医疗保险常见欺诈违规行为及
对策探讨
摘要 我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗保险参保人数将迅速增加，基金规模不断扩大，医保欺诈行为内容、形式更具有欺骗性，遏制医疗保险欺诈违规行为困难逐步加剧。我们结合基层工作实践，对常见的医疗保险欺诈违规行为及其形式进行了总结分析，并对其防范对策措施进行探讨。
一、我国医疗保险欺诈违规行为现状
“欺诈行为”是指“当事人一方故意制造虚假或歪曲事实,或者故意隐匿事实真相,使表意人陷入错误而作出意思表示的行为”,其构成要件之一是“须有欺诈的故意”。从欺诈行为性质来划分 ,可以分为民事欺诈和刑事欺诈。民事欺诈是传统民法探讨的概念。是指一方当事人故意告知对方虚假情况 ,或者故意隐瞒真实情况 ,诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。刑事欺诈即刑法中所指的诈骗罪。是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。医疗保险欺诈是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构保险事故以及其他方法，直接或间接骗取医保基金的行为，这一行为，具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的。第二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相。即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
根据有关部门的调查资料，我们列举了20##年15个调查地区查处的医疗保险基金欺诈违规行为，以及例数、金额等，通过对比分析不难看出一些问题。
从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是 “过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。
另外，我们收集了近年来我国部分省本级和地市某年发生的违规欺诈情况数据，烟台、福建省直、扬州、杭州及南通查处的违规欺诈行为涉案保险金额都在100万元以上；尤其是扬州市查处违规金额高达890万元，占总医疗保险基金的2﹒3%。上海是医疗保险监管比较好的地区，20##年一年的基金违规金额2000多万元，占总支出的1%。“2·1诈骗医保基金案件” 涉案人员经常出现在医院，通过租借他人医保卡，长期以替“亲戚”拿药为名从医院取药，然后将药品转手倒卖，从中谋取暴利。据初步统计，自20##年1月以来，造成医保基金损失近500万元。珠海市首宗诈骗社保基金案，8名涉案人员共计向珠海市社保中心骗取医药费40余万元。
据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%。据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。这对医疗保险基金而言，无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。
医疗保险制度改革是一项世界性的难题，反欺诈工作是医疗保险管理工作的难点。尤其是当前我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的不断深入，在基本建立覆盖城乡全民医保新目标、新任务、新形势下，我们面对的是参保人数多，基金规模大，这将给医疗保险经办管理和反欺诈工作带来新课题，也将增加反欺诈工作的难度和基金安全的风险。这就要求我们医疗保险经办机构在总结以往反欺诈工作经验的基础上，制定规范、科学、系统的反欺诈措施和对策，加强防范医疗保险欺诈违规行为的发生，有效规避医疗保险基金风险就显得尤为重要。
二、医疗保险主要欺诈及违规行为
结合工作实践，我们对医疗保险经办中的医保欺诈及违规行为的手段和方式进行了总结分析，主要分为医疗保险参保患者（需方）的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方（医疗机构和药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方的欺诈、违规行为。
（一）医疗保险需方的欺诈、违规行为。主要有“冒名顶替”、“以药串药”、“贩卖药品”等。
冒名顶替。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如：某市非参保人张某，男，40岁，于20##年3月11日—23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费5063.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。
以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。如：某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额41111.4元。事实是： 1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；3、虚假病历：4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。
贩卖药品。指医保患者通过医保卡多看病、多取药的方法，然后将药品贩卖，达到骗取医保基金的目的。如某市医保“门特”患者张X等人，利用门诊联网制度和技术方面的缺陷，一天往返不同的医院7－10次，疯狂刷卡取药。有的“门特”糖尿病患者一个月取药金额达4万余元，能购一个糖尿病患者4年的用药量。后被经办人员查出并进行了处理。
（二）医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为。主要有“挂床住院”、“以物充药”、“提供虚假证明”、 “隐瞒病因”、 “伪造病历”等。
挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。如：X月X日稽核人员在对某市某二级医院进行事中稽核时发现：科室提供医保患者名单与医院医保科提供名单存在不符的情况，进一步检查发现内二科未向稽核人员提供参保职工王某的住院信息，稽核时发现王某未在医院接受治疗。
以物充药。编写虚假处方和票据,将生活用品、医疗器械、保健康复器材、保健品等篡改为医保目录内的药品，恶意骗取基本医疗保险基金。
提供虚假证明。定点医疗机构为参保患者或参保单位的职工提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取社会保险基金。如：某公司员工荣某于申报年度门诊费用时，将非医保票据列入医保范围，医疗审核人员在审核过程中发现疑点，让其出示医院机打治疗费明细。荣某提供了与票据对应的医院手写交费通知单，在通知单上加盖医疗保险办公室的章，再次报送到医保经办机构，审核人员经再次核实，该员工无法说清病历中记录的其在医院进行的口腔内囊肿手术的部位，并发现个别牙齿有补过的迹象，与病历完全不符，而且还发现该员工上牙全部为烤瓷牙。经过工作人员耐心询问，该员工承认提供虚假证明事实。该院医生说，如果上牙全部做烤瓷牙的话，大概需要费用为8000-10000元，最后该员工给医生现金3000元，然后一部分烤瓷牙的费用开为治疗费及手术费充当正常费用，并出具了相对应的病历。
隐瞒病因。参保单位、职工或经治医生隐瞒真正的病因，达到将非医保支付的病因情况按医保进行医疗支付的目的，骗取基本医疗保险基金。
伪造病历。定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。如：某县级市企业参保退休人员夏某，男，75岁，20##年1月参保，20##年2月办理异地手续，异地居住地为A市，20##年11月确诊为胰头癌，于20##年11月、12月，20##年1月、2月分别4次以胰头癌在异地居住地A市同一家定点医疗机构住院治疗，20##年3月患者家属将4次住院医疗费收据总额83349.03元及病历资料提交所属医保经办机构报销。经查该地区基本医疗保险为县级市统筹，大额医疗保险为地级市统筹，该患者经当地医保经办机构审核支付了基本医疗保险封顶线2万元后，进入大额医疗保险则上报地级市医保经办机构审核支付。在大额医疗费审核时业务人员发现疑点：一是办理异地手续审批时间晚于异地就医时间，不符合规定；二是几次住院病历书写记录几乎是一名医生，医嘱单执行护士签字和护理记录也几乎为一名护士，不符合常规；三是患者已于20##年3月病逝，而几次住院治疗、用药等几乎相同，不显示病情变化和加重。向所住医疗机构电话查询住院情况，结果无该患者的住院信息，县地市两级医保经办机构联合派员到医疗机构调查核实，核查结果为该患者未在该医疗机构就医，患者女儿是该医院的职工，与肿瘤外科医生等合谋伪造4次假收据、假病历等医学资料骗保，因此大额医疗费未予报销，已支付的基本医疗保险费如数追回。
（三）医疗保险服务供方的欺诈违规行为。主要表现为 “过度服务”、“分解收费”、“套项收费”、“虚报费用”、“不符合入、出院标准”、“‘四单’不符”、“倒卖票据”等
过度服务。定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务,并向社保经办机构申报费用。如：参保职工郝某因“TIA”（短暂性脑缺血发作）于X年X月X日在某市某三级综合医院住院治疗， X月X日出院，住院2天。住院期间行颈椎、胸椎核磁共振普通及增强检查，发生费用3600元。检查发现，此项检查是患者入院直接进行的检查项目，门诊病历中未见前期“CT”等相对低费用项目检查阳性结果支持。
分解收费。定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。如：X年X月X日，稽核人员在对某市某三级综合医院骨科病房进行稽核中发现：该院骨科在院三名参保患者先后行膝关节镜下病灶清理术。手术记录未按实际手术方法真实记录，而分解为数种常规切口手术方法。经现场核实在院患者手术情况，核查住院病历及询问骨科刘主任，手术确为关节镜下实施，而非《某市医疗收费标准》中规定收费之手术方法。但该院手术记录均按照医保可支付的常规切口手术方法记录且存在分解收费情况。该院院长、骨科科主任承认该院确实存在虚假申报、分解收费及不按实际情况书写手术记录行为。
虚报费用。定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。经稽核检查，某参保患者在某市某一级专科医院住院治疗期间，X年9月22日其家属将其接回家中适应生活后未再返院治疗，但其病历仍记载患者于X年8月13日至X年11月10日住院治疗，该院在患者实际住院天数只有40天的情况下仍向社保经办部门申报该患者住院天数89天。宜宾市马鞍石社区卫生服务站虚报医疗费用，骗取医保基金。
不符合入、出院标准。将不符合住院标准（指门诊可以治疗的疾病）的参保患者收住院治疗；对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出；将不符合家床住院标准的参保患者按家床住院治疗并申报结算。
“四单”不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。如：某市某一级专科医院举报案件。稽核人员查阅了该院10份医保患者住院病历，详细审核了每份病历的医嘱单、病程记录单、检（验）单和治疗记录单并与医保支付系统中的申报结算明细进行了核对，发现这10份病历均存在病历内容与实际申报结算明细不符、病程中无记录、无相应的检查报告单等“四单”不符的违规情况，并追回已拨付给医院的医保基金21144.05元。
虚开票据。定点医疗机构在未发生医疗行为的情况下开具医保票据或开具的医保票据的社保报核联和门诊存根联金额不符的现象称为虚开票据。
倒卖票据。定点医疗机构将医保票据倒卖到其它非定点医疗机构，并通过赚取票面金额提成、以合作办医等形式收取管理费等获得非法利益的行为。如：某市某一级医院举报稽核。由于举报该院存在票据外流现象，在稽核过程中，稽核人员发现该院和某门诊部签订合作办医协议，设立中医专家门诊，院方为专家门诊提供盖有医院收费章和医保章的空白医保票据20本，门诊部将医保票据拿到定点医院外使用，涉及票面金额745346.95元。
摞床住院。定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用的行为。如：稽核人员在对某市某三级专科医院进行事中检查时发现：该院内一科实际开放床位50张，护理部护士交班记录本记载8月2日在床总人数应为106人，其中参保患者79人。在收治的79名参保患者中43名住院参保患者无固定床位，检查时均未在院接受治疗。
三、产生医疗保险欺诈违规行为的原因
从上述列举出的医疗保险欺诈违规行为的16种表现形式及典型案例分析看，表现为参保患者个人欺诈违规行为的有3种形式;表现为定点医疗机构与参保患者共同合谋欺诈违规行为的有5种形式;表现为医疗保险定点医疗机构欺诈违规行为的有8种形式。其中涉及到定点医疗机构和定点药店欺诈违规的有13种形式。产生这些问题的原因，我们认为概括起来主要有以下几个方面：
一是法制空白。《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，按照我国“罪刑法定”的原则，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处刑，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。《劳动法》对社保欺诈行为的处罚没有涉及。《保险法》中对保险欺诈行为追究刑事责任有相应规定，但只能调整商业保险行为。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏法律依据。
二是制度缺失。作为医疗保险工作的管理者，有关政策制度不完善，经办制度不规范、不统一；对医疗保险定点医疗机构（药店）没有规范制约的措施，尤其是缺乏对医院在疾病、药品、诊疗等医疗保险服务方面的规范和标准，既没有明确的服务管理范围，又没有统一的标准，缺乏医疗管理技术方面的支撑等。
三是监管滞后。在防范医疗保险欺诈违规行为方面，我们通常采取的是事后票据的审核监督和群众投诉举报核查，没有从根本上解决对整个医疗行为全过程的监督控制。另一方面也没有对定点医疗机构（药店）及其工作人员实施有效的监管。
四是投入不够。主要表现为对医疗保险管理及稽核监督方面的财政经费投入不够；相关部门联动和信息交流沟通不对称；导致人力不够，信息系统支持不够等。
五是利益驱使。在定点医疗机构方面，为了追求经济效益的最大化，从本部门的利益出发，不惜一切代价，采取不择手段编造虚假事实骗取医保基金，此类现象占医保欺诈违规行为相当大的比例。在参保个人方面，为了其个人和亲属的利益，也是不择手段钻医疗保险基金管理制度上的漏洞，或有的铤而走险骗取社保基金。
四、防范医疗保险欺诈违规行为的对策措施
面对目前医疗保险欺诈违规问题发展的形势和趋势看，应该引起我们有关职能部门的高度重视，认真研究，积极应对，有效监管，切实防范。下面我们就当前如何加强医疗保险欺诈、违规行为的法制建设，内部控制机制建设，规范定点医疗机构（药店）和参保患者行为等方面提出以下对策措施。
（一）健全法律法规体系。医疗保险制度作为惠及全体百姓政策，应该有健全完善的法律法规体系作保障。应尽快制定颁布《社会保险法》；修改完善《刑法》对“社会保险诈骗罪”的定罪罪量，专设医疗保险诈骗罪名。还应通过最高人民法院，结合典型案件的判例，对社保欺诈行为的刑事处罚作出司法解释，以加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度。在国家立法不成熟的情况下，应加强地方行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚条例和办法，对医保欺诈行为调查办法、处罚标准以及“骗保”人违法取得的利益如何承担经济责任等等作出明确规定。还应建立医保管理机构和公安部门的工作衔接机制等。通过法规体系的建设，有效避免或降低欺诈行为的发生。
（二）加强内控机制建设。
作为医疗保险管理职能部门，应该把内控机制建设放在重要位置来抓，在内部应强化制度建设和工作标准、经办流程管理，不断促进医保秩序的良好运行和医患行为的规范，通过规范管理，防范欺诈和违规行为的发生，确保基金安全。一是要建立标准。标准是规范的前提。医疗保险服务管理要从内部建立一套标准明确、规范统一、操作简便、监督有效的经办管理流程和规程,使医保管理内部人员标准明确、职责清晰。二是要成立专职稽核监督机构。要根据医疗保险基金和参保人员规模，设立并独立于医疗管理支付部门的专门机构，配备具有一定管理能力又有一定医疗专业技术的人员。制定统一的并有一定法定效力的稽核监督管理制度、规章和办法，实施日常稽核、重点稽核与受理举报稽核等，有效防范医保行为服务管理全方位全过程的监督管理。上海市医疗保险监督检查所就是一个比较好的模式，这样不仅能杜绝内部经办人员的违规违纪行为，还能对定点医疗机构（药店）和参保患者的权益实施有效的监督管理。三是建立医疗保险定期通报制度。要将适时检查监控的结果进行通报，对好的要表彰奖励，对违规行为要给予批评教育，并提出改进的意见措施，限期整改；对严重的医保服务管理的违规违法行为诉至法律。四是建立通畅的群众监督和投诉渠道，真正让群众参与管理，参与监督，切实维护广大参保群众的利益。
（三）完善诊疗服务行为管理
对医疗机构（药店）医疗行为的管理应实行医疗行为的标准化，以及按照标准实施医疗行为全过程的规范统一的管理。一是定点医疗机构应建立完善医保诊疗行为的标准化管理。应建立全国统一的疾病、药品、诊疗代码，有效规范医保医疗服务管理范围和标准；建立患者身份核实流程及责任追究制度，从门诊、转诊、挂号、就医、住院登记、住院期间的用药和治疗等环节应建立一套完整的控制标准。如：细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理，建立医保专用《病历手册》和处方管理制度等，规范医务人员的行医行为。此外，为了实施标准化管理，定点医疗机构应积极推进电子病历，落实专岗、专人、专责。二是积极探索新的医疗费用付费方式。对部分定点医疗机构试行医疗费总额预付、按病种付费或复合方式付费，建立定点医疗机构自我约束机制。三是进一步完善医保服务协议管理。要把医疗门诊行为作为协议的重要内容加强管理，要把医疗机构及其医生对参保患者的身份查验、实施诊疗、用药，以及处方、医保票据和医疗文书档案的管理纳入医保服务协议管理之中，用服务协议管理的要求跟踪检查考核，实现有效的服务管理。
（四）建立互联共享的信息网络平台
信息网络平台是掌握医保信息，解决医保难题的重要手段。医疗保险防欺诈违规更离不开信息网络建设，医疗保险信息网络建设应纳入国家劳动保障“金保工程”的总体规划之中，统一投入，统一开发，统一建设，统一使用维护。
按统筹层次建立上下互联互通的网络系统。通过建立医保行政主管部门与医保经办机构之间，医保经办机构与定点医疗机构（药店）之间互联互通，实现医院门诊、药房、办理住院，参保患者门诊就医等环节均实现网上登记，网上审核，网上结算。
建立医疗保险待遇发生运行过程信息预警机制。在参保人员缴费和待遇支付的各个环节，设定网络预警系统，以提示非常态行为的发生，主要加强对异常的门诊、入（住）院、检查、治疗、用药、结算等进行预警。实施事前、事中、事后的全过程网络预警监控。网络预警应把握重点，也就是说对高风险的行为和危害程度广且深，或骗保欺诈行为严重，数额较大的，等等，要作为预警的重点。比如上述列举的贩卖药品中，少数糖尿病医保患者为了达到多取药以低价出售赚取医保基金的目的行为应纳入预警的重点范围。预警的重点应在工作中不断的总结和完善。
建立信息网络平台必须配备责任心强，具有医疗专业知识、计算机知识、政策法规知识的综合素质的专管人员，做到岗责统一，任务明确，实施日常、定期、重点、随机的监控管理。
（五）深化诚信体系建设
诚实守信简单讲是指忠诚老实，信守承诺，它是每一个现代公民应有的职业品质。诚实守信它也是保证社会良好秩序的重要基础，是维护公平正义，构建和谐社会的重要前提。医疗保险服务管理行为作为一项关乎民生健康的十分重要的工作，在医疗保险法律法规体系不够健全的情况下，应该把诚信体系建设作为一项重要的内容来抓。
作为医疗服务管理的主体，当前情况下要以规范医疗行为和加强基金支付管理为重点，以实现医保管理机构与医院信息联网为技术支撑，以形成定点医疗机构竞争机制为目标，建立定点医院、医生诚信评估体系。应具备以下内容：
一是评价内容。主要有医保工作管理、费用管理、信息网络建设、医保用药情况、医保服务情况、医疗质量管理、社会评价等。
二是评价指标。主要包括医保诚信指标体系和诚信数据库。对定点医疗机构、医生的医疗行为和执行医保规定情况进行实时监控。对定点医院医生实行备案管理、增加医院和医生行医以及参保人就医违规信息管理和诚信级别管理功能，将违规行为记录在案。
三是评价指标的设定。采取定量与定性相结合的方法对医疗机构进行综合评价，按分数区分诚信等级，按等级给予不同的对待，诚信级别高的可以免除医保检查，发生违规欺诈行为的，取消医保定点资格或暂停医保协议；对有违规欺诈行为的医生取消其为医保患者提供服务的资格，情节严重的，建议卫生管理部门吊销其执业医生证。
四是建立举报奖励制度。由政府出资建立医保举报奖励基金，重奖举报人，鼓励公众对违规欺诈行为进行监督。
五是建立医疗保险诚信电子档案。对医保定点医疗机构（药店）、职业医生和参保患者的诊疗行为要建立档案，要实时监控、实时记录，对于违规者视不同情节采取问询、约谈、警告、通报批评或列入“黑名单”等，直致停止医疗机构（药店）服务和取消医保患者享受医保待遇的资格。