群众满意度调查问卷
各位乡亲：
为了解下湿壕镇新建中心卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对下湿壕镇新建中心卫生院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，对卫生院作出你的评价。谢谢合作！
1、您对卫生院总的印象如何?
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
2、您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
3、您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
4、您对卫生院的就诊环境是否满意 ?
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
5、您对卫生院的服务设施是否满意?
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
6. 您对在该院的就医过程是否满意？
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
7. 您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
8. 您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
9. 您对该院的就医环境是否满意？
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
10. 您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
11. 您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
12. 您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？
没有（ ）有（ ）
13. 该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？ 没有（ ）有（ ）
14. 您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？ 没有（ ）有：满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（
15.您对该院行业作风建设的总体评价：
满意（ ）较满意（ ）基本满意（ ）不满意（ ）
）
第二篇：群众对人口和计划生育满意度调查问卷
群众对人口和计划生育满意度调查问卷
1、你知道对计划生育家庭的奖励扶助政策吗？落实情况是否满意？ √①满意 ②基本满意 ③不满意
2、你们乡计生办在为育龄妇女办理一胎生育卡，二胎生育证时是否收费、有无搭车收费、收取押金现象？ √①无 ②不清楚 ③收费
3、在办理生育证或接受生殖健康服务时，你对计生办工作人员的服务态度和服务质量是否满意？ √①满意 ②基本满意 ③不满意
4、你在向乡计生办工作人员询问有关政策、知识时，对他们的业务熟练程度、回答问题的准确程度是否满意？ √①满意 ②基本满意 ③不满意
5、你对村公开的有关结婚、生育、处罚等信息是否满意？ √①满意 ②基本满意 ③不满意
6、乡计生办对群众投诉的计划生育问题，处理的是否公正、合理、及时？ √①是 ②一般 ③不是
7、你对村违反计划生育政策生育的户处罚是否给开具正式#5@p？ √①开具 ②不清楚 ③不开具
8、你村党员干部能否带头执行计划生育政策？ √①能 ②一般 ③不能
9、你村在育能妇女落实上环、结扎上执行是否公平？ √①公平 ②一般 ③不公平
10、你村育龄妇女小组长作用发挥的怎样？ √①很好 ②一般 ③没有发挥作用
育龄群众计划生育政策知晓率调查问卷
1、我市被评为全国人口和计划生育综合改革示范市是哪一年哪月？（20xx年1月）
2、您知道今年是建国多少周年吗？我国现在总人口大约是多少？（建国61周年；我国现在13亿多人口）
3、您知道什么叫晚婚吗？（按法定结婚年龄推迟3年以上初次结婚为晚婚）
4、您知道妇女最佳生育年龄是多大吗？（25-29周岁）
5、您知道我国《婚姻法》规定的最低结婚年龄是多大吗？（男22周岁，女20周岁）
6、您知道国家对近亲结婚是怎样规定的吗？（禁止近亲结婚）
7、《条例》规定符合什么条件才可以生育第二个子女？（符合下列条件之一的夫妻，经过批准可以再生育一个子女：（1）第一个子女为病残儿，经不能成长为正常劳动力，但医学上认为可以再生育的；（2）依法收养一个子女后，又怀孕的；（3）夫妻双方均为独生子女，只有一个子女的；（4）夫妻一方为二等乙级以上革命残军人，或者相当此标准的其他非遗传性残疾者，只有一个子女的；（5）夫妻双方均为全国一千万以下人口的少数民族，只有一个子女的；（6）夫妻双方均为归国华桥或者在本省定居的台湾、香港、澳门同胞，只有一个子女的；（7）从事海洋作业的沿海渔区的渔民，只有一个子女的；（8）山区、坝上的农村居民，只有一个子女的；（9）农村中男到有女无儿家结婚落户的居民，只有一个子女的；（10）从事井下作业连续一年以上，且继续从事井下作业的矿工，只有一个女孩的；（11）平原、丘陵的农村居民，只有一个女孩的；（12）再婚夫妻一方无子女，另一方有两个以下子女的；（13）经省人民政府批准，属于其他特殊情况的）
8、对于农村居民来说，违法生育后征收社会抚养费的标准是如何确定的？（违法生育第二个子女的，夫妻双方分别按当地乡、镇农村居民上年度人均纯收入的2.5倍的标准征收；违法生育第三个子女的，按违法生育第二个子女的征收金额各加百分之百征收；生育第四个子女以上子女的，征收金额以此递进累加）
9、对私自做胎儿性别鉴定和私自终止妊娠的个人，应如何处理？（经查实后，按照有关规定收回《第二个子女生育证》，并不再安排生育）
10、现在我国对农村部分计划生育家庭实行了奖励扶助制度，您知道符合什么条件才能享受奖励扶助吗？
①本人及配偶均为农业户口或界定为农村居民户口；②19xx年1月1日以后出生，19xx年至20xx年间没有违反计划生育法规、规章和政策规定生育；③现存一个子女或两个女孩或子女死亡现无子女；④年满60周岁
11、您知道领取《独生子女父母光荣证》的夫妻，按照有关规定可以享受哪些方面的奖励吗？
①发给独生子女父母奖励费每人每月10元； ②参加本省中考、高考加10分； ③增加晚育奖励假；
④城镇分配住房、农村安排宅基地、土地承包时，优先照顾独生子女家庭； ⑤在劳动就业方面给予独生子女家庭优待； ⑥对独生子女父母养老时的优待。
12、《流动人口计划生育工作条例》何时颁布？何时实施？（20xx年4月29日国务院第60次常务会审议通过了《流动人口计划生育工作条例》；自20xx年10月1日起实施。）
13、《流动人口计划生育工作条例》是由哪个立法机关颁布的？（是由国务院于20xx年5月11日以中华人民共和国国务院令第555号颁布。）
14、“斯利安”或者“福施福”的主要作用是什么？（可有效预防胎儿生育畸形）。
15、您知道性病是如何传播的吗？ ①性接触传播； ②血液传播； ③母婴传播； ④被污染的用具传播。
16、生育一个子女以后，采取哪一种避孕节育措施比较好？（上环或宫内节育器）。
17、生育两个及两个以上子女以后，采取哪一种避孕节育措施比较好？（结扎）
18、流动人口成年育龄妇女办理婚育证明的对象有哪些人？（《条例》规定的#b@2对象是成年（或18周岁~49周岁）育龄妇女）
19、流动人口成年育龄妇女什么时候办理婚育证明？（成年育龄妇女在离开户籍所在地前，应当办理婚育证明）
20、办理婚育证明需要提供什么凭证？（已婚育龄妇女需提供本人的居民身份证或居民户口簿、结婚证。未婚育龄妇女只需提供本人的居民身份证或居民户口簿）
21、流动育龄夫妻可以在现居住地办理第一个子女生育服务登记吗？（可以）
出生缺陷一级预防优生优育知识调查问卷
1、您知道什么是出生缺陷吗？ √○知道（列举一种以上出生缺陷种类） （先心病、唇颚裂、脑瘫、（多、病、残）肢、白内障、小眼球、脑积水、脊柱裂等） ○不知道 ○说不清楚
2、你认为有吸烟习惯的夫妻计划怀孕时应怎么做？ ○一方可以继续吸烟 ○在怀孕后停止吸烟 √○应在怀孕前 3个月停止吸烟和避免被动吸烟
3、你认为下列哪种情况可以降低出生缺陷的发生？ ○在家中多养绿色植物 ○查皇历为孩子出生选择一个好日子 √○接受孕前优生健康检查
4、预防神经管畸形，妇女在计划怀孕时，要在孕前3个月到孕后3个月应补充小剂量— —？ ○碘剂 √○叶酸 ○钙片
5、汽水、巧克力、浓茶对胎儿发育有好处吗？ ○有好处 √○没好处 ○不知道
6、怀孕期间，家里可以养宠物吗？ ○可以 √○不可以 ○不知道
7、孕妇使用电褥子有危害吗？ √○有 ○没有 ○不知道
8、孕期一般做几次B超较为合适？ ○2次 √○4次 ○6次
9、预防出生缺陷，生育健康宝宝，从什么时候开始预防？ √○孕前期 ○孕中期 ○孕晚期
10、怀孕前您是否接受过计生系统组织的优生优育方面的培训？ √○有（若接受过，何时何地？— —） ○没有 ○不知道