中医优势病种诊疗方案

前 言

近年来，国家中医药管理局为了贯彻落实《中医药事业“十一五规划”》和《中医药继续教育“十一五”规划》的有关要求，从中医发展的战略高度出发，开展了“中医优势病种研究”这一重大项目。所谓“中医优势病种”，是指在疾病总体和疾病的某一阶段、某一环节的防治上，中医的效果较西医为优的病种，开展这项工作，有以下几个重要意义：

1、可以提高中医诊疗水平

中医要发展疗效是关键。作为中医院的医生，务必要充分了解和掌握本学科优势病种的理论知识和诊疗方法，临床做到运用自如，了熟于心，这样，方能成为一个造诣精深、医术高超的名副其实的名中医。

2、扩大中医临床阵地

随着现代医学的迅猛发展，中医治疗的病种越来越显得狭隘，临床阵地渐趋萎缩，因此，必须努力研究中医的优势病种，开展专科、专病工作，扩大中医临床阵地，扭转中医临床阵地持续萎缩的局面。

3、增强自主创新能力

中医学是一门极富原创的学科，坚持以科学发展观为指导，不断增强自主创新能力，我们有理由相信，随着中医优势病种研究的深入开展，必将大大增强自主创新能力，中医的前景一定会更加辉煌，

有鉴于此，晋江市中医院根据临床各科近年来住院的收治病种，每科选择三个优势病种，就概述、临床诊断以及近年来我院对这些病种的治疗方案、难点分析、疗效评价等几个方面进行临床总结，编写《中医院优势病种诊疗方案》一书，供各科医生学习、掌握应用，今后将每年进行更新，切实将中医院的中医优势病种研究工作做好做实。

二0一二年三月

中医院优势病种诊疗方案

目 录

第一章 脑病科中医诊疗方案

第一节 中风病（脑梗死）急性期诊疗方案????????????????1

第二节 眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案????????????????9

第三节

第二章

第一节

第二节

第三节

第三章

第一节

第二节

第三节

第四章

第一节

第二节

第三节

第五章

第一节

第二节

第三节

第六章

第一节

第二节

第三节

第七章

第一节

头痛（偏头痛）诊疗方案????????????????????14 脾胃病科中医诊疗方案 胃疡（消化性溃疡）诊疗方案??????????????????19 胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案??????????????????25 吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案????????????????30 心血管病科中医诊疗方案 心悸（心律失常—室性早搏）诊疗方案??????????????34 病毒性心肌炎诊疗方案?????????????????????38 胸痹（心绞痛）诊疗方案????????????????????43 内分泌科中医诊疗方案 消渴病（2型糖尿病）诊疗方案?????????????????49 消渴病痹证（糖尿病周围神经病变）诊疗方案???????????55 消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案???????????????61 肺病科中医诊疗方案 风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案??????????68 咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）诊疗方案????????????73 哮病（支气管哮病）诊疗方案??????????????????77 肿瘤科中医诊疗方案 肺癌诊疗方案?????????????????????????83 胃癌诊疗方案?????????????????????????88 乳岩诊疗方案?????????????????????????92 外一科中医诊疗方案 臁疮（下肢溃疡）诊疗方案???????????????????95 2

中医院优势病种诊疗方案

第二节 乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案???????????????????99

第三节 肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案???????????????????104

第八章 外三科中医诊疗方案

第一节 脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）诊疗方案??????????????107

第二节 水火烫伤（烧伤）诊疗方案????????????????????112

第三节 附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案?????????????????118

第九章 骨伤科中医诊疗方案

第一节 股骨粗隆间骨折诊疗方案????????????????????124

第二节 腰椎间盘突出症诊疗方案????????????????????129

第三节 尺桡骨骨折诊疗方案??????????????????????135

第十章 手足外科中医诊疗方案

第一节 掌骨骨折诊疗方案???????????????????????141

第二节 指骨骨折诊疗方案???????????????????????143

第三节 跖骨骨折诊疗方案???????????????????????146 第十一章 妇科中医诊疗方案

第一节 盆腔炎诊疗方案????????????????????????148

第二节 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案???????????154

第三节 胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案????????????????159 第十二章 儿科中医诊疗方案

第一节 肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案????????????????????163

第二节 小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案?????????????????168

第三节 小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案?????????????????174 第十三章 肛肠科中医诊疗方案

第一节 肛漏病（肛瘘）诊疗方案?????????????????????180

第二节 肛裂病（肛裂）诊疗方案?????????????????????184

第三节 痔（混合痔）诊疗方案??????????????????????188 第十四章 针灸推拿科中医诊疗方案

第一节 项痹（颈椎病）诊疗方案????????????????????195

第二节 腰椎间盘突出症诊疗方案????????????????????200 3

中医院优势病种诊疗方案

第三节 中风后遗症诊疗方案??????????????????????206 第十五章 眼科中医诊疗方案

第一节 视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）诊疗方案?????????????212

第二节 瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案????????????????215

第三节 青风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案?????????????218 第十六章 耳鼻喉科中医诊疗方案

第一节 暴聋（突发性聋）诊疗方案????????????????????222

第二节 鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案???????????????????227

第三节 慢喉痹（慢性咽炎）诊疗方案??????????????????231 第十七章 皮肤科中医诊疗方案

第一节 白疕（寻常性银屑病）诊疗方案??????????????????235

第二节 粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案??????????????????240

第三节 蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案???????????????????245 第十八章 急诊科中医诊疗方案

第一节 外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案???????????????249

第二节 眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案????????????????253

第三节 胸痹（心绞痛）诊疗方案????????????????????257

4

中医院优势病种诊疗方案

中风病(脑梗死)急性期诊疗方案

一、概述：脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，19xx年)。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照20xx年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病

(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

(3)症状和体征持续数小时以上

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

(三)病类诊断

1．中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。

(四)证候诊断

1．中脏腑

(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓； 5

中医院优势病种诊疗方案

(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2．中经络

(1)风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。

(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

(5)气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

三、治疗方案

(一)中医辨证治疗

中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1．中脏腑

(1)痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

中成药：

灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。

(2)痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：

灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。

(3)元气败脱证

6

中医院优势病种诊疗方案

治法：益气回阳固脱。

方药：急予参附汤加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。

2．中经络

(1)风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

中成药：天麻钩藤颗粒等。

(2)风痰阻络证

治法：息风化痰通络。

方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星 中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。

(3)痰热腑实证

治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。

中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。

(4)阴虚风动证

治法：滋阴息风。

方药：镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。

(5)气虚血瘀证

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。 中成药：消栓通络片、脑心通胶囊等。

3．常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

(1)呃逆

如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减(西洋参，粳米)以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。

7

中医院优势病种诊疗方案

如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤(经验方)治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花（包）。制半夏、枇杷叶、莱菔子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。

(2)呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

(二)静脉滴注中药注射液

1．中脏腑

痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；

痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；

元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。

2．中经络：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：香丹注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液等可以选择使用。

(三)针灸治疗

1．应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2．治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3．针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龋、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

(1)醒脑开窍针刺法

治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

主穴：内关、水沟、三阴交

8

中医院优势病种诊疗方案

辅穴：极泉、尺泽、委中

配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下

肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴(点刺出血)、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。

操作：先刺双侧内关穴，直刺0.5—1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0．3～0．5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针1—1．5寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺l—1．5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度：尺泽屈肘成120度角，直刺l寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺O．5_l寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2—2．5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针l-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1．5—2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3—5个疗程。

(2)项针治疗假性延髓麻痹

适应症：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取O．40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1．5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-1．5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入O．3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

适应症：中风失语症。

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1-1．5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180～200次／分的频率捻转l一2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

9

中医院优势病种诊疗方案

注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。

4．治疗设备

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

(四)推拿治疗：

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

(五)熏洗疗法

中风病(脑梗死)常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日l～2次或隔日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

(六)其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法．如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。

(七)内科基础治疗

中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考20xx年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。(具体内容参照指南原文)

(八)康复训练

脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。

(九)护理

（1）体位的选择

中风急性期患者的头部抬高15～30°最为合适，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

（2）饮食

10

中医院优势病种诊疗方案

神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。

（3）口腔护理

急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。

（4）呼吸道护理

勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。

（5）皮肤护理

每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。

四、中医治疗难点分析及解题思路

脑梗死治疗难点如下：

1、严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛应用，不能溶栓的脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一，中医治疗方法虽在我国应用广泛但缺乏循证医学证据；

2、对部分并发症缺乏行之有效的治疗方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等；

3、虽然临床多按照中国脑血管病防治指南进行脑卒中二级预防，但部分患者仍不能避免复发；

4、对中风后认知功能障碍缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免。 为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：

1、以提高脑梗死临床疗效，降低病死率，促进神经功能恢复为目标，提高各专科脑梗死早期的中药治疗率，组织专科协作组开展中药早期干预对脑梗死患者预后影响的临床 11

中医院优势病种诊疗方案

结局评价研究，为形成临床实践指南提供循证医学证据；

2、针对中风恢复期偏瘫痉挛状态开展脑梗死康复技术与中医康复方案的研究，规范操作规程，建立可推广的中医综合康复方案，组织专科协作组进行临床验证，客观评价其疗效，提高中医康复方案的可重复性及临床可操作性，以减少偏瘫痉挛的发生或改善偏瘫痉挛状态，降低病残程度；

3、对中风后轻度认知损害患者进行早期筛查，建立中医药干预方案，组织专科协作组进行多中心临床验证，评价其安全性和有效性，发挥中医药在控制中风患者认知障碍进展方面的作用，延缓血管性痴呆的发生或控制痴呆的恶化。

五、疗效评价

(一)评价标准

1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：通过Glasgow昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数

评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价别残程度。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量陡 (MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

(二)评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。

2．入院15~20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。

12

中医院优势病种诊疗方案

眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案

一、概述：眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉头身动摇为主要临床特征，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、怠懈、肢体震颤等症状。多见于后循环椎—基底动脉系统血管病、内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖，贫血，脑动脉硬化等。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》

（20xx年），及《实用中医内科》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，20xx年）。

（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。

（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。

（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。

2、西医诊断标准：参照《眩晕》（栗秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，20xx年）。

诊断要点：

（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。

（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、晕阙等。

（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。

（4）测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做CT\MRI或MRA检查。

（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准：

0级：无眩晕发作或发作已停止。

1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。

II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。

III级：发作过后大部分日常生活能自理。

13

中医院优势病种诊疗方案

IV级：过后大部分日常生活不能自理。

V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。

轻度：0、1级；重度：II III级；

重度：IV V级。

（二）征候诊断

（1）风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。

（2）阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，看哦片、口干，舌红少苔，脉细数或弦细。

（3）肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。

（4）痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。

（5）气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，抓甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细数。

（6）肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。

三、治疗方案

（一） 中医辨证治疗

1、风痰上扰证

治法：祛风化痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣。

2、阴虚阳亢证

治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

3、肝火上炎证

治法：平肝潜阳，清火息风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。

4、痰瘀阻窍证

治法：活血化瘀，通络开窍。

方药：条谈汤合通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、 14

中医院优势病种诊疗方案

麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川宆、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。

5、气血亏虚证

治法：补益气血，健运脾胃。

方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄芪、当归、炒白术、茯苓、川芎、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、灸甘草。

6、肾精不足证

治法：补肾填精，充养脑髓。

方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生地、麦冬、党参、茯苓。

口服中成药 ：

1、步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。

2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

静脉滴注中药注射液

1、益气养阴扶正类

生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。

参芪扶正注射液 ：扶正固本，益气活血。

2、活血化瘀类：

香丹注射液、脉络宁：活血通络。

（二）中医外治

1、针刺治疗

体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。

耳穴：肾区、脑干、神门。

辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞 ；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。

2、其他疗法

（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。

（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平仪、针刺手法针疗仪；智能通络治疗仪等。

（三）护理

1.静卧，预防跌伤。

15

中医院优势病种诊疗方案

2.避免忧郁、焦虑等不良情绪等。

四．转归预后

本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。

眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。·

五.预防与调摄

保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。

患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

六、难点分析及解题思路

难点：如何须防眩晕复发

眩晕成因较多，在明确其病因时，给予药物、手术等对因治疗外，缓解期中医药辨证施治，求因治本较有成效，主要以“缓则固其本”为原则。缓解期多偏虚，有气虚、血虚、肾虚之不同，对中气不足，清阳之气不能上荣者．予以益气健脾，升清荣脑，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等，或用补中益气汤；对血虚不能上荣于脑者，予以益阴补血柔肝，药用生地黄、当归、白芍、何首乌、枸杞子、菊花等；对肾精亏虚，髓海失养而脑转耳鸣者，予以培补肾精外，必知肾乃水火之宅，有偏阴偏阳之别．对阴精不足者，宜滋补肾阴，药用生熟地黄、女贞子、早莲草、何首乌、白芍、当归等；偏肾阳亏虚者．药用肉苁蓉、菟丝子、仙茅、淫羊藿、补骨脂、覆盆子、杜仲等。在使用培补肾精约时，要避免滋腻呆补，必补中寓通，可加人陈皮、谷芽、麦芽、砂仁等健脾开胃药，慎防脾胃受伤，运化失司，复引痰浊内生而致复发。

同时，应提高身体素质，量力而行，适当锻炼，增强体质，劳逸结合；避免体力和脑力的过度劳累，避免强烈、突然的头部运动，少作或不作颈部旋转、弯腰动作，特别己发现某一体位容易引发眩晕时，更应避免，以防诱发眩晕；向时要结合调情志，保持心情舒畅、乐观，忌暴怒、惊恐等刺激：饮食宜清淡，富于营养，结合适当的饮食方法；忌暴饮暴食，过食肥甘厚腻之品，以免伤及脾胃，酌生痰浊而发眩晕。

16

中医院优势病种诊疗方案

七、疗效评价

（一）评价标准

中医疗效评定标准参照19xx年中华人民共和国和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效。

定相应的疗效指数标准。

痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数大于等于90%

显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等于70%，同时小于90%

有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30%，同时小于70%

无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数小于30%

17

中医院优势病种诊疗方案

头痛(偏头痛)诊疗方案

一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性神经血管功能障碍引起，临床是以反复发作性一侧或双侧剧烈搏动样头痛，常伴有恶心、呕吐为特征；发作前可有视觉,肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆.多在青春期发病，常有家族史。在头痛间歇期一切正常。中医文献，把偏头痛归于“头风”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科学》(上海科技出版社，20xx年)。

(1)主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。

(2)辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。

2．西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》(20xx年)第二版(：ICHD—II)原发性头痛(偏头痛)诊断标准。

(1)偏头痛不伴先兆

A、至少5次疾病发作符合标准B—D。

B、每次疼痛持续4—72小时(未治疗或治疗无效)a.

C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中度或重度(日常活动受限或停止)；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动(如走路或爬楼梯)。

D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和／或呕吐；②畏光和怕声。

E、不能归因于另一疾病。

(2)偏头痛伴典型先兆

A、至少2次疾病发作符合标准B—D。

B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状， 包括阳性的表现(如：点状色斑或线形闪光幻觉)和/或阴性的表现(如视野缺损)；②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现(如针刺感)和/或阴性的表现(如麻木)；③完全可逆的言语困难性语言障碍。

C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时>/5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时/>5分钟：③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。

D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后 18

中医院优势病种诊疗方案

60分钟以内出现。

E、不能归因于另一疾病。

(3)偏头痛其他类型

(二)证候诊断

1．肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。

2．痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

3．瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。

4．气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色咣白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。

5．肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。

三、治疗方案

(一)中医辨证治疗

1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂

(1)肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g、栀子9g、黄芩9g、杜仲9g、益母草9g桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g、川牛膝12g、钩藤12g、后下12g、石决明（先煎）18g。

(2)痰浊内阻证

治法：燥湿化痰，降逆止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。半夏4.5g、白术3g、天麻3g陈皮3g、茯苓3g、甘草(炙)1.5g、生姜2片、大枣3个、蔓荆子3g。

(3)瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛。

方药：桃红四物汤加昧。桃仁9g、红花6g、川芎9g、生地12g、当归9、白芍9g、羌活10g、独活10g、鸡血藤12g、白芷9g、细辛3g、防风6g、泽泻9g、薏苡仁12g。

(4)气血两虚证

治法：补气养血，缓急止痛。

方药：八珍汤加减。当归(酒拌)10g、川芎5g、白芍药8g、熟地黄(酒拌)15g、人参3g、白术(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。

19

中医院优势病种诊疗方案

(5)肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾，育阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤加减。枸杞子40g、菊花40g、熟地黄160g、山茱萸（制）80g、牡丹皮60g、山药80g、茯苓60g、泽泻60g。

2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。

3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸(胶囊)、川芎茶调丸(散、颗粒、片)、元胡止痛片(胶囊、颗粒、滴丸)、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。

4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者辨证选用中药注射液静脉滴注。香丹注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。

(二)中医外治

1．一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。

2．根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。

主穴：风池、太阳、百会、合谷。

配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。

3．可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。

(1)阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10～15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180～360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250～500次／分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180～360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。

注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。

(2)热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2～3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。

(3)浅针疗法

取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻；痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻；风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法；湿盛，加 20

中医院优势病种诊疗方案

脾俞(双侧)，用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。

(4)火针疗法：取阿是穴(痛点)。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。

4．根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。

5．相关中医诊疗设备

光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。

(三)内科基础治疗

1. 治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类，注意循证地使用。

2.发作期治疗:早期可选用麦角胺制剂,可肌肉注射安定10~20mg或氯丙嗪25~50mg以控制症状. 可给予1.0g利多卡因加入5%葡萄糖盐水500ml中,以1ml/ 分的速度静滴,同时监测血压.

3.预防性治疗

(1)抗癫痫药，如丙戊酸钠、托吡酯等。

(2)β肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。

(3)钙离子通道阻滞剂，如氟桂利嗪、维拉帕米。

(4)抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。

(四)护理

护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。

四、注意事项

1.并发症处理

（1）脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、MRI检查结果，及时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。

（2）高血压脑病：应及时给予降压治疗。

2.生活要有规律，避免过度劳累，应戒烟、酒，保持情绪稳定。

3.头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过强。

21

中医院优势病种诊疗方案

4.饮食：宜清淡，忌辛辣、肥甘之品。

五、难点分析及解题思路

难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗以控制症状为目的，在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度和缩短发作持续时间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧烈，需多次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物，这些药物都不同程度的存在着一些副作用，如①由于血管收缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、肾动脉狭窄、脑梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽，或部分病人可发生纤维化疾病；②前列腺素抑制剂——阿司匹林，主要有胃肠道刺激症状，长期大量应用可引起慢性中毒；③若使用可待因、吗啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成瘾，导致其使用受到限制。

解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理运用中西医治疗方法，早期先用止痛药控制病情，同时施以辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗效，减少止痛药的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药，而应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，长期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴阳、气血、脏腑、经络之间的平衡，使人处于最佳状态。

对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，应采用中成药口服、针灸、外治等综合疗法进行止痛（参照“治疗”部分的内容）。其中针灸治疗可调理经络气血及脏腑功能，达到迅速止痛的效果。外治法可通过敷、熨、滴鼻、塞鼻或蒸熏使药物迅速起效以止痛。

六、疗效评价

发作期疗效评价参照以下标准(参考European Federation of Neurological Societies(EFNS)20xx年((EFNS guide]ine on the drug treatment of migraine report 0f an EFNS task Force))、20xx年((guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force)))：

(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。

(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。

(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。

22

中医院优势病种诊疗方案

胃疡(消化性溃疡)诊疗方案

一、概述：消化性溃疡是指暴露于酸和胃蛋白酶区域（主要是胃和十二指肠）的慢性黏膜溃疡，有时可穿透黏膜肌层及浆膜层。属祖国医学“胃脘痛”、“吐酸”、“胃疡”之远血范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见。(20xx年)。

主要症状：胃脘痛(胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按)、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。

次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。

2．西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(20xx年，黄山)。

(1)慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。

(2)伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。

(3)胃镜证明消化性溃疡。

(4)X线钡餐检查证明是消化性溃疡。

(二)疾病分期

A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。

A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

H1期：溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。

H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。

S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。

S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。

(三)证候诊断

1．肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；暖气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄自或薄黄；脉弦。

2．脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。

23

中医院优势病种诊疗方案

3．脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。

4．肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。

5．胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药

1、肝胃不和证

治法：疏肝和胃

方药：柴胡疏肝汤加减，柴胡10g、香附6g，炒白术10g、陈皮6g、白及10g、乌贼骨10g、甘草3g。

中成药：逍遥丸。

2、脾胃气虚证

治法：健脾益气

方药：芪归海参汤，黄芪15g、当归6g、海螵硝10g、党参10g、白及10g、枳壳6g、三七（研粉冲服）3g。

中成药：香砂六君丸。

3、脾胃虚寒证

治法：温中健脾

方药：黄芪建中汤，生黄芪15g、炒白术6克、党参10、陈皮10g、干姜5g、三七3克、白芨10g。

4、肝胃郁热证

治法：疏肝泄热

方药：加减清化饮，绵茵陈15g，黄连6g，大黄3g，枳实10g，佩兰10g，白芨10g，乌贼骨10g，三七3g(冲服)，柴胡6g。

5、胃阴不足证

治法：养阴益胃

方药：益胃汤加减，沙参6g、麦冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛手10g、甘草3g。

(二)针灸治疗

1．肝胃不和证

选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝 24

中医院优势病种诊疗方案

气以和胃气。以上腧穴可以交替针刺。

2．脾胃气虚证

选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。

3．脾胃虚寒证

选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。 以上腧穴可以交替针刺。

4．肝胃郁热证

选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。 以上腧穴可以交替针刺。

5．胃阴不足证

选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。

临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。

(三)中药穴位贴敷

1．中医辨证穴位贴敷

分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。

(1)寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片

(2)热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片

使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。

亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。

(四)热敏灸疗法

热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述1～2组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息2～5天，共2～3个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。

(五)其他治疗

根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。

(六)护理

1．饮食调护

25

中医院优势病种诊疗方案

(1)少量多餐定时定量

(2)避免辛辣刺激性饮食

禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。

(3)选择细软易消化食物。

2．心理调护

针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情锗的自我调控能力及心理应急能力，全面客册地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。

4．健康教育

(1)去除诱因

去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。

(2)出院指导

出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。

四、中医治疗难点分析及解题思路

难点：如何预防溃疡病的复发是目前治疗的难点

无论是用中药还是用西药治愈活动期的消化性溃疡一般不难。特别是西药如H2受体阻

滞剂或质子泵抑制剂的使用。因其制酸作用强烈，不论是控制上腹痛症状，还是治愈溃疡，其疗效是非常显著且快捷的。但是，不少患者停药后又复发，5年内的复发率达50％以上。即使近10多年来发现本病的复发与幽门螺杆菌(Hp)感染有关，经根

除Hp治疗后，其复发率明显降低，但临床上有不少病人经Hp根除后仍可有溃疡复发-或者根除后又可重新感染Hp。所以说，真正完全彻底治愈溃疡病仍是一大难题。中医药治疗不仅可控制症状，药后病情较稳定。还可较长期服用，使复发率降低。中医药为何能取得这样的效果，这是与中药既可对抗致溃疡的攻击因子、又可增强胃黏膜保

护因子分小开的。现代研究发现，胃黏膜的修复分为两种方式，①快速修复：靠上皮细胞的移动和冲延，②慢性修复：深层结构的修复。靠深层细胞的增殖，细胞间质的补充。常规西药抗溃疡治疗主要是作用于快速修复方面，溃疡面表面虽然愈合。但组织学检查可发现黏膜下血管、腺体的结构、黏膜厚度、结缔组织等尚未完全恢复正常状态，

而这些将直接影响细胞的氧合作用、营养供养和黏膜的防御功能，成为复发的病理基 26

中医院优势病种诊疗方案

础。很多患者由于修复不完全，从而导致溃疡反复不愈或容易复发：针对这种情况，西医提出了加强黏膜保护和使用表皮生长因子等方法；而中医药在这方面有其先天的优势。中药药理研究证实缝脾益胃、行气活血方药可以增强胃黏膜保护因子、促进胃黏膜

血液循环及免疫功能、调节幽门括约肌舒缩功能、荫止胆汁等碱性液胃反流，改善胃的内环境，这些多靶点、多层次的作用机制不仅能促进溃疡在急性期的快速修复，而且可以加强溃疡的慢性修复过程，从而使溃疡得到彻底的治愈．减少了碳疡复发。我们认为，要减少溃疡病复发，就必须在中医辨征施治的基础上适当使用如下中医治法方药。

一、腱脾益胃

脾胃虚弱在溃疡病，尤其是十二指肠溃疡患者中占有很大比重。不少脾胃虚弱者在溃疡治愈之后，仍会在食用生冷后胃脘不适或疼痛，空腹或夜间有胃空虚感、得食后减轻，溃疡复发多于冬春之交，这些都是脾胃虚弱的证候。所以，在预防溃疡复发时，要重视健脾益胃法的运用。脾胃虚弱的病理状态得以改善，就没有溃疡复发的温床，正所谓“四季脾旺不受邪”。增强胃黏膜自身的抗溃疡能力，就可以防止溃疡的复发。临床上可选用党参、黄芪、白术、茯苓等以健脾益气。若脾胃虚寒者可加千姜、肉桂、制附子等。脾胃气虚兼有阴虚者，可加用沙参、麦门冬、石斛、白芍等。

二、行气活血

不少溃疡病在溃疡愈合后，仍有上腹胀感，餐后多发或有嗳气，暖气后减轻，这表明有脾胃气滞之候。溃疡病属于胃脘痛范畴，胃属六腑之一，腑以通为顺，胃以降为和。行气和胃药可消除胃腑气滞。气机通畅，胃气和降，则邪不得以留连致病。气行则血行，气滞则血瘀。在行气的同时，适当使用活血药，使溃疡易发部位及其周围血液循环改善，使溃疡愈合后的瘢痕、纤维组织改善，这对防止溃疡瘢痕组织致十二指肠球部变形，影响胃内容物的正常排空将有一定作用。所以说，行气活血作为一种重要的辨病治疗手段，在预防溃疡复发方面同样具有实用价值。临床上常选用郁金、延胡索、佛手、三七等中药。

三、制酸护膜

“无酸不溃疡”这是经典的理论。十二指肠溃疡患者胃酸较正常人高3～20倍，即使在溃疡愈合期其高泌酸状态仍不能完全纠正。溃疡愈合后其胃泌酸功能可能还很强，而西医的制酸药因副作用不宜长期使用；这就有赖于中医药以中和或抑制胃酸。要明确一点，就是反酸症状的有无与实际胃酸分泌高低不成正比，食管下括约肌功能正常的病人并无反酸症状，但其胃酸度仍可能很高。所以，应在辨证的基础上选用护膜制酸药，如选用乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝母、珍珠层粉等。

五、疗效评价

参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(20xx年)和中药新药临床研究指导原则。

27

中医院优势病种诊疗方案

(一)主要症状疗效评价标准

按症状轻重分为4级(0、I、lI、m)，积分分别为0分、1分、2分、3分。 主要症状的记录与评价。

评定标准：①临床痊愈：原有症状消失； ②显效：原有症状改善2级者；③有效：原有症状改善l级者：④无效：原有症状无改善或原症状加重。

(二)证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％

1．临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。

2．显效：主要症状、体征明显改善，70％≤疗效指数<95％。

3．有效：主要症状、体征明显好转，30％≤疗效指数<70％。

4．无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30％。

(三)胃镜下疗效评定标准

1．临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；

2．显效：溃疡达愈合期(H2期)，或减轻2个级别；

3．有效：溃疡达愈合期(H1期)，或减轻1个级别；

4．无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50％。

28

中医院优势病种诊疗方案

胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案

一、概述：慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病变，分非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎。临床可见胃脘胀满或胀痛，嗳气，嘈杂，纳少，消瘦等。该病缺乏特异性症状，且症状的轻重与胃镜所见的病变程度往往不一致，部分患者可无症状，相当于中医学“胃痛”“胃痞”等范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会，2009深圳)及《中药新药临床研究指导原则(20xx年)》

主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、暖气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。

2、西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海)

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

(1)内镜诊断

浅表性胃炎：内镜下可见红斑(点状、条状、片状)、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。

如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

(2)病理诊断

根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

(二)证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中 29

中医院优势病种诊疗方案

华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳)及《中药新药临床研究指导原则(20xx年)》

1、肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，暖气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2、肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。

3、脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲。呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。

4、脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。

5、脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

6、胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。

7、胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药和中成药

1、肝胃气滞证

治法：疏肝理气

方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡10g、香附6g、白术10g、陈皮6g、白芨10g、乌贼骨10g、甘草3g。

2、肝胃郁热证

治法：疏肝清热

方药：加减清化饮。选用绵茵陈15g，黄连6g，大黄3g，枳实10g，佩兰10g，白芨10g，乌贼骨10g，三七3g(冲服)，柴胡6g。

3、脾胃湿热证

治法：清热化湿

方药：黄连温胆汤加减。选用黄连6g、陈皮10g、枳实10g、竹茹10g、黄芩10g、滑石10g、乌贼骨10g。

4、脾胃气虚证

治法：健脾益气

方药：抗萎协定方。选用生黄芪10g， 生白术10g， 茯苓10g， 佛手10g，陈皮10g，丹参10g，当归10g。

30

中医院优势病种诊疗方案

中成药：香砂六君丸。

5、脾胃虚寒证

治法：温中健脾。

方药：黄芪建中汤。选用黄芪15g、干姜5g、白术6g、陈皮10g、党参10g、三七3g、白芨10g.

6、胃阴不足证

治法：养阴益胃。

方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参6g、麦冬6g、玉竹6g、乌药10g、佛手10g、生甘草3g。

7、胃络瘀阻证

治法：活血通络,扶正化积。

方药：扶正化积方。选用生黄芪10g，炒白术10g，绞股蓝10g，当归10g，白花蛇舌草6g，三七1g（研粉冲服），穿山甲1g（研粉冲服），生蒲黄（包煎）6g，五灵脂6g（包煎）。

(二)中医外治法

根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

1、针灸：针刺取内关、公孙、中脘、足三里等穴。肝气犯胃者加太冲、期门、章门等穴；情志抑郁者加神门穴；食滞者加解溪穴；长期消化不良者加胃俞、脾俞等穴。灸法选用中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴，用艾条灸或隔姜灸。

2、推拿：掌摩胃脘部及天枢、气海、关元等穴位，按摩足三里、脾俞、胃俞等穴，拿肩井穴。

(三)其他疗法

根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。

(四)护理

根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

四、难点分析及解题思路

慢性胃炎的难点在于病情迁延、难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生。

难点之一：病情迁延、难以根治

慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解，但停药后症状又作，不少患者认为本病不能根治，有的医生也认为要终生根治确实困难。分析原因可能是因为饮食不洁、幽门螺杆菌没有根除或重新感染，精神紧张，胃肠动力障碍，十二指肠液反流没纠 31

中医院优势病种诊疗方案

正，破坏胃黏膜屏障，这些因素致胃黏膜炎症逐渐加重甚或腺体萎缩、肠上皮化生或非典型增生，病情加重。但临床上有的病人症状的严重与胃黏膜炎症的程度并不吻合，症状发作、缓解与炎症程度亦无密切关系，炎症并不是引起临床症状的惟一原因，很大程度还与胃的动力障碍和容纳性张力、对胃内容物敏感性增加等有关。所以在治疗上除了要根除Hp．保护胃黏膜，制酸减少H+弥散外。安定病人情绪、调整胃肠动力也显得非常重要。理论上，吗叮啉、西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约肌作用，临床上也有一定效果。但事实上，不少病人用久了也不奏效，体虚病人用了会有头晕。或腹泻副作用，影响了这部分病人依从性。因此，要发挥中医药的优势，以中医的健脾养胃、行气降逆法调整，守法守方，灵活加减，结合饮食、起居、精神的调理。评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否。不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准，这样才能增强病人和医生治愈疾病的信心。经过相当一段时期的中医药调整，慢性胃炎是可以彻底治愈的。

难点之二：药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生

慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生，这称为胃黏膜的癌前病变。肠上皮化生系指胃黏膜及腺管出现肠腺上皮，根据肠化生上皮分泌黏液所含酶的不同．采用生物化学和组织化学染色．可将其分成小肠型化生和大肠型化生。小肠型化生的上皮分化好．而大肠型化生上皮分化差，因此大肠型化生上皮与癌的关系更密切，可视为癌前病变。非典型性增生系指胃黏膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态，其增生的细胞向不成熟的方向发展，介于癌前状态，尤其是重度非典型增生，有人认为已近胃癌，宣手术治疗。对于上述两种胃癌前病变．目前尚无能明确阻断其进展的西药，即使找到导致个体慢性胃炎的原因．如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗，或针对胆汁反流用促胃动力药物治疗，对于降发的胃癌前病变也无济于事。因此，开展中医药逆转胃癌前病变的研究显得非常重要。中医学认为，本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃，在正虚的情况下，气滞血瘀，内毒由生。治疗宜益气养阴．行气活血，祛瘀解毒。正气充中，阴阳调和，气血通畅，癌前病变就会逆转。临床上常用的益气药有黄芪、党参、茯苓、白术等．养阴药有沙参、麦门冬、生地黄、女贞子等：行气药有郁金、延胡索、佛手、木香等；祛瘀药有三棱、莪术、丹参、桃仁等，解毒药有半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。只有不脱离中医辨证论治．在辨证施治的基础上，适当选用上述中药，胃癌前病变是可以预防、阻断和逆转的。

五、疗效评价

(一)评价标准

1．主要症状疗效评价标准

主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分一治疗后总积分)／治疗前总积分×100％，计算主要症状改善百分率。

(1)痊愈：症状消失。

32

中医院优势病种诊疗方案

(2)显效：症状改善百分率≥80％。

(3)进步：50％≤症状改善百分率<80％。

(4)无效：症状改善百分率<50％。

(5)恶化：症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2．证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。

显效：症状、体征明显改善，70％≤疗效指数<95％。

有效：症状、体征明显好转，30％≤疗效指数<70％。

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30％。

3．内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。

(1)痊愈：胃粘膜恢复正常。

(2)显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。

(3)有效；胃粘膜病变积分减少1级。

(4)无效：胃粘膜病变无改变或加重。

4．胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度-

(1)痊愈：胃粘膜病理恢复正常。

(2)显效：胃粘膜病理积分减少2级。

(3)有效：胃粘膜病理积分减少l级。

(4)无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5．量表评价标准

以所采用量表(如SF-36、PRO量表)的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

(二)评价方法

1、入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

2、治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3、出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。

33

中医院优势病种诊疗方案

吐酸病(胃食管反流病)诊疗方案

一、概述：胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括约肌（LES）功能失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，引起胃和（或）十二指肠的内容物非一过性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起食管黏膜的充血、水肿、糜烂和纤维化等病变。本病以反酸、烧心、胸骨后或心窝部烧灼样疼痛及间歇吞咽困难等为其主要症状，多数患者可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等并存。胃食管反流病可分为三种类型，非糜烂性反流病、糜烂性食管炎(也称反流性食管炎)和Barrett食管。在中医上，本病属于 “吐酸”、“食管瘅”、“胸痞”等范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照20xx年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》。

目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。

2．西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组《中国胃食管反流病共识意见》（20xx年，三亚）。

(1)临床症状

当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和／或反流，则能明确诊断。

(2)内镜检查

内镜检查可明确有无反流性食管炎(RE)及Barrett食管(BE)。

RE的分级参照19xx年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。

A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；

B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；

C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于7 5％的食管周径；

D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75％的食管周径。

BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。

(二)证候诊断

1．肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。

34

中医院优势病种诊疗方案

2．胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。

3．中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。

4．气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。

5．瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸，暖气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂

1．肝胃郁热证

治法：疏肝泄热，和胃降逆

方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。

2．胆热犯胃证

治法：清化胆热，降气和胃。

方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。

3．中虚气逆证

治法：健脾和胃，疏肝降逆。

方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。

4．气郁痰阻证

治法：开郁化痰，降气和胃。

方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。

5．瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气通络。

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。

(二)其他疗法

根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗 35

中医院优势病种诊疗方案

法、药穴指针疗法等治疗方法。

1、针灸：穴位取足三里、中脘，依次施针补泻，必要时加灸。

2、穴位注射： 足三里方法选用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升,每2日1次，3次为1疗程。

3、灸法：处方：中脘，足三里，神阙，气海，关元。

方法：艾条温和灸或雀啄炙，每次30min，关元可施行艾炷隔姜灸，神阙宜隔盐灸，每次每穴5-7壮，每日1次，适于胃寒、脾气虚。

4、外治法：磁贴穴位覆贴。

(三)预防调摄

1．情志调摄

胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。

2．饮食宜忌

(1)对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。

(2)减少高脂肪膳食的摄入。

(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。

(4)禁烟、酒。长期大量摄入酒精。

(5)避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。

3．用药指导

避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。

4．起居调摄

(1)由于反流易发生在夜问；睡眠时应抬高床头15—20cm。

(2)睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。

(3)每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。

四、难点分析及解题思路

难点之一：本病易复发

本病经治疗后可暂治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易复发。如何防治本病的复发，成为本病的最大难点。理想的治疗是从根本上恢复食管和胃的动力，达到治病求本目的。中医药在这方面具有优越性。西医学目前已观察到强力抑酸对胃排空及胆囊动力有抑制作用，在顽固的重度胃食管反流病患者长期予以质子泵抑制剂，但完全抑酸对胃动力及胃内细菌增生有影响，不宜长期使用。因此目前最理想的治疗是通过中医学 36

中医院优势病种诊疗方案

的辨证施治来改善胃食管的动力。本病中医的病因病机关键是气机升降失调，胃气上逆。故适当选择疏肝解郁、健脾化痰、和胃降逆等治法，可逐渐改善LES的动力，达到根治的目的。

难点之二：风、痨、鼓、膈是中医四大顽证，故属于“膈”的胃食管反流病中医治疗也较棘手。解题思路：其一，不能见炎消炎，一味使用清热之品，应强调辨证施治。治疗上紧抓脾虚肝郁气滞、脾胃不和的病机关键，着重调理脾胃、疏肝解郁，注意调摄患者情志。其二，在抑制胃内容物反流时．可用旋覆花、代赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用煅瓦楞、海螵蛸、白及等。胸膈不畅，可用威灵仙、鹅管石畅膈。

五、疗效评价

(一)评价标准

参照20xx年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行 评价。

1．疗效评价标准

(1)主要症状(反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状)的记录 与评价。

显效：原有症状消失。

有效：原有症状改善2级者。

进步：原有症状改善1级者。

无效：原有症状无改善或原症状加重。

(2)主要症状综合疗效评定标准

痊愈：症状消失。

显效：症状改善百分率980％。

进步：50％≤症状改善百分率<80％。

无效：症状改善百分率<50％。

恶化：症状改善百分率负值。

37

中医院优势病种诊疗方案

心悸(心律失常—室性早搏)诊疗方案

一、概述：心脏在正常惰况下冲动起源于窦房结，以一定范围内的频率发生有规律的搏动并传布于心房与心室，引起收缩。心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项异常。心律失常有多种，包括心动过缓、心动过这、心律不齐及异位心律等。心律失常临床表现多种多样，十分复杂。本病常见症状有心悸、乏力、头晕、晕感等，亦可无症状。我国中医药学的古典著作中，类似心律失常证候的描述很多，散见于“心悸”、“怔仲”、“眩晕”、“晕厥”、“虚劳”以及有关脉律失常（数、疾、迟、缓、促、涩、结、代以各种怪脉）等病篇中。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》 (ZYYXH／T19—2008)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，20xx年)。

(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。

(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。

(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。

2．西医诊断标准：参照《室性心律失常的治疗指南》(ACC／AHA／ESC制定，20xx年)。

(1)临床表现

症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。

体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。

(2)心电图特征

①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>O．12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。

②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联问期固定者，称为单形性室性早搏。若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。

(3)病情分类

38

中医院优势病种诊疗方案

①按发作频率分类

偶发室性期前收缩：ECG示<5次／min，DCG示<30次／h；频发室性期前收缩：ECG示>5次／min，DCG示>30次／h；

②按形态分类

单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；

多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；

多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。

(4)病情分级：

(二)证候诊断

1．气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。

2．心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱结代。

3．阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，舌质淡红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。

4．痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。

5．气滞血瘀证：心悸、胸闷，胸痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂目时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

6. 痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉滑数。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、气阴两虚证

治法：益气养阴，安神定悸。

39

中医院优势病种诊疗方案

方药：生脉散加味。生晒参、麦门冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石莒蒲、龙齿(先煎)、炙甘草。

中成药：稳心颗粒等。

2、心脾两虚证

治法：健脾益气，养心安神。

方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、龙眼肉、白术、茯神、远志、木香、炒枣仁、石菖蒲、浮小麦、炙甘草。

中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。

3、阴阳两虚证

治法：滋阴补血，通阳复脉。

方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。

4、痰瘀互阻证

治法：化痰泄浊，活血化瘀。

方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、生地、川芎、当归、赤芍、瓜蒌、元胡、甘松、苍术。

5、气滞血瘀证

治法：活血祛瘀，理气通脉。

方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝、桔梗、赤芍、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。

6、痰火扰心证

治法：清热化痰，宁心定悸。

方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、川芎嗪注射液、复方丹参注射液等。

(三)针灸治疗

1、体针疗法

主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用2～3个穴位。

配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针20~30分钟。

2、耳针疗法

40

中医院优势病种诊疗方案

选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。

方法：每次选3～4穴。中度刺激，留针30~40分钟。留针期间捻针3～4次，每日1次。

(四)护理

起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。

饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品：体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。

调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。

四、难点分析及解题思路

心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中，大多数由于心律失常所致。怎样防止心律失常者这些突发情况的发生，是临床工作者最重要的问题，尤其是从事中医心血管专业工作者，对此更为关注。我们的对策是：①提高认识水平；⑦掌握应急本领，做好应急准备；③发挥中西医持长，治疗难治性心律失常。对无器质性心脏病病人的室性早搏，如无明显症状，无需治疗。有症状时，应先向病人解释，减轻其顾虑，并避免过度吸烟、饮洒及喝浓茶、咖啡等。对伴发器质性心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗，有诱发心律失常的因素存在时，应采取措施消除。对有潜在危险性的室性早博，应积极治疗。急需控制的室性早博可静脉给药，首选利多卡因。

五、疗效评价

(一)评价标准

1．中医证候疗效评价标准：参照20xx年《中药新药临床研究指导原则》。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加童，证候积分减少<30％：

2．西医疗效判断标准：参照19xx年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。

显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG示<5次／分，DCG示<30次／小时)。

有效：室早发作减少60％以上(时间和次数)。

无效：达不到显效或有效标准者。

(二)评价方法

1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。

2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。

3．生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活质量量表(SF-36健康简表)评分进行评价。

41

中医院优势病种诊疗方案

病毒性心肌炎诊疗方案

一、概述：病毒性心肌炎是指各种病毒引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎性病变。临床表现不一，约89％以心悸(心律失常)为主要症状。其中轻者为胸闷胸痛、心悸、乏力、恶心、头晕；重者可发生心力衰竭、心源性休克或猝死。发病前第1天到2周内可伴有发热、咽痛、咳嗽、腹泻等病毒感染症状。相当于“时行感冒”、“心悸”、“惊悸"、“怔忡"、“胸痛”等病。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》 (ZYYXH／T66—2008)。

(1)主要症状：心悸、胸闷或痛。

(2)次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。

(3)发病前多有病毒感染。

(4)发病年龄多在40岁以下。

具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。

2．西医诊断标准：参照《中华心血管病杂志》编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》(中国循环杂志一20xx年4月)。

症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿一斯综合征等。

(二)证候诊断

(1)邪毒犯心证：心悸气短，发热咽痛，胸闷不舒，纳差乏力，舌红苔白，脉浮数或促。

(2)湿热侵心证：心悸胸闷，寒热起伏，全身肌肉酸痛，肢体乏力，恶心呕吐，腹痛泄泻，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。

(3)气阴两虚证：心悸不安，胸闷或痛，或咽红，自汗倦怠，疲乏无力，口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉弦细弱。

(4)心阳不足证：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。

(5)气虚血瘀证：心悸不安，胸闷或心痛，气短，神疲乏力，舌质淡或青紫，舌苔薄白，脉沉缓、沉涩、缓滑或结代。

42

中医院优势病种诊疗方案

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

(1)邪毒犯心证

治法：清热解毒，佐以活血。

方药：银翘散加减。金银花、连翘、板蓝根、山栀子、牛蒡子、丹皮、竹叶、桔梗、赤芍、丹参、甘草等。

中成药：双黄连口服液、板蓝根冲剂等。

(2)湿热侵心证

治法：清热化湿，宁心安神。

方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根、陈皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦参、黄苓、黄连、板蓝根等。

(3)气阴两虚证

治法：益气养阴，宁心安神。

方药：生脉散加减。太子参、黄芪、当归、麦冬、五味子、丹皮、菖蒲等。 中成药：补心气口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、荣心丸等。

(4)心阳不足证

治法：温振心阳，宁心安神。

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝、甘草、党参、黄芪、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)、淫羊藿、巴戟天、酸枣仁、茯苓等。

中成药：补心气口服液等。

(5)气虚血瘀证

治法：益气养心，活血化瘀。

方药：参芪合血府逐瘀汤加减。红参、黄芪、当归、生地、桃仁、红花、赤芍、丹皮、鸡血藤、三七(冲)、枳壳等。

(二)静脉滴注中药注射液

1．邪毒犯心证可选择一种具有清热解毒功效的中药静点：如注射用双黄连、注射用清开灵等。

2．心气不足证选用黄芪注射液等，气阴两虚证选用生脉注射液或参麦注射液等，气虚血瘀证选用生脉注射液或参麦注射液。

(三)针灸治疗

体针：常用穴位有内关、神门、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外关等。以补法为主。每日或隔日1次。对病毒性心肌炎引起的缓慢性或快速性心律失常均可使用。

耳针：常用穴位有心、内分泌、神门、肾、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次3~5 43

中医院优势病种诊疗方案

穴位按压，每日3～4次，可用于各期。

(四)护理

起居：居室环境温湿度适宜，安静；充分休息，避免劳累。

饮食：戒烟忌酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚细腻之品；发热的病人宜少食多餐，可饮开水、鲜果汁、菜汁、米汤、绿豆汤；气虚者适当的饮食调补，可选用红枣、莲子等食品。

情志：重视情志护理，避免情志刺激。

四、注意事项

1、并发症处理：

（1）、心力衰竭：临床上若出现心悸不宁，持续不解，喘促倚息不得平卧，动则尤甚，脉微数疾，为心力衰竭表现，应严密监护及时控制心衰，中西医结合抢救

（2）、心源性休克：若出现大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色苍白，烦躁不安，脉微欲绝，血压低于12kPa(90/60mmHg),，应立即采取抗休克措施，密切观察血压、神志变化。

（3）、心律失常：若出现严重心律失常，如恶性室性早搏、高度或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞者，则有致命危险，须立即请心脏科会诊进行抢救。

2、急性期注意休息，一般全休3个月，如有严重心律失常、心脏扩大者，临床休息日期宜适当延长。

3、注意营养，应保持乐观心态，注意劳逸结合，预防感冒。

五、难点分析及解题思路

病毒性心肌炎是人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异性间质性炎。该炎疾可呈局限件或弥漫性；病程可呈急性、亚急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎迁延不愈，可以演变成心肌病。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增高的趋势，而且并发症增多，严重影响患者的生存质量及心脏功能，因此如何及时明确诊断及抑制病毒的复制繁殖成为本病的难点。

难点之一：如何防治误诊、漏诊

提高警惕与提高诊断技能是防止误诊、漏诊的主要对策，因此有必要再次复习有关病毒性心肌炎的诊断方法。我们的思路要点材三：①寻找病毒感染的依据；②寻找心肌炎的依据；③排除非病毒性心肌炎。根据临床资料以及心电图检查、心肌酶谱检查等，心肌炎的诊断并不困难。临床较难获得的是病毒感染的诊断依据，除依据流行病学资料、临床表现外，尚需要根据病原学诊断的要求寻找病原学依据， 产列方法对明确病毒感染有一定帮助。①血、尿、粪便、咽拭子分离出柯萨奇病毒或其他病毒，及(或)恢复期病人的病毒中和抗体滴度较第一份血清升高4倍(双份血清应相隔2周以上)，或首次滴度＞640者为阳性，＞320者为可疑。②心包穿刺分离出柯萨奇或其他病毒。③从心内膜、心肌或心包 44

中医院优势病种诊疗方案

分离出病毒或特异性荧光抗体检奔阳性，或从心肌活检组织中查到病毒颗粒。对可疑病例必要时可作心内膜心肌活检或同位素心肌扫描检查以协助诊断。心内膜心肌活检(EMB)经多年来的实践及不断改进，已成为一种较为安全、简便的检查技术。EMB从组织学上证实心肌炎症的存在，并可对心肌炎与心肌病之间的关系进行深人的探讨。同位素检查用99m锝焦磷酸盐或67镓心肌显像扫描，心肌炎患者可有部分心肌摄取，此可作为弥漫性或局限性心肌坏死或炎症的证据。201铊心肌扫描也有助于诊断。近年来发展起来的用病毒基因探针的方法检测活检心肌组织中存在的病毒基因亦对病毒性心肌炎的诊断具有特殊意义。

六、疗效评价

(一)评价标准

疗效标准参照19xx年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则”的疗效判定标准。

1、综合疗效判定标准

(1)临床治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常。

(2)显效：临床症状、体征基本消失，心电图、血清心肌酶基本恢复正常，其他有明显改善。

(3)有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。

(4)无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。

2、证候判定标准

(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。

(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都足30%。

3、症状判定标准

(1)临床治愈：临床症状消失。

(2)显效：l临床症状基本消失。

(3)有效；临床症状有所改善。

(4)无效：临床症状无改善。

4、其他

(1)早搏疗效判定标准

临床治愈：24小时早搏为偶发或完全消失。

显效：早搏减少80％以上。

有效：早搏减少50—80％。

无效：早搏减少小于50％。

45

中医院优势病种诊疗方案

(2)ST段治疗前后疗效判定标准参照19xx年中西医结合治疗冠心病心绞痛、心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》19xx年9月上海)

显效：心电图恢复至“大致正常”(即“正常范围”)或达到“正常心电图”。

有效：ST段的降低，以治疗后回升0．05mY以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅(达25％以上者)，或T波由平坦变为直立。

无效：心电图基本与治疗前相同。

加重：ST段较治疗前降低0．05mV以上，在主要导联倒置T波加深(达25％以上)或直立T波变平坦，平坦T波变倒置。

(二)评价方法

在患者入院和出院当天分别按照疾病判定标准、证候判定标准、症状判定标准以及其他判定标准进行评价。

46

中医院优势病种诊疗方案

胸痹心痛（心绞痛）诊疗方案

一、概述：冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心肌坏死的临床症候群。心绞痛临床上可分为劳累型心绞痛(包括初发劳累型心绞痛、稳定劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛、卧位性心绞痛)、自发性心绞痛(包括变异型心绞痛、单纯自发性心绞痛)、混合型心绞痛和梗死后心绞痛。按其症状表现相当于中医学“胸痹”等范畴。

二、诊断：

（一）疾病诊断

1、中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材）

（1）、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。

（2）、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

（3）、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

（4）、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。

2、西医诊断依据（《内科学》第六版）

（1）、临床表现：

①症状：

a部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。

b性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

c诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。

d持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原 47

中医院优势病种诊疗方案

来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

②体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

③、实验室及其它检查

a心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。

b心电图：

静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常。

心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等； 心电图负符试验；

心电图连续监测；

c放射性核素检查；

d冠状动脉造影；

e超声心动图；

f冠状动脉内超声显像；

g血管镜。

(二)诊候诊断

1、气虚血瘀：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脉弱而涩。

2、气滞血瘀：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸。唇舌紫暗，脉涩。

3、痰阻心脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重。舌苔浊腻或滑，脉滑。

4、阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。

5、气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌质红薄苔，脉弱而细数。

6、心肾阴虚：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌质红少津，脉沉细数。

7、阳气虚衰：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

三、治疗方案：

（一）中医辨证论治：

48

中医院优势病种诊疗方案

1、气虚血瘀：

治法：益气活血

方药：参养荣汤合桃红四物汤加减。白芍药、当归、陈皮、黄芪、桂心（去粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙），熟地黄（制）、五味子、茯苓，远志、桃仁、红花

2、气滞血瘀：

治法：活血化瘀，行气通络

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、 红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗

加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子先煎，气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，

静脉用药：丹参注射液。

中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。

难点分析：此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴，久病入丹参等，加强活血理气之功。 络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。

3、痰阻心脉证

治法：宣痹豁痰，散结止痛

方药：栝萎薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、半夏、 厚朴、枳实、桂枝、茯苓 、炙甘草 、干姜、 细辛

加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。

4、阴寒凝滞证

治法：辛温通络，开痹散结

方药：栝蒌薤白白酒汤加减。全瓜蒌、薤白、枳实、桂枝、炙甘草 、白酒

加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。 中成药：速效救心丸，麝香保心丸。

5、气阴两虚证

治法：益气养阴，滋养心脉

方药：生脉散加减。天冬、麦冬、地黄、麦冬、五味子、人参

6、心肾阴虚证

治法：滋肾益心，活血通络

方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。

49

中医院优势病种诊疗方案

7、阳气虚衰证：

治法：振奋心阳，温煦心脉

方药：参附汤含桂枝甘草汤。人参、附片先煎、桂枝、 炙甘草

加减：心肾阳虚，可合肾气丸，水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆加人参汤，阳虚寒凝心脉加鹿茸片、川椒、高良姜、细辛；兼气滞血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、红花。

静脉用药：参附注射液

（二）其他治疗

临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。

1、敷贴药物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、红花、乳香、没药、附子、白藓皮、地肤子各1份。

2、操作方法: 上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于lcm×1．5cm敷料中间敷贴穴上。每次敷贴4- 6小时，每日1次，至疼痛缓解改为每周1- 2次，连续贴敷1个月为一疗程。

3、取穴：

3.1主穴：膻中、心俞、至阳、内关。

3.2辨证取穴：

气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。

气虚血瘀: 气海、足三里。

痰瘀互结:中脘、丰隆。

心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。

心血瘀阻：膈俞、通里。

4、配合选用川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液静滴。

5、发作时可予以硝酸甘油制剂；缓解期间可以硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂。

6、外科手术治疗。

四、注意事项

1、并发症处理

1）、急性心肌梗死：临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、心肌酶谱的变化，若诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。

光 2）、厥脱证：如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白白或滞

暗，口唇青紫，溲少，脉微欲绝等心阳欲脱症状时，为危重症象，宜速投益气固脱、回阳 50

中医院优势病种诊疗方案

救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处理。

2、应去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。

3、平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。

五、中医难点分析及解题思路

难点分析：

1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。

2、老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。

3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复发。

4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。

5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效。

6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故尚需配合西药方可治愈疾病。

解题思路及优化方案

1、根据病情需要应用西药或介入治疗。

2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。

3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。

4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴舒血宁注射液或（和）注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价。

5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。

6、胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。注意：舌苔厚腻或痰多者禁用。

六、疗效评定

评价标准（19xx年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）

51

中医院优势病种诊疗方案

（一）心绞痛疗效标准：

1、显效：治疗后心绞痛症状分级降低两级。原为轻、中、较重者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油。

2、有效：治疗后心绞痛症状分级降低一级，硝酸甘油用一半，原为轻度者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油，

3、无效：症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未达到有效程度者。

（二）心电图疗效标准：

1、显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”

2、有效：ST段的减低，治疗后回升0.05mv，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅25%以上者，或房内或室内，传导阻滞改善者。

3、无效：心电图基本上与治疗前相同。

（三）症状疗效标准：

1、显效：原有症状完全消失

2、有效：原有症状明显减轻

3、无效：原有症状无明显好转

（四）总疗效评定：

1、显效：3项均为显效或两项显效1项有效

2、有效：1项显效，其它两项有效或有效无效各1项，或2项显效1项无效，或3项均有效

3、无效：未达到显效和有效标准。

52

中医院优势病种诊疗方案

消渴病（2型糖尿病）诊疗方案

一、概述：糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其基本生理病理的改变是由于胰岛索分泌绝对或相对不足，或伴有外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖尿病代谢紊乱为主，包括脂肪和蛋白质代谢紊乱的全身性疾病。它的主要特点是高血糖和糖尿，临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦、衰弱等锭状。糖尿病是一种慢性疾病，病变过程中容易并发酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等急性病变，并发心血管、肾、视网膜及神经等慢性病变更是普遍。由于当今许多传染病、感染性疾病得到控制，而糖尿病发病率高，其死亡率、致残率亦高，故在发达国家已将其列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病。

古代关于糖尿病的记载，最先见于世界文明古国中国、埃及、希腊、罗马及印度，约有一千余年至数千年的历史。在这些古代文献中，以中国古代对糖尿病知识的记载极为丰富。祖国医学称糖尿病为“消渴病”，亦有“消瘴”、“肺消”、“三消”、“消中”、“上消”、“中消”、“下消”等名称，但以“消渴病”命名最为通用。

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》( ZYYXH/T3. 1～

3.15-2007)。

多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。

2．西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(20xx年)。

空腹血糖(FPG)≥7.Ommol/L (126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)≥ll.lmmol/L (200mg/dl);或随机血糖≥ll.lmmol/L (200mg/dl)。

（二）证候诊断

1、主证

①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。

②胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄．脉滑数。

③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。 53

中医院优势病种诊疗方案

④上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。

⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。

⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。

⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。

2、兼证

①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。

②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，脉滑。

③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。

④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。

三 、治疗方案

（一）中医辨证分型治疗

1、主证

①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。

②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。

③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。

④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。

⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏，山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。

⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地 54

中医院优势病种诊疗方案

黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。

⑦阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。

2、兼证

①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等 。 ②痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。

③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。

④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。

（二）辨证选择中成药

1、主证

①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。

②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。 ③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。

④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。

⑤气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖颗粒。

⑥阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸、右归胶囊、左归丸。

2、兼证

①瘀证：活血化瘀。渴乐宁胶囊。

②湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。

③痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。

④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

如香丹注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等。

（四）基础治疗

1．降糖治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。

2．并发症治疗：根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。

（五）中医外治

1、中药泡洗：下肢麻和／或凉和／或痛和／或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选用腿 55

中医院优势病种诊疗方案

浴治疗器和足疗仪。

2、中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。

3、中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

4、针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。

阴虚热盛证：鱼际、太渊、心俞、肺俞、脾俞、玉液、金律、承浆。

气阴两虚证：内庭、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、足三里。

阴阳两虚证：太溪、太冲、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、关元。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

(六)其他疗法

1、膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充’’应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。

食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35aYo、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量／日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含l0g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。

2、运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205-年龄/2;女性最高心率-220-年龄／2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%～85%。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。

3、气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。 可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。

4、心理疗法：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限庋，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司， 56

中医院优势病种诊疗方案

可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。

5、根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等，可配合使用糖尿病治疗仪。

6、糖尿病健康教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法和实施，了解口服降糖药与胰岛素的合理实用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理、慢性的危险因素及防治。血康的监测、自我保健的重要性及必要性等。

7、西医治疗

（1）、口服降糖药：①促胰岛素分泌剂，②双胍类药物，③α-糖苷苷酶抑制剂，④格列酮类药物

（2）、胰岛素应用

（3）、其他治疗：如胰腺移植、胰岛细胞移植及外科手术治疗等。

四、注意事项

1、注意鉴别1型和2型糖尿病；

2、注意防范低血糖的发生；

3、应筛查对象：如年龄>=45岁者，特别是>=45岁有其他危险因素；肥胖、糖尿病的一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或妊娠高血糖、高血压、血脂紊乱或曾为IGT或IFG者应进行生活方式的干预或药物干预。

五、中医治疗难点分析及解题思路

四、难点分析及解题思路

消渴病人具有病变初期临床症状不突出，病人主观痛苦症状不明 显，所以病人的依从性比较差，病变中期，并发症主要涉及临床其他 系统，容易被其他专业分流，故消渴病痹病在中医药治疗上存在一定 难度。为了进一步发挥中医药在治疗消渴病痹病中的作用，并使其疗 效优势得到认可。

为了进一步发挥中医药在治疗消渴中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路：

1、开展消渴病的监测与中医药治疗方案的优化研究，提高中医消渴专科对消渴患者的救治水平，发挥中医药的作用，从整体上提高消渴治疗的疗效，降低病死率。

2、开展消渴二级预防方案的研究。

3、开展消渴病人并发症有效康复技术的研究。

六、疗效评价

57

中医院优势病种诊疗方案

（一）评价标准

糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和疗效判定标准。

1．疾病疗效判定标准

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6. 290以下，或下降超过治疗前的30%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。

2．主要检测指标（血糖）疗效判定标准

显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。

有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。

无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。

注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。

3．中医证候疗效判定方法

显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分]×100%。

（二）评价方法

1．采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法

消失：疗前患有的症状消失，积分为零。

好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。

无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。

2．代谢控制目标评价方法

按19xx年亚洲一西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价。

58

中医院优势病种诊疗方案

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案

一、概述：消渴病痹症是糖尿病（消渴）常见慢性并发症之一，根据不同表现分属传统中医“血痹”、“麻木”和“痛证”范畴。临床上以自觉症状为主要表现，如肢端麻木刺痛、烧灼样或冰冻感，感觉缺如，蚁行感等，严重者常致肢体感染，缺血坏死，致截肢，影响患者生活质量。消渴病痹症属于消渴病的变证，是由于消渴病日久，阴阳气血亏虚，气虚则血行无力，阴虚则无水行舟，脉道涩滞，从而导致脉络瘀阻。以气血亏虚为本，日久可导致阴阳两虚，因虚致瘀，瘀血阻络，筋脉肌肉失去温煦濡养而发为本病，乃本虚标实之证。

二、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，20xx年）。

(1)病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

(2)主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。

(3)主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。

(4)辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。

(5)排除了引起这些症状和／或体征的其他神经病变。

2．西医诊断标准：参照中华医学会《中国2型糖尿病病防治指南》（20xx年）。

(1)明确的糖尿病病史。

(2)在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

(3)临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。

(4)以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。

排除其他病变如预腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

（二）证候诊断

参照20xx年由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》。

1．气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛 59

中医院优势病种诊疗方案

甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

2．阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。

3．寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。

4．痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

5．肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1．气虚血瘀证

治法：补气活血、化瘀通痹。

方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。

2．阴虚血瘀证

治法：滋阴活血、柔筋缓急。

方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。

3．寒凝血瘀证

治法：温经散寒、通络止痛。

方药：当归四逆汤加减。当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎）、甘草等。

4．痰瘀阻络证

治法：化痰洁血、宣痹通络。

方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。

5．肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾、填髓充肉。

方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、 60

中医院优势病种诊疗方案

炒枳壳等。

辨证选择使用中成药：根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。

（二）、中医外治

1、熏洗(蒸)法

适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。

禁忌证：过敏体质、皮肤有破损者。

不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。

应对措施：①控制水温、熏洗时间；②停止使用；③烫伤或水疱者可参考外科常规处理；④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；⑤对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。

熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日1～2次，每次1 00g，用1 200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40"(2，浸泡20~．30分钟，14日为1疗程。

可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。

2、针灸疗法

适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之"的基本理论原则，分型施治。

禁忌证：空腹血糖>11 0mmoi／L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。

不良反应：晕针甚者晕厥。

应对措施：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。

(1)体针

气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，l 4日为1疗程。

阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。

阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次疗程。

痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，1 4次为1个疗程。

肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，、出针后加灸，每日1次，、1 4日为1疗程。

(2)耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。 61

中医院优势病种诊疗方案

手法：中强刺激，留针1 5~30分钟，每日1次，1 4次为1疗程。

(3)电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，．阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电1 5～20分钟，每日1次，1 4次为1个疗程。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

3、推拿疗法

适应证：适用于各种证型。

禁忌证：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。

上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂膈、手三里、合谷部肌筋，点肩髑、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20~30分钟，每日1~2次，1 4次为1疗程。

下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20~30分钟，每日1～2次，1 4次为1疗程。

4、其他疗法：离子导入治疗 ：

适应证：适用于各种证型，对气虚血瘀证、寒凝血瘀证疗效尤为显著。

禁忌证：对离子导入液过敏者。

不良反应：灼伤、过敏。

应对措施：灼伤者可参考外科常规处理；过敏者给予抗过敏治疗，并停止使用。 离子导入液：川乌、草乌各、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、．川牛膝、元胡、红花、水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。

（三）基础治疗

1．参照《中国2型糖尿病指南》（20xx年）的血糖控制方案。

2．营养神经、改善麻木症状：可予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、a-硫锌酸、依帕司他治疗。

3．缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。

（四）非药物治疗

1、心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。

2、密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感内 62

中医院优势病种诊疗方案

分泌科中医诊疗方案觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。

3、加强足部护理

①足部检查：每天观察双足l～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。

②促进足部血液循环：冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。

③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。

④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。

⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。

四、难点分析及解题思路

消渴病痹症属于消渴病的变证，是由于消渴病日久，阴阳气血亏虚，气虚则血行无力，阴虚则无水行舟，脉道涩滞，从而导致脉络瘀阻。以气血亏虚为本，日久可导致阴阳两虚，因虚致瘀，瘀血阻络，筋脉肌肉失去温煦濡养而发为本病，乃本虚标实之证。从中医分型上看，大部分病例都存在着舌质暗或有瘀点的瘀血征象。说明气血亏虚是本病发生之根本，阴阳两虚是发展的趋势，血瘀是本病发生的关键

解题思路：治疗时要在补气养阴、温阳固肾的基础上，将养血活血化瘀通络贯穿治疗的始终，把握瘀之源由，瘀之程度，适当谴方，灵活化裁，方能收到事半功倍的效果。本科在临床制定诊疗方案能有效地改善DPN患者症状，尤以肢软麻木和四肢疼痛改善最为突出，且DPN患者的血糖、血脂水平在治疗前后也有明显的改善，提高了患者的生存质量。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．证候判定标准

临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。 显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积介减少≥70%。

有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

注：计算公式（尼莫地平法）为：【（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分】×100%。 63

中医院优势病种诊疗方案

2．症状判定标准

(1)单项症状疗效评价标准

显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。

好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。

无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。

(2)中医证候疗效判定标准

按照尼莫地平法计算： 疗效指数(n)=[（疗前积分一疗后积分）÷疗前积分]×100%。 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。

显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥700%

有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥300%。

无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。

（二）评价方法

1、密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)疗效判定标准：（参考《神经病学临床评定量表》，王拥军主译制定。神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3分为有效。

2、肌电图疗效判定标准：（参考《抗氧化剂a-硫辛酸治疗症状性糖尿病多发神经病变：一项荟萃分析》 D. Ziegler,H.Nowak,P.Kempler. eta12004DiabetesUK. DiabeticMedicine, 21, 114-121)神经传导速度的测定以“米／秒”为单位，疗效判定根据治疗后传导速度提高的数值进行评价。

64

中医院优势病种诊疗方案

消渴病肾病（糖尿病肾病）中医临床诊疗方案

一、概述：消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。

二、诊断：

（一）、疾病诊断：参照《肾脏病学》第三版（王海燕主编。人民卫生出版社，20xx年）。

1、有确切的糖尿病病史。

2、尿蛋白排泄率（UAER）：3个月连续尿检查UAER介于20-200ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

3、持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24小时连续两次以上，并能排除其他引起蛋白尿的原因，可诊断为临床期糖尿病肾病。

临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

（二）、疾病分期

参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。

一期：肾小球率过滤增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无组织病理学损害。肾血流量及肾小球毛细血管灌注机内压均增高，其初期改变为可逆性。

二期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚，系膜基质增加，多高于正常。 三期：早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。CBM增厚，系膜基质明显增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。

四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200U/min或尿蛋白>0.5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显，GRF开始下降。

五期：终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

65

中医院优势病种诊疗方案

消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期：即西医早期糖尿病肾病，相当于Megenson糖尿病肾病三期；中期。即西医临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能在正常范围。相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能正常者；晚期，即临床糖尿病肾病存在，肾功能损害者，相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能不全和五期患者。

（三）中医证候诊断

参照“19xx年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，20xx年）进行。

1、气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。

2、血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。

3、阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

4、阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

5、血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。

6、痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

7、湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。

消渴病肾病临床常见证候：

早中期：

气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）

阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）

阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）

晚期：

气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）

阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）

气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

66

中医院优势病种诊疗方案

1.早中期消渴病肾病要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。

（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

治法：益气养阴，补肾化瘀。

方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪15～30ｇ，沙参12～15ｇ，麦冬12～15ｇ，生地12～30ｇ，山茱萸12～15ｇ，地骨皮15～30ｇ，桑白皮15～30ｇ，鬼箭羽12～15ｇ，丹参15～30ｇ，葛根15～25ｇ，土茯苓15～30ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2温水冲服。

中成药：可用六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊等。

（2）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。

治法：益气温阳、补肾化瘀。

方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪15～30ｇ，太子参12～15ｇ，苍术12～15ｇ，白术12～15ｇ，山药12～15ｇ，莲子12～15ｇ，芡实12～15ｇ，金樱子9～12ｇ，砂仁6～9ｇ（后下），肉桂3～9ｇ，姜黄12～15ｇ，川芎12～15ｇ，炒薏苡仁15～30ｇ，茯苓12～15ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

中成药：可用参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。

（3）阴阳俱虚血瘀证（气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿频多，或有浮肿，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。

方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪或炙黄芪15～30ｇ，太子参12～15ｇ，山茱萸12～15ｇ，山药12～15ｇ，枸杞子12～15ｇ，菟丝子12～15ｇ，肉桂3～9ｇ，姜黄12～15ｇ，当归9～12ｇ，川芎12～15ｇ，生薏苡仁或炒薏苡仁15～30ｇ，土茯苓12～15ｇ。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

67

中医院优势病种诊疗方案

中成药：可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。

2、晚期消渴病肾病辨证

(1)气阴虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见

治法：滋肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪，当归，沙参，麦冬，生地，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓，黄连，陈皮，竹茹，姜半夏，枳壳，生大黄。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

(2)阳气虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见

治法：温肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪，当归，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，木香，砂仁，陈皮，姜半夏，姜黄，川芎，炒薏苡仁，茯苓，土茯苓，熟大黄。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

(3)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见

治法：补肾培元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙黄芪，太子参，山茱萸，陈皮，姜半夏，枳壳，茯苓，当归，川芎，姜黄，生薏苡仁，土茯苓，熟大黄。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

3、根据标实兼证加减用药：

（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

治法：理气解郁。

方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附9～12ｇ，枳壳9～12ｇ，陈皮9～12ｇ，荔枝核12～15ｇ。

（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。

治法：化痰除湿。

方药：配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮9～12ｇ，制半夏9～12ｇ，荷叶9～12ｇ。

（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。

治法：清泄结热。

68

中医院优势病种诊疗方案

方药：配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄6～12ｇ，黄连9～12ｇ，黄芩6～9ｇ，知母12～15ｇ，桑白皮15～30ｇ，夏枯草9～15ｇ。

（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。

治法：清解郁热。

方药：配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡9～12ｇ，黄芩6～9ｇ，赤芍药15～30ｇ，白芍药15～30ｇ，丹皮9～12ｇ，山栀6～9ｇ，夏枯草12～15ｇ。

（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

治法：清化湿热。

方药：配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术12～15ｇ，薏苡仁15～30ｇ，制半夏9～12ｇ，地肤子15～30ｇ，石韦15～30ｇ，萆薢12～15ｇ。

（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。

治法：利水渗湿。

方药：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓12～15ｇ，茯苓12～15ｇ，陈皮9～12ｇ，大腹皮12～15ｇ，桑白皮15～30ｇ，冬瓜皮15～30ｇ，石韦15～30ｇ，土茯苓15～30ｇ。

（7）兼饮停证：背部恶寒，咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞坚，腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉沉弦或滑。

治法：通阳化饮。

方药：配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓12～15ｇ，茯苓12～15ｇ，桂枝6～9ｇ，白术12～15ｇ，车前子（包煎）12～15ｇ，炒葶苈子12～15ｇ，桑白皮15～30ｇ。

3、辨证选择静脉滴注中药注射液

酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：黄芪注射液、川芎嗪注射液等。

（二）中医外治法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如传统针灸、推拿技术，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。

药浴疗法，通过医用智能汽疗仪等。药浴方，可用升散透达之剂，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、地肤子等，有利于排泄浊毒。中药离子导入技术，方药可选用桂枝、小茴香、 69

中医院优势病种诊疗方案

乌药、陈皮、枳壳、桃仁、红花等透达温通、理气导滞、活血化瘀之剂，适用于腰痛、腹胀症状突出的患者。

（三）内科基础治疗

主要参考《肾脏病学》第三版（王海燕主编 人民卫生出版社出版 20xx年）主要包括：并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原则与方法等。

（四）护理：

1、饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

2、生活护理：适当休息，劳逸结合。

3、情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。

四、难点分析及解题思路

消渴病肾病的难点，一是如何有效延缓其病程进展，即早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重，引起终末期肾衰；二是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治疗？

针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。

1、基于“治未病”和“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗”的思路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖尿病肾病患者生存质量为目标，提高糖尿病肾病各期的中药治疗率，推广应用中医化瘀散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案，以降低早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病进展到终末期肾衰的危险性。

2、针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者，加强古今文献和名医经验发掘，开展糖尿病肾病病机和治法理论如“微型癥瘕形成”和化瘀散结治法、“毒损肾络”和搜风解毒治法理论等，并发挥中医药辨证论治内服中药与中药药浴、中药离子导入、中药注射液静脉点滴等多种疗法相结合的综合治疗优势，以提高中医药控制糖尿病肾病尿蛋白的疗效，提高患者生存质量。

五:疗效评价

（一）评价疗效

1.疾病判定标准：参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、进喜主编，人民卫生出版社，20xx年）。

显效：临床主要症状及体征减轻>=50%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50%，或正常。

有效：临床主要症状及体征减轻>=30%,但不足>=50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少>=30%,但不足50%。

无效：未达到上述有效标准者。

70

中医院优势病种诊疗方案

2.症状疗效判定标准：

显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻>=50%。

有效：临床主要症状积分减轻>30%,但不足>=50%。

无效：临床主要症候积分减轻<30%,症状无改善或加重。

（二）：评价方法：

用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和质量评估。

71

中医院优势病种诊疗方案

风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)诊疗方案

一、概述：非重症社区获得性肺炎性病变：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。属祖国医学“风温肺热病”范畴,由风热犯肺，邪壅肺气，肺失清肃所致，以骤起发热、咳嗽、胸痛为主要表现。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)。

(1)病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多。

(2)临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝、舌红苔黄或腻、脉滑数。

(3)主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊呼吸音降低或有湿罗音，或有支气管呼吸音。

(4)主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变：血常规：白细胞总数或中性增多。

2、西医诊断标准：参照20xx年10月中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。

(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

(2)发热。

(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。

(4)WBC>IOX 109／L或<4×10g／L，伴或不伴核左移。

(5)胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

(二)证候诊断

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1、邪犯肺卫证：发热重，恶寒轻，咳嗽痰自、口微渴，头痛，鼻塞；舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。

2、痰热壅肺证：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。

3、痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。

72

中医院优势病种诊疗方案

4、正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，腹胀，神倦纳差；舌淡红苔白腻，脉细滑。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、邪犯肺卫证：

治法：宣肺透表，清热解毒

方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，银花、连翘、桔梗、荆芥、麻黄、石膏(先煎)、北杏仁、甘草。

中成药：银翘解毒丸(颗粒、片)、银黄颗粒(片)、板蓝根颗粒等。

2、痰热壅肺证：

治法：清热化痰，止咳平喘

方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。炙麻黄、石膏(先煎)、瓜萎皮、黄芩、浙贝母、鱼腥草、苇茎、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。

中成药：鲜竹沥口服液、清开灵颗粒(胶囊、片)、蛇胆川贝液等。

3、痰浊阻肺证：

治法：燥湿化痰、宣肺止咳

方药：二陈汤合三子养亲汤加减，法半夏、陈皮、苏子、莱菔子、自芥子、茯苓、甘草。

中成药：祛痰止咳冲剂、蛇胆陈皮口服液等。

4、正虚邪恋证：

治法：养阴益气，清散余邪

方药：生脉散、沙参麦冬汤、竹叶石膏汤、六君子汤等，沙参、麦冬、党参、五味子、茯苓、白术、陈皮、青蒿、黄芩。

中成药：生脉胶囊、养阴清肺丸等。

(二) 静脉滴注中药注射液

根据病情可辨证选用痰热清注射液、清开灵注射液、生脉注射液、参麦注射液等。

（三）其他疗法

根据患者病情和临床实际情况，可选用耳尖放血疗法、中药保留灌肠法、刮痧法、拔罐法、针刺清喘穴、经络刺激法等疗法，可配合选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪等设备治疗。

（四）内科基础治疗：主要包括：对症支持治疗如吸氧。评估特定病原体的危险因素，药物选择根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会，20xx年）

（五）护理：

1、情志调护：多进行面对面的沟通，给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患 73

中医院优势病种诊疗方案

者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。

2、生活调护：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰：注意保暖，避免衣物潮湿；保持室内干燥、温暖、空气新鲜：禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加强体质锻炼，预防感冒。

3、饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。

四、难点分析及解题思路

肺炎是一个常见病，多发病，即使是今天新的抗生素不断问世，但细菌的耐药性也在逐年增加，其病死率仍高，特别是老年肺炎，因此如何早期诊断治疗老年肺炎、促进肺部炎症吸收及对耐药菌所致肺炎的治疗，是治疗上的难点。

难点之一：老年肺炎的诊断和治疗

老年肺炎诊断上困难性，治疗复杂性，预后难测性，已引起医务人员的重视。老年肺炎病人由于高龄或基础疾病，起病常隐袭，临床表现常不典型，缺乏肺炎的肺部症状。表现为非特异症状，如：食欲减退、倦怠、头昏、精神症状或仅表现为基础疾病的恶化，且典型的肺实变体征少见，极易漏诊或延误诊断。老年肺炎常伴基础病，同时多伴营养不良，免疫功能低下，各器官功能的减退造成机体抵抗力差，诊断延误治疗不及时，易出现多脏器功能衰竭等严重并发症。因此掌握老年肺炎的发病特点，详细询问病史，认真体检，特别需重视老年人非特异症状，及时摄胸片，是早期提高诊断率的关键。根据老年肺炎的特点，治疗上强调一旦确诊即应住院，并以抗生素为主导的综合治疗，注意水电解质酸碱平衡，高热者以物理降温为主，避免大量给予解热剂，注意输液量、输液速度，对镇静剂及镇咳剂使用要慎重。抗生素开始应选择高效、低毒、广谱，静脉给予，以后再根据治疗效果和细菌学检查结果换用抗生素。老年人由于多伴有基础病、营养不良、免疫功能减退等，明显削弱了抗生素的治疗效果，因此要注意营养支持，并可适给予白蛋白、球蛋白及新鲜血浆。中医方面，老年肺炎属于中医“风温”，病机多为气虚血瘀，风温袭肺，肺失宣肃，痰热壅肺，气机不畅。治则的关键是宣肺清热、泻肺化痰、益气活血。临床多有报道参麦注射液或黄芪注射注射液联用丹参注射液或川芎嗪注射液中西医治疗老年肺炎，取得了较好的效果。实验研究显示：参麦注射液、黄芪注刺液有提高和调节机体免疫功能．改善全身状况。丹参注射液、川芎嗪注射液有改善血液循环，增强细胞多药耐药的逆转效应。从而增强抗生索的抗炎作用，促进肺部炎症的吸收，加速疾病恢复。

难点之二：肺部炎症吸收缓慢或不良

临床上对一部分肺炎患者炎症吸收缓慢或吸收不良．特别是肺组织局限性机化者，治疗比较困难。现代临床和实验研究，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。临床上可静脉滴注复方丹参注射液或川芎嗪注射液，或在辨证 74

中医院优势病种诊疗方案

论治的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬青、三七等。对于肺炎后期兼有肺脾两虚者则可加入黄芪、五味子、党参、白术、茯苓等以益气健脾，扶正祛邪，加速炎症的吸收。临床上对一部分肺炎患者炎症吸收缓慢或吸收不良，特别是肺组织局限性机化者．治疗比较困难。现代临床和实验研究，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。临床上可静脉滴注复方丹参注射液或川芎嗪注射液．或在辨证论治的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬青、三七等。对于肺炎后期兼有肺脾两虚者则可加入黄芪、五味子、党参、自术、茯苓等以益气健脾，扶正祛邪，加速炎症的吸收。

五、疗效评价

(一)评价标准

根据19xx年国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改、制定的《风温肺热病诊疗标准》，并结合中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定。

总体评价：

临床治愈：临床症状及肺部体征在10天内全部消失，X线检查肺部阴影基本吸收。 显效：临床症状及肺部体征在10天内大部分消失，X线检查肺部阴影大部分吸收。 好转：10天内部分症状消失，肺部体征或x线有所减轻。

无效：10天以上症状和体征未减轻或加重者。

(二)评价方法

疾病疗效评估方法：主要针对患者的症状、体征为观察指标，其中对于“痰”指标包括了痰色、痰量、痰质的改变；壮热的观察指标包括了持续时间、热势、退热时间、热型改变：咳嗽的发作持续时间、咳嗽的剧烈程度；患者的主观感受；实验室及影像学指标作为参考。

2、中医证候疗效评估方法

参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定疗效判定方法如下：

中医证候积分分级量化指标

(1)发热：_分

0分=0级；2分=I级；4分=II级；6分=IⅡ级；8分=Ⅳ级。

(2)咳嗽：_分

(由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断，并记录于患者日记卡）

75

中医院优势病种诊疗方案

(3)咯痰：_分

0分=0级；1分=I级：2分=II级： (4)胸闷痛：_分

胸闷痛指标采用疼痛视觉模拟评分法VAS调查采用一条长10cm的长线，两端分别表示“无痛”和无法忍受的剧烈疼痛”，被测者根据自身疼痛情况，在该直线上做相应标记，距“无痛”端的距离即表示疼痛的强度。

0. l. 2. 3. 4． 5． 6． 7． 8． 9． 10

基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将要有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，意思根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0～2”分为“优”，“3~5”分为“良”，“6~8”为“可”，>“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。

76

中医院优势病种诊疗方案

咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)诊疗方案

一、概述：咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。虽然有其有利的一面，但剧烈长期咳嗽可导致呼吸道出血。属祖国医学咳嗽范畴,系由邪克肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症状。相当于西医：（1）急性气管-支气管炎：是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致.（2）慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准：参照《中医内科学》(周仲瑛主编，中国中医药出版社，20xx年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)。

(1)有明确的感冒或呼吸道感染史

(2)咳嗽为主，或伴有咯痰，或咽干、咽痒。

(3)胸部查体及x线无明显异常。

2．西医诊断标准：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会，20xx年)属于急性或亚急性咳嗽的患者。

(1)病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后迁延不愈的一类咳嗽。

(2)主要症状：多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。

(3)主要体征：肺部无阳性体征。

(4)辅助检查：胸部x线检查无明显病变，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰检测细胞学检查嗜酸细胞比例<2．5％。

(二)证候诊断

1、风邪犯肺证：咳嗽气急，或呛咳阵作，咽痒，遇冷空气、异昧等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，千咳无痰或少痰，舌苔薄白，脉浮，或紧、或弦。

2、风寒恋肺证；咳嗽日久，遇风或寒加剧，少量白稀痰，有夜咳，口不干，舌淡，苔白或白滑，脉浮紧或浮弦。

3、风热郁肺证：咳嗽日久，口干，咽干，日咳较多，食辛辣燥热之品则咳，少量白黏痰，舌红，苔薄黄，脉弦数或弦。

4、风燥伤肺证：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻痒，大便干，夜间咳甚，舌淡红、少津，脉细数。

三、治疗方案

77

中医院优势病种诊疗方案

(一)中医辨证论治

1、风邪犯肺证

治法：疏风宣肺，止咳利咽。

方药：风咳汤加减，炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、炙枇杷叶、紫菀、杏仁、射干、牛蒡子、蝉蜕、地龙、僵蚕。

中成药：苏黄止咳胶囊等。

2、风寒恋肺证

治法：疏风宣肺，散寒止咳。

方药：小青龙汤加减，炙麻黄、干姜、细辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、苏叶、紫菀、甘草。

中成药：通宣理肺丸等。

3、风热郁肺证

治法：疏风宣肺，清热止咳。

方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、杏仁、桔梗、 白前、紫菀、鱼腥草、黄苓、僵蚕、甘草。

中成药：麻杏止咳片等。

4、风燥伤肺证

治法：疏风宣肺，润燥止咳。

方药：桑杏汤加减。桑白皮、杏仁、沙参、麦冬、五味子、桑叶、浙贝、枇杷叶、甘草。

中成药：养阴清肺丸等

(二)针灸

根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。

(三)药物贴敷

根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。

(四)砭术、刮痧、拔罐疗法

万花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以微现红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通经络、驱散风邪的作用。每日1~2次。

(五)其他疗法

根据临床情况选用雷火灸、热敏灸疗法，也可配合使用经络刺激法，伴有咽痒、咽部不适等症状时，可配合雾化吸入治疗。

(六)健康教育

1、生活、饮食指导。

78

中医院优势病种诊疗方案

2、心理辅导。

四、难点分析及解题思路

急性支气管炎是临床常见、多发病，其涉及人群面广，常年均可发生。如治疗控制不当，可发展为肺炎。反复发作者，可导致慢性支气管炎、支气管扩张的发生。西医治疗以控制感染和对症疗法为主，中医多从外感咳嗽论治，对久治不愈和反复发作者，则从内伤咳嗽人手。目前也根据其发病有病毒感染的基础上合并细菌感染的特点，采用中西医结合方法治疗。于此，如何防止急性支气管炎反复发作而转变为慢性支气管炎；如何针对急性支气管炎迂延不愈而见顽固性咳嗽的治疗等，是临床上有待解决的难点。

难点之一：如何防止急性支气管炎转变为慢性支气管炎。

急性支气管炎若治疗不及时，或失治误治，或反复发作，易迁延成慢性支气管炎，最终导致肺气肿、肺心病的发生。其结果是患者的心肺功能受损，发生呼吸循环衰竭，后果严重，不可忽视。故应重视急性支气管炎的防治，中止其迁延演变，杜绝慢性支气管炎的发生。急性支气管炎的治疗，在辨证的基础上大体分三期。早期宜“宣散”，宜轻辛宣肺祛邪为法，因“上焦如羽，非轻不举”。在早期邪气轻浅于上焦，宜辛凉宣肺．外邪自散。不宜过早用润降之品，否则不但邪气不解，反有恋邪之弊。中期宜“肃肺”，外邪既出，则须调理气机陡肺气宣肃待常而不上逆。后期宜“补肺健脾”．外邪已除，气机调畅，此时宜补肺固本脏之气，以防止复发。在补肺的同时要处处顾及脾气，有言：“培土以生肺金”，同时配合酸敛之品，以收敛耗散之肺气，巩固疗效。急性支气管炎若按上法，治疗得法，则可防止反复咳嗽，发展为慢性支气管炎。对于一些气虚体弱容易反复的病者，可常服玉屏风散治疗以提高免疫力。

难点之二：顽固性咳嗽的治疗

顽固性咳嗽的治疗是呼吸内科的常见病、多发病，目前尚无完善的诊断标准，一般认为咳嗽常规治疗无效，超过4周以上者，即可称为顽固性咳嗽。在长期临床实践中体会到，风寒为患之咳嗽每困失治，或医者未详审寒热，妄投辛凉甘寒之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，则寒邪留恋，风寒郁闭于肺，症见咳嗽日久不愈，痰稀自或痰黏稠，咽干咽痒，声嘶，口渴喜热饮，舌质淡红，谷薄白，脉紧。咽痒声嘶，乃风寒内郁的表现。若寒郁日久而化火，寒火内闭，则成为寒热错杂之寒火咳嗽，症见：咽干咽痛，咳痰黄稠，舌红，苔黄白少津。如此时医者不详审病因，将寒咳或寒热错杂之寒火咳误诊为热咳，而从热证论治，投寒凉之品，则冰伏其邪，使咳嗽迁延不愈．肺气日损，肺失肃降，肾不纳气，终成为反复发作之慢性咳嗽。

风寒郁闭于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治疗仍应辛温疏散，宜肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。药可用细辛、五味子、陈皮、杏仁、法半夏、射于、桔梗、枳壳、瓜蒌皮之品。临床体会：久咳患者往往因咽痒而作咳，疏风利咽可以减轻刺激，则咳嗽亦 79

中医院优势病种诊疗方案

止；枳壳、瓜蒌皮宽胸利气，与桔梗相伍，则一升一降，宣畅气机，咳嗽既久，则肺气耗散不收。故用五味子之酸补肺体．收敛其耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛温散寒以通肺窍；伴发热恶寒．则加麻黄，宣肺散寒。

对于寒邪化火之寒火咳嗽．不宜率用甘寒之品，仍以辛温宣散为主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺热亦散。可酌加黄芩，桑白皮以清热泻肺，苦辛并用。

其次在治疗顽咳过程中，注意痰浊内蕴这一方面问题，久咳肺气失宣，水液失化，痰浊内生，痰性黏滞，蕴阻于肺，肺气更为不利。故治疗过程中酌加厚朴、法半夏、茯苓以燥湿祛痰，后期注意固护正气．以培土生金法，方以生脉散以固敛肺气。

五、疗效评价 （一）评价标准

以咳嗽症状分为疗效评价标准。

痊愈：咳嗽症状完全消失（治疗后降至0分）。

显效：咳嗽症状明显减轻（治疗后较治疗前减少6~9分）。 有效：咳嗽症状减轻（治疗后较治疗前减少2~5分）。 无效：咳嗽症状无改善或加重。、 （二）评价方法

咳嗽症状计分：由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断及记录：总分值=日间计分+夜间计分。

80

中医院优势病种诊疗方案

哮病(支气管哮喘)诊疗方案

一、概述：属祖国医学哮病范畴，多因感受外邪，或饮食情志等失调，引动内伏于肺的痰气而阻塞气道，使肺气不得宣降。以突然出现呼吸喘促，喉间哮鸣有声为主要表现。相当于西医支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T5-2008)。

(1)发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。

(2)呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。

(3)有过敏史或家族史。

(4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿哕音。

(5)血嗜酸性粒细胞可增高。

(6)痰液涂片可见嗜酸细胞。

(7)胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。

2、西I爱诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，20xx年)。

(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12％，且FEV1

增加绝对值≥200 ml：呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20％。

符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

(二)病期诊断

1、急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重。 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。

81

中医院优势病种诊疗方案

2、慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

3、缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持3个月以上。

(三)证候诊断

1、发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)

(1)风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。

(2)寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

(3)热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数

(4)虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

2、缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)

(1)肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。

(2)肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌。不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1．发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)

(1)风哮

治法：祛风涤痰，降气平喘。

方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防风。

(2)寒哮

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。

(3)热哮

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。 82

中医院优势病种诊疗方案

(4)虚哮

治法：补肺纳肾，降气化痰。

方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。

2、缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)

(1)肺脾气虚证

治法：健脾补肺益气。

方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、自术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。

(2)肺肾气虚证

治法：补益肺肾，纳气平喘。

方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。

中成药：金水宝、六味地黄丸等。

(二)静脉滴注中药注射液

1、痰热证可选取清开灵注射液。

2、阳虚证明显可选用参附注射液。

3、气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。

(三)针灸治疗

可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴（急性期）、火针疗法、热敏灸疗法（缓解期）、雷火灸（缓解期）和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辩证取穴和（或）循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。

（四）其他疗法

根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络（针）刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。

（五）档患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。

83

中医院优势病种诊疗方案

(六)内科基础治疗

参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，20xx年)。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。

(七)护理

1、起居护理；哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。

2、给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律幸者，可在发作前1～2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。

3、饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮；

4、情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。

5、健康指导

(1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。

(2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。

(3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状．预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。

(4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。

(5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。

四、难点分析及解题思路

支气管哮喘是一个难治的疾病，它虽然很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但是由于哮喘起病突然，发病迅速，很快出现呼吸困难，给患者带来极大的痛苦，严重的甚至危及生命，所以有关预防、减少复发和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：如何预防哮喘的发生

由于哮喘的病因复杂，患者体质因素不同，既有外源性哮喘，也有内源性哮喘和混合 84

中医院优势病种诊疗方案

性哮喘，故预防上要从消除病源和控制感染上下功夫。

1、消除病源：哮喘与接触过敏源有关，对于由鱼、肉、虾、蟹、蛋、奶引起者，应停止进食相应食品；对于由细菌、花粉、屋尘、工业粉尘、动物粪便、毛屑等引起者，要设法搞好卫生．改善或转换居住环境，避免接触这类过敏源：对于由螨、蟑螂或真菌孢子等引起者．可用相应菌苗，作减敏治疗。

2、控制感染：一般的感染源通常有细菌和病毒两种，中药控制病毒感染方面有较好的疗效。辛温解表药中的麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏、升麻以及辛凉解表药中的金银花、连翘、桑叶、香薷、薄荷等对消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病毒感染表现为风寒束肺者，可选用辛温解表药，若表现为风热犯肺者选用辛凉解表药。

病毒感染之后通常接踵而来的是细菌感染，黄芩、蒲公英、鱼腥草、败酱草对革兰阳性菌有较好疗效；射干、秦皮、木香、厚朴、百部、白芷、丁香、乌梅对革兰阴性菌亦有一定效果；对于慢性感染而身体虚弱的患者可选用黄芪、当归、川芎、白芍、天门冬、麦门冬、黄精等补益抗菌中药，如果能在辨证施治的方药中适当选择上述药物加入，使感染能得到及时有效的控制，将会有效地减少哮喘的发病率。

难点之二：如何减少哮喘的复发

哮喘反复发作．是患者、家属、医务人员共同关心的问题，也是哮喘治疗的又一难点。 多数的哮喘患者，由于免疫功能低下，故容易受到体内、外致病因素的袭击而发病。中药里的益气健脾药和补肾药不少具有提高免疫功能的作用，如黄芪、党参、白术、当归、女贞子、菟丝子、熟附子、紫河车、补骨脂、淫羊藿等在缓解期长期服用对减少哮喘复发有很好的作用，这与中医扶正祛邪和治未病的理沦十分吻合，玉屏风散是

代表方剂．受到医患各方推崇。

自20世纪80年代以来，随着人们对哮喘发病机制研究的逐渐深入，认识到哮喘并非是一种以支气管痉挛为特征的疾患，而是一种气道炎症，导致气道反应性增高为特征的疾病，因此治疗上从单纯的平滑肌解痉转向防治气道炎症。肾上腺皮质激素被认为是消除气道慢性炎症。降低气道反应性增高的最佳药物，中药的人参、党参、鹿茸、紫河车、冬虫夏草、肉桂、杜仲、仙茅、淫羊藿、秦艽、秦皮等具有肾上腺皮质激素样作用。虽然其作用不及肾上腺皮质激素强．但其副作用也没有肾上腺皮质激素大，且其中不少是具有补肺、补脾、补肾作用可供长期服用。

从各地大量报道来看，缓解期用穴位敷贴疗法防治哮喘，能达到提高机体免疫功能，有预防和减少哮喘复发(有效率70％～90％)的作用。

补骨脂穴位注射疗法的远期疗效以感染型患者较显著，能减少哮喘发作。补骨脂能调节丘脑—垂体—肾上腺皮质功能，具有升白细胞，抑制金黄色葡萄球菌和真菌生长等多种作用，这和补骨脂温肾壮阳增强机体抵抗力，减少感染机会有关。

85

中医院优势病种诊疗方案

五、疗效评价

(一)评价标准

1．哮喘控制测试(ACT表)

完全控制：25分；

部分控制：20～24分；

未得到控制<20分。

2.中医证候疗效判定标准

临床痊愈 临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少》95%

显效 临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少》70%

有效 临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少》30%

无效 临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30%

（二）评价方法

1.临床控制测试（ACT表）

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸学分会哮喘学组修订，20xx年）。

哮喘控制测试（ACT表）

2.中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》。

86

中医院优势病种诊疗方案

肺癌诊疗方案

一、概述：原发性支气管肺癌(简称肺癌)是指原发于支气管粘膜、腺体和肺泡上皮的恶性肿瘤，是呼吸系统最常见的恶性肿瘤。本病属于中医咳嗽、咯血、胸痛、痰饮、肺积、息贲等病证范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。

1、病理学诊断

无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：

(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；

(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；

(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。

2、细胞学诊断

痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。

3、符合下列各项之一者，可以确立临床诊断： ‘

(1)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(2—3个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；

(2)节段性肺炎在短期内(一般为2’一3个月)发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；

(3)上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或／和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯症等。

肺癌的诊断多依据临床表现-影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。

(二)证候诊断

1、肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔 87

中医院优势病种诊疗方案

薄、边有齿痕、脉沉细。

2、肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。

3、气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、，气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。

4、痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。

5、气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、肺脾气虚证

治法：健脾补肺，益气化痰。

方药：六君子汤加减。生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、生苡仁、川贝、杏仁等。

2、肺阴虚证

治法：滋阴润肺，止咳化痰。

方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。

3、气滞血瘀证

治法：行气活血，化瘀解毒。

方药：四物汤加减。当归尾、赤芍、仙鹤草、苡仁、夏枯草弋元胡、贝母、莪术等。

4、痰热阻肺证

治法：清热化痰，祛湿散结。

方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生苡仁、杏仁、瓜蒌、黄芩、苇茎、金养麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草等。

5、气阴两虚证

治法：益气养阴。

方药：沙参麦门冬汤加减。生黄芪、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等。

6、对症加减

咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、甘草等。

咳血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。

88

中医院优势病种诊疗方案

胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。

胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。

发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

7、辨病用药

在辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金养麦等。

(二)辨证选择口服中成药

根据病情选择应用益肺清化膏／颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百令胶囊、养正消积胶囊等。

(三)辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。

(四)外治法

根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。

(五)针灸治疗

根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。

(六)其他疗法

根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。

(七)西医治疗

1、手术疗法：彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。

2、放射疗法：在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。

3、化疗：顺铂、长春瑞滨、环磷酰胺、卡铂等

（八）内科基础治疗

主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南—一肿瘤分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)拟订。

（九）护理

包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。 四、难点分析及解题思路

难点一：那些曾接受过手术或放化疗的病人，若有转移或复发，这时，本以气血不足， 89

中医院优势病种诊疗方案

脏腑功能虚弱，再给予放射或化学药物等治疗，中医认为这是毒热之邪，必伤正气无疑，病人更难以耐受，同时对机体脏腑气血功能的恢复及增强自身抗转移和复发能力不利。解决这些问题，中医药是有优势的。

1、利用中医药扶正为主，促进术后、放化疗后身体恢复。如；中医的健脾补肾法、健脾理气法、养阴清热法、益气养阴法等，也可辅以行气活血之法。

2、利用中医药扶正祛邪，减轻并治疗放、化疗毒副反应。常用的治法有：养阴清毒热、健脾补肺、益气养阴、补肾填髓抗辐射等法。

3、利用中医药对放、化疗增敏，提高疗效，延长生存期。常用的治法有：活血化淤法、健脾理气法、滋阴清热法等。

4、利用有抗癌作用的中药与放化疗共同应用，起协同抗癌作用。

难点二：如何抗肺癌转移

转移是肺癌的基本特点之一，直接影响着肺癌的疗效。如何控制肺癌转移是肺癌治疗的难点，也是目前研究的重点课题之一。如何利用中药抗转移是中医药治疗肺癌的难点与研究重点。

1、中药控制肺癌细胞转移过程：利用活血化淤药降低血液粘度，增加血液流速，减少肿瘤细胞与血管接触和粘附，有可能部分阻断肿瘤细胞的侵袭过程，减少肿瘤转移的发生。如中药川芎所含的川芎嗪 ，是活血化淤的有效成分，可抑制血小板聚集，动物实验有抗肿瘤转移作用。但应注意的是，并不是所有活血化淤中药均有抗肿瘤转移作用，如动物实验发现，活血化淤中药丹参、赤芍、红花、当归有促肿瘤转移作用，应引起重视。另外，中药活血化淤复方成分复杂，品种不一，直接影响到实验结果，因此研究重点应放在单味药、有活性单体的研究上。

2、抑制肿瘤血管形成：肿瘤组织的血管生成是肿瘤增殖和转移扩散的重要条件之一。干扰肿瘤组织的血管生成，可有效的控制肿瘤的增殖和转移，一些中药（人参、黄芪、冬虫夏草、党参、刺五加、枸杞子、淫羊藿、猕猴桃）在这方面有一定的作用，有待深入研究。

五、疗效评价

(一)评价标准

1、中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。

评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：(0)无症状、(1)轻度、(2)中度、(3)重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。详见附件1。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较(疗前／疗后)

90

中医院优势病种诊疗方案

显效：症状消失，或症状积分减少≥2／3

有效：症状减轻，积分减少≥1／3，≤2／3

无效：症状无减轻或减轻<1／3

2、生存质量

观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。

评定指标：卡氏评分，详见附件2。

评价方法：治疗前后症评分情况比较

显效：治疗后比治疗前提高20分以上；

有效：治疗后比治疗前提高l 0分以上；

稳定：治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化；

无效：治疗后比治疗前下降

3、客观疗效

观察中医药治疗对患者的瘤体变化。

评定标准：

a．目标病灶的评价

CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。

PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30％，至少维持4周。

PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20％或出现新病灶。

SD病变稳定(stable disease)：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

b．非目标病灶的评价： ，

CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

IR／SD未完全缓解(incomplete response)／病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和／或肿瘤标志物高于正常。

PD病变进展：出现新病灶和／或非目标病灶明确进展。

91

中医院优势病种诊疗方案

胃癌诊疗方案

一、概述：胃癌是世界范围内最常见恶性肿瘤之一，其发病率排肺癌之后位居第二，为消化系恶性肿瘤之首。国外文献统计胃癌占消化道肿瘤50%，国内报道占62%。日本、中国、智利等国为世界上胃癌高发地区，在中国，西北的陕甘宁地区、东北地区、辽东半岛、胶东半岛、华东沿海及福建沿海等地为胃癌高发区，近20余年来，胃癌男女发病率均呈下降趋势，美国和日本的发病率已分别下降了60.2%和35.5%，以八十年代和七十年代相比，我国上海胃癌的发病率在男女性分别下降了10%和5%。据认为胃癌发病率的下降与国民经济的发展、生活习惯和膳食结构的改变、冰箱的普遍使用及食品保存条件的改善有关。胃癌约70%发生在40～60岁之间，男性发病率高于女性，男女之比为3.6：1。癌的部位性别比也有差异，部位越高差别越大，如贲门部癌为4：1，幽门部癌为1.5：1。在我国，胃癌的死亡率也居全身恶性肿瘤第一位，每年约有16万人死于胃癌。最新统计资料表明，我国胃癌死亡率70年代为19.54%，90年代为25.16%，上升了28.76%。

二、诊断

（一）疾病诊断

病史采集

1、胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。

2、随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性疗状。

3、遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：

(1)以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者；

(2)有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；

(3)原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。

体格检查

1、全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；

2、腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块：

3、直肠指检。

辅助检查

1、实验室检查：

(1)普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；

92

中医院优势病种诊疗方案

(2)肺功能测定，24小时心电图检查

(3)传染病系列检查。

2、器械检查：

(1)胃镜检查加活检，x线双重对比造影；

(2)腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；

(3)必要时ECT仝身骨扫描检查有无骨转移。

诊断

1、早期无症状或仪上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；

2、体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的巴结肿大等转移癌体征；

3、实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；

4、x线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；

5、纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；

6、腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；

7、个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 鉴别诊断

1、胃溃疡；

2、胃良性肿瘤、胃，肉瘤、胃淋巴瘤。

临床病理分期

根椐术后对肿瘤(T)侵犯深度将胃癌分为四期：

T1浸润至粘膜或粘膜下层；

T2浸润至肌层或浆膜下；

T3穿透浆膜层；

T4侵及邻近组织和器官。 “

根据淋巴结(N)转移可分为：

N1指胃周围有1-6个淋巴结转移；

N2指胃周围有7-15个淋巴结转移；

93

中医院优势病种诊疗方案

N3指胃周围有15个以上淋巴结转移

M0无远处转移；

M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠

中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。

病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。

（二）证候诊断

1、肝胃不合：胄脘胀满，两胁隐痛，气郁不舒，疼痛则重，纳后疼痛，嗳气陈腐，舌质红，脉弦，苔薄黄。

2、脾胃虚寒：胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，恶心欲呕，或朝食暮吐，大便溏，神疲乏力，四肢厥冷，面色胱白，脉细缓或沉细舌质淡，苔白或滑润。

3、瘀毒内阻：胃脘可触及肿块，硬如顽石，胃脘刺痛，痛有定处，痛时拒按，心下痞块，肌肤甲错，面色晦暗，呕吐污血，大便发黑。

4、胃热伤阴：胃脘灼热，胃脘嘈杂，纳后痛剧，口干欲饮，心烦热，小便短赤，大便秘结脉弦细或细数，舌质红，舌苔黄少津或少苔。

5、痰湿凝结：胸膈满闷，呕吐痰涎，进食发噎，面色虚肿，四肢乏力，痰核累累，脉细滑，舌质淡经或有齿痕，苔白腻或灰腻。

6、气血双亏：心悸气短，头目晕眩，自汗、盗汗虚汗不眠，面色萎黄，肌肤洧瘦，下肢浮肿，或有腹水，大便溏或秘结，脉沉细无力，舌质淡红，苔薄少。

三、治疗方案

（一）中医治疗：

1、辨证施治：

(1)肝胃不和：以舒肝和胃，降逆止呕选逍遥散，旋复代赭汤。

(2)脾胃虚寒：温中散寒，健脾和胃，选理中汤加减。

(3)瘀毒内阻：活血化瘀，理气止痛，选桃仁四物汤加减。

(4)胃热伤阴：滋阴清热，益胃和中，选玉女煎。

(5)痰湿疑结：健脾利湿，化痰散结，选除湿汤、胃苓汤加减。

(6)气血双亏：补气益血，健脾益胃，选十全大补汤加减。

（二）西医治疗

1、基本原则：

(1)胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；

(2)胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗：

94

中医院优势病种诊疗方案

(3)进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；

(4)各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；

(5)对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。

2、胃癌手术方案选择：

(1)根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胄痛，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，

可行D2手术：浸出浆膜而而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站

淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D2+或D3手术。已浸润周围脏器(胰体、尾部、横结

肠、部分肝脏及腹膜)，同时有第3站淋巴结转移的Ⅳ期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏

器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应>3cm；浸润型癌应>6crn；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；

(2)姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；

(3)胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；

(4)胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。

四、难点分析

1、胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行根治性切除，中医药的治疗只是辅助的作用。

2、胃癌的早期诊断是一个难题，术前的分期更为重要。

3、术后的康复、治疗更为复杂。

应对措施：

1、胃癌术后的治疗应作为中医治疗的重点加以开展，尤其是对患者术后并发症的预防和处理。

2、加强对胃癌的预防保健知识的宣传，提高早期胃癌的检出率，提高临床疗效。

五、疗效标准

1、治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者；

2、好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解；

3、未愈：治疗无效或末治疗者。

达到临床治愈或好转疗效者。

95

中医院优势病种诊疗方案

乳岩(乳腺癌)诊疗方案

一、概述：乳腺癌中医称之为“乳岩”，其临床特点为乳房部出现无痛、无热、皮色不

变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂、凸如泛莲。为女性最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40-60岁之间，其发病多因情志失畅、饮食失节、冲任不调或先天禀赋不足引起机体阴阳平衡失调、脏腑失和而发病。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、病史及体检

询问肿物发生时问、疼痛、及与月经关系，有无乳头溢液，有否作过治疗，既往乳房是否等大，乳头是否内陷，肿块局部是否活检，及子宫或甲状腺功能性疾病，询问月经及婚育史，是否妊娠，哺乳期，家庭中恶性肿瘤病史，特别有否乳腺癌，体检中注意观察双侧乳房外形，乳头位置及分泌物，皮肤有否红、肿、结节及湿疹样变。记录肿块部位，大小，形状，质地，表面情况，活动度，与皮肤、胸大肌、胸壁关系，挤压乳头有否溢液，数量，性质，管口部位，注意腋窝及锁骨上淋巴结，绘图表示乳房肿块与腋窝肿大淋巴结。

2、辅助检查

（1）、数字化钼靶、纤维乳管内视镜、CT、核磁共振。

（2）、彩色超声检奄。

（3）、乳头溢液细胞学捡查。

（4）、肿块穿刺活检或超声引导下肿物真空旋切术、冰冻切片及病理险查。

(二)、证候分型：

1、肝郁痰凝：乳房部肿块肤色不变，质硬而边界不清；情志抑郁，或性情急躁，胸闷肋痛，或伴经前乳房作胀或少腹作胀。苔薄，脉弦。

2、冲任失调：乳房结块坚硬；经事紊乱，素有经前乳房胀痛。或婚后从未生育，或有多次流产史。舌淡，苔薄，脉弦细。

3、正虚毒炽：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛：精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。

4、气血两亏：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或(白光)白，头晕目弦，神倦乏力，少气懒言；术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜；舌质淡，苔薄白，脉沉细。

5、脾虚胃弱：手术或放化疗后食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿倦怠；舌淡，苔薄，脉细弱。

96

中医院优势病种诊疗方案

6、胃阴亏虚：放化疗后口腔溃烂，牙龈出血等症状。

(三)根据临床特点分型：

(1)一般类型乳腺癌

为乳癌中最常见的一种类型，常为乳房内出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常和皮肤粘连。后期，随着癌肿逐渐牛长和增大，产生不同程度的疼痛，皮肤呈“橘皮样”水肿、变色，病变周同可出现散在的小，疮口逐渐形成边缘不整齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红血水，恶臭难闻。癌毒转移至腋下或锁骨上下时，可触及散在、数目少、质硬无痛的肿物，以后渐大，互利粘连融合成团，继而出现形体消瘦，面色苍白，憔悴等恶病质貌。

(2)特殊类型乳腺癌

①炎性癌 临床少见。多发生于年轻妇女，半数发生在妊娠期或哺乳期。发病急骤，乳房迅速增大，肿胀疼痛，皮肤发红灼痛，皮肤及深部乳腺组织变硬，多数患有整个乳房发硬，边界不清，无明显局限性肿块，也有乳头内陷、溢液，或患者上肢水肿、疼痛。晚期，乳房发生溃疡，颈部发生肿物，可伴有发热等全身症状。炎性癌恶性程度高．病情发展快，预后差，常在数月内死亡。

②湿疹样癌 临床较少见，其发病率约占女性乳腺癌的0.7％一3％，病程多在1-5年，长者可达十余年。临床表现像慢性湿疮，乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出因而潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期，数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷，边缘坚硬。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治：

l、肝郁痰凝：疏肝解郁，化痰散结，方用神效瓜蒌散合开郁散加减。

2、冲任失调：调摄冲任，理气散结，方用二仙汤合开郁散加减。

3、正虚毒炽：调补气血，清热解毒，方用八珍汤加减，可酌加半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、露蜂房等清热解毒之品。

4、气血两亏：补益气血，宁心安神，方用人参养荣汤加味。

5、脾虚胃弱：健脾和胃，方用参苓白术散或理中汤加减

6、胃阴亏虚：清养胃阴，益胃汤加减

辨证使用中成药

小金丹：功能破瘀通络，祛瘀化痰，消肿散结，适用于：乳腺肿瘤疾病，还可用手头颈部肿瘤和淋巴系统肿瘤。每次l粒，每日2次，陈酒送下。孕妇忌服。

新癀片：每次服4片，每日3次。清热解毒，祛瘀消肿，消炎上痛，用于乳癌疼痛， 97

中医院优势病种诊疗方案

对癌性发热有退热作用。

补中益气丸：每次6克，每日3次。益气补中。适用于乳腺癌放化疗后兼中气不足

（二）中医外治：若伴有炎症，尚未渍破者，加味金黄散外敷患处。

（三）其它疗法：

1、手术治疗：一旦确诊，未发现远处广泛转移，能耐受手术者，首选手术治疗；未能确诊者，术中先行冰冻切片。手术方式有：乳癌根治术、乳癌改良根治术、保乳手术。

2、化学治疗：

（l）、新辅助化疗：肿瘤较大(一般>3cm)或要求行保乳术，可先予术前化疗，一般2—4周期，化疗方案可选择cMF、CEF、CAF、AC—P、AC—T、TC等方案。

（2）、术后辅助化疗：一般在术后2—3周开始，常用化疗方案为CEF、EP、TC等方案。年老体弱对以上方案不能耐受、局部晚期复发转移等可选择单药希罗达。

3、放射治疗：腋窝淋巴结阴性者不必行放疗，1—3个转移者建议放疗，转移4个以上者或行保乳手术者必须行放疗。

4、内分泌治疗：以免疫组化为依据，ER阳性、PR阳性者可选择内分泌治疗：绝经前可选用他莫昔芬10mg，一天二次，服5—10年，绝经后妇女首选芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。

5、免疫治疗：可用香茹多糖片、匹多莫德、胎盘多肽、薄芝糖肽、胸腺肽、参芪扶正针、核糖核酸II等。

6、中药抗癌治疗：可用消癌平、斑蝥注射液等。

四、难点分析

患者术后及化疗、放疗期间症状复杂，表现不一，证型多变，辨证难度加大。

针对难点的中医治疗应对思路

在诊疗方案梳理、文献研究、专家咨询、临床应用基础上，根据化疗、放射期间不同阶段表现予制定乳癌的中医诊治方案，组织专家组对所制定的方案加以临床验证。并运用多种评价方法评价其疗效，最终确立乳癌的中医诊治方案。

五、疗效评价

1、治愈：肿块消散。

2、好转：肿块缩小或保持稳定。

3、未愈：肿块增大，全身症状无改变或见病情恶化。

98

中医院优势病种诊疗方案

臁疮(下肢溃疡)诊疗方案

一、概述：臁疮多由久站或过度负重,而致小腿筋脉横解,青筋显露,淤停脉络，久而化热,或因小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，以疮口经久不能收口，或收口后每因损伤而复发为特征.相当于“下肢静脉曲张继发的小腿慢性溃疡”

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／Too 1．2—94)及新世纪全国高等中医药院校教材《中医外科学》(李日庆主编，中国中医药出版社，20xx年)。

下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味。溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。

2、西医诊断标准：参照《现代创伤修复学》(付小兵、王德文主编，人民军医出版社，1 999年)。

各种原因引起的下肢溃疡，经常规治疗1个月以上未愈合者。

(二)证候诊断

1、湿热毒蕴证：局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫，或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。

2、湿热瘀阻证：局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，苔黄腻，脉数。

3、气虚血瘀证：疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡，或有瘀斑，舌苔薄，脉细。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、湿热毒蕴证：

治法：清热利湿，和营解毒。

方药：三妙丸、五味消毒饮加减，苍术、黄柏、薏苡仁、萆薢、蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、当归、赤芍、丹参、皂角刺、牛膝、虎杖、生甘草。

中药注射剂：苦碟子注射液、丹参注射液、脉络宁注射液等。

中成药：四妙丸等。

2、湿热瘀阻证：

治法：清热利湿，化瘀通络。

99

中医院优势病种诊疗方案

方药：三妙丸、萆薢渗湿汤加减，苍术、黄柏、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黄芪、皂角刺、生甘草。

中药注射剂：苦碟子注射剂、疏血通注射液、灯盏花素注射液等。

中成药：四妙丸、丹参片、脉血康胶囊等。

3、气虚血瘀证：

治法：益气化瘀，托毒生肌。

方药：补阳还五汤、补中益气汤等加减，生黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地龙、葛根、牛膝、红枣。

中药注射剂：黄芪注射液、疏血通注射液、灯盏细辛注射液等。

中成药：补中益气丸、补阳还五口服液、脉血康胶囊等。

（二）中医外治法

1、去腐阶段：疮口牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织焦痂，宜选用油膏厚敷以煨脓祛腐，促进疮面基底部暴露，或行蚕食疗法清除。在脓腐多尔难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外盖油膏提脓祛腐，促进腐肉迅速脱落，出现新生肉芽组织；若局部疮周红肿灼热明显者，用清热解毒消肿油膏盖贴；若局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者，则用清热利湿解毒油膏盖贴；若疮面渗出较多者，可用青黛散、三石散外敷，或用清热解毒利湿收敛的中药煎液，待温用6～8层纱布浸湿中药药液湿敷患处，外用油膏盖贴；若疮面脓色绿黑，脓水较多，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，亦可用清热利湿解毒中药煎液湿敷。在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺九一丹。或配合脉血康胶囊外用。此外，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。

2、生肌阶段：在脓腐已净，新肌未生之际，可外掺生肌散，外用生肌敛疮油膏盖贴，促进新鲜红润肉芽组织增生；创缘上皮爬行或形成“皮岛”，以修复组织缺损，加速疮面愈合。若疮面较干性，可用补虚活血生肌中药油膏盖贴；若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢时，可用补虚活血通络生肌中药煎剂湿敷。或配合外敷黄芪注射液、红花注射液，或外用脉血康胶囊、云南白药等。此外，可配合缠缚疗法，或穿合适的弹力袜。

(三)其他疗法

1、湿敷疗法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。用6～8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处，每隔数分钟取下重复浸湿药液，继续敷贴，或将药液频频滴于纱布上，使疮面保持一定的湿度。外敷药膏。炎症期，可用黄连，黄檗，马齿苋，土槿皮等清热解毒利湿收敛的煎剂湿敷；新肌难生，可用生黄芪，丹参等补虚活血生肌的煎剂湿敷。

2、熏洗疗法：适用于脓水多而臭秽重、引流通畅，或创面腐肉已尽，新肌难生者。 100

中医院优势病种诊疗方案

炎症期，或新肌难生，可用中药煎剂熏洗，方药同湿敷疗法。可配合使用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。

3、缠缚疗法：适用于下肢青筋显露者。溃疡疮面用药外敷后，再用阔绷带缠缚患处和整个小腿。

4、根据病情需要选择艾灸、穴位注射。

5、根据病情需要选择植皮术、以及微波治疗、半导体激光、高压氧舱治疗等治疗措施。临床中可根据患者情况和医疗条件选用下肢静脉大隐静脉抽剥术、小腿交通静脉抽剥术、缝扎术等。

6、积极治疗下肢静脉曲张及下肢静脉瓣膜功能不全等。

(四)护理

1、一般护理：根据伤口大小及愈合情况，适当安排休息和运动，如散步、打太极拳、做操等。

2、情志护理：主动与患者谈心，详细介绍病情，说明治疗方法，分散对疾病的注意力，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

3、饮食护理：宜食高营养、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、猪肝、新鲜蔬莱、水果等，以增强机体的抵抗力，加速疮面的愈合。忌海腥发物。

4、疾病护理：嘱患者注意休息，减少走动，卧床时适当抬高患肢1 5。～30。；对采用缠缚疗法或用弹性护套固定息肢的患者，应注意松紧程度，检查趾端血循是否正常。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何提高疗效

小腿慢性溃疡是由于下肢静脉高压所引起，俗称“老烂脚”。静脉高压导致小腿营养障碍；在此基础上加之外伤等刺激，形成溃疡。中医认为由于气血耗伤，气滞血瘀，郁湿化热，热盛肉腐而致。该病多见于年老体弱、久站久立、长期负重者。

对产生静脉高压的原因应具体分析，采取不同的措施，才能取得较好的疗效。常见的原因有：①单纯静脉曲张；②原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；③深静脉血栓后遗症。可选择适当手术解除之。

对于局部溃疡，中药祛腐油纱、生肌油纱、蛋黄油纱交替外敷或联合应用-多能愈合。若溃疡面积较大，为缩短愈合时间．当溃疡周围肉芽呈鲜红色时，可作植皮术或转移皮瓣移植术。

中医认为，“久病必虚”、“久病必瘀”。在治疗过程中，除要清热解毒之外，还需视具体情况辅以益气养阴、活血化瘀、托毒生肌之法，有改善局部组织血供和营养一促进伤口愈合作用。换药时用明矾水清洗患肢或创口，有局部解毒、固涩生肌之功。

难点之二：如何防止复发

101

中医院优势病种诊疗方案

有下肢静脉曲张的患者，平时应注意保护肢体免受外伤。一旦出现溃疡应及时就医，以免病情发展。防止复发应注意以下几点。

1、尽管溃疡已愈，平时站立行走时仍需用绷带缠绕患肢，或穿弹力袜，避免负重或长距离行走。

2、注意患肢的运动锻炼，促进局部血液循环。方法是病人平卧，抬高患肢45°，维持2分钟，并作膝、踝关节的屈伸活动4次。休息2分钟后重复进行。

3、注意保护患肢免受外伤、冻伤或虫兽咬伤；有皮损及感染时应及时治疗。

4、该病为慢性病变，平时坚持服用一些益气活血通络的药物，如通塞脉片、大黄蛰虫丸、复方丹参片等以改善微循环。

五、疗效评价

溃疡创面面积的变化作为主要观察指标来全面客观评价中医药治疗皮肤溃疡的疗效。

(一)评价标准

参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制定。

临床痊愈：溃疡创面完全愈合。

显效：溃疡创面面积明显缩小，≥75％。

有效：溃疡创面面积缩小，<75％，或≥25％。

无效：溃疡创面面积缩小，<25％，甚至扩大。

(二)中医证候评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)2002》制定。

临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。

显效：中医I晦床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％。 注：计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分]×100％。

102

中医院优势病种诊疗方案

乳痈(急性乳腺炎)诊疗方案

一、概述：乳痈是乳房部急性化脓性疾病，发生于妊娠期的名“内吹乳痈”；发生于哺乳期的名为“外吹乳痈”。多数病人是哺乳期妇女，以初产妇为多见，好发于产后第3-4周，即现代医学所称的急性化脓性乳腺炎。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1．2—94)、参考《现代中医乳房病学》(林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊"之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。

(2)多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。

(3)患侧腋下可有晷核肿大疼痛。

(4)患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。

2、西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》(第7版)(吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，20xx年)、《克氏外科学》(中文版第1 5版)(Dav i dC．Sab i ston主编，王德炳译，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)多发生在初产妇的哺乳期，尤其是产后第三或第四周。

(2)初期乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。

(3)中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。

(4)患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳时更剧。

(5)患侧腋下淋巴结肿大。

(6)白细胞及中性粒细胞计数增多。

(7)多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。

(8)病程往往延时甚久，严重的可并发全身化脓性感染。

(二)疾病分期

1、郁滞期：初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积不畅或结块，有时可有一二个乳管阻塞不通。继而乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，伴压痛，皮色微红或不红，皮肤不热或微热。全身症状不明显或伴有全身感觉不适，恶寒发热，头痛胸闷，心烦易怒，食纳不佳，大便干结。舌淡红或红，苔薄黄微腻，脉弦或浮数。

103

中医院优势病种诊疗方案

2、成脓期：患乳肿块不消或逐渐增大，皮肤红肿掀热，局部疼痛明显加重，如鸡啄样或搏动性疼痛，患处拒按。伴高热不退，头痛，口苦咽干，恶心厌食，溲赤便秘，同侧腋淋巴结肿大压痛，舌红或红绛，苔黄或腻，脉弦滑数。此时肿块中央渐软，按之有波动应指感，查血象白细胞计数明显增高，局部穿刺抽吸有脓。

3、溃后期：急性脓肿成熟时，可自行破溃出脓，或手术切开排脓。若溃后脓出通畅，局部肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若脓腔部位较深，或有多个脓腔，溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，而形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，乳汁夹杂有清稀脓液自疮口溢出，则成乳漏，收口缓慢，至断奶后方能收口。

(三)证候诊断

1、气滞热壅证：乳汁淤积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，头痛，周身酸楚，口渴，便秘。苔黄，脉数。

2、热毒炽盛证：壮热，乳房肿痛，皮肤掀红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊，，现象。舌质红，苔黄腻，脉洪数。

3、正虚毒恋证：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力尹面色少华，或低热不退，饮食减少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。

三、治疗方案

(一) 中医辨证论治

1、郁滞期

治法：疏肝清胃，通乳消肿

方药：瓜蒌牛蒡汤加减，全瓜蒌、牛蒡子、柴胡、赤芍、蒲公英、橘叶、青皮、丝瓜络、鹿角霜。

2、成脓期

治法：清热解毒，托里透脓

方药：瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减，全瓜蒌、炮山甲(先煎)、皂角刺、赤芍-、当归、黄芪、牛蒡子、连翘、蒲公英、丝瓜络、柴胡、甘草。

3、溃后期

治法：益气和营托毒

方药：托里消毒散加减，黄芪、党参、白术、 茯苓、当归、炮山甲(先煎)、皂角刺、蒲公英、白芷、甘草。

(二)中医外治法

1、郁滞期：

(1)中药外敷法：金黄散，玉露散或双柏散，用水或鲜菊花叶、鲜蒲公英等捣汁调敷患处；或用仙人掌去刺捣烂外敷。

104

中医院优势病种诊疗方案

(2)中药熏洗热敷疗法：根据病情需要选择多用蒲公英煎汤趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法(一般先用药汤蒸气熏，待药液温时再洗)；或用蒲公英煎汤沾湿毛巾趁热外敷于乳房或患处等中药塌渍治疗。

2、成脓期：

(1)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿穿刺抽脓术

脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及压痛最明显处及时穿刺抽脓，采用注射器针筒抽吸脓液。

(2)超声定位火针洞式烙口穿刺引流排脓术

应用电火针治疗仪予以洞式烙口引流，以针代刀排脓，刺烙后使引流通道内壁产生焦痂附着，形成内壁光滑的圆形通道，直达脓腔，防止引流口闭合，不出血或减少出血，提脓药捻插入脓腔引流，促使坏死组织液化排出。

(3)中医辨脓法或超声定位乳房脓肿切开排脓术

脓肿形成时，在中医辨脓法或超声定位后，在波动感及脓腔的低垂位及时切开排脓。

3、溃后期：若溃后乳漏收口缓慢，可采用中药化腐清创术，药捻引流治疗，乳腺窦道搔刮术等。

(三)揉抓排乳手法

1、手法1：揉散法治疗急性乳腺炎初期技术

适应症：气滞热壅型乳痈，20至40岁，病程小于7天，哺乳期妇女，伴发热恶寒，体温39。C以下，乳汁排泄不畅，或有乳头破碎，乳房局部结块，肿胀疼痛，可有同侧腋窝淋巴结肿大，局部肿块经诊断尚无成脓。

操作方法：

手法：揉法、散法(抹推、拿捏)。

取穴及部位：肩井、膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、内关、梁丘、足三里、太冲，乳房。

操作：患者取坐位或仰卧位，医者先在患部周围作轻摩，揉法5分钟，再用两手的四指托住乳房，两手的拇指在肿块上交替抹推数次，方向从肿块上方开始，向下到乳头，最后用左手托住乳房，右手拇指和食指捏拿肿块，由上向下到乳头。根据患者忍受程度，渐渐增强捏拿的力量，如此捏拿数遍，尽可能疏通为主，同时可辅以按揉膻中、乳根、灵墟、屋翳、期门、足三里穴，拿肩井，点按内关、合谷、梁丘、太冲穴约5—1 0分钟。

每次治疗时间20分钟，每日一次，五天一个疗程。

注意事项：严格掌握适应症；操作前后密切观察安全性指标；严格按照操作规程，保证安全性。

2、手法2：直接作用于患处，除宿乳消壅滞。患者取坐位，先在患乳搽以少量润滑 105

中医院优势病种诊疗方案

剂(如食用油)，术者左手托起乳房，右手五指顺着乳络方向，首先轻拿提拉乳头及乳晕部，沿放射状从乳房基底部向乳晕方向按摩3—5分钟，待乳汁郁积于乳晕部时，再以右手拇指与食指夹持患侧乳晕及乳头部，不断轻拉揪提，宿乳即呈喷射状排出，直至结块消失、乳房松软、淤乳排尽、疼痛明显减轻为摩。可配合刮痧疗法、真空罐疗法排乳。

(四)针灸治疗

根据症状选用不同的穴位对症治疗。常取肩井、期门、足三里强刺激，留针1 5分钟，每日1次；发热者加曲池。

(五)火针疗法

取阿是穴(乳房肿块处)，局部酒精常规消毒，选用粗火针，将火针烧红烧透，速刺阿是穴。不留针。深度3—5分。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2—3次，5次为一疗程。

(六)护理

1、常规护理：负责入院介绍、入院评估、健康宣教。

2、心理护理：应有针对性地进行疏导、解释，以消除患者忧虑和恐惧，保持乐观的情绪。

3、饮事护理：饮食宜清淡、低脂食品，多食新鲜蔬菜，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。

4、外治疗法护理：患乳外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。

四、难点分析及解题思路

急性乳腺炎是哺乳期妇女乳房部常见的感染性疾病，有发病急、传变快、易化脓等特点。其病因病理比较清楚，诊断比较容易。若治疗及时得当，可迅速痊愈；若失治误治，易致化哝，甚或形成传囊或乳漏或慢性迁延性乳腺炎，而致病情缠绵，经久不愈。因此，对传囊、乳漏及慢性迁延性乳腺炎如阿进行预防与治疗等问题成为治疗上的难点。

难点之一：如何预防传囊乳痈

预防传囊方法有三种：

其一，必须探清各种乳腺脓肿的位置。一般皮下脓肿，易溃易消无传囊之虞。乳腺内脓肿及乳腺后脓肿，因位置较深，局部表现(如波动感等)不明显，容易被忽略，脓肿易穿破叶间纤维隔而累及其邻接的腺叶，形成传囊。故应警惕位置较深的脓肿，特别是乳腺后脓肿。切勿在手术时仅切开浅在的或较大的脓肿，而忽视深部较小的脓肿。

其二，必须探清脓肿深浅、大小、数目。乳腺脓肿形成后，结合穿刺抽脓可以确定脓腔深浅、大小、数目。脓肿较深、较小，可用粗针穿刺抽脓的方法。其方法为：确定脓肿穿刺部位，局麻后用16号针头刺人脓腔尽量吸净脓汁。脓腔分房或几个脓腔者可改变进 106

中医院优势病种诊疗方案

针方向不断抽吸，此后每日抽吸一次。有报道70％以上病人经3～5次即可治愈。具备手术条件者应选火针洞式烙口，提脓药捻引流，治疗深部及多房脓肿，可彻底治愈。

其三，根据脓肿位置、深浅、大小、数目选用不同规格的提脓药捻，以达到引流通畅，5～7天内可达排脓彻底之效。其方法是：乳腺脓肿经火针刺烙排脓后，选择略长于脓腔深度的提脓药捻，根据脓肿数目。按不同方向插入2～3条粗细不同的提脓药捻直至脓腔。若脓肿在乳腺深部，特别在乳腺下部，则烙口最好刺在乳房和胸壁形成的皱襞处，火针方向朝上朝外直至脓腔(避免伤及胸壁)。此种烙N低位引流通畅，愈合后无明显瘢痕。

难点之二：如何治疗急性乳腺炎后慢性迁延性乳腺炎

急性乳腺炎早用、过用清热解毒药或短期大剂量抗生素治疗，局部热毒虽减，但寒凉冰遏，气血凝滞，致乳腺内或乳管内残留炎性结节或肿块，形成乳腺慢性迁延性炎症。临床以乳房结块，坚硬不消，皮色不变及反复发作为特征，俗称“僵块”，疼痛不剧烈，肿块逐渐缩小而不消。每当患者免疫力降低时，原病灶可再次急性发作，导致酿脓。

慢性迁延性乳腺炎一般不易化脓、破溃，也不易消散，疗程较长。西医采取局部热敷和手术切除，患者不易接受。中医药治疗有其优势。我们采用内治与外治相结合的方法，内治以温阳消肿、化瘀散结、疏通乳络为法，药用穿山甲10g(先煎)，牡蛎30g (先煎)，全蝎5g，鹿角霜20g，王不留行12g，当归12g，赤芍10g．三棱10g，莪术15g，皂角刺30g，全瓜蒌15g。外治法以温经通络．消瘀散结为法，采用消癖酊局部湿敷，以微波或神灯局部照射，每日1次，每次30分钟，使药物有效成分直达肿块，增加局部血运，促进炎症吸收，疗效显著(消辉酊组成：穿破石1.5g，五灵脂1.5g，蒲黄O.75g，透骨消1.5g，三七0.3g．三凌1.5g，枳实1.5g)。

五、疗效评价

(一)评价标准

疗效判断标准

综合疗效评定：孝考《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大学出版社，1 994年)

1、治愈：全身症状消失，肿块消散，疮口愈合。

2、好转：全身症状消失，局部肿痛减轻，或疮口尚未愈合。

3、无效：反复“传囊"或形成乳漏。

积分疗效判定

治愈：疗效指数≥90％。

显效：疗效指数70％～89％．

107

中医院优势病种诊疗方案

肠痈(急性阑尾炎)的中医诊疗方案

一、概述：急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。相当于祖国医学“肠痈”范畴。

二、诊断

（一）、疾病诊断

1、症状：

（1）腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。不同位置的阑尾炎其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。

（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘或腹泻等。

（3）全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状。

2、体征：

（1）、强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时其右髋关节常呈屈曲位。

（2）、右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点。

（3）、腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等。

（4）、其它体征：（1）结肠充气试验（Rovsing试验）：阳性。（2）腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。（3）闭孔内肌试验：阳性，提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。（4）直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。

（5）、腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。

3、辅助检查：

（1）血常规：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。

（2）立位腹部平片：观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。

108

中医院优势病种诊疗方案

（3）右下腹B超：了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。

（二）、证候诊断

1、热毒蕴肠证：在烽腹疼痛，触痛明显，有反跳痛，或可扪及局限性包块，发热口渴、恶心欲呕，嗳气纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

2、肠道瘀滞证：右少腹疼痛固定不移，反跳痛或刺痛，或可触及包块，压痛或反跳痛，发热，脘腹胀闷，恶心欲呕，大便秘结，舌红紫暗或有瘀斑，脉弦数。

3、热盛酿脓证：腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热，烦渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽，小便短赤，舌红绛而干，苔黄厚腻，脉弦数而洪大

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1、热毒蕴肠证：治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤或阑尾清化汤加减，热毒症状较重者，加黄连、黄芩，恶欲呕者加佩兰。

2、肠道瘀滞证：治法：活血化瘀、行气宽肠。方药：阑尾化瘀汤加减，若腹痛较重者加红藤、丹参，脘腹胀满者加枳壳、厚朴。

3、热盛酿脓证：治法：清热解毒，祛瘀排胀。方药：阑尾清解汤加减，若热毒伤阴，证见心烦口渴者加生地、玄参、天花粉。热毒伤阴损阳，见四肢发冷，腹痛绵绵者加熟附片、干姜。

（二）中医外治法：

用大蒜30克、芒硝30克共捣成糊状，右下腹衬一层凡士林纱布后，敷上大蒜芒硝糊，一日一次，主治阑必周围脓肿。

（三）针炙治疗

1、体针：主穴：阑尾穴（双侧），配穴：高热痛甚加曲池、内庭，有包块者加天枢（双侧），恶心呕吐加内关、中脘，腹胀不舒加大肠俞。均取泻法，每次留针0.5-1小时，每隔15分钟强刺激1次，1日2次。

2、耳针：阑尾穴、交感、神门、大肠等，每次选用2-3穴，强刺激，留针30分钟，1日2次。

3、穴位注射法：用法注射水作双侧耳穴新阑尾点注射，每侧注入0.2ml左右，1日2次。

（四）西医疗法：急性阑尾炎证状较重时，应进行静脉补液，使用抗生素抗菌消炎，如白细胞达12*109/L中性粒细胞达85%以上，则应手术治疗。

（五）护理

1、常规护理：负责入介绍，入院评估，健康教育。

109

中医院优势病种诊疗方案

2、心理护理：进行疏导，解释，以消除患者忧虑恐惧，保持乐观的情绪。

3、饮食护理：饮食宜清淡，忌食辛辣油腻食物，保持大便通畅。

4、外治疗法护理：外敷中药时，应注意观察有无皮肤过敏、浸渍等，保持皮肤清洁、干燥。

四、难点分析及解题思路

（一）难点分析：

我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。

（二）解题思路：

加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。对病情较重患者使用宽肠理气汤等加减，连用时间因人而异。

五、疗效评价

临床痊愈：中医临床症状、体征消失，血常规化验正常。

显效：中医临床症状、体征明显减轻。

有效：中医临床症状、体征好转。

无较：中医临床症状、体征无改善，甚或加重

110

中医院优势病种诊疗方案

脱疽病(肢体闭塞性动脉硬化)未溃期诊疗方案

一、概述：脱疽是因先天不足，正气虚弱，寒湿之邪侵袭，瘀阻脉络，气血不畅，甚或闭阻不通而发病。其特点是好发于四肢末节，下肢多于上肢。初起时患肢末端发凉、怕冷、酸痛、麻木，间歇性跛行，继而出现夜间痛，疼痛可剧烈难忍。后期患肢出现坏死，趾(指)节脱落，疮口经久不愈。相当于 “闭塞性动脉硬化症”等。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2-94)。

(1)多发于下肢一侧或两侧。患者可有手冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。

(2)初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。

(3)多发于老年人。

(4)超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。

2、西医诊断标准：参照《中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会19xx年制订的诊断标准》。

(1)多发于40岁以上的中老年人。

(2)多有高血脂、高血压病史。

(3)下肢动脉慢性缺血性改变(发凉、疼痛、溃疡、坏疽等)。

(4)动脉搏动减弱或消失。

(5)踝／肱动脉压力比值≤0.9。

(二)证候诊断

1、寒凝血瘀证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

2、血脉瘀阻证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。

3、气血亏虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，面色苍白，头晕心悸，气短乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

111

中医院优势病种诊疗方案

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、寒凝血瘀证

治法：温经通脉

方药：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶(烊化)、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、鸡血藤、当归、元胡、川牛膝、红花。

中成药：脉管复康片、金匮肾气丸、银杏叶片、银杏叶胶囊等。

中药注射液：血塞通注射液等。

2、血脉瘀阻证

治法：活血祛瘀

方药：桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、水蛭、地龙、蜈蚣、川牛膝、鸡血藤、元胡、生甘草。

中成药：活血通脉胶囊、脉络疏通颗粒等。

中药注射液：红花注射液、疏血通注射液等。

3．气血亏虚证

治法：补益气血

方药：八珍汤合补阳还五汤加减，熟地、当归尾、茯苓、党参、白术、甘草、川芎、地龙、黄芪、桃仁、红花、赤芍、牛膝。

中成药：八珍丸、十全大补丸、复方丹参片等。

中药注射液：丹参粉针剂、黄芪注射液、参芪扶正注射液等。

(二)中医外治法

1、中药熏洗疗法(辨证选用)

未溃期

(1)寒凝证：温经通脉方

方药：肉桂，白芥子，路路通，桂枝，透骨草。

(2)血瘀证：活血通脉方

方药：红花，乳香，没药，苏木，元胡，路路通。

2、敷贴疗法

将药物研为细末，调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部。

(1)温阳止痛方

方药：附子(制)、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜。

(2)活血止痛方

方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。

112

中医院优势病种诊疗方案

3、膏药外敷

冲和膏、红灵丹油膏外敷。

(三)针灸治疗

1、腹浮针：取疼痛患肢同侧少腹肚脐至髂前上棘连线中点为进针点，常规消毒，然

后使用静脉留置针以针尖直向患肢，水平进针，整个针体浅置于皮下。以进针点为支点，手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动，直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕，抽出不锈钢针芯，将软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天，将软套管拔出。

2、腧穴热敏灸

适用于脱疽病未溃期，坏死期不宜使用，局部缺血禁用。定位热敏点：用点燃的艾条，手持调控，在患肢局部或相应穴位(血海、肾俞、委中、承筋、足三里、阳陵泉、三阴交等)，距离皮肤表面3cm左右高度施行艾条悬灸。当患者感受到艾热发生透热、传热和扩热感觉，此穴即为热敏点。重复上述步骤，探查所有热敏点。操作方式：选择患者舒适的体位，分别在每个热敏点上实施艾条悬灸，按下述步骤依次进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法操作；先行回旋灸2分钟温热局部气血，继以雀啄灸1分钟加强敏化，循经往返灸2分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。以完成灸感四相过程为标准，直至透热、扩热甚至感传现象完全消失为止。

(四)其他疗法

根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗

器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。

根据患者病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成

形术、干细胞移植术等。

(五)功能康复锻练

适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水

平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1--2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。

(六)内科基础治疗

1、降压

2、降脂

3、心脑血管疾病常规处理

(七)护理调摄

1、严格戒烟。

113

中医院优势病种诊疗方案

2、饮食：要保持病人良好的食欲和足够的营养，多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，忌食膏粱厚味、辛辣刺激之品。

3、患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿"、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。

4、功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何早诊早治

本病主要发生于老年入的大、中型动脉，大多数呈慢性发病经过，只有在分支小动脉急性栓塞，侧支循环未能代偿时才出现症状，此时治疗，必然延误时机。因此早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。如何早诊、早治，要注意以下几点：

1、认识动脉硬化闭塞症高发率的特点，及早采取防治措施：据国内调查报告：60岁以上发生率为79.9％，而70岁以上达100％。平均年龄为58.8岁。男女发病率之比为6：1～8：1。所以对高龄患者(尤其是男性)只要存在血液高凝状态。应按动脉硬化闭塞症防治。

脱疽初期，仅有下肢轻微酸胀不适，行走较远距离后易感下肢疲乏，作动脉彩超等检查未必能明确发现病变。而此时中医辨证施治有其优势：一方面，应注意调节饮食，宜清淡，忌高胆固醇、高脂肪食物及辛辣之品，以防过伤脾胃，湿郁化热阻络而加重病情；另一方面，内服复方丹参片、复方丹参滴丸及益气活血方剂如桃红四物汤、四妙勇安汤等加减，能降低胆固醇、纤维蛋白原含量，清除氧自由基，减轻血管壁损伤，降低血液高凝状态，有延缓动脉硬化闭塞进程的作用。

同时，可采用中药煎剂外洗，用王不留行、虎杖、乌梢蛇、牛膝、毛冬青、川马、络石藤、大黄等煎水，每晚泡脚1次，水温以40℃左右为宜，以免烫伤。

2、掌握本病急性动脉栓塞的临床特点

(1)过去肢体缺血表现未引起病人注意，突然发生机体缺血症状。

(2)过去肢体有较轻的缺血症状，突然加重。

(3)由于小栓子脱落突然引起指(趾)动脉栓塞，出现“白指(趾)或蓝指(趾)现象”。

3、加强对本病动脉栓塞好发部位的动态观察动脉硬化闭塞症栓塞部位，依次是：主一髂动脉段，股一胭动脉段，胭动脉段。动脉分叉部是最常见发生部位。对这些部位动态听诊观察，根据搏动正常、出现杂音、搏动减弱或消失，及时采取相应的降黏、祛聚、解凝、扩张血管的治疗措施。一切治疗争取在栓塞之前进行，不要等到栓塞之后才治疗其缺由并发症．这是提高疗效的关键。

难点之二：手术后如何发挥中医药作用

手术治疗只是对症而非对因治疗，手术虽可暂时改善缺血肢体的症状，但对动脉硬化 114

中医院优势病种诊疗方案

的进程无改变。因此，术后如何防止病情发展，防止吻合口内膜增生、狭窄、闭塞是治疗上的又一难点。

动脉搭桥或静咏动脉化术后，若长期服用抗凝药物如华法林，易致出血。术后可采用中医辨证施治：以益气养阴、活血化瘀、行气通络为法，遣方用药(如桃红四物汤、顾步汤等)，降低血黏度，消除粥样斑块，增强血管内皮细胞活性。坚持服用不但能有效延缓动脉硬化闭塞症的进程，还能防止吻合口狭窄，而且无出血倾向等副作用，疗效确切。

五、疗效评价

(一)评价标准

临床治愈 ①临床症状基本消失；②步行速度80～100步／分，并能持续步行≥1000米无不适者；③肢体血流踝／肱比值(ABI)或经皮氧分压(TcP02)明显改善。

显著有效 ①临床症状明显改善；②步行速度80～1 00步／分，持续步行≥500米；③肢体血流踝／肱比值(ABI)或经皮氧分压(TcP02)有改善。

进步①临床症状减轻；②步行速度80～100步／分，行走距离≥200米。

无效(包括恶化) 治疗1个疗程后，症状及体征无进步或病情继续发作。

(二)评价方法

1、症状评价指标：(应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况)

①疼痛；②麻木；③皮肤温度；④间歇性跛行

2、客观性评价指标

①治疗前后踝／肱比值(ABI)；②经皮氧分压测定(TcP02)

3、转归预后指标：①患肢存活率；②截肢率。

115

中医院优势病种诊疗方案

水火烫伤（烧伤）诊疗方案

一、概述：水火烫伤是燃烧物及灼热的液体、固体、气体以及电流等直接作用于人体，引起肌肤的烫伤或烧伤，甚至火毒内攻脏腑。损伤的面积和程度与温度及作用时间有关。以伤处红肿灼痛、起泡、结焦痂，伴发热烦躁、口干尿黄，甚至神昏等为主要表现。相当于“烧伤”

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1.2—94)。

病史：有明确的火热灼伤史(如沸水、火焰等)。

主要症状：局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱。

次要症状：受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

具备上述病因及主要症状即可确诊。

2、西医诊断标准：参照19xx年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。

(1)病史：有明确的火热灼伤史(如沸水、火焰等)。

(2)主要症状：受伤轻时一般无明显全身表现，局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱；受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。

(3)主要体征：按三度四级分类法，判定烧伤面积及深度。

I度烧伤(红斑型)：皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水泡，常有烧灼感。2～3天后脱痂痊愈，无瘢痕。

II度烧伤(水疱型)：根据伤及皮肤深度，II度烧伤分为浅II度烧伤和深II度烧伤。 ①浅II度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底呈均匀红色、潮湿，局部肿胀。1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。

②深II度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点、潮湿，水肿明显。3～4周愈合，可遗留少量瘢痕。

Ⅲ度烧伤(焦痂型)：痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下筋脉阻塞如树枝状。2～4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩。

(二)证候诊断

1、热毒袭表证：创面表皮松解、水疱形成、基底红或红白相间，发热、口干喜饮、烦躁、尿黄，舌质偏红，苔白或黄白相兼，脉略数或细数。

116

中医院优势病种诊疗方案

2、火毒伤津证：创面红肿疼痛，水疱形成，基底红、红白相间或苍白，壮热烦躁，口干喜饮，呼吸短促，大便秘结，小便短少，舌质红，苔黄糙，脉洪数或舌光无苔，弦细数。

3、热毒炽盛证：壮热、烦躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、创面肿胀疼痛，功能受限，舌质红或红绛而干或见紫色瘀块，苔黄或黄白相间，脉滑数或弦数。

4、热毒血瘀证：创面肿胀疼痛，功能受限，舌质红，甚至可见紫色瘀块，苔黄或黄白相间。

5、阴伤阳脱证：创面焦痂、大量液体渗出，口干、体温不升，呼吸气微，表情淡漠，神志恍惚，语言含糊不清，四肢厥冷，汗出淋漓，舌淡嫩苔光剥或舌淡暗苔灰黑，脉微欲绝或脉伏不起。

6、气血亏虚证：创面基本痊愈，邪虽退而正亦虚，显气血虚衰证。可见低烧、夜卧不安、食欲不振、消瘦、精神困倦、自汗或盗汗、皮肤瘙痒、嗜眠等，舌质淡红或红、苔薄，脉细弱。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、热毒袭表证

治法：清热解毒，凉血活血。

方药：银花甘草汤加味。金银花、连翘、黄芩、芦根、炒栀子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、甘草。

2、火毒伤津证

治法：清热解毒，养阴生津。

方药：银花甘草汤合增液汤加减。金银花、连翘、黄芩、芦根、栀子、蒲公英、赤芍、牡丹皮、党参、五味子、生地、当归、玄参、麦冬、甘草。

3、热毒炽盛证

治法：清热解毒，清营凉血。

方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生大黄、炒栀子、生地黄、牡丹皮、淡竹叶、水牛角洗莉、赤芍、丹参、麦冬、甘草等。

4、热毒血瘀证

治法：清热解毒，活血化瘀。

方药：银花甘草汤合凉血四物汤加减。金银花、连翘、生地黄、黄芩、赤芍、牡丹皮、栀子、甘草等。

5、阴伤阳脱证

治法：益气养阴，回阳救逆。

117

中医院优势病种诊疗方案

方药：参附汤合生脉散加减。白参、制附子、麦冬、五味子、黄芪、当归、生地、石斛、白术、甘草。

6、气血亏虚证

治法：补气养血，兼清余毒。

方药：八珍汤加味。黄芪、金银花、黄芩、党参、炒白术、当归、茯苓、熟地、川芎、炒白芍、丹皮、知母、麦冬、甘草等。

中成药：八珍颗粒冲剂等。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

1、因感染、创伤、烧伤等引起的多器官功能障碍综合征(瘀毒互结、邪毒内陷证) 的器官功能受损期及衰竭早期可选用具有活血化瘀作用的血必净注射液静脉滴注。

2、辨证中兼气虚津亏，气阴两伤者可选用具有益气养阴作用的生脉注射液静脉滴注。

（三）中医外治法

1、烧伤创面清创术：用37℃左右的消毒生理盐水清除创面污物，修剪创周毛发和过长的指(趾)甲，大水泡于低位剪破放水，保留泡皮，小水泡可暂不处理，用2％黄连洗液或2％黄柏溶液等清洗消毒创面，沾干创面水分。

2、浅II度创面治疗：创面清创完毕，外涂黄连膏(黄连、黄柏、当归、生地、姜黄、麻油；功用：清热解毒，活血生肌)、湿润烧伤膏、清凉膏(清凉油乳剂)、紫草膏等包扎或暴露治疗，每日1次；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日1次，直至创面愈合；或外用烧伤喷雾剂等，每日4～6次等。

3、深II度创面治疗：创面清创完毕，予黄连膏外涂，黄连纱条包扎或外涂湿润烧伤膏，每日1次。

对于溶痂完毕生长缓慢的深II度创面予生肌玉红膏、生肌白玉膏或生肌散等外敷包扎治疗，每日1次，直至创面愈合。

对于深II度创面因感染导致创面加深，用2％黄连洗液湿敷后覆盖薄层红纱布，每日l～2次。若较大面积的感染创面渗液较多时，选用2％黄连洗液或2％黄柏溶液清洗创面后外涂黄连膏再用黄连纱布湿敷，每日1次，直至创面干燥，必要时采用植皮手术治疗。后期创面腐脱生新时，用2％黄柏溶液涂洗创面再外敷生肌玉红膏，每日1～2次。

4、Ⅲ°创面治疗：患者渡过休克期后，应尽早行切、削痂手术治疗，去除痂皮，并及早封闭创面，采用方法有：切痂异种皮覆盖术、微粒皮植皮术、自体网状皮植皮术等。烧伤晚期残余创面予中草药(荆芥、双花、野菊花、大黄、水蛭等)浸浴，去除坏死组织及痂下积液、细菌，隔日一次，清洁后外敷生肌玉红膏促进创面生长。

5、其他治疗

（1）根据患者创面情况和临床医疗条件，可选用扩创手术祛腐生肌或创面应用异种 118

中医院优势病种诊疗方案

皮、异体皮及人工合成敷料等生物敷料进行覆盖，达到有效促进创面愈合。

（2）专方验方： 陈实功治汤泼火烧发验案—清热解毒（连翘9、金银花9、生地黄

9、赤芍9、当归9、山栀子9、熟地榆9、黄连6、甘草3、日一剂水煎服。

（3）、贴敷法：

a方法一：冰片0.9、椿树皮15。将上药共研成细末，创面为湿润者，直接扑于患处；若创面为干燥者，用香油调匀药粉外敷于患处，每日换药1次。

b方法二：寒水石24、黄柏、黄连、黄芩、栀子、大黄、赤石脂各30。将上药共研成细末，用酒或鸡蛋清调匀粉末成糊状，外涂患处，每日一次。

c方法三：取鲜生姜去除杂质，洗净擦干，放在容器内捣烂，置于纱布袋内压榨取汁。用消毒药棉蘸姜汁外涂，或以姜汁纱布湿敷患处。

d方法四：自制清凉膏外敷创面。

(四)中药浸浴疗法

适用于大面积烧伤脱痂期、创面伴有感染、烧伤残余创面、手术前创面、需要功能锻炼的肢体等。目的是加速创面溶痂、清洁创面达到预防创面感染、促进功能部位创面康复。采用中草药(荆芥、双花、野菊花、大黄、水蛭等)或中药黄连散等放入浴液中充分溶解，采用移位推车搬运患者至水槽中，头部露出水面，两耳填塞棉球，开启冲浪模式，即开始浸浴治疗。浸浴的水温不超过40℃根据病情可每日或隔日1次，首次浸浴不超过l5分钟左右，以后可以逐渐延长。

(五)其他疗法

1、物理治疗

(1)红外线照射治疗：主要作用是促进渗出吸收，减轻水肿和感染，使创面干燥结痂，预防和控制感染，缩短创面愈合时间，减轻瘢痕形成。红外线照射一般每次30～60分钟，每日1～4次，照射时要经常询问和观察皮肤反应情况，防止烫伤。

(2)高压氧治疗：氧对于创面修复细胞合成胶原及上皮生长是必需的，高压氧治疗能促进创面愈合剂提高植皮的存活率，减少瘢痕的形成。每日1次，每次120分钟，10次为1个疗程。

2、加压疗法

深II度烧伤以上患者愈合的创面往往会有程度不同的瘢痕增生，需要尽早应用加压疗法防治。选择具有良好弹性的织物材料，如弹力手套、弹力服、弹力绷带等，在局部瘢痕未隆起之前即开始加压，压力在25mmHg左右可产生治疗作用。欲取得加压疗法的良好效果，需坚持“一早、二紧、三持久”的原则：“早"即在瘢痕未隆起之前开始加压；“紧"即在不影响远端血运的前提下愈紧愈好；“持久"即24h连续加压，除洗澡以外，不要解开，压迫半年到1年。对凹陷部位适当加上衬垫，使瘢痕均匀受压，以达到良好效果。 119

中医院优势病种诊疗方案

(六)护理

护理的内容包括基础护理、体位选择、创面护理、特殊烧伤部位护理、心理护理等。

1、基础护理：包括患者出、入院处置，各种床单的准备，患者的清洁与卫生护理，心电监护，各种注射的穿刺技术，无菌技术，给氧，吸痰，胸外心脏按压，人工呼吸机的使用等。

2、体位选择：无休克者采取半卧位，以利水肿吸收；颈部烧伤者头颈部取过伸位，将一枕头垫于肩下；会阴部取仰卧位，双腿外展60°，充分暴露创面，大面积烧伤伴会阴部烧伤者用翻身床；背臀部烧伤采用俯卧位为主，减少创面受压，充分暴露创面，保持创痂干燥。

3、创面护理：包括包扎疗法、暴露疗法、浸浴疗法等护理，目的是减少创面感染，保证皮片生长良好，促进创面愈合。

4、特殊烧伤部位护理：包括头面颈部烧伤、会阴部烧伤护理等。

5、心理护理：加强健康教育，教会患者正确的功能锻炼方法，增强患者自信心；增进沟通，了解患者思想状况，与家属多交流，做好心理疏导，出院后定期随访，从多角度关心患者。

四、难点分析及解题思路

难点分析：手部在深度烧伤后常遗留有功能障碍，严重者丧失劳动能力，常需要再次整复手术，正确认识手部烧伤再次整形手术原因，才能提高疗效。

手部烧伤再次整形手术原因 ①深Ⅱ度烧伤为主的手烧伤，早期愈合后逐渐发生瘢痕增生与挛缩，出现典型的“爪形手”与握拳，治疗困难较大。②早期切痂不充分，周边创面残留深Ⅱ度创面，植皮面积过小周边创面需长时间换药方能愈合。③早期采用邮票或点状植皮。④早期植皮成活率低。⑤烧伤深达肌腱、骨与关节。⑥大面积深

度烧伤自体皮少，早期采用干燥暴露，肉芽创面邮票植皮。⑦术后未真正指导和帮助患者进行康复治疗。以上原因引起的手部烧伤外观不整、功能障碍还很普遍。最终使患者精神压力增加，生活质量下降。

解题思路：手部深度烧伤手术治疗方法 由于手部烧伤的特点决定了手部治疗方法的特异性，一般手部深度烧伤，即使是深Ⅱ度烧伤，一旦病人全身情况允许，宜早期行削痂植皮术。行削痂植皮的具体时间以在伤后3天为宜，如条件许可可在急诊手术。多采用断层皮或全层皮植皮。对于Ⅳ度烧伤的治疗早期切痂多不易彻底切除，如切除过多反而影响患部的功能恢复，一种意见是采用自然脱痂和肉芽创面植皮的方法认为这样可保留更多的功能。另一种方法是早期切痂，可使指闯关节融合，在咬除骨皮质后的骨髓腔表面植皮。如涉及多个手指，包括手背深达掌骨者，扩创后可采用腹部皮瓣埋藏，等术后2～3周后将手取出，在肉芽创面上植皮。另外前臂倒转皮瓣(筋膜瓣)可用于手指骨的深度烧伤。 120

中医院优势病种诊疗方案

五、疗效评价

(一)评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》中“中医外科病证诊断疗效标准”(国家中医药管理局，南京大学出版社，19xx年)。

治愈：全身症状消失，创面愈合，局部痒痛症状消失，无明显疤痕增生或疤痕增生经治疗后基本软化，色泽接近正常皮肤。

好转：全身症状消失，创面未完全愈合，局部痒痛症状明显缓解，疤痕大部分软化，有轻度色素沉着或减退。

未愈：发热或低热不退、口干、烦躁减轻不明显，创面感染不能控制，未能愈合，局部痒痛症状无明显缓解，疤痕增生明显。

(二)评价方法

1、疗效指标

创面愈合情况：烧伤后创面局部痒痛、创周红肿、创面渗出、色素沉着、疤痕增生等。 创面愈合时间：从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。

创面愈合率：创面愈合率=（原始创面面积一未愈合创面面积)／原始创面面积×100%。

2、全身症状：发热、口干、烦躁、尿黄、便秘等。

3、安全性指标

一般项目：体温、脉搏、血压。

检查项目：血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能。

121

中医院优势病种诊疗方案

附骨疽(慢性骨髓炎)诊疗方案

一、概述：附骨疽是因毒邪深居，蚀伤筋骨，或因体虚骨弱，邪阻筋骨，阴血凝滞所致，以多发于四肢长骨，疼痛彻骨，局部漫肿，溃后脓水淋漓，易成窦道，损伤筋骨为特点的疽病类疾病。相当于 “慢性化脓性骨髓炎”等。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1.9—94)

(1)有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程。

(2)慢性骨髓炎静止期可无全身症状，急性发作期有恶寒、发热等全身症状。

(3)局部窦道经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或死腔存在，或皮肤缺损、持续骨质外露；或形成贴骨瘢痕，色素沉着；患肢增粗或畸形；窦道引流不畅或劳累后局部红肿或胀痛不适。

(4)并发骨折或骨不愈合者存在肢体畸形及异常活动、功能障碍；癌变者可见窦道或创面菜花样改变、恶臭、易出血等。

(5)慢性硬化性骨髓炎：多见于抵抗力较强的青壮年患者，可见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗，间歇性胀痛，夜间和活动过度时加重。

(6)X线检查：可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔；髓腔变窄或闭塞；并发骨折或骨不愈合者骨连续性中断；慢性硬化性骨髓炎x线片见骨干均匀变粗，皮质增厚，呈梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞。

(7)CT检查：对诊断死骨、死腔更有意义，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。

(8)病理检查：病理检查可明确诊断，排除癌变。

2、西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民军医出版社，20xx年)和《实用骨科学》第三版(葛宝丰，徐印坎主编，人民军医出版社，20xx年)。

(1)病史

①有急性血源性骨髓炎病史；

②有肢体长期不愈合的窦道或皮肤破溃溢脓时愈时现；

③曾有死骨从窦道流出；

④曾有过开放性骨折，伤口经久不愈或留有窦道。

（2）临床表现

122

中医院优势病种诊疗方案

①症状：慢性骨髓炎一般周身症状轻微，但有反复发作病史。因遗留的死腔、死骨、坏死组织、细菌及局部血循环障碍是急性炎症发作的潜在因素。窦道破溃排脓是慢性骨髓炎急性发作期最常见的症状，常反复发作，时好时坏，时轻时重，病程漫长，患者多有消瘦、贫血等慢性消耗表现及精神抑郁、低沉等心理损害表现。

②体征：患肢骨明显增粗，变形或有肢体不等长或畸形，肌肉萎缩，关节僵硬。局部皮肤色素沉着，肤色暗，皮肤薄而易破，有“贴骨疤痕”，窦道口常有肉芽组织增生，高出皮肤表面，表皮则向内凹陷，脓液分泌增多，且有恶臭。长期刺激局部上皮细过度增生，最后可恶变。

(3)影像学检查

X线检查对诊断慢性骨髓炎有很高的价值，对慢性骨髓炎的X线片，可从五个方面观察：①观察骨增生硬化的结构；②在骨硬化当中寻找破坏区；⑨在破坏区内寻找有无死骨；④在病变周围观察有无骨内膜或骨外膜增生反应；⑤观察病变附近软组织层次变化。急性骨髓炎以骨破坏为主，而进入慢性骨髓炎，以增生硬化为主，死骨和骨包壳为特征，基本x线表现可归纳为：受累骨失去原有外形，骨干增粗，密度普遍增高硬化，增生，骨髓腔不规则，变窄甚至消失。骨质内有圆形或椭圆形透亮区，骨小梁失去正常排列结构或消失，常可见到大小不等的与周围骨质脱离的死骨，死骨致密，周围可见一透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致，死骨外包壳常被脓液侵蚀形成瘘孔与皮肤窦道开口相通。窦道是由于某些病理改变所形成的异常通道，多数来源于感染，可分为单发或多发复杂窦道；其外口与深部软组织关系不甚明确者，临床上必须先了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系，一般采用窦道造影，即将造影剂注入窦道内，进行透视和摄片观察，可充分显示窦道。

在x线检查的基础上，对病灶区有针对性的进行CT检查，可进一步明确死骨、死腔的位置及大小。

(4)病理诊断

慢性骨髓炎窦道口皮肤因长期受炎症脓性分泌物刺激，当可疑窦道恶变时，应进行病理检查以明确诊断。

(二)证候诊断

1、热毒蕴结证：患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数。

血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。多见于慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作。

2、正虚邪滞证：患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红， 123

中医院优势病种诊疗方案

触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。

血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。

3、肾虚瘀阻证：患部隐隐作痛，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，脓液清稀不伴异常气味，肢体畸形，关节僵硬，活动障碍，舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细。

血常规检查红细胞、血红蛋白偏低，血沉正常，血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置。多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连；患者身体素质差，存在中重度营养不良。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、热毒蕴结证

治法：清热解毒，消肿排脓。

方药：仙方活命饮加减。白芷、浙贝母、防风、赤芍、生归尾、生甘草、皂角刺(炒)、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

2、正虚邪滞证

治法：补益正气，托毒祛邪。

方药：内补黄芪汤加减。黄芪、麦冬、熟地、人参、当归、甘草(炙)、茯苓、白芍、远志、川芎、肉桂、生姜、大枣。

3、肾虚瘀阻证

治法：滋补肝肾，化瘀通络。

方药：阳和汤加减。黄芪、麦冬、熟地、白芥子(炒)、鹿角胶、甘草(炙)、赤芍、山茱萸、远志、丹皮、肉桂、生姜、大枣。

(二)外治法

1、外用药膏

骨炎膏：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。本品为棕色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

金黄膏：大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林。本品为棕褐色软膏剂，气香。将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。破损皮肤勿用，过敏体质慎用。

消炎膏：冰片、枯矾、生石膏、黄连、黄柏、乳香。本品为棕褐色软膏剂，气香。外 124

中医院优势病种诊疗方案

用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。

歧黄散：黄芩、黄连、黄柏、姜黄、蚤休、大黄。药物混合，打磨成粉。用水或适量凡士林调匀，敷于患处。每次使用根据面积大小，确定药物剂量多少。破损皮肤勿用，过敏体质孕妇应慎用。

黄软膏：川足、冰片、黄连、生地、当归、黄芩、黄柏、大黄、黄蜡、花生油。本品为淡黄色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖，每日1次。

消炎长皮膏：驴皮胶、制乳香、制没药、血竭、紫草、虎杖、煅龙骨、地榆。本品为紫棕色软膏。外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。过敏体质慎用。

生肌玉红膏：当归、白芷、甘草、紫草、血竭、轻粉、凡士林。本品为深红色软膏剂，气芳香。将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道，每日1次。破损皮肤勿用，过敏体质慎用。

2、外用洗药

骨髓炎外洗方：透骨草、生大黄、黄芩、黄柏、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、苍术、苦参、土茯苓、红花。水煎，外洗溃疡创面，以纱条填塞窦道，或将创面或窦道浸泡药液中。

洗三方：生大黄、黄芩、黄柏、白芍、九里明、甘草、威灵仙、五倍子。水煎，外洗溃疡创面。

桑根煎剂：桑树根、丹参、土茯苓、六角仙。水煎，将创面或窦道浸泡药液中。

(三)病灶清除术：窦道闭合者，可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗，摘除死骨，刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜，用生理盐水冲洗骨腔，切除骨腔周边的硬化骨，至骨面渗出鲜血，用温热纱垫压迫止血，对活跃出血点予以结扎止血。应在不损害该骨的承重能力情况下，尽量做到彻底清除病灶；已有窦道者，用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理；如窦道崎岖、或较深在，亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作。术后放置引流，皮肤不能覆盖者用油纱填塞。

(四)灌注冲洗术：适用于慢性骨髓炎瘢痕面积较小，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。要求做到清除病灶彻底，皮肤缝合严密而不漏水，保持冲洗和吸引管通畅1～2周。在前述病灶清除的基础上，根据病灶空腔大小、病变长度和宽度，选用硅橡胶管2根，分别作为进水管和引流管。注意务须保证进水管和引流管均无扭转或阻塞，以维持液体流通无阻。

(五)封闭负压引流术：在病灶清除的基础上，以海绵套装覆盖创面或填塞死腔，适当缝合，外贴半透膜。术后持续负压引流，视创面或病理死腔感染情况及治疗中引流物情况， 125

中医院优势病种诊疗方案

间隔5～7天更换一次。

(六)组织瓣移植术：适用于附骨疽伴大范围皮肤或骨质缺损，或因贴骨瘢痕频繁复发者。根据疾病状态、专业技术条件及病人意愿，可选择带血管蒂的或吻合血管的组织移植方法。

(七)基础治疗

主要包括：1、抗生素：及早联合应用足量有效抗生素，首选青霉素和氨苄西林，或根据第一次血培养或病变部位穿刺液培养细菌药敏试验结果来选择有效抗生素。2、纠正贫血或低蛋白血症，3、营养支持治疗，4、维持水电解质及酸碱平衡等。

(八)护理

附骨疽患者一般病程长，治疗费时，易于复发，长期消耗而抵抗力差，易导致各种并发症。因此全面合理的护理对于该病的康复有重要作用。

l、附骨疽急性发作期的护理要点

(1)急性发作期，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热、休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。

(2)加强营养，鼓励病人进食营养丰富易消化饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给病人饮水或果汁。

(3)抬高患肢，下肢用枕垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀；石膏固定及牵引治疗者要注意肢体血液循环。

(4)并保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。

2、附骨疽慢性期的护理要点

(1)注意观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色。

(2)保持创口周围清洁，做好带菌伤口的无菌操作。

(3)注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。

(4)协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，可让其散步等，以增强体质。

(5)对卧床病人，要注意居室、病床的卫生，帮助患者翻身或变换体位，防止褥疮发生。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何处理胫骨下段骨髓炎

慢性骨髓炎中，最难以处理的是胫骨病灶，尤其胫骨下段。由于其解剖特点、局部软组织较差，如色素沉着、瘢痕或瘘道形成。为确保伤口一期愈合，我们采取如下措施：① 126

中医院优势病种诊疗方案

切口偏于胫骨嵴外侧，因此处软组织相对较丰厚，切口沿途之窦道口及皮肤瘢痕应予切除，在不能保证无张力缝合时，应做局部支瓣。②切去胫骨嵴，再植入的松质骨板适当修薄，从而缩小骨干的体积．有利于皮肤无张力缝台。③伤口只作间断全层丝线缝合，术后应十分贴切的加压包扎，这样可以减少术后伤口渗液，保证引流通畅。清除异物反应。

难点之二：对于术后合并症的预防与对策

1、伤口感染、植骨板不愈合：伤口感染或迟发性感染瘘道，植骨板不愈合，给予瘘道清除或取出不愈合的骨板改用其他术式，如蝶形手术、肌瓣填充等。我们通过使用有效的抗生素．彻底清创，使伤口内不遗留任何异物后未再发生这种现象。

2、病理性骨折可行经手法整复，石膏外固定而愈。发生原因一为骨开窗时宽度过大，其次与过早负重引起有关。

3、慢性瘘道的处理，病者经多次手术治疗伤口始终不愈合，终成瘘道，尤以胫骨慢性骨髓炎为多见。手术时必须想方设法给予消灭。局部瘢痕较小，切除瘢痕后皮肤减张缝合。如皮肤缺损不超过2cm者，去除胫骨嵴的一部分，减少骨干的体积，局部皮肤减张缝合，如皮肤缺损超过2cm者，必须局部转移皮瓣，才能保证伤口获得一期愈合。

难点之六：如何预防骨髓炎复发

首先须注意个人卫生及饮食，做好流行疾病的预防工作，美化环境。对于体质较差者可用中医药调理，内服中药如参苓白术散、玉屏风散以健脾益气，提高机体免疫力；平时多参加体育锻炼，增强体质。对于可疑骨髓炎发作时应及时就医，做到早发现、早治疗，避免病情进一步发展。

五、疗效评价

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（第二版）（主编孙传兴，人民军医出版社，20xx年)。

1、治愈：全身症状消失，肢体外形与功能正常，恢复原工作，无疼痛，疤痕柔软，与周围组织无粘连，窦道闭合，X线片示骨质病灶已修复或稳定，骨质密度均匀，无死骨死腔，随访6个月无复发。

2、显效：全身症状消失，肢体外形基本正常，功能良好，能完成一般工作，无疼痛，窦道基本稳定，x线片示骨质病灶稳定，骨质密度均匀，局部骨质硬化，无死骨死腔，随访6个月无复发。

3、有效：全身症状减轻，肢体轻度畸形，功能部分障碍，能完成一般工作，时有疼痛，窦道基本稳定，x线片示骨质病灶稳定，骨质密度不均匀，局部骨质硬化。

4、无效：全身症状减轻或无变化，肢体崎形和功能障碍均较显著，工作需要特殊照顾，时有疼痛，窦道不稳定，或遗留窦道长期不愈，x线片示骨质病灶不稳定，骨质密度不均匀，局部骨质硬化，有死骨死腔。

127

中医院优势病种诊疗方案

股骨粗隆间骨折诊疗方案

一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明显外伤史。

2、临床表现：

（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。

（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。

3、辅助检查：

（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。

（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

（二）证候分类

1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

2、按骨折线部位分类：

（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。

3、中医辨证分型：

(1)早期：气血瘀阻型

临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部 128

中医院优势病种诊疗方案

肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

(2)中期：血瘀气滞型

临床证候：伤后3～6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（3）后期：肝肾亏虚型

临床证候：伤后7~8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、治疗方案

治疗原则

1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。

3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（一）、中医外治

1、整复与固定

（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。

（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。

(二)中医辨证分型治疗：

按骨折早中晚三期辨证用药

1、气血瘀阻型(早期)

治则：活血化瘀，消肿止痛

处方：桃红四物汤加减

药物：桃仁6g 红花6g 田七10g 归尾10g 赤芍10g 生地10g 川芎 129

中医院优势病种诊疗方案

10g 泽兰10g 甘草3g 丹参10g 山甲10g

用法：每日一剂，水煎服

2、血瘀气滞型(中期)

治则：健脾消肿，续筋接骨

处方：健脾消肿汤加减

药物：桃仁6g 赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g 归尾10 g 川芎10 g 茯苓15 g 薏苡仁10 g 白术10 g 甘草3 g 骨碎补10g 续断10g

用法：每日一剂，水煎服

3、肝肾亏虚型 (后期)

治则：补益肝肾，强壮筋骨

处方：温肾补骨汤加减

药物：桑寄生10 g 续断10 g 骨碎补10 g 川芎10 g 赤芍10 g 当归10 g 熟地10 g 党参15 g 茯苓10 g 白术10 g 炙甘草3 g

用法：每日一剂，水煎服

（三）其他治疗

1、中成药：（1）跳骨片：口服 每次3片，一日2次。

（2）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。

2、外用药治疗:早期局部外敷跌打万应散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨伤科化瘀通络汤煎水外洗，每日1-2次。

化瘀通络汤：威灵仙15g 伸筋草15g 海桐皮15g 苍术15g 当归20g 防风15g 郁金15g 丹参15g 骨碎补15g 桃仁10g 红花6g 泽兰10 g 薄荷6g 桂皮15g 水煎熏洗患髋，每日2次，每次30分钟,连用15天。

3、微波治疗仪：每日1-2次。

4、频谱治疗仪：每日1-2次。

5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。

6、功能锻练：

早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。 中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。

后期：3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

（四）、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患 130

中医院优势病种诊疗方案

肢明显短缩或髋内翻畸形

2、骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。

3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天

4、如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml 静滴 每日2-3次；β-七叶皂甙纳 20mg+5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿

5、静脉滴注骨肽类。如：骨肽5ml+5%GS250ml 静滴 每日1-2次，10天为一疗程。

6、补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用乐力钙与骨化三醇胶丸每日各1粒。

四、难点分析及解题思路

（一）难点分析

1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；

2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。

3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；

4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；

（二）解决措施

1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。

2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；

3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。

4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。

五、疗效评估

（一）、疗效标准：

1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。

3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。

131

中医院优势病种诊疗方案

（二）、疗效评价

20xx年,我科收治股骨粗隆间骨折患者75例，所有患者均运用中西医结合治疗，总有效率达到 93%，其中临床治愈率达72%。65岁以上老年患者58例，手术治疗42例（DHS内固定17例 闭合复位+微创PFNA内固定19例，PFN内固定3例，人工股骨头置换术2例，全髋关节置换术1例），围手术期均按中医辨证论治，通过调理患者的体质，使之平稳度过围手术期。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。

此外，在临床研究基础上，已形成了系统化协定处方，熟练运用中医辨证论治思想进行骨折三期辨证，中医学认为，骨折伤后早期，证属气滞血瘀，骨折后“瘀不去则骨不能续”，恶血留内，瘀滞不散是骨折后的必然结果，故治以活血化瘀、利水消肿为主，选用丹参、赤芍、三七。中期以健脾补肾为主，方中党参、白术、黄芪均有健脾益气的效。后期治以补肾壮骨为主，选用补骨脂、骨碎补、续断、熟地黄均有补肾壮骨的功效。研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达，因此，对股骨粗隆间骨折手术后配合中医三期辨证中西医结合疗法，可缩短骨折愈合时间。

132

中医院优势病种诊疗方案

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

一、概述：腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、外压力平衡失调，均可使纤维环破裂，导致腰椎间盘的髓核突出而引发本病。腰椎间盘突出症属中医学中“腰痛”或“腰腿痛”，“痹症”范畴。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、 症状

(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。

(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。

(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。

(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.、体征

(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。

(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:

(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依 133

中医院优势病种诊疗方案

据。

(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

3、辅助检查

（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。

（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。

（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核造影

把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。

（二）证候分类

1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。

2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面 134

中医院优势病种诊疗方案

色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

三、治疗方案

（一）、中医辨证治疗

1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活15 桑寄生30 杜仲 牛膝15 党参24 当归12 熟地黄24 白芍15 川芎9 桂枝15 茯苓20 细辛3 防风10 秦艽15 蜈蚣3条，乌梢蛇30

2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：附子汤加减；组成：熟附子15 桂枝20 白术15 黄蔑30 白芍药l5 杜仲20 狗脊15 获荃18 鹿角15 当归15 仙茅15 乌梢蛇20

3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：清火利湿汤加减 羚羊角15 龙胆草12 山桅12 黄柏15 车前草24 茵陈篙24 薏苡仁10 防己21 桑枝30 桃仁10 苍术12 蚕沙15 木通12

4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：复元活血汤加减；组成：大黄10 桃仁12 当归12 红花6 穿山甲12 柴胡15 天花粉15 甘草10

5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子19 骨碎补15 巴戟天10 仙茅18 杜仲24 黄芪30 白术15 乌梢蛇20只 血竭6 桂枝9

6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄30 何首乌30 女贞子24 白芍24 牡丹皮15 知母12 木瓜18 牛膝15 蜂房12 乌梢蛇20 全蝎9 五灵脂15 地骨皮20g

除按上六种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治。

1、急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛疲，通络止痛。

2、症状缓解期腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨。

（二）其他中医外治法

1、推拿治疗：这种方法可以减轻椎间盘的压力，使痉挛的肌肉松弛。常用的有：牵引按压法、俯卧扳腿法、斜扳法等

2、腰椎牵引：目的是减轻椎间盘的压力，促使髓核不同程度的回纳;牵引可解除腰椎后关节的负载，同时可以解除肌肉痉挛。常用的牵引式有手法牵引，骨盆牵引等

3、拔罐疗法：有疏通气血，消散疲滞，温通经络，祛湿驱风，散寒活血，舒筋止痛等作用，有留罐、闪罐、走罐、针罐等方式。

4、理疗：一般都有改善血液循环，增强组织的代谢和营养，促进炎性水肿吸收及血 135

中医院优势病种诊疗方案

肿消散，松解粘连的作用，并可缓解肌肉痉挛、改善小关节功能。常用方法有:电疗法、超声波疗法、光疗法、激光疗法、频谱治疗仪、磁疗法、蜡疗法、中药离子导入等。还有针灸治疗等

（三）、食疗：

1、海带25g，荔枝15g，小茴香15g。加水共煮，每日饮服一次。

2、生韭菜（或根）500g，捣汁温服，每次500ml，每日2次。

3、淡菜300g。烘干研末，与黑芝麻150g炒熟，拌匀，早晚各服一匙。

4、芝麻15g，大米100g，将芝麻用水淘净，轻微炒黄后研成泥状，加大米煮粥。每日一剂，供早餐食用

（四）、西医治疗

1、激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂,可以减轻及消除神经根周围的炎症

2、痛点封闭疗法：适用于腰部有明确的局限性压痛的腰椎问盘突出症的病人二常用利多卡因施行痛点封闭。

3、髓核化学溶解:将胶原蛋白酶注人椎间盘内，或注人硬脊膜与突出的髓核之间。该酶能选择性溶解髓核和纤维环，但不损伤神经根，使椎间盘内压降低，使突出的髓核缩小。以达到缓解症状的目的。

4、手术治疗

手术指征：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者；②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈膝侧卧位，甚至跪位；③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征；④患者中年，病史较长，影响工作或和生活；⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT或MRT或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫；⑥椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄。

手术疗法禁忌证：①腰椎间盘突出症不影响生活工作者；②首次发作或多次发作，未经保守冶疗；③腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维组织炎、风湿症等症状；④临床疑诊为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。

常用的手术方法：①后路髓核摘除术；②内镜下髓核摘除术；③人工髓核置换术；④侧路经皮髓核摘除术。

手术后中医辨证治疗

(1)功能锻炼：术前应学会卧床腰背肌功能锻炼的几种方式。术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。

(2)术后出现便秘者，予麻仁丸等中成药口服，此时患者术后体质虚弱，不宜使用峻下剂。

136

中医院优势病种诊疗方案

(3)疼痛：术后常规给予田七胶囊化瘀通络止痛，对于痛觉敏感者对症使用吗啡类止痛药。

(4)术后早期(1-7天)：由于手术、麻醉对人体的创伤，耗损机体之元气，影响气血之关系，故常见的证型为气虚夹瘀，表现为:神疲乏力，少气懒言，伤口刺痛，夜间为甚，舌质淡暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉细涩。治宜健脾益气、行气活血。方用归脾汤加减。

术后中期（7-14天)：术后恢复早期，患者对营养物质的需求较多，脾胃的摄纳及运化功能相对不足，常见的证型为脾虚夹湿证，表现为：口干不欲饮，纳呆，大便稀塘，面色萎黄。舌质淡胖或边缘有齿印，脉濡。治宜健脾益气，行气化湿。方用三仁汤加减。

术后晚期（15-3天)：术后恢复中晚期，由于“腰为肾之府”，腰部疾患多与肝肾之关系密切，故此时多见肝肾不足的证型，表现为:腰膝酸软，口淡不渴，毛发脱落，小便频数，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。治宜补肝肾、强筋骨。偏肾阳虚者，以金匮肾气丸加减;偏肾阴虚者，以六味地黄丸加减。

四、注意事项

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

五、难点分析及解题思路、措施

难点之一、在早期的系统治疗困难

如早期能做出准确的诊断，在医师的指导下进行系统的治疗〔或门诊服药、理疗牵引、休息、加强腰部功能保护，或住院持续牵引等)，对于初发的患者是可以治愈的。但是很多患者在此阶段由于症状较轻，没有引起重视或工作的关系等原因未能进行系统治疗，使病情加重或延误最佳的治疗时机，椎间盘突出症状越加严重，表现为神经损害才来就诊，使治疗变得复杂和困难。因此对于腰椎间盘突出症患者，初发者或症状较轻者，积极早期中医保守治疗效果是肯定的。

难点之二、难于控制复发

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活 137

中医院优势病种诊疗方案

中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

术后常规用药，加强腰部的保护(带腰围活动)辨证使用中药，同时应循序渐进地进行腰背肌功能锻炼，以促使腰部功能的恢复。

六、疗效评价

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活

3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。

138

中医院优势病种诊疗方案

尺桡骨双骨折诊疗方案

一、概述：尺桡骨干双骨折较为多见，约占全身骨折的6%。青少年占多数。前臂中立位时，两骨干接近平行，骨间隙最大，骨干中部距离最宽，骨间膜较紧张，对尺桡骨起稳定作用；当前臂旋后时，骨间隙缩小，骨间膜上下松紧不一致，而两骨的稳定性降低；前臂旋前时，桡骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨间隙最窄，骨间膜处于松弛状态，对两骨的稳定不利。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：多有明确的外伤史，肢体遭受直接、间接或旋转暴力均可产生尺桡骨干双骨折。

2、临床表现：

（1）前臂肿胀，皮下瘀斑较严重，疼痛剧烈，尤其活动时疼痛加剧；

（2）疼痛及压痛明显，纵轴叩击痛阳性，旋转功能障碍；

（3）完全骨折有移位者，前臂有短缩、成角或旋转畸形；可触及骨擦感及异常活动；

（4）若合并有前臂筋膜间隔区综合征者，可出现患肢剧烈疼痛、肿胀严重，手指麻木，皮肤发绀，被动活动手指时疼痛加重。

（5）其他：应注意有无桡神经深支损伤。

3、辅助检查

（1）实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）影像学检查：拍摄正侧位X线片可确定骨折类型、移位方向。注意拍片时应包括肘关节和腕关节，以免遗漏上下尺桡关节脱位。

（二）证候分类

根据骨折部位可分为上1/3骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺桡骨双骨折同时合并肱骨骨折，称为“漂浮肘”。

根据骨折处是否与外界相通分为闭合性骨折与开放性骨折两种。

以三期辨证治疗为基础，将骨折分为早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折后1-2周，中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1个月以后。

早期：前臂肿胀明显，压痛，纵轴叩击痛，前臂活动受限，局部散在瘀斑，舌红边有瘀斑，苔黄，脉弦数。

中期：前臂肿胀较前消退，压痛及叩击痛减轻，局部仍可见散在瘀斑，舌暗红， 139

中医院优势病种诊疗方案

苔薄白，脉细弦。

晚期：前臂骨折处无压痛，肿胀消退，肌肉萎缩，肢体乏力，舌淡苔少，脉细缓。

三、治疗方案

（一）、中医外治法

1、整复方法：手法复位时间越早越好，整复应在局部麻醉或臂丛麻醉下进行。患者仰卧，肘关节屈曲至90，前臂中立位，肩关节外展45（外展型）或70（内收型），用一宽胶布绕过患肢腋窝，一助手紧拉布带，另一助手双手分别握住患肢肘部和腕部，沿患肢纵轴方向进行拔伸牵引，以矫正缩短移位和旋转移位，然后根据骨折类型采用不同的复位方法。

2、外固定：在外固定选择方面也有多种，目前最常用的是夹板和石膏，两种方法各有利弊，应根据病情择优选用。手法复位前臂中立位夹板外固定治疗尺桡骨远端双骨折，具有创伤小，固定优良，减轻患者经济负担等优点，可获得满意的临床疗效，应作为治疗该类骨折的首选。

（1）、改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫；掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫；成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。

（2）、石膏固定：患者保持屈肘90°且腕关节0°, 石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

3、小儿尺桡骨双骨折的复位与固定

儿童尺桡骨下段双骨折是儿童常见骨折之一,约75%的尺桡骨干骨折发生在下1/3。儿童尺桡骨骨折复位后断端相对稳定,很少发生错位,适合手法整复。

具体复位方法：复位在局部血肿内麻醉下进行。麻醉成功后,患儿平卧治疗床上,患肢肩关节外展60°-90°,肘关节屈曲100°,前臂旋前掌心向下,以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘关节,另一助手握持患肢手部。术者双手握持患肢远折端,先行挤按手法纠正侧方移位加大成角方向,然后双手拇指将远折端尽量向远侧推,使 140

中医院优势病种诊疗方案

之靠近近折端。双手食指向上端提近折端,然后嘱远端助手一并反向折顶。骨折复位满意后进行固定。

固定方法：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。

（二）中医辨证论治

1、早期：治则：行气活血，化瘀止痛，方药：桃红四物汤加减

组成：桃仁6g 红花6g 生地黄10g 赤芍10g 川芎10g归尾10g 木香10g 五灵脂10g延胡索10g 三七5g 炙甘草6g

2、中期：治则：活血化瘀，接骨续筋，方药：和营止痛汤加减

组成：赤芍15g 当归10g 川芎10g 苏木10g 陈皮6g 桃仁6g 续断15g 骨碎补15g 乳香6g 没药6g 三七5g 炙甘草6g

3、晚期：治则：补益肝肾，益气活血，方药：补肾壮筋汤加减

组成：当归10g 炙黄芪10g 川芎10g 熟地黄10g 骨碎补15g 续断15g 盐杜仲10g赤芍10g 党参15g 茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g

（三）其他治疗

1、中成药

（1）云南白药胶囊：2粒 2次/d，以达到活血行气止痛作用。

（2）独一味胶囊：功效：活血止痛。每次3粒，一天3次，适用于骨折早期。

（3）跳骨片：3片 2次/d，以促进骨痂生长。

（4）大便不通者，可予以麻仁丸6g 3次/d，以润肠通便，严重者可予以番泻叶或大黄粉冲服或肥皂水灌肠。

（5）香丹注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。

2、熏洗：跌打损伤中后期，局部隐痛时发，关节屈伸不利，可用舒筋洗剂或化瘀通络汤熏洗，以舒利关节筋络、疏通气血、活血止痛。

3、外敷：跌打万应散外敷患部，同时进行包扎固定，24小时换药一次，以消肿止痛。

4、物理治疗：使用微波、红外线灯，电脑中频等，以舒筋活络，祛瘀消肿，促进关节功能恢复。

5、穴位贴敷：在局部物理治疗的时候，可配合用洗伤水或舒筋止痛水外搽，有 141

中医院优势病种诊疗方案

止痛消肿、舒筋活络之功效。

6、功能锻炼：（1）伤后1～2周,主要以肌肉舒缩为主,嘱患者做握松拳活动,按摩患指，充分屈伸手指的动作。（2）伤后3～5周, 局部肿胀消退，继续肌肉舒缩活动,，开始练习肩、肘、腕各关节活动,患者可以屈伸关节,活动范围要从小到大,肌肉锻炼亦要加强,以防肌肉萎缩,不宜强烈活动，但禁忌做前臂旋转活动。（3）伤后6～8周,患肢多数固定已拆除,应增大活动量和活动范围,如做前臂旋转及用手推墙动作等活动,直到功能最后恢复。

7、食疗：

早期(1-2周)：此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。在此阶段，食疗可用三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7-10天。

中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡之类。食疗可用当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用2周。

后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。

（四）、西医治疗

1、一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。

2、药物治疗：

（1）、镇痛药：如盐酸曲马多；

（2）、非甾体消炎药：如路盖克、西乐葆等；

（3）、肌松剂：如复方氯唑沙宗；

（4）、消肿药：甘露醇、七叶皂苷钠以消肿。

3、手术治疗

（1）、闭合复位髓内针固定：适用于不稳定骨折采用夹板固定欠佳者。此法复位固定后骨折较稳定，但不够牢固，应加用夹板固定，

142

中医院优势病种诊疗方案

（2）、切开复位内固定：适用于软组织损伤较严重的开放性骨折、尺桡骨多段骨折，尺桡骨上1/3骨折手法复位失败或难以外固定者、合并神经血管损伤、对位不良的陈旧性骨折以及患者选择手术等患者，根据患者及其家属的意愿，常选用克氏针、弹性髓内针、钢板螺丝钉等固定等。

四、注意事项

1、骨折早期应密观患肢末梢血运及感觉，避免发生前臂骨间膜室综合征；

2、注意拍片时应注意避免遗漏下尺桡关节脱位。

3、功能锻炼于复位固定后即可开始，要做到由轻到重、由小到大、循序渐进、逐步适应。

4、骨折临床愈合前，不宜过早行前臂旋转锻炼。

5、小夹板固定时松紧度难以维持，应嘱患者及时复诊，调整夹板松紧度。

6、在处理尺桡骨双骨折时，为保持前臂的旋转功能，应使骨间膜上下松紧一致，应尽可能在骨折复位后将前臂固定在中立位。

7、治疗时必须将两骨骨折端正确对位，4种畸形均得到矫正，桡骨近端旋后畸形不得大于30°；尺骨远端的旋转畸形不得大于10，尺桡骨的成角畸形不得大于10，并保持良好对位。

五、难点分析及解题思路

前臂尺桡骨骨折临床上较为常见,尺桡骨骨折术后出现的前臂旋转功能障碍问题,是创伤骨科最常见的并发症。从骨折后的临床表现和辅助检查，不难诊断，但在如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位等问题上存在一定的难点。

难点之一：如何合理地外固定并防止小儿尺桡骨骨折端再移位？

我们通过分析认为再移位原因分析有以下几个方面:

（1）过早活动是移位的主要原因：此种移位的患儿都存在过早拆除固定、过早活动的现象,说明过早活动是造成移位的主要原因。因为过早拆除固定后,骨折尚未达到能够抵抗外力的临床愈合,仅有纤维骨痂形成,过早活动必然使尚未愈合的骨折处出现应力集中。

（2）固定效果不确实：前臂石膏托和小夹板不能限制患肢的旋转活动,从而丧失外固定的功能,造成移位。儿童自我保护意识差,当玩耍时往往忘记疼痛,造成患肢过度活动。同时小夹板固定患者不能及时复诊,随着肿胀消退出现松动,当时未引起重视,出现畸形或患肢疼痛时才来复诊。

针对以上问题，我科吸取了小夹板和石膏托外固定各自的优点，克服了各自缺点，应用小夹板加石膏托外固定治疗小儿尺桡骨双骨折，取得了满意的效果。

具体方法如下：用手法复位后将骨折端的侧方移位、旋转移位、重叠移位及成 143

中医院优势病种诊疗方案

角畸形给予纠正,使其尽可能的达到解剖复位。当复位良好后用分骨垫、小夹板固定,经拍X线片检查对位对线良好后,再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上,远至手的掌指关节处,肘关节屈曲至90°位,若骨折为前臂的近1/3段,则前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,则前臂固定在中立位,若骨折在远1/3段,则前臂固定在旋前位。<7岁者最短固定2 1 d,最长固定28 d, 9~13岁者最短固定25 d,最长固定42 d。

难点之二：传统小夹板固定不佳致骨折端对位不一

前臂在解剖学上有以下特点，中立位时尺骨茎突高于桡骨背侧约0.3cm，桡骨侧面约成10°左右弯曲，由于上述原因，在应用传统小夹板治疗前臂尺桡骨骨折时常常引起尺骨茎突向掌侧移位或下陷及桡尺远侧关节分离等并发症。改良夹板是根据前臂的解剖特点和生理弧度进行设计，应用时与前臂吻合度好，可以避免桡尺远侧关节分离及尺骨茎突向掌侧移位或下陷等并发症，临床治疗过程中有良好的疗效。

改良小夹板固定方法：夹板厚度约0.2cm，掌侧板呈上宽下窄型，侧面观呈15°左右的弯曲弧度，放置时上端放置达肘横纹处，下端置于腕横纹处。背侧板为避免夹板对尺骨茎突产生压迫，在尺骨茎突位置剪下一豁口，大小与尺骨茎突相对应，桡侧板加工制成侧面观呈10°左右弯曲。尺侧板外观与常规夹板一致，长度略长于桡侧板。背侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折的远折断背侧和骨折近折断掌侧根据实际情况放置压垫;掌侧型尺桡骨骨折骨折需在骨折远折断掌侧和骨折近折断背侧根据实际情况放置压垫;成角型尺桡骨骨折需在成角侧放置压垫，并根据骨折实际情况适当使用分骨垫。用4条捆扎带捆扎后，再用三角巾悬吊固定患肢4～8周。

使用改良夹板治疗前臂尺桡骨骨折具有以下优点，在固定骨折过程中减少了骨折断端的剪切力，具有较高的稳定性，缩短了骨折的临床愈合时间;避免了传统夹板固定产生的下尺桡关节分离的症状。

六、疗效评价

1、优: 前臂旋转受限在15°以内, 解剖或近乎解剖复位、肢体功能良好者;

2、良: 前臂旋转受限在15°~ 30°以内, 骨折面接触1 /2以上, 力线好, 肢体功能良好者;

3、一般: 前臂旋转受限在30°~ 45°以内, 骨折面接触1 /2~ 1 /3, 力线好, 肢体功能一般者;

4、差: 前臂旋转受限超过45°, 复位不能达到上述要求, 肢体功能较差者。

144

中医院优势病种诊疗方案

掌骨骨折诊疗方案

一、概述：掌骨骨折是常见的手部骨折之一，亦称为驻骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成掌骨骨折。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明确外伤史。

2、临床表现：

（1）手背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，可有明显骨擦感及异常活动。

（2）掌骨骨折若有明显移位时，可有明显成角畸形。

3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类

（二）证候分类

1、第1掌骨基底部骨折：系第一掌骨基底部骨1cm处骨折，多由间接暴力引起

2、第一掌骨基底部骨折脱位：又名本奈氏骨折，由间接暴力引起，有第一掌腕关节脱位或半脱位。

3、掌骨颈骨折：骨折处呈向背侧成角畸形。

4、掌骨干骨折：可为单根或多根骨折。由打击或挤压的直接暴力所致者，多为横断或粉碎性骨折。由传导或扭转暴力所致者，多为螺旋或斜形骨折。一般骨折多向背侧成角移位。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1、整复与固定

（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。

（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、小夹板固定5～6周。

（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。

（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。

2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。

（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子

10、延胡索10

（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、 145

中医院优势病种诊疗方案

生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。

（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉

12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10

3、其他治疗

（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天

（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动

（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3

(二)、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。

2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。

3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，术前30分

4、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿

四、注意事项

1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。

2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。

五、难点分析及解题思路

难点分析：1、涉及掌指关节面的掌骨头骨折，手法难以复位或固定困难，常影响日后关节活动，或遗留关节活动障碍。2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的难以维持固定。

解题思路：1、改进和丰富治疗手法，给予进一步采取骨牵引，并改进了外牵引架，有利于健指及不固定关节的功能锻炼，减少并发症。2、对于第1掌骨基底部骨折合并第1掌腕关节脱位的，给予采用局部加压，夹板或短臂管型石膏托外固定，同时加用拇指牵引，或做末节指骨骨牵引3周-4周。陈旧性骨折脱位者宜切开复位内固定。

六、疗效判定

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。

3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。

146

中医院优势病种诊疗方案

指骨骨折

一、概述：指骨骨是手部最常见的骨折，发病率占四肢骨折这首，亦称竹节骨骨折。直接暴力和间接暴力均可以造成指骨骨折。开放性骨折以粉碎形较多见，往往波及前节面。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明确外伤史。

2、临床表现：

（1）、手指肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向冲击痛明显，有明显骨擦感。

（2）、指骨骨折若有明显移位时，近节、中节是骨骨折可有明显成角畸形。

3、辅助检查：X线摄片检查可明确诊断。

（二）证候分类

1、近节指骨骨折：多由间接暴力所致，以骨干骨折较多见。骨折端多向掌侧成角畸形。

2、中节指骨骨折：由直接暴力打击可引起横断骨折，受间接暴力可引起斜形或螺旋形骨折。不同部位的骨折可发生不同的畸形。

3、末节指骨骨折：多为直接暴力引起，合并软组织破裂者较为多见。末节指骨基底部骨折背侧骨折可引起典型的锤状指畸形。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1、整复与固定：

（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。

（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用小夹板固定5～6周。

（3）、骨折手法复位不满意或多处骨折的病人考虑行手术治疗。

（4）、开放性骨折要首先考虑清创闭合创口+骨折复位内固定手术。

2、中药内服：按三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。

（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子

10、延胡索10

（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。

147

中医院优势病种诊疗方案

（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉

12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10

3、其他治疗

（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天

（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动

（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3

（二）、骨折的西医手术治疗：

（1）、手术指征：开放性脱位多发性指骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有指间关节脱位的。

（2）、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。

（3）、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天

（4）、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿

四、注意事项

1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。

2、固定时，应注意松紧密切观察患指末梢血运，并作相应处理。

五、难点分析及解题思路

对于一些涉及指间关节面的指骨骨折，则手法难以复位及固定，影响日后关节活动，甚至遗留关节活动障碍，其治疗手法我们进行的改进及丰富，采取骨牵引，曾取得了较好的效果。但临床中应用我们发现骨牵引治疗存在诸如牵引的重量难以把握，外牵引架难以固定，固定不牢靠，临床护理存在困难，甚至针孔感染有一定的发生机率等诸多弊端。于是，我们采用了弹力牵引的方法，除末节近端骨折外，一般均在骨折之远折段打入牵引针，或是在相邻中,远节近端打入牵引针，如此均可顺应牵引，而不需屈指牵引，即可达到满意的对位对线要求，便于开放性骨折手术后处理，弹力牵引对粉碎性骨折的治疗，不需要进一步损伤血运和组织，有利骨折愈合。对于关节内粉碎性骨折,尤其是中近节的滑车粉碎性骨折，是指骨骨折治疗的难点。我们改进牵引方式，不单纯在甲根处穿针牵引，完全废除屈指牵引，改为指骨骨折的直接牵引或邻近关节的近端的牵引，从而较好地解决了对位对线的问题，使顺应弹力牵引成为可能，不仅骨折愈合良好，关节功能亦得到保全。通过调整橡皮筋的条数可以调整牵引的力度，调整牵引架的方向可以调整牵引力的方向，极大地扩大了骨牵引的适用范围。

148

中医院优势病种诊疗方案

六、疗效判定

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位良好，已愈合，活动时轻度疼痛。

3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，手部外形差，局部肿胀，手活动受限。

149

中医院优势病种诊疗方案

跖骨骨折

一、概述：跖骨骨折包括跖骨干骨折二跖骨颈骨折、第五跖骨基底部撕脱骨折和疲劳性骨折。常因极度旋转暴力或强力肌肉牵拉所致，疲劳骨折则由于长途步行劳累负重引起。

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明确外伤史，多由直接暴力或足内翻扭伤所致。

2、临床表现：足背肿胀、疼痛明显，可见瘀斑，纵向叩击痛明显或有异常活动。

3、辅助检查：X线摄片可明确骨折诊断和分类

（二）证候分类

1、跖骨干骨折：多为开放性、多发性骨折，常并发跖跗关节脱位，足背瘀肿明显。

2、第五跖骨基底部骨折：常明显移位，以足背外侧肿胀为主，局部压痛敏锐。

3、跖骨颈疲劳骨折：第二、三跖骨颈部骨折，折段不完全断离，同时可见新骨产生。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1、整复与固定

（1）、无移位骨折：外敷活血化瘀类膏药包扎固定，或加硬纸板外固定，抬高患肢，早期功能锻炼。

（2）、移位骨折：须作手法整复，整复后用分骨垫、杉木板和带有平足垫的木板鞋固定5～6周。

（3）、疲劳骨折：治疗同“无移位骨折”。

2、中药内服：按骨折三期辨证施治、老人气血虚弱不宜重用桃仁、红花之类。

（1）、初期宜活血化瘀、行气止痛，可用桃红四物汤合金铃子散。泽泻 10、泽兰 10、桃仁 10、红花6g、川芎 12、香附 9、当归 12、生地 12、赤芍 10、生黄芪12、川楝子

10、延胡索10

（2）、中期宜祛瘀止血、活血接骨，可用续骨活血汤。当归尾12、赤芍10、白芍10、生地黄15、红花6、地鳖虫6、骨碎补12、煅自然铜10、续断12、落得打10乳香6没药6。

（3）、后期宜补益肝肾、强筋壮骨，可用补肾壮筋汤等。当归12、熟地12、山萸肉

12、茯苓12、续断12、杜仲10、白芍10、青皮5、五加皮10、牛膝9

3、其他治疗

（1）、中成药：按照骨折三期辨证使用活血化瘀、续筋接骨、补益肝肾类中成药。如云南白药，2片，口服，3次/天、跳骨片3片，口服，2次/天

150

中医院优势病种诊疗方案

（2）、功能锻炼：可作腕等未固定关节伸屈活动

（3）、薰洗：拆除外固定后以活血舒筋通络类中药薰洗。方选海桐皮汤：海桐皮6、透骨草、乳香6、当归5、川椒10、红花5、没药6、威灵仙3、防风3、白芷3、甘草3

（二）、骨折的西医手术治疗：

1、手术指征：多发性跖骨骨折骨折端对位对线欠佳，手法难以整复的；开放性骨折伴皮肤条件差的；伴有跖跗关节脱位的。

2、骨折固定方法：在骨折开放复位后行微型钢板、克氏针内固定或外固定支架外固定术。

3、手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，术前30分

4、生理盐水250ml+七叶皂甙20mg静滴予消肿

四、注意事项

1、复位固定后初期，应定期复查有否移位。

2、固定时，应注意松紧密切观察患肢末梢血运，并作相应处理。

五、难点分析及解题思路

难点之一：开放性跖骨骨折的治疗

足部开放性骨折的软组织损伤轻重不等，可发生大面积皮肤撕脱伤，组织缺损，肌肉绞轧挫灭伤，粉碎骨折和严重污染等。早期处理时，创口开放或是闭合，采用什么固定方法均必须根据不同伤因和损伤程度采取恰当的措施。预计清创后一期愈合无大张力者可行一期逢合；对污染严重，皮肤缺损或缝合后张力较大者，均应清创后令其开放，感染控制及局部创伤反应减轻后作二期处理。大量临床资料证实，延期闭合创口较一期缝合的成功率高。对骨折的固定问题：预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的伤例，可按闭合性骨折处理原则进行治疗，选用外固定支架或简单有效的内固定。对于污染严重，局部坏死组织多的病例，在清创后以外固定支架固定，敞开伤口，等待二期处理。

难点之二：严重粉碎多发性骨折的治疗

足部碾压伤，多为严重粉碎性或多发骨折，无论是否为开放骨折，治疗上难度都较大。因为致伤的能量大，内出血亦多，局部软组织挫伤严重，伤处肿胀严重。此时，早期无法使用夹板固定，并易出现骨筋膜室综合症，且护理不方便；切开复位难以用钢板固定，切口无法一期缝合或出现皮肤坏死。因此，最合适的方法，是应用闭合复位克氏针髓内固定，可使骨折复位，减少对周围软组织刺激，并能做到有效固定，为骨折早期愈合提供条件，并便于观察。

六、疗效判定

1、治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无肿胀及压痛，功能完全或基本恢复。

2、好转：骨折对位良好，已愈合，行走时轻度疼痛。

3、未愈：骨折不愈合或骨折对位差，足弓消失或畸形，局部肿胀，行走困难。 151

中医院优势病种诊疗方案

盆腔炎诊疗方案

一、概述：盆腔炎指女性生殖器官及周围结缔组织、盆腔腹膜等处发生的炎症。可分为急性、慢性两种。急性盆腔炎继续发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，可转为慢性盆腔炎。中医的热入血室、带下症亦属于该病范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，20xx年)。

本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查即可诊断。

2、西医诊断标准：参照《临床诊断指南》(中华医学会编著，人民卫生出版社，20xx年1月第一版)、《妇产科学》(第7版，乐杰主编，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)症状：下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调，白带增多，低热，疲乏，或不孕。

(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛；若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛；若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。

上述体征至少需同时具备下列2项：子宫活动受限(粘连固定)或压痛；一侧附件区压痛。

(3)实验室检查

①妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。 ②血常规、血沉检查：可有白细胞总数增高，或中性粒细胞增高，或血沉加快。 ③阴道分泌物检查：可有阴道清洁度异常。

④宫颈管分泌物检测：可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。

(二)证候诊断

参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，20xx年)

(1)湿热瘀结证

主症：①下腹胀痛或刺痛，痛处固定：②腰骶胀痛；③带下量多，色黄质稠或气臭。 次症：①经期腹痛加重；②经期延长或月经量多；③口腻或纳呆；④小便黄；⑤大便 152

中医院优势病种诊疗方案

湄而不爽或大便干结。

舌脉：舌质红或暗红，或见边尖瘀点或瘀斑，苔黄腻或白腻，脉弦滑或弦数。 以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

(2)气滞血瘀证

主症：①下腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁；③带下量多，色黄或白质稠。

次症：①月经先后不定，量多或少；②经色紫暗有块或排出不畅；③经前乳房胀痛；④情志不畅则腹痛加重；⑤脘腹胀满。

舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。

以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

(3)寒湿瘀滞证

主症：①下腹冷痛或刺痛；②腰骶冷痛：③带下量多，色白质稀。

次症：①形寒肢冷；②经期腹痛加重，得温则减；③月经量少或月经错后；④经色紫黯或夹血块；⑤大便溏泄。

舌脉：舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。

以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

(4)肾虚血瘀证

主症：①下腹绵绵作痛或刺痛；②腰骶酸痛；③带下量多，色白质清稀。

次症：①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重；②头晕耳鸣；③经量多或少；④经血黯淡或夹块；⑤夜尿频多。

舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。

以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

(5)气虚血瘀证

主症：①下腹疼痛或坠痛，缠绵日久；②痛连腰骶，经行加重； ③带下量多，色白质稀。

次症：①经期延长或月经量多；②经血淡黯或夹块；③精神萎靡；④体倦乏力；⑤食少纳呆。

舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。

以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、湿热瘀结证

治法：清热除湿，化瘀止痛。

方药：①银蒲四逆散《伤寒论》四妙散《成方便读》失笑散《素问病机气宜保命集》 153

中医院优势病种诊疗方案

加减。银花藤、蒲公英、柴胡、枳壳、赤芍、苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、生蒲黄、炒五灵脂、延胡索、炒川楝子。

②银甲丸《王渭川妇科经验选》。金银花、连翘、桔梗、生黄芪、红藤、生鳖甲、蒲公英、紫花地丁、生蒲黄、琥珀粉(冲服)、砂仁、蛇床子。

中成药：妇科千金胶囊、金刚藤胶囊、花红片、妇康口服液等。

2、气滞血瘀证

治法：疏肝行气，化瘀止痛。

方药：①膈下逐瘀汤《医林改错》。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、．赤芍、乌药、玄胡索、甘草、 香附、红花、枳壳。

②血府逐瘀汤《医林改错》。桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

3、寒湿瘀滞证

治法：祛寒除湿，化瘀止痛。

方药：①少腹逐瘀汤《医林改错》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。小茴香、干姜、延胡索、当归、川芎、肉桂、赤芍、生蒲黄、五灵脂、制没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁。

②暖宫定痛汤《刘奉五妇科经验》。橘核、荔枝核、小茴香、葫芦巴、延胡索、五灵脂、蒲黄、制香附、乌药。

中成药：桂枝茯苓胶囊等。

4．肾虚血瘀证

治法：补肾活血，化瘀止痛。

方药：①杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。杜仲、川续断、桑寄生、生蒲黄、五灵脂、川牛膝、大血藤、没药、延胡索、丹参、三棱、川芎。

②宽带汤《辨证录》加减。白术、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉、党参、杜仲、莲肉、熟地、当归、白芍、川芎、川续断。

中成药：妇宝颗粒(冲剂)等。

5．气虚血瘀证

治法：益气健脾，化瘀止痛。

方药：①理冲汤《医学衷中参西录》加减。黄芪、党参、白术、山药、知母、三棱、莪术、鸡内金、川芎、当归、丹参、广木香。

②举元煎《景岳全书》合失笑散《素问病机气宜保命集》加减。党参、黄芪、白术、升麻、炙甘草、生蒲黄、五灵脂、川芎、当归、丹参、莪术、香附。

中成药：丹黄祛瘀片(胶囊)等。

(二)外治法

154

中医院优势病种诊疗方案

1、直肠给药

(1)中医灌肠或直肠滴注推荐方药：大血藤、败酱草、丹参、赤芍、延胡索、三棱、莪术。随证加减。

上药水煎取液，适宜温度，保留灌肠。可选用结肠透析机或电脑大肠灌注仪灌肠。

(2)直肠纳药：康复消炎栓等。

2、中药外敷：下腹或腰骶部。

(1)中药封包外敷：方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。

(2)中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。

(3)中药研粉调敷：方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。

(4)中药穴位敷贴：方药：三七、血竭、蒲黄、白芷、沉香、羌活。可根据证型酌加减，研末或制成丸剂，贴敷于三阴交、气海、神阙、血海、归来、子宫、太冲、关元等穴位。

3、中药离子导入

方药：大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、红花、三棱、莪术、延胡索、透骨草、苍术、白芷、川芎。随证加减。上述药物亦可应用经皮给药治疗仪进行治疗。

4、中药熏蒸治疗

方药：败酱草、大血藤、丹参、赤芍、乳香、没药、透骨草、苍术、白芷、三棱、莪术、细辛。随证加减。

(三)灸法

根据病情和证型，选择应用艾灸、温盒灸、雷火灸等疗法。可应用多功能艾灸仪治疗。

(四)物理治疗

根据病情和证型，选择应用盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等。

四、注意事项及健康教育

1、急性盆腔炎应中西医结合治疗治疗应彻底、及时，以防转为慢性。应用抗生素应足量、有效，如高热不退、有脓肿形成应切开引流。治疗应彻底、及时，补充每日所需热量与水分，注意电解质及酸碱平衡。高热时采取物理降温措施。必要时给予镇静剂及止痛剂。

2、热毒炽盛，邪人营血或热人心包，急服安宫牛黄丸，参照感染性休克的防治原则积极治疗。

3、治疗期间应注意发热、腹痛、带下、实验室检查及盆腔体征等情况，及时采取相应治疗措施。

155

中医院优势病种诊疗方案

4、保持外阴、阴道清洁，必要时床边隔离，防止反复交叉感染。注意经期卫生，积极治疗邻近器官炎症，预防炎症蔓延，继发盆腔炎。加强锻炼，增强体质，防止盆腔炎复发和促迸盆腔炎消退。

5、本病急性期为妇科危重病，须彻底治疗。本病慢性期病程长，可反复发作。

五、难点分析及解题思路

慢性这腔炎病程缠绵，反复发作，影响患者的身体健康。如何防治慢性盆腔炎、是本病治疗的又一难点。

对于慢性盆腔炎，西医治疗往往难以奏效，而中医中药的治疗有其独特的优势。近年来各地报道了个少治疗慢性盆腔炎的有效力剂及方法。中药内服有按辨证分型遣方用药的，有制成专方成药如冲剂、丸剂、片剂、水利等长期服用的。除中药内服外，用药途径应多样化，如中药针剂静脉滴注、肌内注射，及中药保留灌肠、中药外敷、中药离子导入等等。总而言之，中医综合治疗比单一疗法效果好。我们应用盆盐炎方内服，配合毛冬青液保留灌肠，四黄水蜜外敷下腹，治疗慢性盆腔炎效果良好。

“久病多瘀”，慢性盆腔炎患者无论哪一证型，多有瘀滞存在，故治疗上多选用赤芍、丹皮、丹参、当归等活血化瘀药。“久病多虚”，慢性盆腔炎到一定程度，多有体虚表现，故临床上选用茯苓、白术、怀山药、炙甘草、桑寄生等健脾补肾药以增强体质。

预防慢性盆腔炎的复发，亦是治疗本病的关键，对急性盆腔炎的治疗应及时、彻底。慢性盆胶炎的患者应注意生活调掇，注重个人卫生，尤其是经期、孕期、产褥期，卫生用品要清洁，避免不节或不洁的性生活。饮食上注意营养，避免过食肥甘辛辣诸如虾、蟹等品。注意情志调节。避免忧怒过度，保持心情舒畅，积极锻炼身体，提高机体抵抗力，“正气存内”，则“邪不可干”。

六、疗效评价

(一)评价标准

1、主要指标疗效标准

缓解盆腔疼痛疗效

临床痊愈：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛消失。

显效：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛明显减轻，疼痛程度积分降低两个等级。 有效：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛有所减轻，疼痛程度积分降低一个等级。 无效：治疗后下腹疼痛或／和腰骶疼痛无减轻或有加重。

2、次要指标疗效标准：

(1)中医证候疗效标准

中医证候疗效通过证候疗效率进行判定。

证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和×1 00％ 156

中医院优势病种诊疗方案

痊愈：治疗后各症状消失，证候积分值减少≥95％。

显效：治疗后各症状明显减轻，证候积分值减少≥70％，<95％。

有效：治疗后各症状有所减轻，证候积分值减少≥30％，<70％。

无效：治疗后各症状无减轻或有加重，证候积分值减少<30％。

(2)局部体征疗效标准

临床痊愈：治疗后局部体征消失，积分值减少≥95％。

显效：治疗后局部体征明显减轻，积分值减少≥70％，<95％。

有效：治疗后局部体征有所减轻，积分值减少≥30％，<70％。

无效：治疗后局部体征无改善或有加重，积分值减少<30％。

(二)评价方法

参照《中药新药临床研究指导原则>>(20xx年版)“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法，分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。

在患者进入路径的不同时间对主观症状下腹痛、腰骶痛、带下情况和局部体征情况进行评价。

①进入路径当天，按照疾病的症状和体征分级量化标准进行病情程度分级。

②结束路径时，按照疾病主要指标疗效和次要指标疗效标准进行评判。主要疗效指标主要为缓解盆腔疼痛疗效，次要疗效指标包括中医证候疗效和局部体征疗效。

（三）分级量化标准

1、症状分级量化标准

（1）湿热瘀结证：

（2）气滞血瘀证：

（3）寒湿淤滞证：

（4）肾虚血淤证：

（5）气虚血淤证：

2、体征分级量化标准——盆腔体征轻重分级：

3、病情程度分级标准

综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。

轻度：症状、体征积分和1 0~1 8分。

中度：症状、体征积分和1 9~2 7分。

重度：症状、体征积分和≥28分。

157

中医院优势病种诊疗方案

痛经(子宫内膜异位症、子宫腺肌病)诊疗方案

一、概述：痛经是因情志所伤，六淫为害，导致冲任受阻，或因精血不足，胞脉失于濡养所致，以经期或经行前后周期性出现小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥为主要表现的疾病。分为原发性痛经和继发性痛经两类。前者是痛经不伴有盆腔器质性病变；后者常伴器质性病变，如子宫内摸异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医妇科临床研究》 (肖承惊主编，人民卫生出版社，20xx年)。

（1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。

（2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1—2天，行经第l天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧。甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。

（3）妇科检查：盆腔检查发现内异症病灶或／和子宫增大、压痛。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，20xx年）。

（1）子宫内膜异位症

①症状：痛经、不孕。

②妇科检查及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查(盆腔超声、盆腔CT及MRI）发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。

③腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。

（2）子宫腺肌病

①症状：痛经；月经异常(可表现为月经过多、经期延长及不规则出血)；

②妇科及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔B超）、血清CA125等提示。

(二)疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法(VAS评分)

轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

(三)证候诊断

1、寒凝血瘀证

主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；⑦形寒肢冷

158

中医院优势病种诊疗方案

次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多，色白。舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。

2、气滞血瘀证

主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒

次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③肛门坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。

舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。

3、肾虚血瘀证

主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。

次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。

舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。

4、湿热瘀阻证

主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。

次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。

舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。

主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、寒凝血瘀证

治法：温经散寒，化瘀止痛。

方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。

中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。

2、气滞血瘀证

治法：疏肝行气，化瘀止痛。

方药：膈下逐瘀汤‘《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。

中成药：丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。

3、肾虚血瘀证

治法：补肾益气；化瘀止痛。

159

中医院优势病种诊疗方案

方药：仙灵化瘀汤(经验方)加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。

4、湿热瘀阻证

治法：清利湿热，化瘀止痛。

方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。

(二)针灸治疗

1、体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行治疗。经前或经行期治疗。或选用火针疗法。

2、耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期治疗。

3、灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等疗法。

(二)外治法

1、中药保留灌肠

方药：三棱、莪术、当归、延胡索、川芎、赤芍、桃仁、红藤、牛膝。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。

2、中药外敷

可选用活血化瘀止痛中药研末，随证加减，进行穴位贴敷、脐疗等疗法。

四、注意事项

1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。

2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。

3、保持阴道清洁，经期卫生。

4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。

5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。

6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经 。

7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。

8、积极正确地检查和治疗妇科病，月经期应尽量避免做不必要的妇科检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有妇科病疾，要做到积极治疗，以祛除引起痛经的隐患

五、难点分析及解题思路

难点之一：如何尽快制止疼痛

痛经患者病发之际相当痛苦．如何尽快制止疼痛是治疗的难点之一。而解除疼痛关键一环是调气血、通经络。运用传统的内痛外治的中医特色疗法——针灸，在疼痛发作时， 160

中医院优势病种诊疗方案

针刺对机体是一种良性刺激，通过循经感传，气至病所，能迅速发挥理气调血通经的作用，常可收到明显的止痛效果。针刺治疗，通常以关元、三阴交为主穴，痛经的即刻止痛有效率为97．37％。实证用泻法，虚证用补法，可于针后加灸，一般治疗5-30分钟内疼痛可缓解甚至消失。

难点上二：如何预防和减少复发

临床上，相当一部分患者痛经的治疗远期疗效欠满意，疗效不能巩固，甚至成宿疾，所以预防和减少复发是治疗的关键之一。

1、重视非经期治疗：疼痛发作之时，应以治标为主，以调理气血，疏导血脉以止痛为法。但这仅是权宜之计，关键还是在治本，只有治本，才能达到根治的目的。故痛经的治疗时间，一般主张连续3个月经周期。非经期，侧重于治本，调整脏腑功能，结合素体情况，辨证求因，或调肝，或益肾，或扶脾，经前一周，则在治本的基础上兼以治标，以祛除病因而调和气血。

2、注意生活调摄：除接受药物治疗外、痛经患者的生活调护也是预防和减少复发的重要因素之一。

(1)女子以血为本，以肝为先天，故应给予必要的精神安慰及经期知识教育，调情志，使患者切勿事先畏惧疼痛友生，保持精神愉快，加强心理治疗。

(2)注意经期卫生，经期禁房事、盆浴，不宜游泳、涉水及剧烈运动，避免过劳。

(3)少吃寒凉生冷或刺激性食物，起居生活应有常度。

六、疗效评价

(一)评价标准

1、痛经疗效评定

痊愈：治疗后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90％；停药后3个月经周期未复发。

显效：治疗后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70％，<90％。 有效：治疗后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30％，<70％。

无效：治疗后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少<30％。

2.中医证候疗效评定

痊愈：治疗后经行腹痛消失，证候积分减少≥90％。

显效：治疗后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70％，<90％。

有效：治疗后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30％，<70％。

无效：治疗后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少<30％。

(二)评价方法

1、疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法(VAS评分)。

161

中医院优势病种诊疗方案

2、证侯疗效评价方法：参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局 19xx年），计算疗效指数=（治疗前证侯评分-治疗后证侯评分）÷治疗前证侯评分×100%。

证侯评分方法见证侯分级量化标准表。

3、观察时间：治疗前及治疗开始后1、2、3、6个月经周期时，于月经干净后3-5天行妇科检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清CA125检查只在治疗前、治疗结束后第1个月经周期时各做一次。

(三)分级量化标准

2、病情程度分级标准

综合上述症状、体征评分，以判定病情程度。

轻度：症状、体征积分和10～18分。

中度：症状、体征积分和19～27分。

重度：症状、体征积分和≥28分。

162

中医院优势病种诊疗方案

胎动不安(早期先兆流产)诊疗方案

一、概述：胎漏、胎动不安多因冲任、气血不调，胎元不固所致，在妊娠期阴道少量出血，时下时止或淋沥不断，而无腰酸 腹痛 小腹下坠者，称“胎漏”；若妊娠期间仅有腰酸、腹痛 小腹下坠，或伴有阴道少量出血者，称“胎动不安”。相当于“先兆流产”

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》(罗颂平主编，高等教育出版社，20xx年)。 l

妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠，伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。

2、西医诊断标准：参照全国高等学校教材《妇产科学》(丰有吉、沈铿主编，人民卫生出版社，20xx年)。

（1）病史：有停经史和早孕反应。

（2）症状：阴道出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛。

（3）妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与妊娠周数相符合。

（4）辅助检查：尿妊娠试验阳性或血HCG值升高，或B超提示宫内妊娠。

（二）证侯诊断

1、肾虚证

主症：阴道少量出血，色淡暗，质薄；小腹坠痛，腰酸痛；两膝酸软。

次症：头晕耳鸣，夜尿频多，或曾屡有堕胎。

舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细滑。

2、脾肾两虚证

主症：阴道少量出血，色淡；腰酸痛；食欲不振，大便溏泄。

次症：腹胀，头晕耳鸣，神疲肢倦。

舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细缓略滑。

3、肾虚血热证

主症：阴道少量出血，色鲜红或深红；腰酸痛或小腹下坠；口干咽燥。

次症：两膝酸软．'夜尿频多，心烦少寐，手足心热，小便短黄，大便秘结。

舌脉：舌质红，苔黄或苔薄，脉滑数或脉滑细数。

4、气血虚弱证

主症：阴道少量出血，色淡红，质清稀；小腹坠痛或伴腰酸痛；神疲肢倦。

次症：心悸气短，面色无华或萎黄。

舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细缓滑。

163

中医院优势病种诊疗方案

5、肾虚血瘀证

主症：阴道少量出血，色暗红；腰酸痛；或有妊娠外伤史。

次症：精神倦怠，小腹刺痛，耳鸣头晕。

舌脉：舌暗红，苔薄白，脉涩或细滑。

主症“阴道流血"必备，再兼主症1项、次症1项，或兼有次症2～3项，参考舌象、脉象即可作出临床拟诊。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1、肾虚证

治法：补肾益气安胎。

方药：寿胎丸《医学衷中参西录》加味。菟丝子、桑寄生、阿胶、川断、苎麻根、杜仲。

中成药：保胎灵等。

2、脾肾两虚证

治法：固肾健脾安胎。

方药：寿胎丸《医学衷中参西录》合补中益气汤《脾胃论》加减。菟丝子、桑寄生、阿胶、川断、党参、炒白术、淮山药、黄芪。

中成药：滋肾育胎丸等。

3、肾虚血热证

治法：滋肾凉血安胎。，

方药：寿胎丸《医学衷中参西录》合保阴煎《景岳全书》加减。生地、熟地、白芍、黄芩、黄柏、续断、菟丝子、桑寄生、阿胶、旱莲草。

中成药：孕康口服液等。

4、气血虚弱证

治法：益气养血安胎。

方药：胎元饮《景岳全书》加减。党参、白术、熟地、归身、白芍、杜仲、陈皮、炙甘草、桑寄生。

中成药：保胎丸等。

5、肾虚血瘀证

治法： 益肾祛瘀安胎。

方药：寿胎丸《医学衷中参西录》合加味圣愈汤《兰室秘藏》加减。黄芪、党参、当归、参三七、熟地、白芍、菟丝子、桑寄生、阿胶、杜仲、续断、砂仁。

四、注意事项

164

中医院优势病种诊疗方案

1、注意孕期保健卫生。保持外阴清洁。进食宜清淡，富含营养。

2、出现流产先兆，应绝对卧床休息，安定情绪。对有阴道出血者应随时观察出血量及腹痛情况。

3、定期血查HCG，并注意其变化。定期B超检查以确定胚胎大小及胎元已未殒。 ４、先兆流产的治疗时间应超过以往流产发生的妊娠月份1个月。

５、在治疗过程中出现下腹阵痛，腰酸增剧，阴道出血量多，病情发展为难免性流产和不完全性流产须及时进行手术清理宫腔。

6 、先兆流产可治可防，放重于治。应避免一切引起流产或诱发胎儿畸变的因素，如感冒发热，房事，咳嗽，腹泻，禁用妊娠禁忌药及过度劳累，避免情绪紧张等。

五、难点分析及解题思路

难点之一：如何预防流产的发生

流产的病因复杂，可以受母体及胎儿两方面的影响。母体方面可受外伤、其他病史、服药史等影响，所以要从去除病因着手。

1、消除病出：有一部分孕妇怀孕后不注意起居饮食而出现先兆流产症状，故孕后嘱孕妇避免剧烈运动，避免受到外伤，妊娠3个月内应禁止性生活，对于习惯性流产的妇女，整个孕期应禁止性生活，同时避免揉按下腹部，以免引起宫缩导致流产，饮食要富有营养，摄取足够的蛋白质及维生素，不要妄用大补之品，如参、茸或妄用峻下滑利之品，如意茁仁、大黄等。对于习惯性流产：的妇女应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定、丈夫的精液检查、夫妇双方地中海贫血检测，女方向需进行生殖道的详细检查，包括有无持殊病原体如衣原体、支原体的感染，有无子宫肌瘤，宫腔粘连。并作子宫输卵管造影以确定子宫有无畸形与病变，以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能治者，应于怀孕前治疗，女方黄体不佳，甲状腺功能亢进或低下，存在抗精子抗体或自身免疫性HLA抗原相容性增大者，应预先加以调理，防止再次流产。

2、孕前调治：流产患者应在末次流产后避孕半年至一年，中药调治，使身体逐渐复原。若既往未做相关检查或在此期间进行以上的相关检查，则注意BBT测定，了解卵巢功能情况。并按中医辨证用药，多用补肾法，且根据患者自身情况选用补肾阴或补肾阳治疗。并按周期用药，排卵前期适当加用行气活血之郁金、丹参从而协助排卵，排卵后期可用淫羊藿、怀山药、鹿角霜等维持黄体功能。中医认为维系胎元之机制，主要在于冲任二脉所固摄，冲为血海，任主胞脉。而冲任之本在肾。故维持肾气的壮旺，保障气血的充沛，是保证胎儿正常发育和防治流产的要着。而肾气的充养，并非一朝一夕可以收效、故习惯性流产者，除外明显染色体异常，双方均患地中海贫血或女方子宫畸形等无法改善的因素。则应在再次妊娠之前。预先调治一段时间，方能保证顺利妊娠。

难点之二：如何保证妊娠顺利

165

中医院优势病种诊疗方案

流产多次发生，给角者家庭带来极大的困惑，故妊娠后保证妊娠的顺利，是患者、家属、医务人员共同关心的问题。

1、孕即安胎：经过流产后的妇女在决定再次妊娠的宜作基础体温测定，若持续高温相超过18天即妊娠的可能性极大。此时嘱患者多卧床休息，禁房事，慎起居。饮食上忌服峻下滑利之品如薏苡仁、大黄等以免滑胎，同时定期作晨尿HCG定量测定及B超以了解胎儿发育情况。

2、流产先兆，积极治疗：妊娠后出现阴道流血、腹痛、腰痛等症状时即为先兆流产、此时必须积极治疗，有条件的孕妇最好住院安胎治疗。按中医辨证治疗以补肾为主，重用菟丝子、桑寄生、续断、阿胶，偏阳虚者加艾叶、鹿角霜、党参、白术；偏热者加早莲草、女贞子、黄芩。必要时同时肌注HCG 2000U，隔日一次，及黄体酮20mg每日1次，若出现明显阵发性宫缩，可与硫酸舒喘灵2.4mg，8小时口服一次，缓解子宫收缩。若患者精神紧张，可给子鲁米那口服。同时应予心理安慰，开导，使之安心静养。亦应定期B因检查，了解胚胎发育情况。

六、疗效评价

有效：治疗后阴道出血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症有所减轻。B超检查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。

无效：治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或有加重，甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育。

166

中医院优势病种诊疗方案

肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案

一、概述：小儿肺炎是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为其共同的临床表现。小儿肺炎中以支气管肺炎最为常见。本病多见于3岁以下婴幼儿。小儿肺炎属于中医学的“肺痹”、“肺胀”、“肺炎喘嗽”等证的范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T00 1．4—94))肺炎喘嗽的诊断依据。

1．1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。

1．2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

1．3禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。

1．4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。

1．5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

1．6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。

2、西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会20xx年1 0月) 。

2．1有外感病史或传染病史。

2．2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。

2．3肺部听诊可闻及中细湿哕音。

2．4实验室检查：

(1) 胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

(2)周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

(3)病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病 167

中医院优势病种诊疗方案

原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

(二)证候诊断

1、风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。

2、痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。

3、毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。

4、正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证)

在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部哕音经久不消者。

（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。

(2) 肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、中药汤剂

(1)风热闭肺证

治法：疏风清热，宣肺开闭

方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。

(2)痰热闭肺证

治法：清热涤痰，泄肺开闭

方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。

(3)毒热闭肺证

治法：清热解毒，泄肺开闭

方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。

(4)正虚邪恋证(肺脾气虚证)

治法：健脾益气，宣肺化痰

方药：人参五味子汤加减：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。

168

中医院优势病种诊疗方案

(5)正虚邪恋证(阴虚肺热证)

治法：清热宣肺，养阴益胃

方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。

2．中药煮散剂(根据病情需要选择)

针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。

煮散剂服用方法：每日2～3次，水煎滤渣服。

3．中成药

辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。

(二)中药注射液

热毒宁注射液、喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。

(三)外治法

1、药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。

2、药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。

3、肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。

4、雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。

5、药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。

6、中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。

7、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。

8、天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。

(四)护理

1、室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；

2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰；

3、必要时吸氧，一般采用40％～50％氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；

4、给予容易消化且富有营养的食物；

5、密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；

6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。

四、难点分析及解题思路

小儿肺炎是小儿临床常见病，一般小儿肺炎经过及时恰当的治疗，适宜的调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾 169

中医院优势病种诊疗方案

病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而危及患儿生命；或使病情迁延难愈。

难点之一：小儿肺炎变证的防治

在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿的生命。

小儿体禀“少阳”。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵．易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理 特点，利用有利一面，避免不利的一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。

(一)针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同时，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。

(二)毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证可能性较大，应提高警惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。

(三)小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量，防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。

(四)高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证的发生。

(五)加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。

(六)注意饮食调理，保证营养和水分的供给。

难点之二：小儿肺炎迁延的预防

绝大多数小儿肺炎经过合理的治疗和适宜的调护，可以较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病情迁延，有的甚至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意以下几点：

(一)驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。

(二)注重恢复期的治疗，肺阴虚者养阴清肺；肺脾气虚者培土生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使患儿体质恢复到健康状态。

(三)治疗小儿肺炎选方用药，在极期要当机立断，用药宜精，药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，既要防止过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰涎内生而使病情迁延。

(四)在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚味，饮水要适量。

五、疗效评价

170

中医院优势病种诊疗方案

(一)评价指标

1、主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况

2、体征：肺部罗音改善情况；

3、理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。

(二)疗效判断

临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。

有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显查化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。

171

中医院优势病种诊疗方案

小儿哮喘(支气管哮喘)诊疗方案

一、概述：支气管哮喘是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞

以及细胞组分参与的气道慢性炎症。临床上以反复发作呼气性呼吸困难伴有哮鸣音为特点。发病以秋冬气候改变时为多见，属于中医学的“哮证”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中

医儿科病症(哮喘)诊断疗效标准》(1 994年)。

(1)发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴

呼气延长；咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。

(2)常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。

(3)可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。

(4)两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性哕音，心率增快。

(5)实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳

性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。

2、西医诊断标准：参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断

与防治指南》(20xx年)。

(1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺

激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下l项：[1]支气管激

发试验或运动激发试验阳性；[2]证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamo1)]后1 5mi n第一秒用力呼气量(FEV 1)增加≥1 2％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治1-2

周后，FEV l增加≥1 2％；[3]最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)20％。

符合第l～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

3、分期标准

参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2008

年)将哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

(1)急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，

172

中医院优势病种诊疗方案

两肺听诊闻及哮鸣音。

(2)、慢性持续期：近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。

(3)临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

4、哮喘急性发作严重度分级

参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(20xx年)。

注：只要存在某项严重程度的指标(不必全部指标存在)，就可归入该严重程度

(二)证候诊断

1、急性发作期

(1)寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉浮滑。

(2)热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。

(3)外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕，舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。

(4)虚实夹杂：咳喘持续发作，喘促胸满，端坐抬肩，不能平卧，面色晦滞带青，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡苔薄白，脉无力。

2、慢性持续期和临床缓解期

(1)痰瘀内伏证：喘息、气促、胸闷等症状缓解，咳嗽减轻，痰液减少，面色如常，二便调，纳增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄腻。脉弦滑。

(2)肺气亏虚证：乏力自汗，易于感冒，面色淡白。舌淡苔薄白，脉细无力。

(3)脾气亏虚：食少便溏，倦怠乏力，面色少华。舌淡苔少，脉缓无力。

(4)肾气亏虚证：动则气促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠温，小便清长。舌淡苔薄，脉细无力。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、急性发作期

(1)寒性哮喘证

治法：温肺化痰、降气平喘。

方药：小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、苏子、制半夏、白芍、甘草等。

173

中医院优势病种诊疗方案

(2)热性哮喘证

治法：清肺化痰、降气平喘。

方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、甘草等。

中成药：咳喘宁口服液等。

(3)外寒里热证

治法：解表清里，止咳定喘。

方药：大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、甘草等。

(4)虚实夹杂证

治法：温肺平喘，补肾纳气。

方药：参附龙牡汤加减。党参、制附子、细辛、煅龙骨、煅牡蛎、苏予、甘草等。

2．慢性持续期和临床缓解期

(1)痰瘀内伏证

治法：化痰止咳。

方药：二陈汤加桃仁。陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。

(2)肺气亏虚证

治法：益肺固表。

方药：玉屏风散加减。生黄芪、白术、防风、甘草等。

中成药：玉屏风颗粒或玉屏风冲剂等。

(3)脾气亏虚证

治法：健脾化痰

方药：六君子汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、制半夏、甘草等。

(4)肾气亏虚证

治法：补肾益气

方药：金匮肾气丸加减。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、甘草等。

中成药：金匮肾气丸等。

(二)特色疗法

1、急性发作期

(1)针灸疗法：主要取定喘、天突、内关等穴位。

2、慢性持续期和临床缓解期

(1)穴位敷贴

适应症：年龄在3～1 6周岁；未合并其他病症；对治疗药物或治疗仪不过敏。 操作方法：取白芥子、细辛、甘遂等中药按一定比例加工粉碎，用生姜汁调制成干湿 174

中医院优势病种诊疗方案

适中的稠糊状，做成直径为2～3cm、厚度为0．5am左右的药饼，敷在患者双侧定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次数十分钟至数小时，每周治疗1～2次，共治疗3～6次。可加用经络导平治疗仪等仪器。

注意事项：治疗时避免电扇、空调直吹；治疗当日忌食酸冷、辛辣、油腻等食物。敷药后，有些患儿会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有些无明显感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，应及时取下药物，用温水冲洗局部。

(2)膏方(冬至时开展)

方药：玉屏风散、人参五味子汤、四君子汤、补肾地黄丸、二陈汤等。胶类主要用阿胶，配料主要为冰糖、料酒等。

制作方法(可由定点的中药店代为制作)：将药浸一宿，武火煎取三汁，沉淀沥清；文火收膏，加入料酒烊化的阿胶、冰糖，熬至滴水成珠为度。

服用方法：一般在冬至前2周开出膏方，冬至后开始服用，每次一汤匙，2次／d，用温开水调服。每料膏方约服2个月。

注意事项：期间如遇感冒、食滞、腹泻等需暂停数天。

(三)预防调护

1、避免接触过敏原，如花粉、尘螨、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。

2、注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。

3、避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。

4、注意气候变化，居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。

5、饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。

四、难点分析及解题思路

支气管哮喘是儿科常见性疾病，更是难证、顽证，它虽然很早被人们所认识，并积累了不少防治经验，但是由于哮喘起病突然，发病迅速，很快出现呼吸困难，而小儿又预感性差，耐受性弱，不能正确表述病情变化。因此，不仅给患儿及其家庭带来极大的痛苦和负担。而且给临床正确诊治本病造成了很多的难题。有关对本病的早期认识、预防、减少复发和如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：如何早发现，早诊断

哮喘的发病率有逐渐升高的趋势，而且有的是隐匿型的，有的是以顽固性咳嗽为主要症状发病的，这些都给临床早确诊，并进行早治疗带来很大困难。要如何才能做到早发现、 175

中医院优势病种诊疗方案

早确诊? 应该注意以下几点：

1、仔细询问病史“哮证大都感于幼稚之时”，说明本病多从幼时起病，故当注意年龄，同时，本病多夜间症状，还必须细问患儿的夜间睡眠质量。

2、注意是否有过敏史 当注意患儿是否有湿疹史以及家族哮喘史。若有过敏史，当高度重视，四诊合参。

3．借助西医学诊断方法可作小儿肺功能检测、峰流速仪测试以及药物的诊断性治疗等。

难点之二：如何预防哮喘的发作

关于小儿哮喘的管理，如何积极地治疗缓解期，预防本病的再次发作已为公认的一大难题。根据众多医家的临证经验总结，要较好地预防本病的发作? 必须作好以下工作：

1、提高患儿及其家长对于哮喘的自我管理能力 目前，关于小儿哮喘病的防治，不是既往单一依赖临床医师的治疗，更重要的一点是如何提高哮喘患儿及其家长的自我防治意识，如何帮助他们提高对哮喘实质的认识，指导他们如何合理地进行饮食及生活起居的调护，如何识别过敏原并及时避开过敏环境。使他们认识到过度运动、过度兴奋、饮食不调、过吃肥厚生冷及家庭吸烟等因素正是引致小儿哮喘发作的主要诱因，并在日常生活中能加以重视。同时，还需帮助患儿树立战胜疾病的信心。

2、积极治疗缓解期 过去对本病的治疗。都是把重点放在发作期上，结果是，每一次的发怍都是或迟或早得以控制，但是，绝大多数的患儿，在第1次发作缓解以后，再碰到诱发病因，就会来第2次、第3次??的发作。病无了期，给患儿及其家庭和社会造成极大压力和负担。但随着人们对本病性质认识的不断深入，认识到缓解期患儿气道的高反应性仍然存在，气道的炎症没有完全消除，这就是本病反复发作的根本原因，所以必须加强对缓解期治疗，积极治疗缓解期比对发作期的控制更重要。中医在这方面有较大的优势，可以根据肺、脾、肾三脏的不足程度运用中医辨证施治理论进行施治，同时还可以配合饮食进行调治。

3、积极消除病源哮喘的病因极其复杂，患儿的体质各异，既有外源性哮喘，又有内源性哮喘和混合性哮喘。故预防上消除病源和控制感染也是关键一环。

外源性(过敏性)哮喘，儿童多见，与接触过敏原有关，对于由鱼、肉、虾、蟹、蛋、奶引起者，应停止进食相应食品；对于由细菌、花粉、屋尘、工业粉尘、动物粪便、毛屑等引起者，要设法搞好卫生，改善或转换居住环境，避免接触这类过敏原；对于由螨、蟑螂或真菌孢子等引起者，可用相应菌苗，作脱敏治疗。内源性(感染性)哮喘，婴幼儿多发，与感染有关，外源性哮喘虽然不是由感染引起，但很容易并发肺部感染。亦有不少混合性哮喘本身就存在着肺部感染，因此控制感染实属必要。

一般的感染源通常有细菌和病毒两种，中药控制病毒感染方面有较好的疗效。辛温解 176

中医院优势病种诊疗方案

表药中的麻黄、桂枝、防风、荆芥、紫苏叶、升麻以及辛凉解表药中的金银花、连翘、桑叶、香薷、薄荷等对消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病毒感染表现为风寒束肺者一可选用辛温解表药．若表现为风热犯肺音选用辛凉解表药。

病毒感染之后通常接踵而来的是细菌感染，黄芩、蒲公英、鱼腥草、败酱草对革兰阳性菌有较好疗效，但小儿为稚阴稚阳之体，阳气未充，当慎用苦寒之剂；射干、秦皮、木香、厚朴、百部、白芷、丁香、乌梅对革兰阴性菌亦有一定效果；对于慢性感染而身体虚弱的患者可选用黄芪、当归、川芎、白芍、天门冬、麦门冬、黄精等补益抗菌中药，如果感染能得到及时有效的控制．将会有效地减少内源性哮喘和混合性哮喘的发病率。

五、疗效评价

(一)评价标准

1、临床痊愈：哮喘症状完全缓解，平时基本不发作，即使偶有轻度发作也不需用药即可缓解，两肺听诊无喘鸣音。

2、显效：哮喘发作次数明显减少，发作时症状较前明显减轻，两肺听诊偶闻及喘鸣音。

3、有效：哮喘发作次数有所减少，发作时症状较前有所减轻，两肺听诊可闻及少许喘鸣音。

4、无效：哮喘发作次数及发作时症状均无改善，两肺听诊时闻及喘鸣音。

(二)评价方法

小儿哮喘是一种反复发作性疾病，临床疗效的评价主要以发作次数、病情程度等方面为依据，相关的实验室检查和辅助检查作为参考。

177

中医院优势病种诊疗方案

小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案

一、概述：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本

病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。2岁以下小儿发病率高，因婴幼儿脾常不足，易于感受外邪、伤于乳食或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。轻者治疗得当，预后良好；重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。

二、诊断

(一)诊断标准

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

(ZY/T00 1.4-94)

(1)病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。

(2)主要症状：大便次数增多，每日3—5次，多达1 O次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

(3)主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干

瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。

(4)辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性

大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。

2、西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版(胡亚美、江载芳主编，人民卫

生出版社，20xx年)。

(1)大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。

(2)大便次数比平时增多。

(二)疾病分期

1、急性期：病程2周以内。

2、迁延性期：病程2周至2个月。

3、慢性期：病程大于2个月。

(三)疾病分型

1、轻型：无脱水，无中毒症状。

2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

3、重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。

(四)证候诊断

(1)风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠呜。或伴鼻塞，流涕，

178

中医院优势病种诊疗方案

身热。舌苔白腻，脉滑有力。

(2)湿热泄泻：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。

(3)伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。

(4)寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食'或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉臑。

(5)脾虚泄泻证：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。

(6)脾肾阳虚泄泻证：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。

三、治疗方案

1、中医辨证论治

(1)中药汤剂

①风寒泄泻证

治法：疏风散寒，化湿和中

方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。

中成药：藿香正气口服液等。

②湿热泄泻证

治法：清肠解热，化湿止泻。

方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。

中成药：儿泻停颗粒等。

③伤食泄泻证

治法：运脾和胃，消食化滞。

方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。

中成药：保和丸等。

④寒湿泄证

治法：温脾燥湿、渗湿止泻。

方药：桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。

中成药：小儿止泻散等。

⑤脾虚泄泻证

179

中医院优势病种诊疗方案

治法：健脾益气，助运止泻。

方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。

中成药：醒脾养儿颗粒等。

⑥脾肾阳虚泄泻证

治法：温补脾肾，固涩止泻。

方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。

中成药：附子理中丸、四神丸等。

(2)中药煮散剂

针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随症加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用方法：每日2—3次，水煎去渣服。

2、推拿治疗

(1)小儿推拿法

①伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次。或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。

②寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。

③湿热泻：清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。

④脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日1次。或揉腹：顺时针方向揉3分钟，逆时针方向揉2分钟；揉气海：顺时针方向揉3分钟；揉百会：顺时针方向点揉2分钟；揉龟尾：揉250—300次。或捏脊叩督法：从长强穴上2cm至大椎穴反复捏提3—6遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击3—5遍，频率为1 60-1 80次／分。

(2)三字经流派推拿法

①风寒泄泻：揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。

②湿热泄泻：平肝、清胃、清天河水、清小肠等。

③伤食泄泻：清胃、清天河水、运八卦等。

④脾虚泄泻：揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。

⑤脾肾阳虚泄泻：揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。

手法频率约1 50—200次／分，每日操作1次。

180

中医院优势病种诊疗方案

3．外治法

(1)中药灌肠法

根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在36—3 7°C之间，药量按1—2ml／kg·次，保留灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。

(2)敷贴疗法

风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。

湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。

伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。

脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。

脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。

将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6—8小时，每日1次。

(3)针灸疗法

①针法

常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。

发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。

具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次。

②灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2—3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为1 5—20分钟。分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。

(4)电磁波疗法

脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。

4、基础治疗

(1)轻度脱水者给予ORS口服补液盐；中度以上脱水者给予静脉补液。

(2)体温超过38．5℃者给予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。

(3)合并细菌感染者给予抗生素治疗。 -

5、护理

(1)适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。

(2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。

(3)密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。

四、注意事项

㈠并发症处理

181

中医院优势病种诊疗方案

? 脱水（伤阴）：在中医或综合治疗前提下，正确掌握补液疗法，轻症口服补液盐，重症借助实验室检查判断脱水性质和程度，及时纠正水、电解质紊乱。中药可用连梅汤以酸甘敛阴。

? 酸中毒：根据血气分析，纠正酸中毒。根据相关公式计算使用适量碳酸氢钠或乳酸钠。

? 低血钾症：及时补钾。

㈡泄泻除治疗外，饮食控制非常重要，轻症患儿适当减少乳食，重症患儿初起须禁食6～12小时，以后随病情好转可恢复母乳喂养及进食米汤和易消化食物。保持臀部皮肤清洁、干燥，以免产生红臀。红臀者可用黄连油外用。

㈢感染性腹泻，应合理使用抗感染药物。

五、难点分析及解题思路

小儿肠炎是一个常见病，很早被人们所认识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或活不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤的危候。因此有关预防、减少并发症等问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：如何预防

WHO在科学研究的基础上，结合各国的具体情况，最后推荐以下七项预防儿童腹泻：即母乳喂养、合理添加辅食、使用清洁水、饭前洗手、不随地便溺、正确处理小儿粪便和麻疹免疫接种。我国卫生部借鉴WHO的研究成果，结合我国多年来腹泻病防治的经验，已制定了较完备的防治小儿泄泻的措施。同时-积极发挥祖国医学的优势，是本病防治的关键一环。中医认为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本．为机体纳运之重器．而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方保济丸、藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸、七味白术散为顾护中焦脾胃之妙剂。另外．提高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教育，纠正不科学的育儿习惯和做法，全民动员，共同防止本病发生。

难点之二：如何减少并发症

主要是预防和纠正脱水，给患儿口服足够的液体以预防脱水。包括①米汤加盐溶液：配制方法：米汤500ml(500g装酒瓶)+细盐1.75g(一瓶啤酒瓶盖的一半)或米粉215g(约两满瓷汤勺)+细盐1.75g+水500ml煮2～3分钟。预防脱水：20~40m1／kg，4小时内服完，以后随时口服．能喝多少给多少。②糖盐水：配制方法：白开水500ml(500g装装酒瓶)+蔗糖lOg(2小勺)+细盐1．75g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可根 182

中医院优势病种诊疗方案

据年龄(岁)及每次腹泻的量(m1)来提供ORS量(具体参考临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐的稀粥菜汤。对于有脱水的患儿应根据脱水程度．脱水性质进行补液(具体参考临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病的患儿应予足够重视，并及时补钙。

六、疗效评价

1、评价标准

参照国家卫生部药政局20xx年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90％。

显效：大便次数明显减少(减少至治疗前的1／3或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少<90％、≥67％。

有效：大便次数减少至治疗前的1／2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少<67％、≥33％。

无效：不符合以上标准者，主症积分减少<33％。

2、评价方法

疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局20xx年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。

183

中医院优势病种诊疗方案

肛漏病(肛瘘)诊疗方案

一、概述：肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。肛瘘的发病率尚无确切统计，在肛肠疾病发病中占第三位。中医称为“肛漏”，难自愈。如手术不当可致肛门功能受损。

二、诊断(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001．7—94)。

(1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。

(2)疾病分类

低位肛瘘：

单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。

复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。

高位肛瘘：

单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。

复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。

2．西医诊断标准：参照20xx年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。

(1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

(2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

(3)辅助检查

探针检查：初步探查瘘道的情况。

肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。

瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。 直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。 CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

(二)证候诊断

184

中医院优势病种诊疗方案

1、湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

2、正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。

3、阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

三、治疗方案

(一)一般治疗

1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。

2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。

3．保持肛门清洁。

(二)中医辨证论治

1．湿热下注证

治法：清热利湿。

方药：萆薢渗湿汤加减，萆薢、苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30g（包）通草6g、金银花9g、野菊花6g

2．正虚邪恋证

治法：扶正祛邪。

方药：托里消毒饮加减，生黄芪15g、当归9g、穿山甲9g、皂角刺10g、川芎6g、炒白术10g、茯苓12g、白芍9g、熟地12g、甘草6g。

3．阴液亏虚证

治法：养阴托毒。

方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿6g、鳖甲15 g、生地12 g、知母6g、牡丹皮9g。

(三)中医外治法

1．中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。

适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。

治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。

方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。

上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗(坐浴)，便后或睡前使用。

185

中医院优势病种诊疗方案

2．中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。

3、外用中成药：根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。

(四)手术治疗

1．治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免过度损伤括约肌，保护肛门功能。

2．手术方法

肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。

患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。

3．术后处理

(1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。方药：消肿止痛洗剂。组成：苍术30g 黄柏15g 赤芍l0g 大黄10g 野菊花15g 川草乌(各)10g

(2)创面每日换药l一2次，酌情选用九华膏等。

(3)根据病情需要，适时紧线。

(4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。

(五)护理

1．术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。

2．要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。

3．养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。

四、中医治疗难点分析及解题思路

（一）现状难点分析

肛瘘一般不能自愈，手术治疗是肛瘘最主要的治愈措施。祖国医学挂线疗法历史悠久。 186

中医院优势病种诊疗方案

早在明代《古今医统大全》（1556）即有记载依靠重力将药线持续不断地收紧，以线代刀将瘘道缓缓切开，药线引流，治愈肛瘘。目前挂线疗法以其创伤小、治愈率高仍在临床广泛使用。对于复杂性肛瘘的治疗由于一次治愈率和肛门功能维护之间的矛盾，目前仍属难治性疾病，其治疗原则应是在维护功能的前提下治愈肛瘘。临床需要根据患者的特点，将挂线、切开、旷置、缝合等方法有机结合，提高治愈率，缩短治愈时间。

（二）解题思路

1.中药外用药研究

（1）祛腐生肌促愈外用中药的研制 虽然传统祛腐生肌药疗效确切，由于内含有汞、砷等成份目前已较少在临床使用，因此如何发挥传统中医外用药疗效确切的基础上进行组方优化、剂型改良，或开发新型的植物类或酶类祛腐生肌药的研究。

（2）活血消肿散结外用中药的研制 传统类中药虽然疗效较好，但由于使用不便、油腻不易清洗等原因影响临床应用，因此采用现代制剂工艺如巴布剂、透皮吸收、缓释等技术等结合开发。

2.定向挂线技术 传统挂线疗法虽然微创，治愈率高，但仍存在切割不能定向、定量，所用挂线材料单一等缺点，由于勒割时间长患者较痛苦。因此继承传统挂线疗法的有益内核，从生物力学、材料力学等方面创新发展挂线方法。

3. 中医药早期介入 通过结合现代磁共振、直肠腔内超声等技术提高定位诊断水平，同时早期介入中医药，如可采用介入超声技术定位下瘘管内口封堵、瘘道中药注射脱管等方法。

4.综合治疗，建立合理的临床诊疗路径

五、疗效评价

(一)评价标准

治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。 好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功能基木正常。 无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。

(二)评价方法

在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。

187

中医院优势病种诊疗方案

肛裂病（肛裂）诊疗方案

一、概述：肛裂是指肛管的皮肤全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。其特点是肛门周期性疼痛，出血，便秘。其发病率仅次于痔疮。中医称“钩肠痔”或“裂肛”。

肛裂多见于20-40岁的青壮年，好发于肛门齿线下截石位6点和12点，男性多发于6点，女性多发于12点处。主要症状为疼痛，出血，便秘。

二、诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。

（2）主要体征：

肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于初期肛裂；有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。

2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，20xx年)。

肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。

(二)疾病分期

1．急性期：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。

2．慢性期：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。

(三)证候诊断

1．血热肠燥证：大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。

2．阴虚津亏证：大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血， 口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。

3．气滞血瘀证：肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。

188

中医院优势病种诊疗方案

三、治疗方案

(一) 中医辨证论治

1．中药汤剂

(1)血热肠燥证

治法：清热泻火，增液通便。

方药：黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄(后下)。

(2)阴虚津亏证

治法：凉血养血，增液通便。

方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶(烊)、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。

(3)气滞血瘀证

治法：行气活血，润肠通便。

方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜萎仁、郁李仁、陈皮、元胡。

2．中成药

(1)栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。

(2)中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。(二)肛裂切除内括约肌松解术

1．适应症：慢性期肛裂

2．操作方法：

患者取截石位，骶麻或局麻后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约1．5cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。

3．术后处理：

(1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。

(2)创面每日换药1～2次。

(3)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪等。

(三)中药熏洗

可选用三黄洗剂等熏洗。

(四)针灸疗法

根据病情需要选择针灸治疗术后并发症

189

中医院优势病种诊疗方案

1．疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。

2．尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。

3．粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。

(五)基础治疗

感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。

(六)护理：辨证施护。

1、术后护理

指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。

2．饮食护理

(1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果

(2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品

(3)气滞血瘀证给与理气活血之品

四、注意事项及预防措施

1、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。

2、饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。

3、注意肛门清洁，避免感染。肛裂后要及时治疗，防止继发其他肛门疾病。

五、难点分析及解题思路

难点分析：对肛裂是指发生在齿线以下的肛管皮肤全层裂开性溃疡。以局部皮肤溃疡、肛乳头肥大、皮赘增生(哨兵痔)为三大特征，加上继发肛窦炎和潜行瘘，称为肛裂的五大特征。诊断主要是大便时肛门疼痛且有疼痛间歇期，可伴有大便鲜血，直观肛管皮肤裂伤可确诊。根据病程可分为急性(早期)和慢性(陈旧性)两类。西医治疗方法主要以手术为主，有肛裂扩肛术、肛裂封闭术、肛裂切除术、肛裂切开挂线术、肛裂侧切术，肛裂纵切横缝术等，非手术疗法主要以消炎止痛类药膏换药，如各类痔疮膏、硝酸脂类药膏。中医主要用中草药121服坐浴等。但由于手术具有创伤性，非手术治疗疗效不可靠等而难以广泛使用。

解题思路：以往传统中医对肛裂的认识，主要认为肛裂是大便困难等造成肛门撕裂后，大便毒邪污染，故难愈合，所以治疗以内服润肠通便，外用排毒生肌为主，治疗往往难尽人意，取效甚微。本人认为本病的发病关键在于括约肌的痉挛，故治疗主要是解除括约肌的痉挛，使肛门处于正常的舒缩状态，大便顺利排出，肛裂便自然愈合，这也是许多病人在检查时虽发现肛门有裂口，但却没有疼痛的感觉的原因，所以本病的治疗关键在于舒筋缓急止痛。肛裂与括约肌痉挛往往互为因果，一般括约肌痉挛容易继发肛裂，肛裂疼痛也容易并发或继发括约肌痉挛，在治疗上只要将括约肌痉挛解决后，肛裂疼痛亦即消失，舒筋生肌散对缓解括约肌痉挛具有较好疗效，白芍、甘草缓急止痛是为主药，白芨、乌贼骨生肌止血是为辅药，若创面有腐肉糜烂，肛内疼痛有肛窦炎者，可加炒黄芩或炒黄柏，大 190

中医院优势病种诊疗方案

便干燥者加炒大黄。一般急性肛裂比陈旧性肛裂疗效要好，病史越长疗程越长，换药时要将药粉尽量多纳人肛内，而不仅仅是敷布裂口，患者需要进粗纤维清淡饮食，解除紧张情绪，纠正久蹲厕所等不良习惯。

六、疗效评价

(一)评价标准

参考20xx年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。

痊愈：症状消失，体征消失。

显效：．症状明显改善，积分较治疗前降低≥ 2／3。

有效：症状好转，积分较治疗前降低≥1／3。

无效：症状无改善，积分较治疗前降低不足l／3。

(二)评价方法

①症状评价指标：参考20xx年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 便血

0级：正常 0分

1级：轻度 2分 带血

2级：中度 4分 滴血

3级：重度 6分 射血

疼痛

0级：正常 0分

1级：轻度

2级：中度

3级：重度

大便干燥或秘结

2分 轻度疼痛，可以忍受

4分 明显疼痛，用药缓解

6分 剧烈疼痛，难以忍受

O级：无 O分

1级：有 1分

②证候评价指标：参考20xx年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。 舌红，苔黄

0级：无

1级：有

脉数或滑数

O级：无

l级：有

191

中医院优势病种诊疗方案

痔(混合痔)诊疗方案

一、概述：混合痔是指内外痔静脉丛曲张，互相沟通吻合，使内痔部分与外痔部分形成一整体者。多发生于肛门截石位3点，7点和11点，以11点更为多见，可见内痔和外痔相连。兼有内痔和外痔的双重症状。常可伴有内痔脱出。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T00 1．7-94)。

中医病名：痔

(1)症状：

①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。

②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

(2)体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备以上第(2)项加第(1)项中的①或②，诊断即可成立。

2、西医诊断标准：参照20xx年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

(1)临床表现

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。II度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

192

中医院优势病种诊疗方案

外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

(2)检查方法

①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的III、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

(二)证候诊断

1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、风热肠燥证

治法：清热祛风，凉血止血

方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

2、湿热下注证

治法：清热利湿，凉血止血

方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当 193

中医院优势病种诊疗方案

归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。

3、气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。

4、脾虚气陷证

治法：补中益气，升阳举陷

方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

（二）手术治疗：混合痔外剥内扎术

1、适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

2、术前准备

(1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

(2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

(3)术前局部备皮，排空直肠。

(4)填写手术知情同意书。

3、手术方法：

(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。

(2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。

4、术后常规处理

(1)依据相关麻醉情况处理。

(2)无需禁食，但忌辛辣炙缚之品。

(3)术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。

(4)酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

(5)酌用抗生素预防感染。

194

中医院优势病种诊疗方案

(6)便后坐浴，换药，可选用肛肠综合治疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗仪。

(7)观察伤口情况，术后1周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。

(三)中药坐浴熏洗

术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。

上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。

中成药：

术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。

术后大便干燥可选用：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。

(四)中药外敷或中药纱条换药

1、术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。

2、术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。

(五)中药塞药法

便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。

(六)护理：辨证施护

1、实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型

病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。

有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。

宜卧床休息，避免劳倦。

对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。

饮食以清淡易消化食品如：雪梨、，莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。

夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

口服中药宜偏凉。

2、虚症：脾虚气陷。

病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。

患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。 饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。 195

中医院优势病种诊疗方案

中药宜温热服，服后休息片刻。

四、中医治疗难点及解题思路

难点：（混合痔急性嵌顿水肿），急性嵌顿痔多因肛门括约肌痉挛，使脱出的痔核难以回纳复位，从而导致痔核内血液循环障碍，静脉及淋巴回流受阻，痔核充血水肿，甚至血栓形成。临床上出现以下特点：①肛门剧烈疼痛，可伴有大小便困难等症状。②痔核高度肿胀-体积明显增大，黏膜表面出现糜烂、坏死、出血。此时需要尽快为患者解除痛苦，但按炎性外痔进行常规保守治疗．在短时间内不易奏效；如选择急诊手术，由于肛缘高度水肿，痔与正常组织的界线难以辨认，容易损伤正常的肛管上皮，导致肛门狭窄。

在痔急性嵌顿形成的过程中，痔核外脱、括约肌痉挛、血循环障碍是三个重要的病理环节．因此．在预防及处理上，应主要针对上述三个环节。

首先，在预防上．无论何种原因致痔核外脱，均应及时复位，复位后即能改善痔核内的血循环，这是防止痔嵌顿的关键环节之一．经常脱出者，复位较容易，患者常可自己清洁痔核后．复位还纳痔核于肛内．对于年轻患者，肛门括约肌较紧张者，当突然用力致痔核外脱时．常伴有剧烈的肛门疼痛．此时如手法复位困难-可用l％普鲁卡因10ml在长强穴封闭后再手法复位。另外，列痔核外脱．已有嵌顿．但血栓形成不明显，痔核上皮完整．未有糜烂、坏死、溃疡形成者，亦可考虑复位。此时由于痔核已明显充血水肿，复位时会加剧疼痛，最好应在局部麻醉辅助下进行。复位后，应用肛门托垫顶住肛门．卧床休息，避免增加腹压，防止痔核再次外脱。对嵌顿水肿、难以复位者，处理上可分保守治疗和急诊手术治疗两种。

过去一般主张采用保守疗法．不在急性期行急诊手术．原因是考虑术后可能出现继发感染，引起败血症、门静脉炎，或由于急性期局部解剖关系欠佳，手术难度大，手术并发症会有所增加。保守疗法中中医药疗法尤为重要，且效果亦佳。混合痔嵌顿水肿的发生，与肛门直肠经络血行不利、气滞血瘀有关密切的关系，因此行气活血、祛瘀止痛应是其基本的组方原则，临床上常用大黄、槐角、地榆、延胡索、乳香、没药、牡丹皮、桃仁、红花、苦参等。另外，根据中医外治理论，局部熏洗对缓解痔核水肿、疼痛，松弛括约肌痉挛亦有明显作用，临床上常用于痔核嵌顿水肿熏洗的药物有：大黄、芒硝、五倍子、苦参、黄柏、红藤、冰片等。保守疗法作为一种嵌顿痔的重要治疗方法．应得到临床医生的重视，特别是对那些合并有严重内科疾病如高血压、慢支肺气肿、贫血、冠心病等不能耐受手术的患者，运用中药内服、熏洗、外敷等方法，尽管痔核水肿消退时间较慢，但同样能达到消肿、止痛、止血、消退痔核水肿的目的。在临床运用中，有几点应注意：①重视早期手法复位；②内服药除用活血化瘀等药物之外，还应注重配伍补气升提之药；③重视局部外治法，包括熏洗、外敷膏药等；④严密观察痔核局部变化，及时调整治疗方案。

近年来，国内外学者认为，痔核嵌顿水肿，并非细菌性炎症，即使有细菌感染，也很 196

中医院优势病种诊疗方案

表浅和局限，因此主张早期手术治疗，认为在嵌顿时手术，肿胀、扩大的曲张静脉丛及血栓均能得到较为彻底的清除，下移的痔组织能及时复位，括约肌痉挛能得以迅速解除，同时也可避免长时间的嵌顿可能导致的坏死、感染、出血等，亦能明显缩短治疗时间，减少病人痛苦。手术一般以外切内扎加括约肌松解术为主。从临床实践来看，手术治疗的效果亦十分满意，如果掌握好适应证，并不增加手术的难度及危险性。

除了上述保守疗法和手术疗法外，我们认为对内痔的脱出嵌顿，可以因势利导，运用中医传统疗法之一的枯痔疗法，以枯痔散敷于内痔表面，使痔核逐渐坏死脱落而痊愈。在病例选择方面，以环形或大型的嵌顿痔更为适宜，因为在这种情况下．采用保守治疗．痔核消肿还纳的时间较长，远期疗效欠佳．而且，以后还会有再次发生嵌顿的机会。而采用手术疗法则因痔核体积较大．术后肛门疼痛、出血等并发症出现的几率较多，年老体弱者并不完全合适。枯痔疗法正是通过使痔核慢性坏死，以其独特的功效，给患者提供了一个以保守治疗获得较满意远期疗效的机会。我院对此类患者采用以鸦胆子为主要成分的枯痔散进行治疗，方法是在脱脂棉中加入少量石蜡油使之湿润，再加入枯痔散搅拌和匀，使脱脂棉表面沾满药散。上药前先将痔核洗净，齿线以下组织先用四黄膏外敷，以防止药物腐蚀，同时可起消肿止痛作用。用沾有枯痔散的脱脂棉敷在脱出嵌顿的内痔表面。每天换药一次，约5～7天痔组织变黑坏死，逐渐与周围组织分离，创面外敷生肌膏至愈。

五、疗效评价

(一)评价标准

按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》

治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％。

有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

(二)评价方法：

疗效指数计算公式(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分]*100％。

症状分级量化评分标准：

便血

正常 0分

轻度 2分 带血

中度 4分 滴血

重度 6分 射血

坠痛

197

中医院优势病种诊疗方案

正常 0分

轻度 2分 下坠为主

中度 4分 坠胀，有轻度疼痛

重度 6分 疼痛较重2

脱垂

正常 0分

轻度 1分 能复位

痔粘膜

正常 0分

轻度 2分 充血

中度 4分 糜烂

重度 6分 有出血点

痔大小

正常 0分 齿线部2—4 7—9 l0一11粘膜突起为正常 轻度 1分 一个痔核超过1个钟表数

中度 2分 二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数重度 3分 三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数

198

中医院优势病种诊疗方案

颈痹病（颈椎病）诊疗方案

一、概述：由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等）,出现相应的临床表现称为颈椎病。相当于中医“项痹病、眩晕病”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

参照20xx年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1、具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。

2、椎间孔挤压试验或／和臂丛神经牵拉试验阳性。

3、影像学所见与临床表现基本相符合。

(二)疾病分期

1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重。

(三)证候诊断

1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。

3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4、肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。

5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。

三、治疗方案

(一)手法

1、松解类手法

(1)基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉，时间可持续3～5分钟。

(2)通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、 199

中医院优势病种诊疗方案

至阳穴、命门穴，每穴0.5～1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。

(3)间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2～3分钟，可反复3～5次。

(4)牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3～5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。

(5)拔伸推按法：(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2～5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。

2、整复类手法

(1)旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3～5秒钟后，用短力快速向上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。

(2)定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15—30度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘

突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下亦有轻微的位移感。

(3)旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重适当，避免因过猛过重而加重原有的损伤。

(4)其他颈椎微调手法。

(二)针灸疗法

1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

(三)牵引疗法

200

中医院优势病种诊疗方案

(四)其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。

(五)中医辨证论治

1、风寒痹阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。

2、血瘀气滞证

治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。

3、痰湿阻络证

治法：祛湿化痰，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。

4、肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。

5、气血亏虚证

治法：益气温经，和血通痹。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。

(六)物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。

(七)运动疗法

1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。

2、现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。

(八)其他疗法：神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。

(九)根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

四、难点分析及解题思路

难点之一：如何预防颈椎病和防止复发

颈椎病的发生，除与个体差异有关外，更多的是与引起椎问盘退变的因素有关，如不 201

中医院优势病种诊疗方案

良的生活习惯、强迫性的工作姿势、睡眠用高枕以及外伤等。因此，要预防颈椎病的发生及复发，就必须从年轻时开始注意，避免上述的不良因素。颈椎病多发生于中年以后，所以年轻人常忽视上述的不良因素，尤其是生活习惯，已成为导致其发病的主要因素，而这些因素往往是可以避免的。

颈椎病发生后，由轻至重，大多数都有一个较长的时间。若经过适当的治疗和自我保护，是可以阻止或延缓其发展的。首先要找出自己的不良姿势和习惯，并加以改正，然后进行有效的锻炼

难点之二：顽固性的神经根型颈椎病如何治疗

神经根型颈椎病主要表现为受累的神经根支配区的疼痛、麻木，疼痛常在睡眠时加重，而手持物后亦常加重。其发病的原因是由于骨刺刺激神经根，或椎间孔狭窄压迫神经根所致。通常治疗采用牵引+按摩+药物的组合进行治疗，尤其是牵引疗法，对椎间孔狭窄者疗效较好。但是，临床上有部分病人不但反复发作，甚至日益加重，一般的治疗难有效果。对此，我们认真地分析以下几个问题：①病理改变是否严重：有些患者其颈椎退变非常严重，椎体后方的骨赘，尤其是侧后方的骨赘长得很大，或者椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，使椎间孔也狭窄，神经根受到骨性压迫明显，加上神经根的水肿和炎症，因而症状明显。②以前的治疗是否得当：对神经根型颈椎病的治疗，通常是从两个方面来起到作用的。一是使神经根与后突之椎问盘或骨赘的位置改变，达到缓解压迫的目的，对此采用的方法有推拿、牵引、手术等；二是消除神经根的炎症和水肿，对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗的失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节的错位非常有效，但假如骨赘太大，椎管和神经根出口严重狭窄，推拿则易引起神经根磨损加重的可能，非但没有疗效反而使病情加重。牵引是较好的方法，可以使椎间隙增宽，改善椎节的顺列。但骨赘明显时，椎间韧带常钙化或骨化，减低了这种作用。同时牵引的方向也非常的重要，因为前屈位牵引时，前方的骨赘易压迫颈髓和神经根，后伸位牵引时；后方增生的关节突和黄韧带易造成压迫。因此，牵引前必须仔细阅片，明确压迫来自哪里，从而选择正确的的牵引方向。当前后方有压迫时，应选择颈椎的中立位，即顺颈椎牵引，牵引绳的方向与躯干方向呈15°～20°，且重量由轻开始，慢慢加重，如有出现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。我们认为卧位牵引较坐位牵引的效果明显，牵引的时间应在每天4小时以上。药物治疗也要跟上去，除中医辨证用药外，适当使用激素和血管扩张药物，如得宝松1ml，肌内注射，每周1次，川芎嗪静滴等。2周无效则进一步用颈封治疗。③是否需要手术治疗?如果已经长期正确的非手术疗法治疗无效，其病理基础又严重，如上所述，骨赘明显或椎管严重狭窄，那么，则需要手术治疗。严重的根性痛，应该前路手术，并对压迫神经根的椎体前外侧进行有效的减压。

五、疗效评价

202

中医院优势病种诊疗方案

(一)评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90％。

显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70％，≤90％。

有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数>30％，≤70％。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。

203

中医院优势病种诊疗方案

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案

一、概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。

二、诊断

（一）诊断依据 ：中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》—中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9—94；西医诊断标准参照20xx年修定的《腰椎间盘突出症》。

1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。

2、 症状

(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。

(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。

(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。

(6) 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。

3.、体征

(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。

(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现:

(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。

(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。

(5) 神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

204

中医院优势病种诊疗方案

(6) 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

(7) 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

(8) 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

(9) 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。

3、辅助检查

（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。

（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。

（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核造影

把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。

（二）证候分类

1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。

2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。

5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳 205

中医院优势病种诊疗方案

加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。

6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。

三、治疗方案

（一）针刺治疗

主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。

随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。

随症配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。

操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.5～1寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺1～2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺1～2寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺1～1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1～

1.5寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1～2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1～2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1～1.5寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺1～1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

留针：留针40分钟，TDP照射。

（二）艾灸疗法

取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。

操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

（三）推拿疗法：

操作：①患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3～5遍.；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约3～5min，再于对侧用同样手法。②掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸 206

中医院优势病种诊疗方案

段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法治疗2遍。③局部取肾俞、关元俞、大肠俞、上髎、

次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推法和拿法，约5～7min。④脊柱

微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法时，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的

体位，一手固定于调整椎体的位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔

哒”的声响。⑤患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日

一次，7次为一疗程。

注意事项：中央型突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的

椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者禁用此法。

（四）、中医辨证治疗

1、风湿痹阻：治法：祛风除湿，益痹止痛。方剂：独活寄生汤加减；组成：独活、

桑寄生、杜仲 、牛膝、党参、当归、熟地黄24 白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、

秦艽、蜈蚣、乌梢蛇

2、寒湿痹阻：治法：温经散寒，祛湿通络。方剂：附子汤加减；组成：熟附子、桂

枝、白术、黄芪、白芍药、杜仲、狗脊、鹿角、当归、仙茅、乌梢蛇

3、湿热痹阻：治法：清利湿热，通络止痛。方剂：清火利湿汤加减 羚羊角、龙胆草、

山桅、黄柏、车前草、茵陈篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、苍术、蚕沙、木通

4、气滞血瘀：治法：行气活血，通络止痛。方剂：复元活血汤加减；组成：大黄、

桃仁、当归、红花、穿山、柴胡、天花粉、甘草

5、肾阳虚衰：治法：温补肾阳，温阳通痹。方剂：温肾壮阳方加减；组成：熟附子、

骨碎补、巴戟天、仙茅、杜仲、黄芪、白术、乌梢蛇、血竭、桂枝

6、肝肾阴虚：治法：滋阴补肾，强筋壮骨。方剂：养阴通络方加减；组成：熟地黄、

何首乌、女贞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、乌梢蛇、全蝎、五灵脂、地

骨皮

（五）其它疗法

①中药外敷：一日一次。

组方：伸筋草30g、透骨草30g、冬瓜皮30g、五加皮20g、木瓜20g、红花20g、甘

遂15g、芫花15g、川椒15g

操作：将上述诸药研末后装入约20cm×20cm的布袋中，放入器皿中，加入水、黄酒、

醋，将药物浸透即可，然后放入微波炉中加热3～8min后取出，以皮肤能耐受的温度置于

患者腰部，上面可用TDP照射保温。每日一次，每次30分钟左右，每服药可用3次。

②中药离子导入：一日一次或二次。

导液配方：杜仲6g、地龙5g、桑寄生8g、丹参6g、白芍5g、乌梢蛇6g、木瓜6g、

当归7g、独活6g、三七8g、鸡血藤7g、红花5g、蜈蚣3条、生地8g

207

中医院优势病种诊疗方案

操作：每次治疗为20分钟，每日一次至两次，7日为一疗程.

③牵引：

方法：我科采用的是QYQ-04型三维多功能颈腰椎牵引床，采用卧位牵引法。

操作：用牵引带将病人固定在床面上，设定参数，牵引力一般为患者自身体重的1/3～1/2，牵引时间为20～30分钟，间歇时间为3分钟，设定完成后，按下“牵引”键，牵引系统自动进入工作状态。牵引结束，解除牵引带，嘱病人静卧休息。一日一次。

注意事项：老年群体、体质较弱者、有明显骨质疏松患者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。

④刺络拔罐：

取穴：阿是穴

操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐5～10分钟，待罐内吸入2ml左右的血液后起之。每次间隔2～3日，痛消为止。

根据患者的病情、症状和体征可适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明：运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效较好。

四、注意事项

腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中冉次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项;①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。

五、难点分析及解题思路、措施

难点分析：针灸治疗腰椎间盘突出症，虽然是目前较好的保守性治疗方法之一。但仍存在局限性。如：

（1）劳累、受凉后易反复。

（2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等疗效欠佳。

（3）急性腰椎间盘突出症，疼痛剧烈并持续加重者，针灸治疗效果不明显。

解题思路：

（1）做好宣教工作。嘱患者加强腰背肌的锻炼。腰椎间盘突出症患者需减少剧烈运动，注意休息，减轻腰部负担。

208

中医院优势病种诊疗方案

（2）巨大型中央椎间盘突出、马尾神经综合征型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等针灸、推拿、牵引等疗法欠佳，需手术治疗者建议手术治疗，以免延误病情，加大病人痛苦。

（3）对于急性腰椎间盘突出症，可配合液体和中药汤剂，待症状缓解后再配合推拿、牵引等治疗方法。也可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射疗法。

六、疗效评价

1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作，能行走2公里以上。

2、好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。不能恢复原来的工作和生活

3、未愈：治疗无效，或症状加重;有关体征无改善。

209

中医院优势病种诊疗方案

中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案

一、概述：中风后遗症系指脑血管意外经临床治疗后，病情稳定，生命征平稳，一般是发病后两周或者一个月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，偏身麻木等症状，相当于脑血管意外的恢复期和后遗症期。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，19xx年)。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010)(20xx年)。

(1)急性起病(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损(3)症状和体征持续数小时以上(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1、急性期：发病2周以内。

2、恢复期：发病2周至6个月。

3、后遗症期：发病6个月以后。

(三)证候诊断

1、风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

2、痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3、痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4、阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5、气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色恍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。 210

中医院优势病种诊疗方案

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

1、风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

方药：①天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤(后下)、生石决明(先煎)、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

②羚角钩藤汤加减。羚羊角粉(冲服)、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。

中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。

2、痰瘀阻络证

治法：化痰通络。

方药：①化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中成药：中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。

3、痰热腑实证

治法：化痰通腑。

方药：①星蒌承气汤加减。生大黄(后下)、芒硝(冲服)、胆南星、瓜萎等。②大承气汤加减。大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴等。

中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。

4、阴虚风动证

治法：滋阴息风。

方药：①育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤(后下)、天麻、丹参、白芍等。②镇肝熄风汤加减。生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、代赭石(先煎)、龟板（先煎)、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。

5、气虚血瘀证

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。 中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。

211

中医院优势病种诊疗方案

(二)针灸治疗

1、治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

2、针灸方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩--手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩一手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言一言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。

可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

(1)张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪

适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。

操作方法：①取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池：下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉；②手法：弱化手法；强化手法。

注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

(2)项针治疗假性延髓麻痹

适应症：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0．40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症

适应症：中风失语症。

212

中医院优势病种诊疗方案

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号l-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180～200次／分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。

(三)静脉滴注中药注射液

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液等可以选择使用；辨证属于热证者。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。

(四)熏洗疗法

中风病(脑梗死)恢复期常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。

(五)推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

(六)其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如香疗法、蜡疗法、水疗法等。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

(七)内科基础治疗

参考20xx年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。(具体内容参照指南原文)

(八)康复训练

康复训练内容包括物理治疗(良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练)、作业治疗、语言康复训练等多项内容。

(九)护理

213

中医院优势病种诊疗方案

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

四、注意事项

1、中风康复必须采用综合疗法。

2、指导患者进行瘫痪肢体的主动或被动功能锻炼，以利于康复。针对失语的患者。鼓励进行言语和发音的训练，强化康复意识、心理卫生指导等以使身心健康，重返社会。

3、饮食清淡，起居有规律，心情保持愉悦。

五、难点分析及解题思路

难点分析

1、中风后出现的痉挛状态，为临床所常见且为难点问题

2、精细动作恢复不理想。

解题思路

1、对中风痉挛性偏瘫的病因病机中医学早有认识。如《灵枢·邪客》指出: “邪气恶血, 固不得住留, 住留则伤筋络骨节, 机关不得屈伸, 故拘挛也。”《难经·二十九难》曰: “阴跷为病, 阳缓而阴急; 阳跷为病, 阴缓而阳急。”等等, 认为脑卒中后偏瘫痉挛状态的出现或为阴阳失调, 或为阴虚邪实所致。经过大量的临床研究, 总结出中风偏瘫痉挛状态的基本病机是阳气虚衰, 湿阻血瘀。其常说阳气是推动和调控脏腑功能活动的原动力, 若阳气虚弱, 则会导致人体脏腑功能减弱、失调而变生诸疾。湿邪瘀血是筋脉痉挛的致病之标。湿为阴邪, 其性重浊, 易伤阳气, 所谓“湿盛则阳微也”,二者相得, 阳愈虚, 湿愈重, 使病情不断发展。根据此我们借鉴了张氏项腹针，在临床使用如下“项针”取风府、风池、天柱、百劳、大椎。“腹针”取中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵。项腹针治疗中风偏瘫痉挛状态, 有本病取标, 下病上取之义。

2、可在常规治疗的基础上结合康复训练，主要以作业训练为主。如：打字、打结、垒积木、拧螺丝、拾小物品，弹琴等训练手的精细动作能力。

六、疗效评价

(一)评价标准

1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

214

中医院优势病种诊疗方案

(二)评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1．入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。

2．入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。

215

中医院优势病种诊疗方案

视瞻昏渺(年龄相关性黄斑变性)诊疗方案

一、概述：老年性黄斑变性是发生在45岁以上的黄斑区视网膜退行性病变，由于其发病率随年龄增长而增高，因此又称年龄相关性黄斑。老年性黄斑变性，属中医眼科学“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照《中国医学百科全书．中医眼科学》(唐由之主编，上海科技出版社，1 985年)。

(1)视物昏朦，视物变形，视力下降。

(2)眼底检查可见后极部视网膜玻璃膜疣、色素脱失或增殖，黄斑区出现浆液性或／和出血性盘状脱离，重者视网膜内出血，视网膜下血肿，玻璃体出血。晚期病变瘢痕形成。

(3)结合荧光素血管造影、吲哚青绿脉络膜血管造影及光学相干断层扫描等检查确诊。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一眼科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)早期改变依据眼底黄斑区出现色素脱失和增殖，或散在的软性玻璃膜疣而诊断。

(2)萎缩性改变主要依据黄斑区内RPE萎缩区；渗出性改变依据视网膜下出血、纤维血管膜。

(3)荧光素眼底血管造影、吲哚青绿血管造影和光学相干视网膜断层扫描(OCT)有助于诊断。

(二)疾病分型

参照《眼科诊疗常规》(北京协和医院编著，人民卫生出版社，20xx年)

非渗出型：几乎总是双眼发病。黄斑区色素紊乱，散在玻璃膜疣、视网膜色素上皮增生和萎缩，视网膜和脉络膜毛细血管萎缩融合，出现地图状萎缩。

渗出型：黄斑部玻璃膜疣融合，脉络膜新生血管，视网膜神经神经上皮及／或色素上皮有浆液及／或出血性脱离，视网膜下出血、渗出，晚期形成机化瘢痕。

(三)证候诊断

1、脾虚湿困证：视物变形，视物发暗，黄斑区色素紊乱，玻璃膜疣形成，中心凹反光消失，或黄斑出血、渗出及水肿。全身可兼见头重如裹，食少纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉弦，或舌苔黄腻，或畏寒肢冷，或无明显兼证。

2、阴虚火旺证：视物变形，视力突然下降，黄斑部可见大片新鲜出血。口干欲饮，潮热面赤，五心烦热，盗汗多梦，腰酸膝软。舌质红、苔少，脉数。

3、痰瘀互结证：视物变性，视力下降，病程日久，眼底可见瘢痕形成及大片色素沉 216

中医院优势病种诊疗方案

着。全身症见倦怠乏力、纳食呆顿。舌淡、苔薄白腻，脉弦滑。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

视瞻昏渺(年龄相关性黄斑变性)治疗重在祛邪，佐以扶肝脾肾之正，以健脾利湿、滋阴降火、凉血止血、化痰软坚为主要治法。

1、脾虚湿困证

治法：健脾利湿。

方药：参苓白术散加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、桔梗、白扁豆、薏苡仁、泽兰、泽泻、车前子、砂仁。

中成药：参苓白术丸等。

2．阴虚火旺证

治法：滋阴降火。

方药：生蒲黄汤加减。生蒲黄(包)、旱莲草、生地、玄参、女贞子、丹皮、荆芥炭、郁金、丹参、茜草、仙鹤草、三七 (冲服)等

中成药：知柏地黄丸、杞菊地黄丸等。

3．痰瘀互结证

治法：化痰软坚。

方药：化坚二陈汤加减。陈皮、制半夏、茯苓、生甘草、白僵蚕、当归、丹参、川连、昆布、生山楂、浙贝母、鸡内金。

中成药：大黄蜇虫丸等。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射液

(三)其他疗法：根据病情需要可以选择中药眼部电离子导入疗法。

(四)内科基础治疗

合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，给予相应处理。

(五)护理

应定期进行眼科随访，出血较多或反复出血者，避免剧烈活动；不可过用目力；生活规律；戒烟酒。

四、难点分析及解题思路

难点分析：老年性黄斑变性病因尚未完全清楚，病变呈进行性发展，在眼科临床上一般认为是难治之症。因此，在本病的治疗上至目前为止仍然是十分困难的。

解题思路;

1、防预为主，早期治疗

黄斑区玻璃膜疣期是本病病程的最早阶段，亦是病变最轻，但它潜伏的危险性很大， 217

中医院优势病种诊疗方案

临床医师对本期患者切勿麻痹大意，应进行积极用药，坚持治疗，在任何疾病的过程中，病程最早期，病变最轻阶段都是最好的治疗时机，有更多的机会去减缓本病的病程进展甚或有机会争取能阻止其病程进展；早期治疗还为了预防病程进展导致病情加重而使治疗更加困难。在我们的临床实践中这样的病例早期治疗，坚持用药，定期门诊复查是实际和积极的办法。

2、急重病例，标本共治，以缓病情

黄斑区出现出血性色素上皮脱离或神经上皮脱离或积血进入玻璃状体是病程急剧进展，视功能严重受损的征象，这种病例，病程常反复发作，直至使视力严重受损或完全丧失。对这类严重病例，临床医师不应束手无策，应全力以赴积极治疗，早期新鲜出血应以凉血止血为先，活血祛瘀为后，用活血药之时，切忌猛峻，伴浆液性渗出者应合并使用化痰祛湿理气药，可选用二陈汤；表现为头晕、耳鸣、腰膝酸软者应给养阴滋肾药；表现为脾气虚者应合并使用健脾益气药。晚期出血吸收缓慢者可选用昆布、海藻、乌贼骨、浙贝母、夏枯草等化痰软坚散结之品。在治疗这种病例的过程中要注意防止病程反复引起再次出血，使积血无法最后完全被清除。

还有，这种病例之治疗目的是尽快和尽量能达到彻底清除积血，以回复到未出血时期的眼底状态和视力水平，使病程尽量减慢发展而并非彻底治愈。

3、中西医结合足治疗本病最大的优势

临床和实验研究均已证明使用抗氧化剂维生素E和C在缓解本病病程进展有一定作用，因此在治疗本病尤其治疗玻璃膜疣期的患者时可以合并使用维生素E和C，在出现黄斑区或玻璃体严重出血的病例，早期可以合并使用安络血、维生素K或止血敏等止血药以加强止血机制，待出血稳定以后可以合并使用碘制剂如口服碘化钾合剂，肌注安妥碘或安肽碘以促进积血吸收；出血吸收过程中还应给予神经营养药或细胞激活制剂如维生素B，、肌苷、ATP等以尽可能大地提高视网膜之功能；出血吸收后经荧光血管造影有脉络膜新生血管而其位置又离黄斑中心区2.Oμm以外范围者，则应行激光治疗，激光治疗虽然仍不能阻止新生血管复发，但它起码能减慢病程进展，一般可以缓解病程18个月之久，在这段时间里我们争取到更多机会使用中药，换取进～步的疗效。新生血管的存在是本病导致视功能完全丧失的主要原因，必须全力以赴采用综合力量加以对付，有脉络膜新生血管或虽已行激光光凝或已行新生血管膜切除手术的患者，为了防止新生血管复发可选用养脉宁血的紫珠草、白及粉、玄参、五味子并可合并长期口服复方芦丁以加强血管韧性防止或减少再次出血。

五、疗效评价

有效：视力稳定或改善，黄斑出血、渗出、水肿有所吸收。

无效：视力下降，黄斑出血、渗出、水肿无改善或加重。

218

中医院优势病种诊疗方案

瞳神紧小(虹膜睫状体炎)诊疗方案

一、概述：瞳神紧小是黄仁受邪，以瞳神持续缩小，展缩不灵为主要临床症状。相当于“急性虹膜睫状体炎”

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／TOO 1．5—94)。

主要症状：瞳神紧小，抱轮红赤，黑睛后壁有灰白色细小或如羊脂状物附着，神水混浊，黄仁纹理不清，甚或黄液上冲，血灌瞳神。或黄仁与晶珠粘连，．形成瞳神干缺。或见白膜粘着瞳神边缘，甚则闭封神瞳。

次要症状：可有畏光，流泪，目珠坠痛，视物模糊，或见眼前有似蚊蝇飞舞。

2．西医诊断标准：参照全国高等学校规划教材《眼科学》(葛坚主编，人民卫生出版社，20xx年)。

主要症状：眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降等。

前节检查所见：为睫状充血、KP、房闪、房水浮游物、前玻璃体混浊；虹膜纹理不清，或有虹膜结节；瞳孔变小，对光反射迟钝。

(二)证候诊断

1、肝经风热证：瞳神紧小，畏光流泪，目珠坠痛，头额痛，视物模糊。抱轮红赤，黑睛后壁灰白色点状沉着物，神水不清，黄仁肿胀，纹理不清，发热恶风，头痛身痛，舌质红，苔薄白或微黄，脉浮数或弦数。

2、肝胆火炽证：瞳神紧小，目珠坠痛拒按，痛连眉棱、颞颥，视力锐减，畏光、灼热、多泪。抱轮红赤或白睛混赤，黑睛后壁灰白色沉着物密集，神水混浊重，黑睛与黄仁之间或见黄液上冲，或见血液沉积，口苦咽干，烦躁不眠，便秘溺赤，口舌生疮，舌红苔黄而糙，脉弦数。

3、风热夹湿证：瞳神紧小或偏缺不圆，目珠坠痛，痛连眉骨，颞颥闷痛，视物昏朦或自觉眼前黑花飞舞，羞明流泪。抱轮红赤持久不退或反复发作，黑睛后有灰白色羊脂样沉着物，神水混浊，黄仁纹理不清，多伴有头晕身重，骨节酸痛，或小便不利，或短涩灼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

4、阴虚火旺证：病势较缓或病至后期，瞳神紧小或干缺，赤痛时轻时重，反复发作，眼干涩不适，视物昏花。检查见眼前部炎症较轻，头晕耳鸣，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，舌红少苔或苔干乏津，脉细数。

三、治疗方案

219

中医院优势病种诊疗方案

(一)中医辨证论治

1．肝经风热证

治法：疏风清热。

方药：新制柴连汤加减。柴胡、蔓荆子、荆芥、防风、黄芩、黄连、栀子、龙胆草、赤芍、生地、甘草。

中成药：清开灵口服液等

2．肝胆火炽证

治法：清肝泻火。

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、柴胡、甘草。

中成药：龙胆泻肝丸等

3．风热挟湿证

治法：祛风清热除湿。

方药：抑阳酒连散加减。生地、独活、黄柏、知母、羌活、白芷、防风、蔓荆子、防己、黄芩、黄连、栀子、寒水石、生甘草。

4．阴虚火旺证

治法：滋阴降火。

方药：知柏地黄汤加减。知母、黄柏、生地、丹皮、山茱萸、茯苓、泽泻、白芍、黄连。

中成药：知柏地黄丸等。

(二)针灸治疗：

根据病情辨证取穴。

(三)其他疗法：根据病情及临床实际可选择中药熏洗、离子导入等疗法。

(四)基础治疗：

眼局部常规抗炎、散瞳等，重症病例，明显影响视功能时，根据病情给予口服强的松、免疫抑制剂治疗。

(五)护理

1、忌食辛辣食物、戒烟酒，以防助湿生热，加重病情，保持大便通畅。

2、外出戴有色眼镜，以防强光刺激。

3、注意休息，防止外感风寒，以免加重病情或诱发本病复发。

四、注意事项

1、并发症处理

（1）继发青光眼: 可按中医辨证施治, 局部酌情选用降眼压药水滴眼。

220

中医院优势病种诊疗方案

（2）白内障: 未成熟期可酌加退翳明目中药制剂眼药水; 若成熟期, 宜采用手术。

2、本病易反复, 故应注意饮食起居, 并在恢复期适当锻炼身体。

五、难点分析及解题思路

虹膜睫状体炎是一种难治的疾病．尽管很早已被人们有所认识．并在临床治疗中积累了不少的经验，但由于虹膜睫状体炎的病因复杂，很多患者原因不明，给治疗带来了许多困难，因而严重影响患者的视功能，甚则导致失明。因此，积极控制炎症，减少复发是治疗的关键与难点。

难点之一：如何控制炎症

1．由于虹膜睫状体炎的病因复杂，且部分患者病因不明，既有内源性，也有外伤所致或邻近组织病变累及，因此治疗上要从消除病因和控制炎症方面着手。

2为消除病因及尽快控制炎症，对有明显外伤史患者应尽快根据受伤情况给予适当的处理，有邻近组织炎症或全身性病变患者应作彻底治疗。

3．急性期炎症，尤其是比较严重的患者，应及时给予控制炎症，减少并发症及后遗症。西药使用足够量的皮质激素，在以最短时间控制炎症的前提下，结合使用中药清热解毒，进一步提高疗效。

难点之二：如何减少复发

虹膜睫状体炎反复发作，是患者、家属、医务人员共同关心的问题，也是治疗虹膜睫状体炎的难点。虹膜睫状体炎的复发因素可能与血管通透性增加、潜在致病微生物、寄生虫感染、精神因素以及免疫反应物质存在有关。这些因素均可导致内源性抗原一抗体反应，促使虹膜睫状体炎复发。长期使用皮质激素，引起体内免疫功能紊乱，会加重其复发的危险性。因此，为减少虹膜睫状体炎复发，辨证使用中药，调整机体免疫功能是对本病治疗的关键。

六、疗效评价

(一)评价标准

1．临床痊愈：眼红、眼疼、畏光流泪消失，角膜KP(一)，睫状充血(一)，房闪(一)，房水浮游物(一)。中医临床症状、体征消失或基本消失。

2．有效：眼红、眼疼、畏光、流泪明显减轻，角膜KP，睫状充血，房闪，房水浮游物好转。 中医临床症状、体征均有好转。

3．无效：眼红、眼疼、畏光、流泪明显、角膜KP、睫状充血、房闪、房水浮游物无好转。中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重。

(二)评价方法

1．中医药治疗畏光、流泪、眼红、眼疼临床症状情况；

2．治疗房闪、浮游体、角膜KP、视网膜及前部玻璃体炎症等体征恢复情况、舌脉、全身症状。

221

中医院优势病种诊疗方案

青风内障(原发性开角型青光眼)诊疗方案

一、概述：原发性开角型青光眼（简称OPAG）是指排除了其他原因的特发性青光眼类型，是由于眼压升高而引起的特征性的视神经损害的疾病。其发病隐匿，进展缓慢，不易被察觉。早期一般无任何症状，当病情发展到一定程度，可有轻度眼胀，视力疲劳和头痛，中心视力不受影响，而视野逐渐缩小。晚期，当视野缩窄至管状时，则出现夜盲及行动不便症状。属于中医“青风内障”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照《中医眼科学》(曾庆华主编，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)常有眼胀不适，头晕头痛，或左右偏头痛，眉棱骨、前额、眼眶胀痛、视力逐渐减退。 ．

(2)病变早期眼压时有升高，随病变发展眼压渐高；检测24小时眼压，可发现眼压高峰及较大波动值。 ．

(3)眼底改变：视盘生理凹陷逐渐加深扩大，杯／盘加大(C／D>0.6)，视乳头色泽变淡或苍白，血管向鼻侧移位，或呈曲膝状改变。

(4)视野检查：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期管状视野。

2．西医诊断标准：参照全国高等医药院校七年制教材《眼科学》(葛坚主编，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)眼压异常：病理性眼压升高(一般认为两眼中至少一只眼的眼压持续≥2 1mmHg)或正常(眼压≤2 1mmHg)，眼压24小时波动幅度大于8mmHg，或双眼眼压差值大于5mmHg。

(2)视盘损害：视盘凹陷进行性加深扩大、盘沿变窄、盘沿切迹、视盘出血、视盘形态变化不对称、视网膜神经纤维层缺损。

(3)房角检查：前房角开放，有时可见较多的虹膜突(梳状韧带)、虹膜根部附着偏前、小梁网色素较多等。

(4)视野缺损：旁中心暗点、弓形暗点、鼻侧阶梯，晚期管状视野。

必要时辅助检查：ERG，VEP、HRT、UBM、OCT。

(---)证候诊断

1、肝郁气滞证：双眼先后或同时发病，眼胀头痛，视物模糊，视野缩小，性情急躁或抑郁，胸胁胀满，心烦易怒，舌红苔薄，脉弦。

2、脾虚湿泛证：视物昏蒙，头重眼胀，胸闷泛恶，纳食不馨，舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

3、肝肾亏虚证：双眼昏花，眼内干涩，视野缩小；头晕耳鸣，腰膝酸软，．五心烦热， 222

中医院优势病种诊疗方案

舌红少苔，脉细。偏于脾肾阳虚者或见畏寒肢冷，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细。

4、气阴两虚证：双眼视物昏蒙，双眼干涩，视力下降，视野缩小，神疲乏力，气短懒言，舌淡少苔，脉沉细或弦。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1．肝郁气滞证

治法：疏肝解郁

方药：逍遥散加减。当归、柴胡、炒白芍、茯苓、白术、薄荷、甘草、生姜。 中成药：逍遥颗粒、加味逍遥丸等。

2．脾虚湿泛证

治法：健脾利湿

方药：参苓白术散加减。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、山药、白扁豆、陈皮、慧苡仁、砂仁、桔梗、车前子、泽泻、泽兰、桂枝。

中成药：参苓白术丸等。

3．肝肾亏虚证

治法：补益肝肾

方药：六味地黄丸加减。熟地、山萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓。

中成药：明目地黄丸等。

4．气阴两虚证

治法：益气养阴

方药：生脉散加减。太子参、五味子、麦冬、枸杞子、石菖蒲。

临床上，在以上证型的基础上，根据病情需要，酌加相应的活血化瘀药物。

(二)静脉滴注中药注射剂

根据病情，辨证选择中药注射剂。

(三)针灸治疗

辨证取穴，主穴：风池、睛明或上睛明、承泣、太阳、百会。配穴：实证：行间、大敦、光明、太冲。虚证：肝俞、肾俞、三阴交、足三里。根据病情，临床可选用针刺手法针疗仪。

(四)其他疗法

根据病情和临床实际，可选用中药离子导入、耳穴埋豆等疗法。

(五)内科基础治疗

如合并糖尿病、高血压病等疾病，按相应临床指南治疗。

(六)护理

223

中医院优势病种诊疗方案

执行眼科护理常规，辨证施护，并进行健康指导。

四、难点分析及解题思路

原发性开角型青光眼是一种难治性的眼病．最大的危害在于病程隐匿，早期病人无症状，医生难以早期诊断，到了晚期，视功能损失快，不可逆转，难以控制。导致青光眼致盲的原因是视神经损害。目前尽管半个世纪以来，眼科学者一直致力于青光眼的研究．对青光眼的认识有了较大的改变和提高，但是青光眼的发病机制仍然不十分明确。所以，如何有效的降低眼内压．改善视神经的功能及保护青光眼的视神经，是我们工作中的难点。

难点之一：有效的降低眼内压

近年来的研究表明．高眼压是原发性开角型青光眼的一个重要的危险因素，虽然不能仅仅依据高眼压作为诊断的指标，但是，当眼压持续高于30mmHg时，终会发生青光眼性视神经损害。所以，有效的控制眼压．显得极为重要。目前临床常用的降眼压中药眼药水有：槟榔碱眼药水、包甲素眼药水、丁公藤眼药水、葛根素眼药水；西药眼药水有噻吗心安、贝他根、贝特舒等，中西药眼药水均有一定降眼压作用，临床上可以选择一种或二种以上药物局部点眼。

难点之二：改善视神经的功能

大量的临床观察显示．POAG一经确诊，通常已经有视力的减退和视野的缺损，改善视力和扩大视野往往比较困难，目前现代医学尚无确切、特效的治疗方法。中医学认为本病多因脏腑功能失调，脉络不利，神水瘀滞，气血生化不足，精气不能上注于目而引起。因此，要想改善视功能，首先要从整体观念出发，通过辨证施治，使脏腑功能协调而达到治疗局部改善视功能的目的。在临床工作中，我们常常采用：活血利水、疏肝理气、健脾渗湿、滋补肝肾、滋阴潜阳等方法进行辨证论治予中药煎剂口服，并依据证型，分别给予葛根素液、灯盏花素液、当归注射液、复方丹参液、血栓通液等静滴。针刺与眼周穴位注射对本病的治疗亦十分必要，通常取穴的位置有：睛明、承泣、球后、健明、上明、足三里、足光明、肝俞等，予丹参注射液或者人参注射液行穴位注射，每日1次，每次2～3个穴位，10天为一个疗程。另外，对于青光眼的治疗，重在--“通”字，即开通玄府窍道，以畅达精气，发越神光。本病多发生在老年人，属虚证者较多，单用补益明目法往往效果不佳，加入开通窍道之品，补药方易于建功。临证中在辨证基础上，酌情使用加入各有关方中。常用的开通窍道药物有：麝香、冰片、石菖蒲、白僵蚕、全蝎、蜈蚣、细辛、麻黄、羌活。

五、疗效评价

有效：眼压控制，视野无恶化。

无效：视野进一步损害。

视野检查系主观的心理物理学检查，受多种因素的干扰。进入临床路径时以所具备的 224

中医院优势病种诊疗方案

视野计先行患者视野基准建立。建立时应考虑到可靠性参数，并综合眼压、眼底的状况来作为初始判断。

同一个患眼的重复检查要使用相同的测试策略，使治疗前后疗效间的比较更有意义。 判断方法可通过比较灰度图的灰度变化、dB值的增减、总体离差等，综合评价视野总体变化，亦可以利用视野计中分析软件进行对比分析。

参照《中华眼科学》所订指标评价，以下各点为负向发展指标：

A．出现新缺损。

B．缺损进一步加深≥10dB。

C．暗点扩大范围>1 3个相邻点，丢失值>~5dB。

D．视野恶化伴随视乳头相对应改变。

225

中医院优势病种诊疗方案

暴聋(突发性聋)诊疗方案

一、概述：突发性聋是指突然发生的原因不明的非波动性听力损失。多单耳发病。男、女发病率无差别，左右侧发病率无明显差别。多发病于40岁以后，发病率有增加趋势。突发性聋，相当于中医“暴聋”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1.6—94))、普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第二版(王士贞主编，中国中医药出版社，20xx年)。

诊断依据：

(1)听力突然下降，1～3天内听力下降达到高峰，多为单耳发病。或伴耳鸣、眩晕。

(2)常有恼怒、劳累、感寒等诱因。

(3)耳部检查：鼓膜多无明显变化。

(4)听力检查主要呈感音神经性聋。

(5)应与耳眩晕、耳胀相鉴别。

2、西医诊断标准：参照全国高等医药院校五年制教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第七版(田勇泉主编，人民卫生出版社，20xx年)，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会20xx年制定的《突发性聋诊断和治疗指南》)。

(1)突然发生的听力损失，可在数分钟、数小时或3天以内。

(2)非波动性感音神绎性听力损失，可为轻、中或重度，甚至全聋。至少在相连的两个频率听力下降20dBHL以上。多为单侧，偶有双侧同时或先后发生。

(3)病因不明(未发现明确原因包括全身或局部因素)。

(4)可伴耳鸣、耳堵塞感。

(5)可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作。

(6)除第八颅神经外，无其它颅神经受损症状。

(二)证候诊断

1、风邪外犯证：多因感冒或受寒之后，突发耳聋，伴鼻塞、流涕，或有头痛、耳胀闷，或有恶寒、发热、身痛。 舌质红，苔薄白，脉浮。

2、肝火上炎证：情志抑郁或恼怒之后，突发耳聋，耳鸣如潮或风雷声，伴口苦口干，便秘尿黄，面红、目赤。舌红，苔黄，脉弦数。

3、痰火郁结证：耳聋耳鸣，耳中胀闷，或见头晕目眩，胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅。舌红，苔黄腻，脉滑数。

226

中医院优势病种诊疗方案

4、血瘀耳窍证：耳聋突然发生，并迅速发展，常伴耳胀闷感或耳痛，耳鸣不休，或有眩晕。舌质暗红，脉涩。

5、气血亏虚证：听力下降，每遇疲劳之后加重，或见倦怠乏力，声低气怯，面色无华，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，心悸失眠，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、风邪外犯证

治法：宣肺解表，散邪通窍。

方药：宣肺通窍汤加减。麻黄、杏仁、防风、川芎、僵蚕、柴胡、路路通、石菖蒲、 苍耳子、白芷、甘草。

2、肝火上炎证

治法：清肝泻热，开郁通窍。

方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、生地、丹皮、当归、菖蒲、甘草。

3、痰火郁结证

治法：化痰清热，散结通窍。

方药：清气化痰丸加减。胆南星、僵蚕、杏仁、瓜蒌仁、半夏、茯苓、陈皮、枳实、石菖蒲、甘草。

4、血瘀耳窍证

治法：活血化瘀，通利耳窍。

方药：通窍活血汤加减。川芎、当归、赤芍药、桃仁、红花、柴胡、丹参、路路通、石菖蒲、黄芪、青皮。

5．气血亏虚证

治法：健脾益气，养血通窍。

方药：归脾汤加减。党参、黄芪、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、柴胡、龙眼肉、木香、甘草。

(二)静脉滴注中药注射液

可选用香丹注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液、三七总皂苷注射液(血塞通或血栓通)等。

(三)针灸治疗

1、体针

取穴以局部为主配伍全身辨证取穴。主要局部穴位有听宫、听会、翳风、耳门四穴，可轮流选用1～2穴。

227

中医院优势病种诊疗方案

(1)局部选穴：耳门、听宫、听会、翳风等。

(2)远端选穴：中脘、下脘、气海、关元、商曲、阴都等穴。

(3)辨证取穴

疏风散邪——外关、合谷

清肝泻火——太冲、太溪

化痰利湿——丰隆、水道

活血祛瘀——膈俞、血海

气血亏虚——脾俞、足三里

2、浅针疗法

取翳风(患侧)、听会(患侧)、肾俞(双侧)、关元、太溪(双侧)等穴位，用补法。

3．灸法

可选三阴交、足三里等穴悬灸、隔姜灸或热敏灸。

(四)按摩治疗

1、鸣天鼓：两手掌心紧贴两耳，两手食指、中指、无名指、小指横按在两侧枕部，两中指相接触，将两食指翘起叠在中指上面，用力滑下，重重地叩击脑后枕部，即可闻及洪亮清晰之声如击鼓。

2、营治城廓：以两手分别自上而下按摩两侧耳轮。

3、鼓膜按摩：以手食指(或中指)按压耳屏，随按随放。

(五)其他疗法

1．可选用高压氧、声信息、微波等治疗。

2．根据患者情况，可选用活血通络安神的药物煎煮，于睡前进行中药沐足。

(六)护理

1．慎起居，节饮食，禁烟酒。

2．注意情志护理，避免忧郁、焦虑等不良情绪。

3．预防外感，及时治疗感冒症状。

四、注意事项

1.早期积极治疗，凡病程越短，听力损失越清，疗效越好。

2.急性期宜卧床，适当垫枕，避免用力及噪声刺激，低盐饮食。

3.戒烟，保持心情舒畅。

五、难点分析及解题思路

突发性耳聋是一个较为难以治愈的耳科疾病，虽然历代医家对本病的认识较多，并积累了不少的经验．但由于本病的发病原因较为复杂，突发性耳聋可以在无任何诱因的情况下，突然发病或全聋，给患者带来极大的痛苦，甚至对生活失去信心。渐进性神经性耳聋， 228

中医院优势病种诊疗方案

则因疗效欠满意，给患者的工作、学习和生活带来极大的不便。所以对本病的预防及早期发现，如何进行治疗及提高治愈率等有关问题成为我们研究治疗上的难点。

解题思路

1、提高突发性的神经性耳聋临床疗效，关键是发病后马上能及时诊治，并使用中西医结合、全身与局部同时采用多种综合治疗方法，则疗效较好。我们认为突发性神经性耳聋的中医主要病机为气血瘀阻耳窍而致，如能及时使用行气活血祛瘀通窍药物，如丹参、葛根、毛冬青、川芎、桃仁等，并结合静脉滴用丹参注射液、克栓酶、降纤酶等，并配合局部耳针治疗，耳鸣信息治疗、耳部穴位药物注射综合治疗，则能取得较好疗效，而治疗的关键是把握治疗的时机。

2、传统医学博大精深，对于耳聋治疗提出了丰富的治疗方法，特别是对于耳聋后期治疗记载尤为丰富，如《备急千金要方》就记载了十几个塞耳方，“治耳聋方；巴豆十四枚，成炼松脂半两，右二味合治丸如黍米大小，绵裹以钗头著耳中，一日一易，药如硬，微火炙之，以汗出乃愈，大效”。对于西医学治疗感音性耳聋后期束手无策时，传统医学提供了一些新的方法。并且随着西医学的不断进步，也逐步证明传统医学的科学性；传统认为毛细胞的破坏是不可逆的，但近年来研究发现动摇了这一观点。cruz和Cotanche发现鸟类耳蜗毛细胞有再生能力。在哺乳动物的模型中也发现螺旋器机械性损伤后能发生静毛细胞的修复。这些研究的新进展，为感音性神经性耳聋的患者和临床的治疗带来了新的希望。因此我们认为渐进性的神经性耳聋的治疗医生首先应做好病人的解释工作，帮助患者树立长期治疗的信心，这样才有治疗的机会。治疗时应根据不同的病因病机，全身治疗选用补益脾肾、舒肝理气、活血祛瘀等法治疗．中成药可选用我院制剂耳聪胶囊、耳聋左慈丸等；局部治疗结合耳鸣信息治疗、耳部穴位药物注射及电针综合治疗，调和各脏腑功能气血，从而提高听力，改善耳鸣。近年来的研究显示，根据中医辨证施治理论，对于渐进眭耳聋采取升清降浊法、益肾开窍法、活血化瘀法、峻补下焦精血法、通降胃肠法、补中益气法等治疗方法，疗效确切。

六、疗效评价

(一)评价标准

参照20xx年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的《突发性聋的诊断和治疗指南》)及《中华人民共和国中医药行业标准一一中医耳鼻喉科病证诊断疗效标准》(ZY／T00 1.6—94)。根据听力及主要伴随症状(如耳鸣、眩晕、耳堵塞感等)的改变将疗效分为痊愈、显效、有效、无效四个等级：痊愈：受损听力恢复正常或恢复至发病前状态，且主要伴随症状消失。

显效：受损听力平均提高≥30dBHL，主要伴随症状明显改善。

有效：受损听力平均提高≥1 5 dBHL，主要伴随症状减轻。

229

中医院优势病种诊疗方案

无效：受损听力平均提高<1 5 dBHL，主要伴随症状无改变。

(二)评价方法

1、听力评估：以纯音听阈测试为准，计算听力改变的频率范围为250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz的平均值。

2、主要伴随症状评估：耳鸣的量化分级参考《耳鸣中医临床路径》，眩晕、耳堵塞感等主要伴随症状的改变根据患者的描述进行记录。

230

中医院优势病种诊疗方案

鼻鼽(变应性鼻炎)诊疗方案

一、概述：变应性鼻炎是接触过敏原后，又IgE介导产生鼻粘膜炎症，表现出鼻部症状的一种常见变态反应性疾病。部分患者合并哮喘，影响终身。传统上根据接触过敏原时间，将其分为常年性、季节性和职业性三种。变应性鼻炎是以突发或反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕及鼻塞为特征的鼻病。相当于中医“鼻鼽”范围。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第二版(王士贞主编，中国中医药出版社，20xx年)

主要症状：鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞。

主要体征：鼻黏膜肿胀，色淡白或色红，鼻腔可有清稀分泌物。

病程：病程较长，反复发作。

病史：部分病人可有过敏史及家族史。

具备2个主症以上，结合局部体征即可确诊。

2、西医诊断标准：参照20xx年中华医学会耳鼻咽喉分会制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》。

变应性鼻炎包括：常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎。

1、病史及症状：具有个人或家族过敏性疾病史，发作期间具有鼻痒、喷嚏、流清涕、和鼻塞4项症状中至少3项。

2、检查：鼻腔检查可见鼻粘膜苍白、水肿或充血、肿胀。变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为(++)或(++)以上。有条件者可行血清特异性I gE检查。

季节性变应性鼻炎患者每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合，变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原(花粉)为主；常年变应性鼻炎患者在1年内半数以上的日子里有上述症状，变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原(螨、室内尘土等)为主。

(二)证候诊断

1、肺气虚寒证

鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞；平素畏风怕冷，自汗，咳嗽痰稀，气短，面色苍白；鼻黏膜肿胀淡白，鼻腔分泌物清稀；舌质淡，苔薄白，脉虚弱。

2、脾气虚弱证

鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞；伴有食少纳呆，腹胀便溏，四肢困倦；鼻黏膜色淡，肿胀明显；舌质淡、舌体胖、边有齿印，脉细弱。

3、肾阳不足证

231

中医院优势病种诊疗方案

鼻痒，喷嚏频频，清涕如水样；伴有形寒肢冷，夜尿清长，神疲乏力，腰膝疫软；鼻黏膜水肿苍白，鼻腔分泌物清稀；舌质淡，苔白，脉沉迟。

4、肺经伏热证

鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞；伴有咽痒，咳嗽，口干烦热；鼻黏膜充血肿胀；舌质红，苔白或黄，脉数。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、肺气虚寒证

治法：温肺散寒，益气固表。

方药：小青龙汤加减。桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、炙甘草、半夏、五味子、葛根、黄芪。

中成药：玉屏风颗粒等。

2、脾气虚弱证

治法：益气健脾，升阳通窍。

方药：补中益气汤合苍耳子散加减。党参、黄芪、白术、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡、苍耳子、辛夷花、白芷。

中成药；补中益气丸等。

3、肾阳不足证

治法：温补肾阳，通利鼻窍。

方药：金匮肾气丸加减：熟地、山茱萸、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓、熟附子、桂枝、麻黄。

中成药：金匮肾气丸等。

4、肺经伏热证

治法：清宣肺气，通利鼻窍。

方药：辛夷清肺饮加减。黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮、辛夷花、枇杷叶、升麻、麦冬、麻黄。

中成药：辛夷鼻炎丸等。

(二)中医外治法

滴鼻法：应用具有芳香通窍功效的滴鼻剂。

(三)针灸疗法

临床上可根据患者具体情况选用下面一种或几种方法。

1、体针：选用迎香、鼻通、合谷、百会、足三里等穴。肺气虚加肺俞，脾气虚加脾俞，肾阳虚加肾俞。

232

中医院优势病种诊疗方案

2、穴位敷贴：用生白芥子等研粉，用生姜汁调和，取少许放在胶布上，敷贴于百劳、大椎等穴上。

3、耳穴贴压：选神门、内鼻、外鼻、肺、脾、肾、过敏点等穴，以王不留行贴压。

4、穴位注射：可选取迎香、合谷等穴，药物可选黄芪注射液等。

5、穴位埋线：取迎香、肺俞、坛中、上星、大椎、至阳等。脾虚者加脾俞；肾虚者加肾俞、太溪；阳气虚者加大椎、至阳、手三里、足三里。

6、灸法：选迎香、风池、印堂、百会、大椎、足三里等穴，悬灸、隔姜灸或热敏灸。

(四)其他疗法

1.局部按摩：用手指于鼻梁两侧上下摩擦。

2.理疗：激光、微波等。

四、注意事项

1、避免或减少接触过敏原。

2、早上用冷水洗面，晚上睡前以热水浸足15分钟。

3、自行鼻背按摩：每日早晚以双手示指上下发往按摩鼻背至局部发热感。

4、饮食指导：禁食牛奶以及奶制品，多摄取植物性食物。

5、饮姜茶。

五、难点分析及解题思路

过敏性鼻炎作为变态反应性疾病，具有发病率高，反复发作，病程长，难治愈的特点，给患者带来极大的痛苦，严重者可影响工作学习和生活，因此，如何消除过敏性症状，减少复发，缩短疗程，提高治愈率等一系列问题成为治疗上的难点。

难点之一：如何预防过敏性鼻炎的发生

我们知道过敏性反应主要是由于致敏原和有过敏体质的人群接触后发生的异常变化，所以，预防过敏反应的发生应从消除致敏原和增强机体免疫力上人手，首先是尽量改善或转换居住生活和工作环境，避免接触过敏原；另一方面，经常参加体育锻炼，以增强机体抵抗力，注意不要骤然进出冷热悬殊的环境，常做鼻部按摩，如长期用冷水洗脸者更佳。对体质差、易感冒的人，可每月或每两周连服玉屏风散或补中益气丸、金匮肾气丸等，以期达预防之功。有资料表明，中医学的肺、脾、肾与机体免疫状态有着密切关系，此三脏之气健旺，则机体免疫功能正常，此三脏中任何一脏虚弱，都可影响机体的免疫功能，因此，中医采用益气固表，健脾补肾之中药，防病于未然。

难点之二：如何从根本上消除过敏反应

这是中西医都感到棘手的问题，特异性免疫治疗(脱敏疗法)虽然疗效确切，但存在变应原特异性标准化问题，一般医院尚难开展，且疗程长，需在数年内反复进行，病者多不能坚持。非特异性疗法虽属对症治疗，能迅速控制症状，但不能改变患者的过敏体质，也 233

中医院优势病种诊疗方案

就不能从根本上消除过敏性反应．达不到彻底治疗魄月的。中医对本病历代均有沧述·《诸病源候沧》日：“肺气通于鼻一其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收”，肺气的充实有赖于后天水谷精气的充养，《医学入门》日：“鼻乃清气出入之道，清气者，霄中生发之气也”．而《素问·宣明五气论》日：“肾为欠，为嚏”，因此。其症状表现在肺，究其根本在于脾肾亏虚，扶正固本才是治疗过敏性鼻炎的大法。

要从根本上消除过敏性反应，有效的减轻、消除症状，首先就要仔细分析发病的规律，找出过敏原，使患者尽快脱离引起过敏反应的过敏原。同时，本病的病因病机复杂，又受个体差异的影响．其发生、发展是一个虚实夹杂的过程，临床表现各异，轻重不同，因此，治疗方案要困人而异。中医以整体观念对本病辨证沧治，根据患者的临床

表现，四诊合参，进行综合分析，确定证型，选定针对性强的治疗方案，要注意使整体与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，发挥中医整体调节功能优势，达到新的阴阳平衡。另一方面，随着中医药现代临床及实验研究的发展，中医药理论得到了进一步发挥，实验研究证明，脾与机体非特异性免疫功能密切相关，肾与中枢性免疫器官，骨髓与胸腺的功能相关，而且具有丘脑一垂体肾上腺皮质轴的功能。健脾补肾药如白术、五味子、大枣、补骨脂、地黄、熟附子、山药、菟丝子等，能促进肾上腺皮质的功能，并能降低IgE的水平和干扰素的水平而发挥抗过敏作用，同时补气固表药如黄芪、党参、防风、桂枝、细辛、麻黄、柴胡、甘草等．可通过调整机体免疫功能，控制抗原抗庠反应，抑制肥大细胞脱颗粒，恢复细胞生理功能而促进疾病的转归。中医通过辨证施治的临床实践经验采用温肾健脾，补气圃表之法，以达到强健机体，提高自身的免疫功能，而且避免了许多西药的副作用，尤其对西药有禁忌证的患者更显重要。因此．本着治病求本的原则．采用温阳健脾、补气固卫是可以恢复病者体内的自稳平衡系统，达到阴平阳秘．正气内存．邪不可干的目的，从而达到从根本上治疗过敏性鼻炎。

六、疗效评价

(一)评价标准

疗效评定标准(参照20xx年中华医学会耳鼻咽喉科学会，《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》制定)

疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。

显效：疗效指数>166％

有效：疗效指数26％-~66％

无效：疗效指数<26％。

(二)评价方法

1．主要症状和体征的量化分级标准(参照20xx年中华医学会耳鼻咽喉科学会《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》制定）。

2．兼症量化分级标准

234

中医院优势病种诊疗方案

慢喉痹（慢性咽炎）诊疗方案

一、概述：慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及其淋巴组织的慢性炎症。弥漫性炎症常为上呼吸道慢性炎症的一部分；而局限性炎症则多为咽淋巴组织炎症。

慢性咽炎临床上以咽喉干燥，痒痛不适，咽内异物感或干咳少痰为特征，病程长，症状易反复发作，往往给人们不易治愈的印象。多发生于成年人。农村发病率较低。慢性咽炎属于中医学“喉痹”范畴，包括“虚火喉痹”、“阳虚喉痹”、“帘珠喉痹”等。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.6-94）、普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第二版(王士贞主编，中国中医药出版社，20xx年)。

(1)主要症状：咽异物感、咽干、咽痒、灼热、微痛。

(2)主要体征：咽黏膜慢性充血，或有萎缩，咽侧索肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生。

(3)病程：病程较长。

(4)病史：可有急喉痹反复发作史，或有嗜好烟酒、辛辣食物史，或长期烟尘、有害气体刺激史。

具备2个主症以上，结合局部体征即可确诊。

2、西医诊断标准：参照全国高等医药院校五年制教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第七版(田勇泉主编，人民卫生出版社，20xx年)。

慢性咽炎包括慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎、干燥性咽炎。

(1)临床表现

一般无明显全身症状6咽部有如异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感，常有粘稠分泌物附着于咽后壁，使病人晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心；无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎病人有时可咳出带臭味的痂皮。

(2)体征

慢性单纯性咽炎：咽黏膜充血，血管扩张，咽后壁有少数散在的淋巴滤泡，常有少量粘稠分泌物附着在咽黏膜表面。

慢性肥厚性咽炎：咽黏膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，散在突起或融合成块。咽侧索亦充血肥厚。

萎缩性咽炎与干燥性咽炎：咽黏膜干燥，萎缩变薄，色苍白发亮，常附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。

(二)证候诊断

235

中医院优势病种诊疗方案

1、肺肾阴虚证

咽部干燥，灼热疼痛，午后较重夕或咽部梗梗不利，干咳痰少而稠；咽部黏膜暗红，或干燥少津；手足心热，舌红少津，脉细数。

2、脾气虚弱证

咽喉梗梗不利或痰粘着感，咽燥微痛；咽黏膜淡红，咽后壁淋巴滤泡增生；呃逆反酸，少气懒言，胃纳欠佳，或腹胀，大便不调，舌质淡红边有齿印，苔薄白，脉细弱。

3、脾肾阳虚证

咽部异物感，梗梗不利；咽部黏膜淡红；痰涎稀白，面色苍白，形寒肢冷，腹胀纳呆，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。

4、痰瘀互结证

咽部异物感、痰粘着感，或咽微痛，咽干不欲饮；咽黏膜暗红，咽后壁淋巴滤泡增生或融合成片，咽侧索肥厚；易恶心呕吐，胸闷不适。舌质暗红，或有瘀斑，苔白或微黄，脉弦滑。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1．肺肾阴虚证

治法：滋养阴液，降火利咽。

方药：肺阴虚为主者，选用养阴清肺汤加减。玄参、生甘草、白芍、麦冬、生地、薄荷、贝母、丹皮。

肾阴虚为主者，可选用六味地黄丸加减。山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、熟地黄。

中成药：养阴清肺丸或六味地黄丸等。

2、脾气虚弱证

治法：益气健脾，升清利咽。

方药：补中益气汤加减：黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、橘皮、升麻、柴胡。 中成药：补中益气丸等。

3、脾肾阳虚证

治法：补益脾肾，温阳利咽。

推荐方药：附子理中汤加减。人参、白术、甘草、干姜、附子。

中成药：附子理中丸等。

4、痰瘀互结证

治法：祛痰化瘀，散结利咽。

方药：贝母瓜蒌散加减：贝母、瓜蒌、天花粉、茯苓、橘红、桔梗。

236

中医院优势病种诊疗方案

中成药：贝母瓜蒌散等。

(二)中医外治法

1、含漱：可选用银花、桔梗、甘草等中药煎水含漱。

2、吹药：利咽止痛中药粉剂，直接喷于咽部。

3、含服：生津利咽中药丸或片剂含服。 ．

4、中药吸入：选用具有利咽功效的中药进行蒸气或雾化吸入。

(三)针灸疗法

1、体针：选用合谷、内庭、曲池、足三里、肺俞、太溪、照海等为主穴，以尺泽、内关、复溜、列缺等为配穴。

2、灸法：可选合谷、足三里、肺俞等穴，悬灸、隔姜灸或热敏灸。

3、耳针：可选咽喉、肺、心、肾上腺、神门等埋针或可用王不留行贴压。

4、穴位注射：可选人迎、扶突、水突等穴。

(四)其他疗法

1、按摩：于喉结两侧或沿颈椎双侧，纵向上下反复，轻轻揉按。

2、咽后壁淋巴滤泡增多，咽侧索增生肥厚可配合刺血法、割治法、烙治法，亦可配合低温等离子射频治疗、微波疗法、冷冻治疗等。

3、对于咽干、咽痒、咳嗽久治不愈者可以配合中药贴敷、中药离子导入等。

(五)预防与护理

1、忌食辛辣、肥甘厚味，戒烟酒。

2、积极治疗临近器官的疾病，预防诱发本病。

3、导引：如吞金津玉液法。

四、难点分析及解题思路

慢性咽炎是一种常见而难治的疾病，其症状顽固，且易复发，因此如何预防慢性咽炎或提高慢性咽炎的治疗效果成为我们治疗上的难点。

难点之一：如何预防慢性咽炎的发生

慢性咽炎的病因复杂，故预防上要从去除病因和控制感染上下功夫。

1、消除病因避免接触粉尘、油烟等有害气体；戒烟酒及辛辣生冷之食品；养成良好的作息习惯，忌劳伤过度．陶冶情志，避免忧思过度。

2、控制感染上呼吸道的炎症失治误治往往会导致慢性炎症，所以积极治疗上呼吸道炎症是预防慢性咽炎的一个重要措施。

难点之二：如何提高慢性咽炎的治疗效果

1、注重调理气机，适当使用行气化痰及通经活络之药我们认为治疗慢性咽炎除了要养阴生津外，还要注重调理气机，化痰散结，只有气机通畅，津液才能得以输布。因此， 237

中医院优势病种诊疗方案

在辨证施治的基础上宣酌加桔梗、香附、厚朴、络石藤、僵蚕等药。

2．酌加活血散瘀药物“久病必瘀”，慢性咽炎缠绵难愈，病程较长．故其病机多夹有瘀。治疗上，可酌加活血散瘀的药物，如桃仁、川红花、郁金、赤芍、穿山甲，往往会收到意想不到的疗效。

3．全身治疗与局部治疗相结合 全身治疗和局部治疗相结合可提高疗效，除口服药物外，还宜适当使用含服、含漱、喷喉、射频、磁性治疗贴等外治法。

五、疗效评价

参照“人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准——耳鼻喉科病证诊断疗效标准》(19xx年)。(见下表)

(一)评价标准

疗效标准如下：

(1)治愈：咽部症状消失，检查正常，积分减少≥95％。

(2)显效：咽部症状明显减轻，局部体征显著改善，积分减少≥70％，<95％。

(3)有效：咽部症状和体征减轻，体征积分减少≥30％，<70％。

(4)无效：症状和体征无明显变化，或积分减少<30％。

慢喉痹中医证候分级量化评分标准

(二)评价方法

1．记分方法：根据以上中医证候量化表内容，由医生询问及检查患者的情况后填写门诊评分记录，根据患者症状体征进行评分。

2．疗效评估方法：在治疗前与治疗后分别5次对患者的症状体征进行评分，根据总分值改变判断为痊愈、显效、有效、无效。

238

中医院优势病种诊疗方案

白疕(寻常性银屑病)诊疗方案

一、概述：银屑病是一种以皮肤斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2—94)。

(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。

(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。

(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。

(4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。

(5)可有家族史。

(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，}血管周围有炎性细胞浸润。

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。

(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。

(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。

(4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损害。

(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。

(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。

(7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增 239

中医院优势病种诊疗方案

厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。

(二)证候诊断

1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。

2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。

3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、血热证

治法：凉血解毒。

方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。

加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。

中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。

2、血燥证

治法：养血解毒。

方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。

加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川芎；燥甚者、选加麻仁、天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。

中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。

3、血瘀证

治法：活血解毒。

方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。

加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、附子等；脾虚 240

中医院优势病种诊疗方案

者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。

中成药：可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。

(二)中医外治法

1、中药湿敷：适用于血热证，皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3％～10％比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20～40分钟，每日1～2次。

2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，静止或趋于消退者。根据病情选用养血活血润燥止痒药物，煎汤浸浴或熏蒸，每次20～40分事或隔日1次。或可根据病情选用矿泉浴治疗。

可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床(坐式)医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。

3、中药软膏；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。肥厚皮损可使用封包方法。

(三)针灸疗法

1、体针：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针20～30分钟，每日或隔日1次。或穴位注射，每日或隔日1次。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。

2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。每口或隔日1次。

(四)其他疗法：根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。

(五)护理

1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。

2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。

3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和溢用药物，以防本病复发。

四、注意事项

1、 并发症处理

（1）寻常型白疕若伴有继发感染，宜予以抗生素抗感染治疗，进展期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。

241

中医院优势病种诊疗方案

（2）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结合治疗。

（3）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药，如甲氨喋呤，磺胺硫氮吡啶等。

2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。

3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。

4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。

五、难点分析及解题思路

银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年某对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。

难点之一：病因方面

与本病的发病有关的因素很多，诸如遗传、感染、精神因素、内分泌因素、代谢障碍、免疫紊乱等。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。

难点之二：治疗方面

银屑病的治疗是当前国内外学者极为关注的问题。目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的治疗缺乏特效药，没有根治手段。

难点之三：复发问题

银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，但是本病的复发性一直以来困扰着医生和病人，特别是使病人对治疗失去信心，而目前尚无任何能遏制该病复发的药物。这是本病难点中的难点。

基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。②走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。治疗上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。

实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方 242

中医院优势病种诊疗方案

面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例，表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原因之一。因此我们认为本病临床治愈后还需巩固治疗2～3个月，否则皮肤损害消退后马上停药易致本病。

六、疗效评价

(一)评价标准

1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)疗前积分]×100％

临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>n≥70％。

有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>n≥50%。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n<50％。

2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100％。

临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95％。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>证候积分减少≥70%。

有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>证候积分减少≥50％。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50％。

(二)评价方法

1、皮损严重程度评分—PASI评分(表1)

表1：PASI评分表

PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1

+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2

+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3

+下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.4

2、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，20xx年)制定。

243

中医院优势病种诊疗方案

粉刺(寻常性痤疮)诊疗方案

一、概述：粉刺是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症，多发生于青年男女。．皮损丘疹如刺，可挤出白色粹米样粉汁，故称之。相当于西医的“痤疮”，俗称“青春痘”。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标推》(ZY／T001.8-94)。

(1)主要症状：初期在毛囊口，呈现大米粒大小红色丘疹，亦可演变成为脓疱。此后可形成硬结样白头粉刺或黑头粉刺，严重病例可形成硬结性囊肿。

(2)次要症状：多发于男女青春期之面部及胸背部，常伴有皮脂溢出。

(3)病程较长，青春期过后，多数可自然减轻。

具备主症，1个次症，结合病程即可确诊

2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)一般青春期开始发病，呈慢性经过。

(2)发于面部、上胸及背部等皮脂腺发达部位。皮损为白头黑头粉刺、毛囊性红丘疹、脓疱、结节、囊肿和疤痕，常伴有皮脂溢出。

(二)证候诊断

1、肺经风熟证：黑头或白头粉刺，红色丘疹，可伴少量小脓疱，或有痒痛。可伴有口干、便秘。舌红，苔薄黄，脉浮数。

2、脾胃湿热证；皮肤油腻，以疼痛性丘疹和脓疱为主，或有结节。可伴有口臭，便秘、尿赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑。

3、痰瘀互结证：皮损主要为结节及囊肿，反复发作，容易形成疤痕。可伴有大便干结·舌质暗，或有瘀斑或瘀点，苔腻，脉弦滑。

4、冲任不调证：女性患者，月经前皮疹加重，皮疹多发于口周或下颌，或伴月经前后不定期，经前乳房、小腹胀痛，舌红，脉细或弦。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1、肺经风热证

治法：疏风清肺。

方药：枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、焦栀子、蒲公英、野菊花、双花等。

244

中医院优势病种诊疗方案

加减：便秘加牛蒡子，皮肤油腻加侧柏叶、生山楂、荷叶、白蒺藜等，皮凌霄花、生地、丹皮、紫草等。

中成药：栀子金花丸等。

2、脾胃湿热证

治法：清热利湿。

方药：茵陈蒿汤合泻黄散加减。茵陈、石膏、栀子、藿香、防风、赤芍、苍术、黄芩、黄连、生苡仁、生甘草等。

加减：皮疹疼痛明显加蒲公英、地丁，脓疱较多加紫花地丁10g、败酱草15g；秘加大黄，皮肤油腻加侧柏叶、生山楂、泽泻等，瘙痒加苦参、白鲜皮、地肤子等。

中成药：连翘败毒丸、金花消痤丸等。

3．痰瘀互结证

治法：化瘀散结。

方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减。夏枯草、半夏、陈皮、海藻、生连翘、浙贝母、黄芩、桃仁、赤芍、皂角刺等。

加减：皮疹疼痛加蒲公英、地丁等，脓疱较多者加紫花地丁、败酱草等，伴囊肿成脓难消者加玄参等。

中成药：大黄蛰虫丸、小金丸、丹参酮胶囊等。

4．冲任不调型

治法：调理冲任。

方药：二仙汤合知柏地黄丸加减，黄柏、知母、丹皮、生地、泽泻、仙灵脾、香附、郁金、白花蛇舌草等。

加减：脓疱较多加紫花地丁、败酱草，皮肤油腻加侧柏叶、生山楂、泽泻等，口干舌燥加二至丸，失眠多梦加柏子仁、合欢皮，伴结节囊肿加三棱、莪术、夏枯草、浙贝、皂刺等。

(二)外治法

1、中药面膜：辨证选取清热解毒、化瘀散结类中药研细末，用水调成糊状涂于面部。

2、中药外洗：辨证选取清热解毒、化瘀散结类中药适量煎水外洗。

3、中药外搽：颠倒散或如意金黄散或赛金化毒散用水或花露调成糊状外用。

4、中药熏蒸：辨证选取清热解毒、化瘀散结类中药熏蒸，可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪进行治疗。

5、剔痤清疮：常规消毒结节囊肿后，清除表面或囊肿内脓分泌物。

6、中药离子导入。取适量清热解毒类中药研细末，采用超声波离子导入局部。

(三)针灸治疗：体针、耳针、刺络拔罐、火针等。

245

中医院优势病种诊疗方案

可选用寻常痤疮的围刺结合耳穴贴压治疗技术、火针治疗结节性囊肿性痤疮技术。

(四)其他疗法

1、自血疗法：适用于病程长，皮疹重，药物治疗欠佳者。可选足三里、曲池、三阴交、血海等穴位注射，每穴注射lml左右，每周1次。

可选用自血穴位注射配合放血疗法治疗痤疮技术。

2、物理治疗：可选用红光、蓝光、光动力疗法、强脉冲激光、点阵激光、C02激光、E光治疗、Clear—Touch光子治疗、射频等治疗。

3、微晶磨削、药物离子导入法、超声雾化、皮损内注射等。

四、注意事项

1、每日1一2次用温水、硫磺肥皂洗脸。

2、禁止用手挤压皮疹，以防继发感染及瘢痕形成。

3、不食或少食油腻、辛辣之品及甜食，多吃新鲜蔬菜及水果。

4、保持大便通畅。

5、并发症处理

（1）临床表现以感染为主,尤以面部皮损伴有脓肿形成者,应加用抗生素抗感染治疗。

（2）颜面皮脂分泌多而皮损伴有结节、囊肿者，宜中西医结合治疗。

（3）严重病例，伴有月经不调的女性患者，可采用性激素类药物治疗。

五、难点分析及解题思路

痤疮的诊断不困难，在治疗上的难点主要有痤疮的复发和女病人月经前皮疹增多加重以及重症痤疮的治疗。

难点之一：痤疮的复发

痤疮是主要由性腺内分泌功能失调所致的皮肤病。而内分泌的失调又与人的情绪、精神状态、饮食不节、工作学习过于紧张等因素有关。所以要防止痤疮的复发，除了用药治疗以外，还必须十分注意精神情绪、饮食生活的调理。大部分女性病人痤疮的复发又跟月经不调有关一所以女性病人有月经不调者．更应在月经前后服药调理，连续3个月至半年，以达到痤疮不复发或减少复发目的。如果是已婚女性痤疮伴有月经不调者，亦可选择西药达英-35进行治疗，可以起到既调节月经又治疗痤疮的作用。

难点之二：重症痤疮的治疗

所谓重症痤疮是指以结节、囊肿、脓疱、瘢痕疙瘩为主要皮损的痤疮，又称聚合性痤疮，处理得不好，可严重影响面部的美观，给患者的精神心理带来很大的创伤。对这类病人首先要做必要的检查，排除内分泌系统的器质性病变。治疗上应以中医为主，中西医结合；内治为主，内外结合；治本为主，标本兼顾。中医治疗应重在化瘀清热，消痰散结。常用药如桃仁、红花、牡丹皮、丹参、蒲公英、连翘、郁金、浙贝母、玄参、海藻、昆布 246

中医院优势病种诊疗方案

等。外敷四黄膏、金黄膏等。亦可用丹参注射液穴位注射或静脉滴注。西医治疗可主要选用抗生素如红霉素、四环素、克林霉素。灭滴灵和安体舒通、维生素B6联合应用对治疗聚合性痤疮有较好疗效。一般宜连续服1个月。以后视情况减量再服1～2个月。

六、疗效评价

(一)评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，20xx年)。

1、疾病疗效判定标准

按尼莫地平法计算，以皮疹消退率作为疾病疗效判定标准。

皮疹消退率=(治疗前皮疹总评分一治疗后皮疹总评分)／治疗前皮疹总评分。

痊愈：皮疹消退率≥95％

显效：95％>皮疹消退率≥70％，或疾病严重程度减低2度以上

好转：70％>皮疹消退率≥30％，或疾病严重程度减低l度以上

无效：皮疹消退率<30％，或皮疹反见增多

2、中医证候疗效判定标准(皮损加其他症状)

按尼莫地平法计算，以皮疹加其他症状评分的总降低率作为中医证候疗效判定标_ 痊愈：总评分降低率≥95％。

显效：95％>总评分降低率≥70％

好转：70%>总评分降低率≥30％

无效：总评分降低率<30%

(二)评价方法

1、皮疹评分方法：

(1)皮疹类型

0分：无；

2分：仅见粉刺

4分：粉刺、丘疹、脓疱并见

6分：粉刺、丘疹、结节并见

8分：粉刺、丘疹、结节、囊肿并见

（2）皮疹数量

0分：无；

2分：<30分

4分：31-50个

6分：>50个

8分：>100个

247

中医院优势病种诊疗方案

2、其他症状评分方法： （1）皮疹痒痛 0分：无 1分：有 （2）颜面色红 0分：无 1分：有 （3）口渴喜饮 0分：无 1分：有 （4）尿黄 0分：无 1分：有 （5）便秘 0分：无 1分：有

248

中医院优势病种诊疗方案

蛇串疮(带状疱疹)诊疗方案

一、概述：蛇串疮相当于现代医学中的带状疱疹，是由病毒感染所引起的一种急性疱疹性皮肤病。可发生任何部位。多见于腹部。常沿一定的神经部位分布。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标》 (ZY／T001．2—94)。

(1)皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。

(2)皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。

(3)自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，20xx年)。

(1)发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。

(2)患处有神经痛，皮肤感觉过敏。

(3)好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。

(4)皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。

(5)皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。

(6)病程有自限性，约2～3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。

(7)头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。

(二)证候诊断

1、肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。

2．脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔自或白腻，脉沉缓或滑。

3．气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。

三、治疗方案

(一)中医辨证论治

1.肝经郁热证

治法：清利湿热，解毒止痛。

249

中医院优势病种诊疗方案

方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。

中成药：龙胆泻肝丸、清开灵口服液(颗粒)、板蓝根颗粒等。

2．脾虚湿蕴证

治法：健脾利湿，佐以解毒。

方药：除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒苡仁、陈皮、茯苓、板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。

以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝子；发于下肢者，可加牛膝；水疱呈血性者，可加丹皮、白茅根；继发感染者，可加金银花、蒲公英；大便秘结者，可加川大黄；年老体虚者，可加黄芪。

3、气滞血瘀证

治法：行气活血，消解余毒。

方药：活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。

加减：余毒未清的加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；阴虚者加元参、麦冬、龟板、白芍、当归；睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；疼痛甚者，加全蝎、地龙。

中成药：血府逐瘀丸(胶囊)、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸等。

(二)外治法

1．清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。

2．中药湿敷：红斑。水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷。

3．中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。

4．中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。

(三)针灸治疗

1、刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3～5次。

2．循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。

3．火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度2—3分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周2—3次，5次为一疗程。 250

中医院优势病种诊疗方案

4.至阳穴埋元利针法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续l小时以上；疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现15°角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮膏固定针柄以防滑出。

还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。

（四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、激光、微波、UV B、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。

(五)护理：辨证施护及健康宣教。

1、睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。

2、保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。保证充足睡眠。

3、饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。

4、加强体育锻炼，增强机体抗病能力。

四、中医治疗难点分析及解题思路

(一)中医中药内服、外用、针灸等治疗本病，疗效较好。极少数有严重合并症、或遗留严重后遗神经痛者需转入其他相应科室或使用西药治疗。

（二）因本病中医中药治疗疗效较好，少数出现的严重合并症并不是中医治疗的优势所在。短期内很难有突破性进展。所以对于本病，中医研究的主攻方向应在改进目前中医治疗方法，增强患者的依从性，开发方便服用、易于接受、不减低疗效的内服成药和没有异味、不污染衣物的外用中药。

五、疗效评价

（一）评价标准

临床痊愈；皮疹结痂，疼痛消失， n≥95％。

显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n≥70％。

有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%≤n<70％。

无效：症状基本无变化，n<30％。

疗效指数(n)= 疗前积分-疗后积分/疗前积分×100%

疗前积分

（二）评价方法

1、时间指标：新丘疱疹／水疱停止出现时间(无新水疱出现的时间)、丘疱疹／水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时问、疼痛完全消失时间。

251

中医院优势病种诊疗方案

2、症状指标

（1）丘疱疹/水疱

0分：无丘疱疹／水疱。

1分：丘疱疹/水疱数目<25个。

2分：丘疱疹/水疱25～50个。

3分：丘疱疹/水疱>50个。

（2）糜烂

0分：无糜烂。

1分：1～3处糜烂，或糜烂直径<5mm。

2分：4～6处糜烂，或糜烂直径5-10mm，中度渗出。

3分：>6处糜烂，或糜烂直径>10mm，重度渗出。

（3）红斑/水肿

0分：正常肤色。

1分：皮肤淡红。

2分：皮肤潮红，中度肿胀。

3分：明显的潮红、肿胀。

（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法（Vsual Analogue Scale，VAS），即以长度为10cm的标尺两端（0-10，每1cm代表1分）。0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。

252

中医院优势病种诊疗方案

外感发热(上呼吸道感染)诊疗方案

一、概述：发热是指体温升高，或自觉发热为主的症状。发热为临床极常见症状，外感六淫、疫毒之邪，或因情志、劳倦所伤等所致诸种疾病，尤其是各种传染病、时行病、疮疡类疾病，内脏瘅[热]病类疾病等均可导致发热。

中医学以往一般分为外感发热与内伤发热两大类。临床对以发热为主症的病种尚不能确定时，可以发热待查作为初步诊断，并进行辨证论治。临床急诊以外感为多见，以发热、鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、头身酸痛为主要临床表现，系因外感时邪，客于肺卫所致，常见于上呼吸道感染。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南》(ZYYXH／T11—2008)。

(1)诊断要点

发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。有感受外邪病史。

理化检查：白细胞总数降低或升高，中性粒细胞增高，出现核左移。

(2)主要症状：鼻和喉部烧灼感，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流涕、恶寒发热、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。

2、西医诊断标准：参照《内科学》第7版(陆再英、钟南山主编，人民出版社，20xx年)。

症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。

主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。

实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

(二)证候诊断

1、风寒束表证：恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。

2、风热犯表证：发热重，微恶风寒，鼻塞流黄浊涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。

3、暑湿袭表证：恶寒发热，头重，胸腹闷胀，恶呕腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。

4、卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。

三、治疗方案

253

中医院优势病种诊疗方案

(一)中医辨证论治

1、风寒束表证

治法：解表散寒。

方药： (1)麻黄汤加味：麻黄、杏仁、桂枝、生甘草、葛根。

(2)葛根汤加减：葛根、桔梗、杏仁、生石膏、桂枝、赤芍、连翘、生甘草、生麻黄、柴胡。

(3)荆防败毒散加减：荆芥、防风、柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、甘草。

中成药：感冒清热冲剂。正柴胡饮颗粒等。

2、风热犯表证

治法：解表清热。

方药：(1)银翘散加味：牛蒡子、薄荷、生甘草、杏仁、淡豆豉、淡竹叶、连翘、荆芥穗、银花、桔梗、桑叶。

(2)麻黄连翘赤小豆汤合桔梗汤：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。

中成药；疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒等。

3、暑湿袭表证

治法：清暑祛湿。

方药：(1)藿香正气散加减：藿香、大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、半夏曲、白术、陈皮、厚朴、桔梗、甘草。

(2)新加香薷饮加减：香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘、半夏、六一散。 中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒等。

4、卫气同病证

治法：透表清气。

方药：柴胡、黄芩、青蒿、羌活、薄荷、石膏、大青叶、鸭跖草、生甘草。 中成药：连花清瘟胶囊、小柴胡颗粒等。

(二)退热治疗

1、针刺退热：选穴，大椎，上肢取曲池、合谷，配内关、手三里；下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。

2、刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单一方向刮动，每一部位刮20下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。

3、药物擦浴退热：升降散药液(大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕)擦浴，开腠理，泄邪热。 也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌肠、酒精擦浴等其他方法。 254

中医院优势病种诊疗方案

(三)静脉滴注中药注射液

根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑静注射液等。

(四)基础治疗

卧床休息，多饮水。必要时补液500~1000ml。

(五)护理

1、风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。

2、风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸荠汁、鲜桔汁。

3、表证期，密切观察病情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。

4、汤药煎煮时间不宜太长，沸后5-10分钟即可。

5、密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。

四、难点分析及解题思路

难点分析：反复上呼吸道感染的防治。

一般的急性上呼吸道感染经过正确的辨证施治，可在较短时间内痊愈。但若年老体弱、或素体多病(如慢性支气管炎、肺气肿、肺心病患者)，机体抵抗力低下，容易感受外邪．反复发生上呼吸道感染，病势迁延难愈。严重者还可并发或爵发心肌炎、慢支炎、甚者可威胁生命，造成死亡。因此，如何防治上呼吸道感染的反复发作是本病治疗中的难点和关键。

解题思路：

1、运用中医整体观念的理论，重视脏腑之间的相关性

(1)补肺固表：中医认为“邪之所凑，其气必虚”，感邪与否同肌表的卫气是否充实有关，肌表卫气充实乃可抵御外邪入侵．感冒就不易发生，所以，中医预防感冒的主要方法是补肺固表。肌表的卫气由肺气敷布，补益肺气的中药具有益气固表、预防感冒的作用，最常用的方剂是玉屏风散。药理研究证实黄芪能提高鼻黏膜表面的SIgA、

IgG含量，增强防御力，并能提高患者的白细胞诱生干扰素的能力和吞噬细胞的吞噬活性，并认为玉屏风散具有免疫调节作用。

(2)温肾益卫：反复上呼吸道感染的发作，其发病机制除与肺有关外，还与肾有一定的相关性。中医理论认为：在生理方面肺的宣发肃降和通调水道，有赖于肾阳的温煦和推动；而在病理方面肺的功能失司，日久必会累及到肾。肾主一身之气，肾气或肾阳不足，同样也会影响到肺的正常功能。因此，临床治疗反复上呼吸道感染，还应考虑从肾人手。另外，《内经》有“卫气出于下焦”的理论，从肾论治反复上呼吸道感染有其立论依据。有报道采用肉桂，公丁香等补肾阳药组成的“苍桂粉”填脐，预防阳虚患者的感冒(苍桂粉：苍耳子40g，罂累壳40g，公丁香18g，肉桂20g，麻黄150g，细辛40g，吴萸18g，白芥子24g，共研细末，用少量填脐神阙穴，外盖胶布，隔日换1次，

10日为1疗程。连用3至4个疗程)。肚脐是胎儿先天禀受母体气血之处，其气直通 255

中医院优势病种诊疗方案

于肾，在此用温激肾气之药，起到补肾益卫的作用。经治疗前后患者血清IgG、IgA及淋巴细胞检查，均有明显提高，说明苍桂粉填脐有提高机体免疫力的作用。

现代药理研究证实部分中药具有一定诱生干扰素的作用，如黄芪、黄精、冬虫夏草、刺五加、金银花、升麻、柴胡、苏叶、蝉蜕、白芷、苦参、茵陈蒿、甘草、山豆根、青蒿以及冬菇、银耳、丝瓜等。因此临床治疗反复感冒患者，在辨证论治的基础上 可酌情选用上述药物，以充分发挥中医中药防治本病的优势。

2．注重全方位的综合疗法重视综合防治，其他疗法如针刺(含耳针)、拔罐、推拿、保健口罩等也具有防治反复上呼吸道感染的疗效．其作用机制亦有待进一步研究。体虚者应适当加强户外活动及锻炼，增强体质“虚邪贼风，避之有时”，在感冒流行时尽量避免到公共场所。吸烟者应尽早戒烟。

五、疗效评价

(一)评价标准

1．解热时间：服药72h内(1个疗程内)体温下降到37.2℃及以下，并且其后体温不再上升超过37.2°的时间。

2．即刻退热判断标准：服药后4h内体温下降0.5℃。

3．痊愈天数：首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数。

外感发热上呼吸道感染痊愈标准：精神、食欲好、体温恢复正常满12小时、鼻咽部症状消失、咽充血消失。

(二)评价方法

1．评价疗效性指标：体温，症状和体征。

2．体温观察时点：首诊体温、服药后lh、2h、3h和4h体温。服药后第2天8:00、12：00、16：00和20：00体温，第3天8：00、12：00、16：00和20：00体温，服药后72h体温及服药72h外随诊体温。

256

中医院优势病种诊疗方案

眩晕（椎动脉供血不足）诊疗方案

一、概述

眩即眼前发花或发黑，晕即感觉自身或外物旋转，站立不稳，二者总称眩晕。是以眼花或眼前发黑，视物旋转动摇不定，或自觉头身动摇为主要临床特征，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、怠懈、肢体震颤等症状。多见于后循环椎—基底动脉系统血管病、内耳性眩晕、颈椎病及高血压病、低血糖，贫血，脑动脉硬化等。眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》

（20xx年），及《实用中医内科》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，20xx年）。

（1）头晕目眩，视物旋转，轻侧闭目即止，重者如坐舟船，甚至仆倒。

（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。

（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。

2、西医诊断标准：参照《眩晕》（栗秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，20xx年）。

诊断要点：

（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。

（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、晕阙等。

（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐揍障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。

（4）测血压，查红蛋白、红细胞计数及心电图、电侧听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声有助明确诊断。有条件做CT\MRI或MRA检查。

（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准：

0级：无眩晕发作或发作已停止。

1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。

II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。

257

中医院优势病种诊疗方案

III级：发作过后大部分日常生活能自理。

IV级：过后大部分日常生活不能自理。

V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。

轻度：0、1级；重度：II III级；

重度：IV V级。

（二）征候诊断

（1）风痰上扰证：眩晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲吐、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。

（2）阴虚阳亢证：头晕目眩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，看哦片、口干，舌红少苔，脉细数或弦细。

（3）肝火上炎证：头晕且疼，其势较据，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。

（4）痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。

（5）气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，抓甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细数。

（6）肾精不足证：眩晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，身倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。

三、治疗方案

（一） 中医辨证治疗

1、风痰上扰证

治法：祛风化痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤加减。制半夏、白术、天麻、茯苓、生姜、橘红、大枣。

2、阴虚阳亢证

治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。

方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、元参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

3、肝火上炎证

治法：平肝潜阳，清火息风。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、益母草、黄芩、栀子、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神。

4、痰瘀阻窍证

治法：活血化瘀，通络开窍。

258

中医院优势病种诊疗方案

方药：条谈汤合通窍活血汤加减。胆南星、半夏、枳实、茯苓、陈皮、石菖蒲、竹茹、麝香（冲服，或白芷代）、丹参、赤芍、桃仁、川宆、红花、牛膝、葱白、生姜、大枣。

5、气血亏虚证

治法：补益气血，健运脾胃。

方药：八珍汤加减。人参（或党参）、黄芪、当归、炒白术、茯苓、川芎、熟地黄、生白芍、肉桂、枸杞子、怀牛膝、灸甘草。

6、肾精不足证

治法：补肾填精，充养脑髓。

方药：河车大造丸加减。紫河车、龟甲、黄柏、杜仲、怀牛膝、天冬、生地、麦冬、党参、茯苓。

口服中成药 ：

1、步长脑心通：4粒，3次/日，口服。功能：益气活血。适用于气虚血瘀者。

2、六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸：功能滋养肝肾，每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

3、金匮肾气丸：功能温补肾阳，金匮肾气丸每次每次6-8粒，日三次，1个月为一个疗程。

静脉滴注中药注射液

1、益气养阴扶正类

生脉注射液、参麦注射液：益气固脱，养阴生津。

参芪扶正注射液 ：扶正固本，益气活血。

2、活血化瘀类：

香丹注射液、脉络宁：活血通络。

（二）中医外治

1、针刺治疗

体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。

耳穴：肾区、脑干、神门。

辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞 ；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。

2、其他疗法

（1）根据患者情况，可选用耳尖放血疗法。

（2）可选用以下设备辅助治疗：多功能艾灸仪、数码经络导平仪、针刺手法针疗仪；智能通络治疗仪等。

（三）护理

259

中医院优势病种诊疗方案

1.静卧，预防跌伤。

2.避免忧郁、焦虑等不良情绪等。

四．转归预后

本病以阴虚阳亢、气血亏虚的虚证多见，由于阴虚无以制阳，或气虚则生痰酿湿等，可因虚致实，而转为本虚标实之证；另一方面，肝阳、肝火、痰浊、瘀血等实证日久，也可伤阴耗气，而转为虚实夹杂之证。中年以上眩晕由肝阳上扰、肝火上炎、瘀血阻窍眩晕者，由于肾气渐衰，若肝肾之阴渐亏，而阳亢之势日甚，阴亏阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风病，轻则致残，重则致命。

眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，严重影响工作和生活者，则难以根治。

五.预防与调摄

保持心情开朗愉悦，饮食有节，注意养生保护阴精，有助于预防本病。

患者的病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意劳逸结合。保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。饮食以清淡易消化为宜，多吃蔬菜、水果，忌烟酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物，虚证眩晕者可配合食疗，加强营养。眩晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。重症病人要密切注意血压、呼吸、神志、脉搏等情况，以便及时处理。

六、难点分析及解题思路

眩晕临床表现复杂，轻重程度差异较大，反复发作是其特点，多次发作可能加重病情，因此如何预防复发是最重要的，也是关键所在和难点。中医药对眩晕急性发作时的止晕、止吐作用不及西药迅速，但对伴随症状的整体改善有明显的优势，特别是眩晕缓解期，可根据患者不同变现进行固本培元治疗，减少眩晕的复发。对于虚实夹杂的肝阳上亢、痰浊中阻证型治应育阴潜阳、健脾化痰泄浊，以根除痰浊内生之源；对于虚证明显之肝肾不足、气血亏虚、气虚血瘀者着重调补肝脾肾，佐以活血通络，以充养先天之本，增强机体正气。

七、疗效评价

（一）评价标准

中医疗效评定标准参照19xx年中华人民共和国和国卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》（第一辑）中规定的疗效。

定相应的疗效指数标准。

痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数大于等于90%

显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数大于等于70%，同时小于90%

有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但工作和生活受到影响。疗效指数大于等于30%，同时小于70%

无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数小于30%

260

中医院优势病种诊疗方案

胸痹心痛（心绞痛）诊疗方案

一、概述：冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血或功能障碍，但无心肌坏死的临床症候群。心绞痛临床上可分为劳累型心绞痛(包括初发劳累型心绞痛、稳定劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛、卧位性心绞痛)、自发性心绞痛(包括变异型心绞痛、单纯自发性心绞痛)、混合型心绞痛和梗死后心绞痛。按其症状表现相当于中医学“胸痹”等范畴。

二、诊断：

（一）疾病诊断

1、中医诊断依据：（《中医内科学》第六版教材）

（1）、左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至夕发旦死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多为真心痛表现。

（2）、突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

（3）、多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

（4）、心电图应列为必备的常规检查，及白细胞总数、血沉、血清酶学检查，以进一步明确诊断。

2、西医诊断依据（《内科学》第六版）

（1）、临床表现：

①症状：

a部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。

b性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

c诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦虑、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。

d持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原 261

中医院优势病种诊疗方案

来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

②体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

③、实验室及其它检查

a心脏X线检查：无异常发现或见心影增大，肺充血等。

b心电图：

静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性，房性期前收缩等心律失常。

心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等； 心电图负符试验；

心电图连续监测；

c放射性核素检查；

d冠状动脉造影；

e超声心动图；

f冠状动脉内超声显像；

g血管镜。

(二)诊候诊断

1、气虚血瘀：胸痛胸闷，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脉弱而涩。

2、气滞血瘀：胸痛胸闷，胸胁胀满，心悸。唇舌紫暗，脉涩。

3、痰阻心脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，体胖多痰，身体困重。舌苔浊腻或滑，脉滑。

4、阴寒凝滞：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，面白。舌苔白，脉沉迟或沉紧。

5、气阴两虚：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦。舌质红薄苔，脉弱而细数。

6、心肾阴虚：胸痛胸闷，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌质红少津，脉沉细数。

7、阳气虚衰：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

三、治疗方案：

（一）中医辨证论治：

262

中医院优势病种诊疗方案

1、气虚血瘀：

治法：益气活血

方药：参养荣汤合桃红四物汤加减。白芍药、当归、陈皮、黄芪、桂心（去粗皮）、人参、白术（煨）、甘草（炙），熟地黄（制）、五味子、茯苓，远志、桃仁、红花

2、气滞血瘀：

治法：活血化瘀，行气通络

方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、 红花、当归、地黄、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳壳、炙甘草、桔梗

加减：气滞血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加细辛、桂枝、阳虚血瘀者加人参，附子先煎，气虚血瘀加人参，黄芪；瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香，没药，郁金，降香，

静脉用药：丹参注射液。

中成药：血府逐瘀片，复方丹参片，地奥心血康胶囊。

难点分析：此类证候在老年冠心病患者中较为常见，老年患者久病耗伤气阴，久病入丹参等，加强活血理气之功。 络，故多兼有血瘀之证候，临床中辨证论治过程中可酌情加以活血化瘀药物或静点活血化瘀之中成药如注射用血栓通或注射用血塞通以加强疗效。

3、痰阻心脉证

治法：宣痹豁痰，散结止痛

方药：栝萎薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、半夏、 厚朴、枳实、桂枝、茯苓 、炙甘草 、干姜、 细辛

加减：痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血;痰热甚加黄连、海浮石、竹沥、竹茹；大便干结加桃仁、大黄。

4、阴寒凝滞证

治法：辛温通络，开痹散结

方药：栝蒌薤白白酒汤加减。全瓜蒌、薤白、枳实、桂枝、炙甘草 、白酒

加减：重证可加乌头（另包先煎1小时）、附子（另包先煎1小时）、干姜，蜀椒等。 中成药：速效救心丸，麝香保心丸。

5、气阴两虚证

治法：益气养阴，滋养心脉

方药：生脉散加减。天冬、麦冬、地黄、麦冬、五味子、人参

6、心肾阴虚证

治法：滋肾益心，活血通络

方药：左归饮加减。熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。

263

中医院优势病种诊疗方案

7、阳气虚衰证：

治法：振奋心阳，温煦心脉

方药：参附汤含桂枝甘草汤。人参、附片先煎、桂枝、 炙甘草

加减：心肾阳虚，可合肾气丸，水饮上凌心肺可用真武汤。虚阳欲脱用四逆加人参汤，阳虚寒凝心脉加鹿茸片、川椒、高良姜、细辛；兼气滞血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、红花。

静脉用药：参附注射液

（二）其他治疗

临证中在辨证论治的基础上，结合穴位贴敷常可收到满意疗效。

1、敷贴药物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、红花、乳香、没药、附子、白藓皮、地肤子各1份。

2、操作方法: 上药共研细末，贮瓶备用。每次取适量加入冰片，用生姜汁和清醋调成稠糊状，每取蚕豆大药糊，置于lcm×1．5cm敷料中间敷贴穴上。每次敷贴4- 6小时，每日1次，至疼痛缓解改为每周1- 2次，连续贴敷1个月为一疗程。

3、取穴：

3.1主穴：膻中、心俞、至阳、内关。

3.2辨证取穴：

气阴两虚兼血瘀：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。

气虚血瘀: 气海、足三里。

痰瘀互结:中脘、丰隆。

心肾阳虚：气海、足三里、肾俞、三阴交、关元。

心血瘀阻：膈俞、通里。

4、配合选用川芎嗪注射液、丹参注射液、生脉注射液、参附注射液静滴。

5、发作时可予以硝酸甘油制剂；缓解期间可以硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、冠状动脉扩张剂。

6、外科手术治疗。

四、注意事项

1、并发症处理

1）、急性心肌梗死：临床上如果出现心前区疼痛持续不减，达数十分钟或数小时，含苏合香丸或麝香保心丸或抗心绞痛药后疼痛依然，应严密监测心电图、心肌酶谱的变化，若诊断为急性心肌梗死，应及时采用中西医综合抢救。

光 2）、厥脱证：如出现胸痛剧烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白白或滞

暗，口唇青紫，溲少，脉微欲绝等心阳欲脱症状时，为危重症象，宜速投益气固脱、回阳 264

中医院优势病种诊疗方案

救逆类药物，并参照“休克”、“厥证”、“脱证”诊疗常规处理。

2、应去除冠心病危险因素，如戒烟，控制高血压，降血脂和治疗糖尿病，减肥并保持理想体重，进低脂肪、低胆固醇饮食。

3、平时注意避免受寒、劳累及情绪激动。

五、中医难点分析及解题思路

难点分析：

1、胸痹心痛发作时，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等药物，有时不能完全控制病情，甚至出现真心痛等急症。

2、老年人胸痹心痛症状不甚典型，有误诊、漏诊的可能。

3、老年人患者常伴有多种疾症，如夜尿频多，不寐，均可导致胸痹心痛复发。

4、对于不稳定心绞痛的老年患者，目前单用中药难以控制病情，需找准中药治疗的切入点。

5、中医特色疗法开展过程中患者依从性较差，影响疗效。

6、胸痹病因复杂，而目前可用的中成药注射液种类有限，疗效不确定，故尚需配合西药方可治愈疾病。

解题思路及优化方案

1、根据病情需要应用西药或介入治疗。

2、老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。

3、治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。

4、对于发作期而言，我们考虑将减少硝酸酯类药物用量（因其易引起头身疼痛等副作用）作为切入点，应用中医特色疗法，如予以静滴舒血宁注射液或（和）注射用血塞通达到活血化瘀、缓急止痛的疗效。注意：血常规中血小板减少者禁用活血类药物。对于缓解期而言，减少发作频率、减轻发作时疼痛程度将作为切入点，研制分别适合四季服用的膏方，预防发作。为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价。

5、进一步开发患者更加接受的剂型，如将贴敷药物制成贴膏；增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。

6、胸痹患者多有心悸（即西医心律失常），辩证为气阴两虚后可予以静滴生脉注射液（伴有汗出不止者尤可选用）或参麦注射液。注意：舌苔厚腻或痰多者禁用。

六、疗效评定

评价标准（19xx年中西医结合治疗冠心病及心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）

265

中医院优势病种诊疗方案

（一）心绞痛疗效标准：

1、显效：治疗后心绞痛症状分级降低两级。原为轻、中、较重者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油。

2、有效：治疗后心绞痛症状分级降低一级，硝酸甘油用一半，原为轻度者，心绞痛基本消失，不用硝酸甘油，

3、无效：症状和硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未达到有效程度者。

（二）心电图疗效标准：

1、显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”

2、有效：ST段的减低，治疗后回升0.05mv，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅25%以上者，或房内或室内，传导阻滞改善者。

3、无效：心电图基本上与治疗前相同。

（三）症状疗效标准：

1、显效：原有症状完全消失

2、有效：原有症状明显减轻

3、无效：原有症状无明显好转

（四）总疗效评定：

1、显效：3项均为显效或两项显效1项有效

2、有效：1项显效，其它两项有效或有效无效各1项，或2项显效1项无效，或3项均有效

3、无效：未达到显效和有效标准。

266