I T P）
ITP系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。皮肤粘膜、内脏出血；血小板减少；骨髓巨核细胞发育成熟障碍；血小
板生存时间缩短及抗血小板自身抗体的产生。
临床表现
急性型：儿童多见，初起有上感，主要为病毒细菌所致。可有寒热，全身皮肤粘膜出血(瘢点，紫癜或血肿)、内脏出血。﹤1%患者颅内出血，危及生命，但大多数呈自限性，一般4~6周可自行缓解。
慢性型：主要见于40岁以下女青年，症状多在偶然中发现，也有皮肤粘膜的出血，内脏出血较少见，月经过多者可引起贫血。 特点 急性型ITP 慢性型ITP
年龄 儿童，3-7岁多见 成人，20-40岁多见
性别 无差异 F:M=3：1
起病 急骤 缓慢、隐匿
发病前感染史 前1-3周常有上感 通常无
出血 紫癜、粘膜和内脏出血 以皮肤黏膜出血为主，月经多
病程 2-6周 长，可至数年
自发缓解 自限性，多可自愈 少见，有反复发作的倾向
血小板计数 <20×10/L 30~80×10/L
巨核细胞 N或增多，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成 增多或N，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少 实验检查：
一、急性型Pt常﹤20×109/L，慢性型常（30~80）×109/L，平均血小板体积增大（mean platelet volume, MPV），反映血小板破坏增加并发挥代偿；血小板分布宽度（platelet distribution width）增加反映了血小板生成加速。
二、 骨髓：巨核细胞数目增多或正常，慢性型则增多更显著。产板型巨核细胞﹤30%或无。成熟受阻现象－前面阶段巨核细胞增加。
其它各系形态正常。
三、抗血小板抗体：80%以上ITP患者PAIg及PAC3（血小板相关补体）阳性，主要是IgG、IgM，偶有两种以上抗体同见。
诊断：①有出血症状；②多次检查血小板减低；③脾不大或轻度大；④巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤具备以下任何一条：a.泼尼松治疗有效，b.脾切除有效，c. PAIg(+)，d.PAC3（+），e.血小板生存时间缩短。⑥．排除其他继发性血小板减少的原因
ITP的治疗原则 91 一般治疗：血小板过低,特别是急性型＜20×10/L者应卧床休息。止血治疗: VitC,6-EACA等。血小板输注
2 糖皮质激素(glucocorticoid hormone)的应用----本病的首选治疗。作用机制: 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-吞噬细胞系统破坏血小板、改善毛细血管通透性；刺激骨髓造血及血小板释放
3 脾切除治疗---本病治疗最有效的方法之一。机理: 减少抗体生成;消除血小板破坏场所 51 * A 正规糖皮质激素治疗3-6个月无效B 泼尼松维持量大于每日30mg C 激素治疗有禁忌证者D Cr扫描脾区放射指数增高 * 禁忌证: A 2岁以下者B 妊娠期患者C 患有心脏病等不能耐受手术
4 免疫抑制剂治疗
急症ITP的治疗
9适应症：血小板低于20×10/L,出血严重而广泛者,疑有颅内出血,近期将实施手术或分娩者
* 急症ITP治疗方法:：A 血小板输注B 大剂量甲泼尼龙治疗(1.0g/d ) C 大剂量丙种球蛋白(0.4g/kg/d) D 血浆置换 消化系统疾病
胃食管反流病（GERD）
是指胃、十二指肠内容物反流入食管,引起的烧心、反酸、反食等症状,可引起反流性食管炎和咽喉气道等食管以外的症状。又称非糜烂性食管炎或内镜阴性GERD
RE (反流性食管炎)：指胃食管反流引起食管粘膜炎症，主要临床表现为胸骨后灼热感与疼痛，可并发食管糜烂、消化性溃疡或狭窄 病因及发病机制
由多种因素造成的上消化道动力障性疾病，是抗反流防御机制下降和反流物对食管攻击作用的结果
食管抗反流机制减弱：1.抗反流屏障减弱（LES压力下降、LES一过性松弛）2.食管清除能力下降 3.食管粘膜防御作用减弱
反流物对食管的粘膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶、非结合胆盐和胰酶
临床表现
1.食管症状：典型症状：反流、烧心 非典型症状：胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛
2. 食管外症状：口干、口苦、咽部异物感、咽喉炎、慢性咳嗽、 哮喘 、吸入性肺炎
3.并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管（食管与胃交界的齿状线2cm以上的鳞状上皮被伴有肠化生的柱状上皮取代，是食管腺癌的癌前病变）
实验室及其他检查：1.内镜检查2. 24小时食管pH检测3. 碱反流检测 4.食管滴酸试验（鉴别胸骨后疼痛）
诊断及鉴别诊断
诊断：反流症状、反流食管炎的内镜表现、食管过度酸反流的证据
鉴别诊断 ：胸骨后疼痛：心绞痛、心梗 、咽下困难：贲门失驰缓症、食管癌
质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）试验 PPI 1 片 bid , 7天后症状缓解，可诊断GERD敏感性82%~92% 特异性90%~95% 治 疗
治疗目的：控制症状 减少复发 防止并发症
1.一般治疗：少食多餐，少吃高脂餐；避免餐后平卧及睡前2-3小时内进餐；避免使用降低LES的药物，如抗胆碱能药物；睡觉时床头抬高15~20cm
2．药物治疗①抑酸治疗：A. H2RA 适于轻、中症患者B.PPI 适于重症患者② 促胃肠动力药（胃复安、吗丁啉、莫沙比利）③减轻胆酸破坏食管粘膜的药物 Al(OH)3
3.GERD的维持治疗：慢性反复发作的过程,停药后50%-80%复发
3.内镜治疗
4.抗反流手术治疗
5.并发症的治疗 ：①食管狭窄 ②Barrett 食管
胃炎：指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生
急性胃炎Acute gastritis
病理 99
1. 主要病理损害:①糜烂:粘膜缺损不超过粘膜肌层 ②出血: 粘膜下或粘膜内血液外渗,呈点状或点片状
2. 组织学特点：粘膜固有层中性粒细胞和单核细胞浸润,以中性粒细胞为主
临床表现：大多数无症状，少数有上腹部不适、食欲减退、疼痛、恶心、呕吐、胃出血甚至大出血， 出现呕血、黑粪
诊断：确诊需胃镜（急诊胃镜应在24~48h内进行,否则诊断困难）
胃镜表现:多发性糜烂、点片状出血、粘膜水肿
急性腐蚀性胃炎：吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂所致
治疗原则：1．严禁洗胃2．立即服鸡蛋清、牛奶、豆浆3．抢救休克，补液，镇痛4．积极抗感染，发现穿孔急诊手术
急性细菌性胃炎：进食污染细菌或细菌毒素所致。夏季多发，多在进食后数小时出现腹痛、恶心、呕吐、发热。伴肠炎者称急性胃肠炎
诊断：同时进餐同时发病是诊断本病的主要证据，病因学检查是本病的诊断依据
治疗原则：1．腹痛严重者，阿托品等2．抗感染3．脱水严重者，适当补液
慢性胃炎Chronic gastritis
是指不同病因引起的胃粘膜的慢性炎症或萎缩性病变，局限于粘膜层
慢性胃炎分类：浅表性胃炎；萎缩性胃炎（多灶萎缩性胃炎、自身免疫性胃炎）；特殊类型胃炎
病因及发病机制：(一)Hp感染 ：①Hp自身的致病因子对胃粘膜的损害
② Hp诱导炎症细胞的浸润和炎症介质的释放，造成胃粘膜的损害
③Hp可诱导机体体液免疫和细胞免疫反应
++④自身免疫反应，部分Hp感染者中可检出抗胃上皮、G细胞、壁细胞和H, K -ATPase等自身抗体
（二）饮食及环境因素
（三）自身免疫 ：壁细胞抗体（parietal cell antibody,PCA）、内因子抗体（intrinsic factor antibody,IFA）
恶性贫血：内因子是壁细胞所分泌的一种糖蛋白，食物中的VitB12必须与内因子结合后才能被末端回肠吸收。 恶性贫血系因粘膜萎缩，IFA阻滞B12吸收的结果
病理特点：
粘膜固有层: 淋巴细胞和浆细胞为主伴少量的中性、嗜酸性粒细胞
活动时: 中性粒细胞增加
胃粘膜萎缩
非化生性：胃粘膜固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织 代替，腺体数量减少
化生性：胃粘膜固有腺体被肠化生或假幽门腺化生代替
肠腺化生（intestinal metaplasia）;胃上皮细胞消失，而代之分泌粘液的杯状细胞、潘氏细胞、具有纹状缘的吸收上皮细胞，其形态与肠粘膜相似。只有大肠型不完全型肠化，与胃癌的关系很密切
异型增生(dysplasia):与内皮瘤样变是同义,胃癌的癌前病变;增生的上皮细胞核增大失去极性，细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱. 临床表现: 无特异性，大多数无明显症状
部分有消化不良的表现（上腹饱胀不适、嗳气、反酸、呕吐、无规律性上腹疼痛、）
自身免疫性胃炎：可出现厌食、体重减轻、贫血
确诊主要依赖胃镜及胃粘膜活检
HP检测有利病因诊断
怀疑自身免疫性胃炎：抗壁细胞抗体/抗内因子抗体/维生素B12 /血清胃泌素G17
消 化 性 溃 疡
消化性溃疡（peptic ulcer）主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)。因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
病 因：消化性溃疡发生是由于对、胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。
GU和DU在发病机制上有所不同，前者主要是防御、修复因素减弱，后者是侵袭因素增强。
侵袭因素：幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因
非甾体抗炎药：直接损伤胃黏膜；抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用如：阿司匹林、消炎痛等
胃酸-胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致
病 理
部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃角。
同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡；胃、十二指肠同时有溃疡（DU先于GU）称复合性溃疡；直径大于2cm称巨大溃疡；幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界，长约2cm；与DU相似，但缺乏其典型症状，治疗效果差，并发症多。以胃潴留和呕吐多见。 球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，具有DU特点，治疗效果差，易出血。
临床表现
消化性溃疡特点：①慢性过程呈反复发作②发作呈周期性，与缓解期相互交替③发作时上腹痛呈节律性。
一、症状：上腹痛为主要症状，部分病例无上述典型疼痛。
二、体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
并发症
上消化道出血：消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因。小量出血仅表现为粪便隐血阳性、大量出血表现为呕血和（或）黑粪。 幽门梗阻：特征：呕吐隔夜食物，味酸臭。常伴有胃蠕动波、震水音，胃型轮廓等。严重者可引起失水、低钾低氯性碱中毒、肾前性氮质血症等。
胃癌：少数胃溃疡可发生癌变，而十二指肠球部溃疡一般不发生癌变
穿孔：以急性穿孔最常见，可导致急性弥漫性腹膜炎。临床表现为突发性上腹剧痛，并向全腹扩散，伴全腹压痛及反跳痛，肌紧张，肝浊音界缩小或消失。
实验室检查
胃镜检查：为首选检查方法，可作出准确诊断，并能通过直视下取活组织检查进行良性恶性溃疡的鉴别诊断和幽门螺杆菌检测。 胃镜下溃疡分期
活动期(active stage,A) ：溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔。
（1）周边粘膜充血、水肿(A1)
（2）周边粘膜充血、水肿开始消退，四周出现再生上皮所形成的红晕(A2）
愈合期(healing stage,H) ：溃疡缩小变浅，苔变薄。
(1)四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜，粘膜皱襞向溃疡集中(H1)
(2)溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中(H2)
瘢痕期(scar stage,S)
(1)溃疡基底部的白苔消失，呈现红色瘢痕(S1)。
(2)最后转变为白色瘢痕(S2)。
幽门螺杆菌（HP）检测：为消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性和非侵入性两类。
侵入性试验：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 1314 非侵入性试验：C、C尿素呼气试验、血清学试验
X线钡餐检查：主要针对胃镜检查有禁忌症和不原接受胃镜检查的患者
临床诊断
上腹疼痛呈慢性、周期性、节律性发作，是临床诊断消化性溃疡的重要线索。但部分患者临床表现不典型或甚至无症状，因此确诊依赖胃镜，X线钡餐检查也有诊断价值。X线钡餐：直接征象：龛影确诊溃疡；间接征象：提示溃疡
鉴别诊断
胃癌：消化性溃疡（特别是胃溃疡）应与恶性溃疡（胃癌）鉴别，活组织检查可以确诊
慢性胃炎：有慢性上腹不适或疼痛，可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。（胃镜检查是两者鉴别的主要法） 胆囊炎和胆石病：常有右上腹痛，常与进食油腻食物有关。可有胆绞痛、发热、黄疽、Murphy征阳性。B超和CT检查常可发现胆道结石征象。
功能性消化不良：胃肠X线钡餐和胃镜检查阴性。
治 疗
内科治疗消化性溃疡的目的在于：①缓解临床症状；②促进溃疡愈合；③防止溃疡复发；④减少并发症。
一般治疗 ：避免过度劳累和精神紧张，有规律的饮食，避免刺激性的饮食，如辛辣食品、浓茶、咖啡等；戒烟、酒。服用NSAID者尽可能停用。
药物治疗 ：根除幽门螺杆菌感染的药物、降低胃酸的药物、增强胃粘膜保护作用的药物
根除幽门螺杆菌治疗
临床上要求达到根除幽门螺杆菌，常联合应用，以三联疗法为主。1.以质子泵抑制剂为基础2.以铋剂为基础
质子泵抑制剂或胶体铋：PPI常规剂量的倍量/日 、枸橼酸铋钾（选择一种）
抗菌药物：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（选择二种）
上述剂量分2次服，疗程7-14天
降低胃酸的药物 (特别DU的愈合与抗 酸治疗强度和时间成正比)
包括制酸药和抗分泌药两类：制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。常用药物有碳酸氢钠、氢氧化铝等。 抗分泌药物主要有H2受体拮抗剂和 质子泵抑制剂两类
（1）H2受体拮抗剂（H2RA）:可使壁细胞胃酸分泌减少。（临床常用的H2RA有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）
（2）质子泵抑制剂 ：其作用强于H2RA，能促进溃疡愈合，缓解疼痛。 （常用质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。）
保护胃粘膜的药物 ：常用药物硫糖铝、枸橼酸铋钾、得乐等。
NSAID溃疡的治疗和预防
（1）立即停用NSAID，如病情不允许可换用对粘膜损伤少的NSAID如特异性COX－2抑制剂（塞来昔布或罗非昔布）。应用PPI
（2）对停用NSAID者，可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者应选用PPI治疗（H2RA疗效差）。
（3）对于发生溃疡的高危患者应常规予PPI预防
根除幽门螺杆菌治疗结束后继续抑酸治疗
在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予一个常规疗程的抑酸治疗
十二指肠球部溃疡总疗程PPI 4～6周
胃溃疡总疗程为 6～8周
抗Hp治疗后复查
复查应在抗Hp治疗结束4周后进行。
难治性溃疡、GU或有并发症的DU，应确立Hp是否根除。
经适当的治疗后，仍有顽固性消化不良的患者
外科手术指征：①大量出血经内科治疗无效②急性穿孔③斑痕性幽门梗阻④胃溃疡疑有癌变⑤正规内科治疗无效的顽固性溃疡 肠结核和结核性腹膜炎
肠结核：是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性炎症
病因和发病机制：人型结核分枝杆菌是主要病原菌 。主要是经口感染，也可因血行播散引起。肠结核多发生于回盲部是由于：①含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较长；②回盲部淋巴组织丰富，结核分枝杆菌容易侵犯。只有当入侵的结核杆菌数量多、机体免疫力下降、肠壁局部抵抗力减弱而、毒力强时才会发病。
病 理：人体免疫力低、变态反应强，以炎症渗出为主；
细菌数量多、毒力大时，可有干酪样坏死、溃疡形成，为溃疡型肠结核；特点：出血机会少，不易发生急性穿孔，有慢性穿孔。大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。
免疫力强、感染轻，表现为肉芽组织增生及纤维化，为增生型肠结核；
混合型肠结核，兼有溃疡型和增生型两种病变。
临床表现：多见于青壮年，女性略多.
(一)腹痛：常位于右下腹或脐周，间歇性发作，隐痛或钝痛，进食可引发或加重，便后缓解；增生型并发不完全梗阻可有腹部绞痛，伴呕吐及腹胀。
(二)腹泻与便秘 ：腹泻(溃疡型)；便秘(增殖型)。
（三）腹部肿块：主要见于增生型肠结核，多位于右下腹部。溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连，或者并有肠系膜淋巴结结核时，也可形成包块。
（四）全身症状和肠外结核表现 ：溃疡型肠结核常有发热、盗汗、消瘦、贫血等结核毒血症状；增生型肠结核全身症状较少。部分患者可同时有肠外结核如活动性肺结核等的表现。
并发症：以肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎。急性肠穿孔、肠道出血少见 。
实验室和其他检查
一、常规检查：轻、中度贫血；血沉增快，是判断结核活动的指标之一；结核菌素实验多为阳性；粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞；PPD；粪便浓缩检查结核杆菌偶可呈阳性，只有痰结核杆菌阴性时才有意义。
二、X线检查：
溃疡型肠结核：钡影跳跃征；钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充溢不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好。
病变肠管如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘 不规则，有时呈锯齿状；
肠管变形，肠腔狭窄，回肠盲肠正常角度消失。
增殖型肠结核：钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失；回肠末端、盲肠、升结肠等处肠腔狭窄。
三、结肠镜检查：内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环形溃疡、多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠黏膜病理活检。
诊断和鉴别诊断
如患者有肠外结核病，出现下列情况应考虑本病：有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血症状；右下腹包块、原因不明的肠梗阻；X线钡剂检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征象；肠镜发现黏膜炎症、炎症息肉或肠腔变窄等；PPD（结核菌素）试验强阳性。
本病需与克罗恩病、右侧结肠癌、阿米巴病等鉴别。
治 疗
治疗原则：是消除症状、改善全身状况、促进病灶愈合及防治并发症。
肠结核早期病变是可逆的，强调早治疗 。
一、休息与营养 ：可加强抵抗力，是治疗的基础。进食营养丰富、易消化、少渣的食物。
二、抗结核治疗 ：是本病治疗的关键。
三、对症治疗
四、手术治疗
结核性腹膜炎
是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年女性多见，男女比例为1：2。
病因和发病机制
继发于肺结核或体内其他部位的结核病 ，由结核分枝杆菌感染腹膜引起。
感染途径：直接蔓延：是主要感染途径。血行播散。
病 理：可分为渗出、粘连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多。
（一）渗出型：腹膜充血，水肿并有灰白色粟粒样结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有不等量浆液性渗出液，呈草黄色，少数为血性。偶见乳糜性腹水。
（二）粘连型：纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚。肠袢与肠管及网膜相互粘连成团块，可引起肠梗阻。
（三）干酪型：多由渗出型或粘连型演变而来，属于重型，并发症常见。以干酪样坏死为主。常形成结核性脓肿。可形成内瘘或外瘘。 临床表现
（一）症状
1.全身症状 ：结核毒血症：发热、盗汗、乏力、食欲不振等 ，多为低热或中度热。高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型或合并粟粒型肺结核等。后期可出现营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎等
2.消化系统症状：腹痛：常为隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时全腹；并发肠梗阻时可出现阵发性绞痛；干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现急性腹膜炎。腹泻与便秘：腹泻每天一般不超过3～4次。有时腹泻及便秘交替出现
（二）体征
1.腹部压痛、反跳痛：一般轻微；少数压痛严重，伴反跳痛；腹部揉面感多见于粘连型。
2.腹水 ：少量至中等量，渗出型多见
3.腹部包块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。多由粘连的肠曲、肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜或干酪样坏死物聚集而成。 并发症 ：粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔；干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处穿破形成瘘管。
实验室和其他检查
（一）一般检查：部分病人轻、中度贫血。血白细胞多正常，少数腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞总数及中性粒细胞增高。血沉升快，提示病变活动。PPD试验强阳性有助于本病诊断。
（二）腹水检查：多为草黄色渗出液，静置后有自然凝固快；比重超过1.018；腹水总蛋白＞25g/L；白细胞升高（大于500X106/L），以淋巴细胞为主；腹水腺苷脱氨酶活性常增高；血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g/L。
（三）腹部B超：可发现腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜粘连；可定位穿刺少量腹水或包裹性积液 。
（四） X线检查 ：胃肠钡剂检查可见腹膜粘连、肠结核、肠腔外肿块、肠瘘等征象；腹平片可见到钙化影；胸片可发现肺结核、胸膜炎等
（五）腹腔镜：可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，浆膜浑浊粗糙；活组织检查病理可确诊；腹膜广泛粘连者禁用
诊 断
有下列情况要考虑本病：（1）中青年（尤其是女性），有结核病史核；（2）结核中毒症状，伴腹痛、腹胀、腹泻等；（3）腹部有压痛、反跳痛、腹壁柔韧感或腹部肿块等体征；（4）腹水为渗出液，普通细菌培养阴性；（5）X线钡餐检查示肠结核、肠粘连等征象；（6）PPD皮肤试验呈强阳性。予抗结核治疗6周有效可诊断。
鉴别诊断
1.与产生腹水的疾病鉴别：肝硬化腹水：腹水为漏出液；腹膜转移癌、恶性淋巴瘤：血性腹水；缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征 ：难治性腹水。
2.与腹部肿块鉴别：腹腔肿瘤及克罗恩（Crohn）病。
3.与发热性疾病鉴别：伤寒、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。
4.与腹痛为主的疾病鉴别：急性腹痛：常见外科急腹症；慢性腹痛：慢性胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、慢性阑尾炎等。
治 疗
（一） 休息、营养。（二） 抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。
（三）对症治疗：适量放腹水；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。（四）手术治疗
急性胰腺炎Acute Pancreatitis
是多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。
临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高为特点。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatits,MAP)，以胰腺水肿为主，病情轻，有一定自限性，预后良好。
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits,SAP)，胰腺出血坏死，病情重而复杂，常继发感染、休克、腹膜炎等多种并发症，死亡率高。 临床表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛），血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。影像学提示胰腺有或无形态改变，可有或无其他器官功能障碍，少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
病 因：以胆道疾病为主，其次为大量饮酒和暴饮暴食。
1.胆道疾病2.胰管阻塞3.大量饮酒、暴饮暴食4.其他：高脂血症5.少数病人病因不明，称为特发性胰腺炎。
病 理
1.急性水肿型：大体：胰腺肿大、水肿、分叶不清、质地硬而脆
镜下：间质充血水肿、炎症细胞浸润、散在点状脂肪坏死
2.急性坏死型：大体：胰腺呈红褐色或灰褐色，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死
镜下：胰腺组织凝固性坏死和出血，坏死灶内细胞结构消失，周围有炎细胞浸润 。
▲ 本病可累及全身各系统、器官，尤以心血管、肺、肾、脑更为明显。
临床表现
症状：
1.腹痛：是主要症状，常在饮酒或饱餐后突然发生；位于上腹部；多为钝痛、刀割样痛或绞痛，呈持续性，也可进行性加剧；卧位是加重，弯腰屈膝可使疼痛部分缓解。产生腹痛的原因可能有胰腺水肿引起包膜紧张、胰管痉挛以及腹腔神经丛受炎性渗出物刺激等。
2.恶心、呕吐和腹胀：多数病人有恶心呕吐，呕吐后疼痛不缓解；常为上腹胀，严重时可因腹膜炎引起麻痹性肠梗阻而全腹胀。
3.发热 见于多数患者，常为中度发热，持续3～5天，若持续发热超过一周逐升高、白细胞升高则提示继发感染。
4.低血压或休克 只见于重症胰腺炎。
5.水电解质平衡紊乱。
体征：
1.轻症急性胰腺炎：仅有较轻的上腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣音减弱。
2.重症急性胰腺炎：腹膜炎体征：腹肌紧张、全腹压痛和反跳痛等 ；伴麻痹性肠梗阻时明显腹胀、肠鸣音减弱或消失 ；腹水多呈血性，含高浓度的淀粉酶 ；腹腔内胰液和坏死组织液渗入腹壁皮下可见Grey-Turner征（左腰部）或Cullen征（脐周）。胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可触及包块 ；胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 ；低血钙时有手足搐搦，提示预后不良 。
★ 暴发性急性胰腺炎：起病急骤，以突然休克为主要表现。
并发症
一、局部并发症：主要是胰腺脓肿与假性囊肿。
胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2-3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。此时高热、疼痛、出现上腹肿块和中毒症状，持续高淀粉酶血症。
假性囊肿：常在病后3-4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。（多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水）
二、全身并发症：急性呼吸衰竭（R＞30次/分，PaO2＜60mmHg）、急性肾衰竭（蛋白尿、血尿、BUN及CR进行性增高）、心力衰竭与心律失常、消化道出血（应激性溃疡、DIC、横结肠坏死）、胰性脑病（精神异常及定向力障碍）、败血症及真菌感染（常与胰腺脓肿并存）、高血糖或糖尿病、慢性胰腺炎。
实验室检查
血淀粉酶测定：血清淀粉酶在起病后6-12h↑，48h↓，持续3-5天，超过正常值3倍可确诊。
血脂肪酶：增高晚（24-72h），持续时间长（7-10天）。对较晚就诊者意义大，敏感性和特异性均高。
血象：白细胞总数和中性粒细胞均增高。
空腹血糖＞10mmol/L；血钙＜2mmol/L；CRP＞150mg/L；白细胞介素-6水平增高。
影像学检查
1、24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。
2、CT扫描是判断AP的标准影像学方法。必要时行增强CT或动态增强CT检查。
CT分级：A级：表现为正常胰腺。
B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的胰体增大。
C级：胰腺实质周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
诊断：临床上表现为急性、持续性腹痛
血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍
影像学提示胰腺有或无形态学改变
排除其他疾病
轻症AP（MAP）：具备AP的临床表现和生化改变；而无器官功能障碍或局部并发症；对液体补充治疗反应良好；CT分级为A、B、C。 重症AP（SAP）：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：
局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿
器官衰竭：肾功能衰竭；呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）；休克（收缩压＜90mmHg，持续15min）；凝血功能障碍（＜
70%）；败血症；全身炎症反应综合征；
CT分级为D、E
Ranson 标准：
入院时指标：年龄＞55岁；血糖＞11.1mmol/L；白细胞＞16X109/L；LDH＞350；AST＞250。
48h内变化指标：Hct减少＞10%；Ca离子＜2mmol/L；碱缺失＞4mEp；BUN增加1.8mmol/L；PaO2＜60mmHg；水丢失量＞6L 鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死
治疗原则：
一般治疗： 监护：生命体征、腹部体征、各种检查结果。
保持水、电解质平衡及酸、碱平衡（补液、补胶体、补钾、补营养）
解禁、镇痛：度冷丁
抑制胰液分泌：禁食及胃肠减压、抗胆碱药、PPi、生长抑素
抑制胰酶活性：蛋白分解酶抑制剂
外科治疗
肝硬化
是—种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。
（一）病因
①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染通常为慢性活动性肝炎演变而来，称肝炎后肝硬化。②酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎等
（二）发病机制
肝硬化的演变发展：①广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷②残存肝细胞不沿原支架排列再生；形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)；③自汇管区有大量纤维结缔组织增生，纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶(何为假小叶?)，是肝硬化已经形成的典型形态改变。④肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小，扭曲，血管失去正常毗邻结构，可进一步形成门静脉高压，同时，加重肝细胞营养循环障碍。
（三）临床表现
1． 代偿期
病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。(早期症状常见的是：乏力，食欲减退）。
2． 失代偿期
（1）肝功能减退的临床表现：
①全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。
②消化道症状 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
③出血倾向和贫血 常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾亢等因素有关。
④内分泌紊乱 主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，钠水潴留使尿量减少和浮肿，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。
（2）门静脉高压症三大临床表现如下：
①脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进。
②侧支循环的建立和开放 a.食管和胃底静脉曲张；b. 腹壁静脉曲张，外观呈水母头状。c.痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。(门静脉和腔静脉交通支有哪些?在门静脉高压时发生哪些代偿?)
③腹水 是肝硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：Ⅰ门静脉压增高；Ⅱ低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L时，血浆胶渗降低，血浆外渗；Ⅲ淋巴液生成过多；Ⅳ继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；Ⅵ有效循环血容量不足，肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。
（3）肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。
（四）并发症
1． 上消化道出血 为最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。
2． 肝性脑病 是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。
3． 感染常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。
4． 肝肾综合征 又称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠；但肾却无重要病理改变。
5． 原发性肝癌 多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如短期内出现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。
6． 电解质和酸碱平衡紊乱 常见的电解质紊乱有①低钠血症；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。
7. 肝肺综合征 低氧血症，呼吸困难，尤以立位时加重。
8. 门静脉血栓形成
（五）诊断与鉴别诊断
1． 诊断主要根据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③血常规（贫血、白细胞升高、脾功能亢进-三系减少）；尿常规（胆红素、尿胆原增加）；粪常规（黑便、隐血试验阳性）；④肝脏质地坚硬有结节感；⑤肝功能试验常有阳性发现（ALT、AST升高；血清白蛋白下降；总胆红素升高；凝血酶原时间延长）；⑥肝活组织检查见假小叶形成。
2． 鉴别诊断
（1）与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别缩窄性心包炎、如结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、慢性肾小球肾炎和巨大卵巢囊肿等。
（2）与表现为肝肿大的疾病鉴别主要有原发性肝癌、慢性肝炎、华支睾吸虫病、血吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。
（3）与肝硬化并发症的鉴别①肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；②上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；③肝肾综合征：应与急性肾小管坏死、慢性肾小球肾炎等鉴别。
（六）治疗
1． 一般治疗
（1）休息代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合可参加轻工作；失代偿期患者应以卧床休息为主。
（2）饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损耗害肝脏的药物。
（3）支持治疗失代偿期患者多有恶心呕吐，宜静脉输人高渗葡萄糖液以补充热量，输液中加入VitC，胰岛素，氯化钾等，维持水、电解质和酸碱平衡。较重者可用复方氨基酸，白蛋白等。
2． 药物治疗
抗纤维化治疗有重要意义，可用秋水仙碱。中医药治疗一般常用活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
3． 腹水的治疗
（1）限制钠、水的摄入，每日摄钠500～800mg，进水1000ml左右。
（2）利尿剂螺内酯和呋塞米联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。原则上先用螺内酯。根据尿钠／尿钾比值选择合适药物
（3）放腹水加输注白蛋白
（4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。
（5）腹水浓缩回输治疗难治性腹水。取出5000ml，浓缩成500ml，静脉回输。
（6）腹腔～颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。
4． 门静脉高压症的手术治疗
5． 并发症治疗
（1）上消化道出血应采取急救措施，包括：静卧、禁食、迅速补充有效血容量、加强监护(静脉输液、输鲜血)以纠正出血性休克和采取有效止血措施及预防肝性脑病等。
（2）自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌物，一经诊断就立即进行，选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周。可同时腹腔内注射抗生素配合治疗。
（3）肝肾综合征①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；③输注右旋糖酐、白蛋白，或浓缩腹水回输提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球过率；⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物
6． 肝移植手术
原发性肝癌
（一）病理
1．分型（1）巨块型＞10cm；（2）结节型：5cm左右；（3）弥漫型；（4）小癌型。
（二）临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。中晚期肝癌症状如下：
1． 肝区疼痛 多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。
2． 肝肿大肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音。
3． 黄疸晚期出现，一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。
4． 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。(考生要牢记多是漏出液还是渗出液，可相应复习渗出液和漏出液的鉴别这一知识点)。可有血性腹水，多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。
5． 恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。(什么是伴癌综合征，很重要的名词解释)。
6． 转移灶症状肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移右侧多见，可有胸水征。
（三）辅助检查
1． 甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情，术后复发和估计预后有重要价值。标准：①AFP＞500μg／L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。
2． 血清酶测定。GGTⅡ(γ谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。
3． B型超声显像，可显示直径为2cm以上的肿瘤。
4． 电子计算机X线体层显像(CT)，可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(1ipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
5． X线肝血管造影，选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP，阳性结果，可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影)可显示1．5cm直径的小肝癌。
（四）诊断
对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，应作AFP测定和上述检查。争取早期诊断。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外，AFP＞500μg／L持续1月，或AFP＞200μg／L持续8周，可确诊原发性肝癌。
（五）鉴别诊断
1． 继发性肝癌有肝外肿瘤表现，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测一般为阴性，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2． 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访病情。
3． 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT，如：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4． 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时，可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。
5． 邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛，来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。
6． 肝非癌性占位性病变如肝血管瘤，多囊肝，包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查。
（六）治疗
手术治疗是最好的方法，手术适应征为：①诊断明确；估计病变局限于一叶或半肝者，②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸，腹水或远处转移者，③心肺肾功能良好，能耐受手术者。
肝动脉栓塞化疗(TAE)为非手术首选方法。
肝性脑病
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)：是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。
（一）病因
大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。 肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术感染等(常见诱因要熟悉)。
（二）发病机制
1． 氨中毒学说，氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。
（1）氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要门户。机体清除氨的途径有：①尿素合成；②脑、肾、肝在供能时，耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾形成大量NH4+而排出NH3。④肺部可呼出少量NH3。
（2）肝性脑病时血氨增高的原因和影响氨中毒的因素：血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。影响氨中毒的因素有：
①摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多。
②低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性的醛固酮增多症均可致低钾血症。低钾血症时，尿排钾量减少而氢离子排出量增多，导致代谢性碱中毒，因而促使NH３透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。
③低血容量与缺氧休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
⑤感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加NH3毒性。
⑥低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
⑦其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。
（3）氨对中枢神经系统的毒性作用
一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢：抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A合成，干扰脑中三羧酸循环。引起高能磷酸化合物浓度降低，氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
2． γ—氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说肝性脑病是由于抑制性GABA／BZ受体增多所致。
3． 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用，甲基硫醇，二甲基亚砜，短链脂肪酸均能诱发实验性肝性脑病，协同作用毒性更强。
4． 假神经递质学说酪氨酸、苯丙氨酸在脑内生成β羟酪胺，苯乙醇胺与去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，使兴奋冲动不能传至大脑皮层。
5． 氨基酸代谢不平衡学说胰岛素在肝内活性降低，促使大量支链氨基酸进入肌肉，支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多。
（三）临床表现
一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，可有扑翼(击)样震颤，脑电图多数正常。
二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前驱期的症状加重。多有睡眠时间倒置，有明显神经体征，如腱反射亢进、
肝震颤，很重要的名词解释)。
三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时可应答对话。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进和增高，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，脑电图明显异常。
亚临床或隐性肝性脑病患者，没有任何临床表现。
肝功能损害严重的肝性脑病者有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况。(肝臭是怎样引起的?)
（四）诊断和鉴别诊断
主要诊断依据为：①严重肝病(或)广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。
对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床性脑病。(考生对诊断依据要牢记)。
（五）治疗，采用综合治疗。
l． 消除诱因肝硬化患者不能耐受麻醉药，止痛药，镇静药。患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。必须及时控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。(多有选择和填空题)。
2． 减少肠内毒物的生成和吸收
（1）饮食开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量5．0～6．7kJ，足量维生素，以碳水化合物为主要食物，脂肪宜少用。胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。神志清醒后，可逐步增加蛋白质，植物蛋白最好。
（2）灌肠或导泻可用生理盐水和弱酸性溶液如稀醋酸液灌肠，以减少氨的吸收，忌用碱性溶液如肥皂水灌肠。对于急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首要治疗，效果好。
（3）抑制细菌生长口服新霉素，灭滴灵，乳果糖，但用新霉素不能超过1个月。
3． 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。（1）降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠；②精氨酸，适用于血pH偏高的患者。③苯甲酸钠与肠内残余氮质结合，经肾排出，降低血氨。④苯乙酸；⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。（2）支链氨基酸：口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。（3）GABA／BZ复合受体拮抗药：如荷包牡丹碱，氟马西尼。（4）人工肝
4． 肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。
5． 其他对症治疗
（1）纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者入液量约尿量+1000ml／日。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸盐溶液静脉滴注。
（2）保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，降低能量消耗。
（3）保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。
（4）防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。
（5）防治出血性休克。
（6）腹透和血透。
温馨提示：尼玛，有木有比心胸更宽广的？答案是考试范围o(︶︿︶)o 唉坑爹呀。
以上仅供参考，如有异议自行修改。想考好，还是看书好，不如小抄做的袄！！！！！！！！