群众满意度调查问卷

各位乡亲：

为了解下xx镇新建中心卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对下湿壕镇新建中心卫生院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，对卫生院作出你的评价。谢谢合作！

1、您对卫生院总的印象如何?            

满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）

2、您对卫生院工作人员的服务态度是否满意? 

满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）

3、您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?      

满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）

4、您对卫生院的就诊环境是否满意 ?        

满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）

5、您对卫生院的服务设施是否满意?       

满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）

6. 您对在该院的就医过程是否满意？
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
7. 您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
8. 您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
9. 您对该院的就医环境是否满意？
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
10. 您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病
情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
11. 您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
12. 您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？
没有（   ）有（   ）
13. 该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？
没有（   ）有（   ）
14. 您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？
没有（  ）有：满意（  ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）
15.您对该院行业作风建设的总体评价：
满意（   ）较满意（   ）基本满意（   ）不满意（   ）

第二篇：群众满意度调查问卷表

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为深化中医药进社区问题，我院深入开展居民对中医药参与社区卫生服务满意活动。欢迎您参加20xx年建国社区卫生服务中心中医药参与社区卫生服务群众满意度调查问卷。希望通过您的帮助，反映群众对我院中医药建设的意见和看法。请您在认为合适的选项中划“√”。

谢谢您的支持！

建国社区卫生服务中心

二○一○年十月 医院名称：建国社区卫生服务中心

一、总体满意度

1、您对在建国卫生服务中心接受中医药服务的过程是否满意？

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

2、您对我中心开具的中医药保健处方服务是否满意？

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

3、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意？

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

4、您对我中心的就医环境是否满意？

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

5、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药的治疗情况是否满意？

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

6、您对查询了解发生的中医药医疗费用是否满意？

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

1

7、您对我院中医药领域的总体评价：

非常满意（ ）满意（ ）基本满意（ ）不太满意（ ）不满意（ ）

二、存在不良行为

8、重复收费或超标准收费

不存在（ ）有但不严重（ ）严重（ ）非常严重（ ）

9、收受红包或接受宴请

不存在（ ）有但不严重（ ）严重（ ）非常严重（ ）

10、小病大治

不存在（ ）有但不严重（ ）严重（ ）非常严重（ ）

三、您在我院就诊中医过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议

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