肿瘤内科

1 医疗技能操作指南

目录

1. 医师查体操作 2-7

2. 胸腔穿刺术 3-9

医师查体规范

血压测量

⑴间接测量法操作规程：

①被检者半小时前内禁烟，在安静环境下休息5-10分钟，，取仰卧或坐位。

о②测量上肢血压常以坐位右臂血压为准，嘱被检者脱下该侧衣袖，前臂轻度外展45，肘部

置于心脏同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线）。

③将气袖均匀展平地缚于上臂，其下缘距肘窝以上约3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。 ④检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上（不可塞在气袖下）准备听诊。然后，向气袖内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动音消失，再将汞柱升高20-30mmHg后，缓慢放气使汞柱慢慢下降以2mm/s为宜。双目平视汞柱表面根据听诊结果读出血压值。听到动脉搏动声第一响时的血压值为收缩压，随后声音突然变强或弱直至消失的血压值即舒张压（个别人声音持续不消失，可采用变音值应注明）。

⑤每次测量应连续两次或以上，以平均值作记录，重复测量时，应待血压计回零点，被检者的手臂放松数分钟后再行测量。

⑥血压记录方法：收缩压/舒张压Kpa（mmHg）。

淋巴结检查方法

⑴颌下：检查者用右手扶被检者头部使头倾向右前下方，再以左手并拢3指触摸右颌下淋巴结。同法用右手检查左颌下淋巴结。

⑵颈部：双手并拢4指，同时检查左右两侧，每侧以胸锁乳突肌为界分前后两区，依次检查。 ⑶锁骨上窝：使被检查者头部稍向前屈，检查者双手并拢4指，分别触摸两侧锁骨上窝处，左手触诊右侧，右手触诊左侧。

⑷腋窝：先让被检者将左上肢稍外展，前臂略屈曲，检查者用右手并拢4指，稍弯曲，插入被检者左腋窝处，沿胸壁表面从上向下移动进行触摸，同法用左手检查被检者右腋窝。 ⑸腹股沟：被检查者平卧，下肢伸直，检查者用手触摸。

记录：如发现有肿大淋巴结应记录其部位、大小、数目等。

结膜

检查下睑结膜时用拇指将下睑边缘向下牵引，瞩患者向上看，下睑结膜即可

露出。检查上睑结膜时检查者用示指按在睑板上缘，然后用拇指和示指捏住上睑皮肤嘱患者向下看，同时用示指迅速将上睑缘轻轻下压，拇指将上睑皮肤捻卷，上睑结膜即被翻露，检查完毕嘱患者向上看，眼睑即可复位。

瞳孔

①对光反射：嘱患者背光向前看，用手电筒直接照射瞳孔，当瞳孔受到光刺激后，双侧瞳孔立即缩小移开光源瞳孔迅速复原，为直接对光反射。再用手隔开双眼，当一侧瞳孔受到光的刺激后，另一侧瞳孔也立即缩小，为间接对光反射。瞳孔对光反射临床常以灵敏、迟钝、消失表示。

②集合反射：嘱患者注视1m以外检查者的示指尖，然后将示指逐渐移近眼球约10cm处，正常人双侧瞳孔内聚，瞳孔缩小。

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鼻窦压痛检查

①额窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于左右眼眶上缘内侧，向后、向上按压。

②上颌窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。

③筛窦：检查者双手固定于患者双侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部于眼内眦向后上方按压。

咽部及扁桃体

检查时嘱被检者头略向后仰，张口发“啊”音，此时检查者用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，软腭及上抬在手电筒光的配合下可观察咽腭弓、舌腭弓、软腭、腭垂、扁桃体及咽后壁。注意咽部有无充血、肿胀、分泌物，扁桃体有无肿大及分泌物。

甲状腺

触诊：

⑴前面触诊：检查者一手拇指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。

⑵后面触诊：一手示、中指按压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一叶甲状腺。

气管

⑴三指法：检查时嘱患者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。 ⑵二指法：检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

乳房触诊

被检者取坐位，两臂先自然下垂然后高举过头或双手叉腰。平卧检查时，肩部可垫一小枕。先健侧，后患侧。检查者将手或手掌置于乳房上用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动触摸进行触诊。检查左侧乳房时有外侧上部开始沿顺时针方向，由潜入深抚摸全乳房，最后达到乳头。同样方法以逆时针方向检查右侧乳房。

触诊时，切勿用手将乳房捏起，这样易触机及乳房中的小叶结节，而不易触及乳房内的包块。为便于记录，通常以乳头为中心分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。发现病变时应详细记录部位、肿块外形、大小、数目、质地、活动度以及有无压痛，边缘是否清楚，与周围皮肤及组织是否有粘连等。

检查乳房后，还应用手指按压乳晕周围，检查有无分泌物被挤出并用拇指及食指按压乳头，观察渗出液的情况。

胸廓扩张度

即呼吸时的胸廓动度。一般在胸廓前部呼吸运动最大的部位检查。检查者两手掌张置于胸廓前下侧部对称部位，左右拇指分别沿肋缘上方指向剑突，4指伸展置于前侧胸壁患者作深呼吸运动，观察两手的动度是否一致。

语音震颤

将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度低音调重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。

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呼吸机操作方法

呼吸机与患者的连接方式

（1）、面罩 适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1至2小时。

（2）、气管插管 用于半昏迷，昏迷的重症患者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊可延长保留时间。

（3）、气管切开 用于长期机械通气的重症患者。

呼吸机的调节

（1）通气量 潮气量一般为10－15ml/kg,慢性阻塞肺部疾患常设在8－10ml/kg;急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12－15ml/kg。

（2）、吸气/呼气时间 阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。应用呼吸机时一般频率为16－20次/分。

（3）、通气压力 肺内轻度病变时常15-20cmH2O压力，中度病变为20-25cmH2O压力。

（4）、给氧浓度 低浓度氧（24%-28%）不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度氧（40%-60%）适用于缺O2而CO2潴留时；高浓度氧（>60%）适用于中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1-2天。

通气方式

（1）、控制呼吸 患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭者的抢救。a、容量控制通气是最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量；b、容量控制通气+长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上，每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气；c、压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。

（2）、辅助呼吸 在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。

压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力，达到提高通气量的目的。

（3）、呼气末正压通气（PEEP） 呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在5-10cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ADRS）及肺水肿等。

（4）、持续气道正压通气（CPAP） 是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

（5）、间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV） 在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，称SIMV。呼吸机的频率一般为2-10次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。

选择适当的通气方式。

接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。 机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气（4-6ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。

在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。

病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。

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第二篇：内科医疗操作常规

、骨髓穿刺术

【目的】

各种原因不明的贫血、粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；临床怀疑白血病或白血病治疗过程中的病情观察；发热原因不明需作骨髓检查或培养者；骨髓腔注药治疗白血病；骨髓干细胞培养或骨髓移植：恶性肿瘤怀疑骨髓转移等。

【方法及步骤】

（一）准备用品 治疗盘内盛棉签、胶布、手套、碘酒、酒精、局部麻醉药等，洁净玻片6～8张，推片1张，细菌培养瓶（按需要准备）。骨髓穿刺包内盛无菌盒1个、孔巾1条、血管钳1把、20ml及2ml注射器各1副、61/2针头1个、纱布、16号骨髓穿刺针1副。

（二）操作步骤

1．选择穿刺部位

（1）髂后上棘：在骶椎两侧，臀部上方突出的部位（图6-1-6）。此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。

图6-1-6 髂后上棘穿刺部位

（2）髂前上棘：位于髂前上棘后1～2cm（图6-1-7）。此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。

图6-1-7 髂前上棘穿刺部位

（3）腰椎棘突：位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺点（图6-1-8）。

图6-1-8 腰椎棘突穿刺部位

（4）胸骨柄：此处胸骨较薄，且其后有大血管及心脏，穿刺时务必小心，以防发生意外。但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺（图6-1-9）。

图6-1-9 胸骨柄穿刺部位

2．病人体位：髂前上棘穿刺应采用仰卧位；髂后上棘应采用俯卧位；腰椎棘突穿刺时患者可取坐位（面向椅背，双臂伏于椅背上）或侧卧位；胸骨柄穿刺时，患者仰卧于治疗台上，肩背垫枕头使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹（图6-1-10）。

图6-1-10 胸骨柄穿刺的体位及穿刺点

3．常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。

4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm），左手拇指和食指固定穿刺部位的皮肤，右手持针向骨面垂直刺入。

胸骨柄穿刺时，术者立于患者头侧。先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧。右手持针由胸骨上切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约1～1.5cm。

当感觉针尖接触到骨质后则应稍加大穿刺用力，并将穿刺针左右旋转，缓缓钻入骨质，当阻力突然消失则表示针尖部已进入骨髓腔内。

5．拔出针芯，可见针芯前段表面有少许血性液体，提示可能是骨髓，此时接上干燥的10ml或20ml注射器，缓缓用力抽吸。若针尖部确在骨髓腔内，病人此时可感到一种轻微锐痛，随即可见少许红色骨髓液进入注射器内，若作血细胞学检查，仅需骨髓0.1～0.2ml即可，作骨髓细菌培养或找狼疮细胞，则应抽取1～2ml送检。

6将抽取的骨髓滴于载玻片上，推薄，急速作有核细胞计数并涂片制标本后作细胞形态学及细胞化学染色检查（图6-1-11）。

图6-1-11 骨髓涂片制作

7．如未能抽出骨髓液，可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插入针芯，稍加旋转再钻入少许或退出少许，再拔出针芯，如见针芯带有血迹，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反复改变深度均未成功，要考虑有无骨髓纤维化的可能，可换另一穿刺部位。

8．抽吸完毕，将针芯插入穿刺针管内，左手持无菌纱布置于穿刺部位处，右手持针拔出，随即用纱布盖在针孔上，按压1～2min，再用胶布固定。

【注意事项】

1．术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向者操作时应特别注意。

2．穿刺前必须检查注射器是否干燥，避免发生溶血；注射器与穿刺针是否密吻不漏气。检查穿刺针管、针芯长度是否一致，若针芯短于针管，针管易于被碎骨堵住。

3．穿刺针钻入骨质过程中应垂直、旋转钻入，禁止摆动过大，避免折断。

4．若作细胞形态学检查，骨髓液量不宜过多，否则使骨髓液稀释，影响结果分析、判断。

5．骨髓液抽出后应立即涂片，否则易凝固，使涂片失败。

6．骨髓穿刺成功的指标是：抽吸时病人有短暂的痛感，骨髓液中可见淡黄色的骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有的细胞，如巨核细胞、网状细胞和浆细胞等。

7．一次穿刺失败时需重新穿刺，若穿刺针管内染有血迹，则应更换穿刺针再穿，否则可导致所取骨髓液凝固，影响检查结果的准确性。 腰椎穿刺术

【目的】

中枢神经系统感染性疾病；脑血管性疾病而CT扫描阴性者；疑为颅内占位病变但颅内高压征象不明显；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；气脑、脊髓腔造影；药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。

【方法与步骤】

1．准备用品及药物 治疗盘内盛皮肤消毒剂、棉签、胶布、腰穿包（内有穿刺针头、测压管、5ml注射器、7号针头、试管、孔巾），无菌手套、清洁试管3～6支，注射药物（按需要准备），无菌试管、酒精灯、火柴。2%利多卡因。

2．操作步骤

（1）患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，腰部尽量后弓使椎间隙增宽，便于穿刺。脊柱与床面平行，两髂前上棘连线与床面垂直。

（2）以髂后上棘的连线与后正中线的交点作为穿刺点较为适宜（约为第3、4腰椎棘突间隙），有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行（图6-1-13）。

图6-1-13 腰椎穿刺时病人体位

（3）常规局部消毒，戴无菌手套，盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部麻醉。先做皮内麻醉，然后做皮下麻醉，再后通过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜递进麻醉。麻醉过程中应坚持先抽吸后注药的原则，以防

注入血管内。

（4）用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针刺入腰椎间隙，进针方向应与患者背面垂直，针尖稍斜向头部的方向，缓慢刺入。一般成人进针深度为4～6cm，儿童则为2～4cm。一旦针头穿过棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和硬脊膜，顿感阻力消失，此时缓慢将穿刺针针芯拨出，则可见脑脊液流出。用灭菌试管收集脑脊液送检。

（5）一般在放脑脊液前先接上测压管测量压力。测压时，颈部及躯干伸直，全身肌肉松弛，呼吸均匀，如能见到测压管中液平面随呼吸上下波动，即可测压。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O。

（6）取下测压管后收集脑脊液标本，一般2～5ml。若颅内压增高时放液需谨慎，不把针芯完全拔出，用针芯控制放液速度，缓慢放出，最好不要超过2ml。

（7）采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后将针芯插入穿刺针内，拨出穿刺针，涂上碘酊，覆盖无菌纱布，用胶布固定。

（8）术后，病人去枕平卧4～6h，对颅内压增高者，卧床时间应延长到1～2d，且严密观察。测知颅内压过高者，穿刺后立即静脉滴注脱水剂，以免发生脑疝。

【注意事项】

1．疑有颅内高压，但又必须穿刺来协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压，并选用细穿刺针，放脑脊液速度宜慢（可将针芯不完全抽出），取少量（2～3ml）脑脊液。

2．穿刺部位不宜选在有皮肤感染处。

3．进针时需控制力量，尤其将达蛛网膜下腔时必须缓慢，避免阻力突然消失时针尖损伤马尾神经及血管。

4．穿刺时患者出现呼吸、脉搏、面色异常等表现，应立即停止操作，并及时作相应处理。

5．鞘内给药时，应先抽出同等量的脑脊液，然后再注入等量药物。

一、胸腔穿刺术

【目的】

通过胸腔穿刺术抽出液体或气体，可以缓解胸腔积液或积气的压迫症状，减

轻或解除对呼吸及循环功能的影响；协助鉴别积液性质，胸腔内注入药物达到治疗的目的。

【方法与步骤】

（一）准备用品

（1）胸腔积液：治疗盘盛无菌手套、胸腔穿刺包一个（包括：12或16号胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、小镊子、血管钳1个、10ml注射器1个，50ml注射器一个、纱布、孔巾和换药碗、无菌试管数只）。1%普鲁卡因 4～6ml。

（2）气胸：胸穿包一个（包括：胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、血管钳3个、10ml注射器一个、引流管一条），人工气胸箱，无菌气胸针及2ml注射器。1%普鲁卡因 4～6ml。

（二）操作步骤

1．确定穿刺定位

（1）胸腔积液：选叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般在腋后线或至肩胛线第7～8肋间部位。现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后立即穿刺或在超声引导下穿刺。

（2）气胸：参照胸部透视或拍片结果，一般选取第2肋间锁骨中线交界处为穿刺点。如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选腋前线第4肋间穿刺。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。

2．穿刺方法

（1）胸腔积液：患者取坐位，双臂曲肘上举，俯于椅背上，病重不能坐起者取半卧位或患侧卧位（图6-2-1）。术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%普鲁卡因局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。

图6-2-1 胸腔穿刺时病人体位及穿刺点（以“X”表示）

取针尾处连有胶管的穿刺针，用止血钳夹闭胶管后按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。完成抽液或治疗后拔针，以无菌敷料局部包扎。

脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。

（2）气胸：患者取坐位，按前述穿刺点，同上法消毒、局部麻醉及穿刺，有落空感后，将针尾胶管接于人工气胸箱测压后抽气。直至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2～-4cmH2O为止，留针3分钟，观察胸内压变化即拔针，无

菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。

在张力性气胸的紧急处理时，如现场无相应设备，可用 50～100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。

张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。

【注意事项】

1．穿刺点应准确，病人体位要正确，穿刺过程中勿变动体位。患者切勿说话、咳嗽或深呼吸。

2．应沿肋骨上缘垂直于胸廓球面进针，以防损伤肋间神经及血管。进针勿过快、过深，抽液或抽气勿过量，抽液量首次一般不宜超过700ml，以后每次抽

液量不超过1000ml，以防止胸腔压力骤降而导致急性循环障碍及肺水肿。一次抽气量不宜超过1000 ml。

3．术中注意观察病人情况，如有头晕、心悸、出汗、面色苍白、脉细弱、四肢发冷等“胸膜反应”表现时，应立即停止操作，让患者平卧，监测生命体征，必要时可予0.1%肾上腺素0.5～1ml皮下注射等相应处理。

4．有严重出血倾向，未经纠正时不宜操作。

5．穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。

6．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。