峨眉山市中医医院外科

胁痛（胆囊结石）诊疗方案

（20xx年版）

总结：我院外科自20xx年以来对胁痛制订了常规治疗方案以来，按方案指导胆囊结石的中医诊疗工作，要求本科医生在临床医疗中根据不同的病情，不同的证型辩证施治，全程按方案实施，取得了非常好的中医临床效果。通过2年的实施，取得了不少成绩和经验，也积累了一些教训，本并在实施过程中不断讨论，以尽量完善方案。现就采用辨证施治配合西医手术疗法等治疗方法对98例胆囊结石胁痛的病人进行临床观察，效果满意。现总结分析如下：

分析：中医认为胁痛是由于机体痰湿内显，郁久化热，积于肝胆，肝主胆汁分泌，主疏泻。胆汁蒸灼为砂石，肝失紊达，故见腹痛。综观舌脉症，本病病位在肝胆，属砂石积聚之候。我们对20xx年我科胆囊结石的102个病例，围手术期根据不同症候，治疗以清热利湿，理气通腑、疏肝清热，通下利胆、疏肝和胃，利胆排石。我们采用这些方法对胁痛胆囊结石进行辨证论治，效果满意。术后配合中医药治疗，可减少因泥沙样结石排入胆总管所致继发胆总管结石。下一步在治疗此类病人尤其是合并急性胆囊炎时需要寻求新的辨证方法。

评估：我们采用中医临床观察方法对20xx年102列进行观察，总有效率100%，其中治愈95例，占93.2%，好转7例，占6.8%.从中可以看出，胆囊结石围手术期采用中医辨证施治疗效满意，临床效果客观。为了进一步提高中医治疗胆囊结石的疗效，我们对诊疗方案进行了优化，制定了20xx年的胆囊结石的中医诊疗方案。

一、 诊断

1.中医诊断：胁痛。

2.西医诊断：胆囊结石。

（一） 疾病诊断

参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《胆石症的中西医结合诊疗方案》

1.进食油腻食物或劳累时发病；

2.首发或反复右上腹、肩背部胀痛；右上腹绞痛；

3.伴有恶心、呕吐，发热，腹胀；

4.查体：急性发作时有右上腹压痛，墨菲氏症阳性；

5.B超发现胆囊结石。

（二）症候诊断

（1）肝胆气滞证：

（主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。

（2）肝胆蕴热证

症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。

（3）肝胆湿热证

症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

二、治疗方案：围手术期进行中医辩证，使用中药或中成药治疗。以清热利胆，泻下通腑为主。

（一）中药辩证治疗：

（1）肝胆气滞证：

（主症）上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。

（治法）疏肝和胃，利胆排石。

（方药）柴胡12g， 枳壳9g， 木香9g， 川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g， 清半夏9g， 白术12g， 茯苓18g， 生大黄9g。

（2）肝胆蕴热证

症候：胁腹隐痛，闷痛或闯痛，并可牵引肩背，口苦咽干，食少腹胀，大便干结，无热或低热，无黄疸，舌红，苔薄白或微黄，脉平或弦紧。

治法：疏肝清热，通下利胆。

方药：大柴胡汤合金铃子散：

金铃子9g，延胡索9g，柴胡12g， 黄芩9g， 芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣12g，大黄6g。

（3）肝胆湿热证

症候：胁腹疼痛如挚，如绞，拒按，或可触及包块；发热或寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食。舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿，理气通腑。

方药：大柴胡汤合茵陈篙汤：茵陈篙15g，栀子10g，生大黄8g，柴胡12g， 黄芩9g， 芍药9g，半夏9g，生姜15g，枳实9g，大枣12g，大黄6g。

术后第二天开始服药，一日一剂，煎服，分两次服。14日为一

个疗程，共治疗2个疗程。

（二） 中成药：

消炎利胆片：6片，每日3次。适合症状较轻微或无症状型的患者长期服用。

三、疗效评估:

目前中医中药对泥沙样结石有明显的排除功效，术后配合中医药治疗，可减少因泥沙样结石排入胆总管所致继发胆总管结石。手术治疗直径一般在0.3cm以上的胆囊结石效果明显优于中医药排石，特别是微创手术的开展及应用以来伤口愈合快且遗留瘢痕少，易恢复

1.痊愈：腹痛消失，进食无特殊不适，查体腹部无压痛。

2.好转：术后偶有右上腹隐痛不适，进食后钝痛。

3.无效：临床症状、体征不缓解或加重，实验室检查无改善，或继发胆总管结石。

四、难点分析：中医治疗胆囊炎、胆结石具有独特疗效，大量的临床研究机实验室研究表明，与单纯西药对比，手术前后中医药及中医系结合在改善患者症状，提高生活质量方面有明显优势，但仍存在以下问题：

1.分型标准及中医诊断不准确，缺乏统一标准；

2.胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，中西医药物结合治疗效果差，病情进展快，往往需急诊手术治疗。

五、解决思路及措施：

加强胆囊炎、胆结石的相关中医基础理论研究，尤其是中医病机的分析，根据发病特点结合临床实际，使中医诊断及辩证分型更精确；加强中药配伍的研究，尤其是本院制剂的分析，使之更切合临床。对胆囊结石嵌顿伴急性胆囊炎，明确结石嵌顿则行急诊手术。

第二篇：肠痈中医诊疗方案20xx

肠痈诊疗方案

徐闻县中医院

肠痈，病名。痈疽之发肠部者。出《素问·厥论》。肠痈可包括今之急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。是外科急腹症常见的一种疾病。本病的发生是与阑尾解剖特点、阑尾腔梗阻和细菌感染有关。临床以右下腹固定压痛，肌紧张，反跳痛为特征。

一 诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准

《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）

本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以

致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。

《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，??气血凝滞而成者三也。”

2.西医诊断标准：参照第7版外科学教材（人民卫生

出版社）

（1）.转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛，数小时后

疼痛转移并局限于右下腹。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。

（2）.胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里

急后重、腹胀等。

（3）.全身症状 乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

（4）.腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。

（5）.病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

（6）.实验室检查 白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。

（7）. B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。

（二）证候诊断

①气血淤滞证

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

②湿热蕴结证

证候：腹痛剧烈，右下腹压痛，反跳痛明显，肌紧张明显，但局限于右下腹，无扩散趋势。若湿重于热则微热，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑；若热重于湿则发热明显，腹部剧痛，拒按明显，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。

③热毒壅盛证

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；

高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

二 中医治疗方案

（一）中药汤剂治疗：

1. 气血瘀滞证

治法：行气祛瘀，清热解毒。

方药：大黄牡丹汤

大黄15g 桃仁15g 芒硝10 g冬瓜仁15 g红藤30g

丹参20g陈皮15g 枳实15g 丹皮15 g甘草5g 。

2. 湿热蕴结证

治法：通腑泄热，利湿解毒。

方药：大柴胡汤。

柴胡25g，白芍25g，黄芩15g，枳壳15g，木香25g，

元胡15g，大黄40g，金钱草50g。

3.热毒壅盛证

治法：通腑排脓，养阴清热。。

方药：阑尾清解汤。

大黄 5g，芒硝 10g，丹皮 15g，桃仁 20，冬瓜子 15g，

川芎5 g，当归 10g， 皂角刺 10g,，生黄芪 20,，穿山甲5g。

（二）特色中药外敷治疗

无论脓已成或未成，均可用肠痈外敷散，用水或

蜂蜜调成糊状，外敷右下腹。

肠痈外敷散组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷各

2500克，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各1000克，天花粉5000克，共研细末。用法：日一次外敷于右下腹阑尾区。

（三）特色中医针灸治疗

肠痈患者多见腹胀，腑气不通，大便难解，可

选用针灸治疗，促进胃肠功能恢复。针法取足三里、合谷、阑尾穴、内关等，每日1-2次，每次20-30分钟，电针可提高疗效。灸法取足三里、气海、关元等，每次20-30分钟。

三 中医治疗效果评估

(一)评价标准

1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。

2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显

缓解，进食无特殊不适。

3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。

4.无效：腹胀腹痛无明显减轻，食欲无明显改善。

(二)评价方法

肠痈主要以转移性右下腹痛为主，右下腹麦氏点压

痛及反跳痛，部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等症。临床疗效的评价方法主要以腹痛的程度、麦氏点压痛及反跳痛的程度为主要依据，食欲及腹胀程度为次要依据。相关的实验室检查和辅助检查作为参考。

四 中医治疗难点

（一）中医治疗难点：

我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有

其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。及少数腹腔炎症重，脓液多的患者术后3月至1年内出现肠粘连症状。

（二）应对措施：

加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。术中预

防应用防粘连液。