药事管理与药物治疗学委员会工作制度
为加强医院药事管理工作，充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会的作用，保证医院用药安全、有效、经济，提高临床合理用药水平，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等有关规定，制定本制度。
一、组织机构
医院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。设主任委员1名，由院长担任，副主任委员2名，由主管院长和药剂科主任担任，药剂科主任担任常务副主任委员，委员若干名，秘书1名，由药剂科主任担任。
药事管理与药物治疗学委员会下设“麻醉、第一类精神药品管理小组”、“抗菌药物管理小组”、“药品不良反应与药害事件监测管理小组”、“处方点评管理小组”、“药品质量监督管理领导小组”、“基本药物合理使用管理小组”六个工作小组。
药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。医务处指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。
药剂科具体负责药事管理和药学专业技术服务工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织临床要是参与临床药物治疗。医务处负责组织对衣物人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训、医院药事管理规定的贯彻落实、药物使用的监督管理及干预。
二、职责
（一） 药事管理与药物治疗学委员会的职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2、制定本院药品处方集和基本用药供应目录；
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；
5、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业；
6、监督、指定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7、提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。
（二） 各工作组职责
1、麻醉药品、第一类精神药品管理小组：贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规。不定期对医务人员进行麻醉药品、精神药品的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。定期组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理请康的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。
2、抗菌药物管理工作组：贯彻执行药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施：制订本院抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施：对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施：对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。
3、药品布朗反应与药害事件监测管理小组：在药事管理与药物治疗学委员会下工作，对全院用药中发生的不良反应与药害等事件，进行监测、登记，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。负责全院医务人员的药品不良反应与药害事件上报指导和培训工作，及时向全院临床科室提供药品部良反应信息。
4、处方点评管理小组，在药事管理与药物治疗学委员会下工作，主要职责是规范临床药物应用，提高药物治疗效果。由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供技术支持。药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
5、药品质量监督管理领导小组：建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理相关规定。保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院范围内使用的药品质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会报告，并作出相应的处理决定，确保患者用药安全。
6、基本药物合理使用管理小组，医院成立基本药物合理使用管理小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。负责建立健全基本药物的引进、使用、评鉴及监管等各项制度，组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管，基本药物的供应、处方点评等相关资料的整理收集。
三、 议事规程
药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，由主任委员负责组织并主持会议，总结和检查工作，安排下阶段工作。主任委员不能履行其职责是，可由副主任委员临时主持药事管理与药物治疗学委员会的工作。下设的工作组定期召开会议，并将会议形成的决议项药事管理与药物治疗委员会报告：也可根据实际情况，与药事管理与药物治疗学委员会并进行会议。
药事管理与药物治疗学委员会会议根据工作需要，从专家库随机抽取专家和药事管理与药物治疗学委员共同讨论决定医院药事管理与药物治疗等相关工作。会议决议一般须采用投票方式表决，决议应经参加会议的2/3及以上有投票权的委员的同意方可通过。
药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的常设机关，负责落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行期药事管理职能，作出临时性决定。在此期间遇到不能自行处理的事项，应及时请示主任委员。
药事管理与药物治疗学委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要并通报。同时负责整理、保存药事管理与药物治疗学委员会的文件档案。
《处方管理办法》实施细则
为贯彻落实《处方管理办法》，加强规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，结合我院实际情况，制定泰山医学院附属医院《处方管理办法》实施细则（以下简称《实施细则》）。
一、组织全院以为人员的培训学习，并进行考核，全面贯彻实施《处方管理办法》。
二、医院网站登载《处方管理办法》，供临床医师，药师、护士及其他相关人员下载学习。
三、根据,处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，按照规定的标准和格式印制处方。
四、处方书写应当符合《处方管理办法》要求的十二项规则，并严格实施。
五、医院执业医师开具处方的权限，按照自称、不同类别药品的管理要求，由医院统一确认其开具资质，签名式样在医务处，门诊部、药剂科分别留样备案。药师调剂处方权限根据职称要求、不同类别药品管理要求，分别给予调剂或调配资质。
六、组织全院相关医务人员的麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权或调剂资格。
七、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
八、《药品处方集》定期修订。《药品处方集》统一印制发放，供临床医、护、药及管理人员应用。
九、《基本用药目录》每年修订一次。按药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型及处方组成类同的复方制剂各不超过2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况超过2种，需经药事管理与药物治疗学委员会通过。
十、医师应使用药品通用名臣、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，开具处方。
十一、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。
十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
十三、按照麻醉药品和精神药品法律、法规及临床应用指导原则，开具、调剂和使用麻醉药品、第一类精神药品，调剂后应进行专册登记，登记内容包括药品名称、规格、发药日期、患者姓名、用药数量及批号等。专册保存期限为3年。
十四、由药剂科负责门（急）诊癌症疼痛患者中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，建立相应的档案和资料，符合《处方管理办法》要求。
十五、处方调剂由药剂科按照《处方管理办法》相关规定贯彻执行
十六、《基本用药目录》内同类药品相关信息利用医院各公示平台向患者、医务人员等告知。
十七、执行临床合理用药评价制度，定期（月/季）进行处方评价，对处方实施动态监测及超长预警，登记并通报或反馈不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
十八、不断强化医务人员的法律意识，提高认识，了解承担的法律责任，全面贯彻实施,《处方管理办法》，保障安全、有效、经济的合理用药。
处方点评工作制度
为进一步规范临床药物应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，降低药品费用，保障患者用药安全、有效、经济，根据相关要求，结合我院临床用药情况，特修订我院处方点评工作制度。
一、 处方点评的依据
处方点评依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》,《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》，《临床用药须知》及各类药物临床应用指导原则、治疗指南、药品说明书等法律法规和技术指导文件，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
二、处方点评的组织架构
处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下由处方点评管理小组负责，医务处和药剂科共同进行组织和协调。处方点评管理小组下设处方点评专家组、常规处方点评小组、各专项处方点评小组。
处方点评专家组由医院老专家督导组成员担任，负责技术咨询工作及处方评价出现异议待商榷问题的论证。
常规处方点评和各专项处方点评评价组，由临床、药学、护理、院感、营养、临检等相关具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践的人员组成，分别承担处方点评工作。
药剂科成立处方点评小组，按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）具体要求及医院临床用药实际情况进行常规处方及各项点评的基础工作。
三、 抽样及评价方法
（一）常规点评每月一次，各类专向点评逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：按各项点评的要求，根据临床使用的实际情况，采用随机抽取方法进行评价。
(三）门诊抽样率：处方按总处方量的X‰随机抽取，不少于100张/月。
（四）急诊处方按总处方量的X‰随机抽取，不少于100张/月
（五）用药医嘱按照科室出院病历数的X‰随机抽取，不少于30份/月。
（六）专项点评安点评内容确定，特定药品不少于30例；特定专病点评不少于30例；现运行病历根据实际情况确定；抗菌药物按卫生部监测网要求抽取。
（七）各项点评填写《处方/医嘱点评问题反馈单》，有异议内容提交处方点评专家组讨论确定。
（八）各项点评由药剂科处方工作小组负责汇总点评意见，并向处方医生、或相关科室反馈，反馈到科室的意见需科室负责人或处方医师签字确认。
（九)各点评情况应定期提交医务处或医院质量管理部门。
（十）各项点评中发现问题和持续改进情况，定期呈报医院药事管理与药物治疗委员会例会。
（十一）处方点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
三、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，注重务实的改进和持续的规范，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生、相关科室负责人进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、相关科室负责人对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。处方点评结果纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（五）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报药物使用点评情况，根据点评中发现存在的问题，提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
（六）对开具不合理处方的医师，对药事未按规定审核处方、调剂药品、进行用药胶带或未对不合理处方进行有效干预的，按照《处方管理办法》的规定予以教育、处理或处罚。
临床合理用药评价制度
为更好的规范临床药物应用，保障患者安全、有效、经济的合理用药，特制订临床合理用药评价制度。
一、合理用药评价在医院药事管理与药物治疗学委员会的统一安排下 ，由处方点评管理小组组织实施，每季/半年进行各项评价工作。
二、临床合理用药评价专家由处方点评、专项点评小组成员组成。评价应召集与评价内容想福安的医、药、技等专家参加，形成多学科的综合意见、
三、每次分析评价结果在一定范围内通报，并将评价结果反馈想相关人员或科室。
四、合理用药评价综合情况定期向全院通报。
五、原始资料的抽取、分析表格的设计、基础数据的录入等由药剂科处方点评小组负责。
六、合理用药评价以药品说明书、临床用药须知、各项临床用药指导原则、治疗指南、参考合理用药咨询软件等为依据。
七、合理用药评价应考虑患者个体差异，结合临床实际情况，全面分析综合评定。
八、对发现问题有不同意见，采取集体讨论，力求达到共识。
九、合理用药评价资料来源
（一）每季/月抽查临床出院病历或现运行病历，结合临床诊断和治疗效果，分析药物选用品种、疗程、剂量等，作出评价。
（二）每季/月抽查处方，根据临床诊断分析处方药物选用品种、疗程、剂量等，作出评价。
（三）每季/月对抗菌药物使用量和使用金额前10位品种排序，并做分析评价。
（四）每季度对全部用药使用金额前10位品种排序，并作分析评价。
（五）根据各临床专业用药特点和药物使用中的安全、疗效，选择进行专类、专种药品或新品种的用药评价。
（六）其他涉及到临床用药的资料。
抗菌药物临床应用专项点评制度
为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全、有效、经济，落实我院处方点评制度的要求，特制订抗菌药物临床应用专项点评制度。
一、组织管理
抗菌药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理小组负责组织，医务处和药剂科共同进行协调。
二、抗菌药物临床应用专项点评的依据
专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法.》及相关临床指南、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、抗菌药物使用情况专项点评小组组成
抗菌药物管理小组下设抗菌药物专项点评小组，由临床科室、药学、院感、临检等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践的人员组成。
四、点评要求
（一）每年不少于4次专项点评。
（二）抽样方法：面向全院使用抗菌药物的住院患者和门诊患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按科室、病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：住院每次不少于30例病例，门诊部少于100张处方。
（四）专项点评小组在点评后填写《抗菌药物使用问题反馈单》，评价意见由小组集体讨论，组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向临床科室或处方医生反馈，反馈科室主任或接收人员需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，反馈情况汇总，反馈医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，提交医院药事管理与药物治疗学委员会。
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
五、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。
（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗菌药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
特殊药品及抗菌药物临床应用专项点评制度
为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不抗反应，提高药物治疗效果，保障用药安全、有效、经济、落实我院处方点评制度的要求，特制订特殊管理级抗菌药物临床应用专项点评制度
一、组织管理
特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的抗菌药物管理小组负责组织，医务处和药剂科共同进行协调。
二、特殊管理级抗菌药物临床应用专项点评的依据
专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法》及相关临床指南、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评工作由抗菌药物专项点评小组承担
四、点评要求
（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：面向全院使用特殊管理级抗菌药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按科室，病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例病例
（四）专项点评小组成员在点评后填写,《特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评表》，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接受后需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，反馈至医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，提交医院药事管理与药物治疗学委员会。
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面j记录。
五、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。
（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗菌药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
激素类药物临床使用专项点评制度
为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不抗反应，提高药物治疗效果，保障用药安全、有效、经济、落实我院处方点评制度的要求，特制订激素类药物临床应用专项点评制度。
一、组织管理
激素类药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的厨房点评管理小组领导下，由激素药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。
二、激素类药物临床使用专项点评的依据
专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、激素类使用情况专项点评小组组成
专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识 和临床实践的人员组成。
四、点评要求
（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：面向全院使用激素类药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。
（四）专项点评小组成员在点评后填写《激素类药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接受后需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治学委员会
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准且的书面记录。、
五、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。
（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报激素类药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
肠外营养药物临床使用专项点评制度
为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肠外应用药物临床使用专项点评制度。
一、组织管理
肠外营养药物临床使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。
二、专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》，相关临床指南或专家共识，药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、肠外营养药物临床应用专项点评小组组成
专项点评小组由临床专业、营养专业、药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识临床实践的人员组成。
四、点评要求
（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。
（四）专项点评小组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
五、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。
（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报肠外营养药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
抗肿瘤药物临床应用专项点评制度
为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肿瘤药物临床使用专项点评制度。
一、组织管理
抗肿瘤药物药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。
二、抗肿瘤药物临床使用专项点评的依据
专项点评依据《处方管理办法》，《医院处方点评管理规范（试行）》，《抗肿瘤药物临床应用基本原则》，NCCN发布的临床指南、药品说明书等。结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、抗肿瘤药物使用情况专项点评小组组成
专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床药师组成。
四、 点评要求
（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。
（四）专项点评小组成员在点评后填写《肠外营养药物使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
五、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。
（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗肿瘤药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
血液制剂临床使用专项点评制度
为进一步规范临床血液制剂的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肿瘤药物临床使用专项点评制度。
一、组织管理
血液制剂使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由血液制剂专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。
二、血液制剂临床使用专项点评的依据
专项点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、临床指南或专家共识、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。
三、血液制剂使用情况专项点评小组组成
专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践人员组成
四、点评要求
（一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。
（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。
（三）抽样率：每次不少于30例。
（四）专项点评小组成员在点评后填写《血液制剂使用情况专项点评表》，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。
（五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。
（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。
（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。
（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。
五、持续改进要求
持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。
（一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。
（二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。
（三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。
（四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。
（五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。
（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报血液制剂使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
患者自备药品使用制度
为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全，防止医疗纠纷，特制订患者自备药品使用制度。
原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主管医师仅在某些特殊情况下经报科主任审批，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行。
一、使用条件；
1、病情危急，医院内无备药可供，患者又有自购或自备“合格”的药品
2、一般病情，主管医师应将药品名称、疗程、数量等，由该科主任审批签字后，报药剂科安排临时采购供应，但因各种原因无法供应时可使用患者自备药品。
二、使用程序；
1、如该药符合使用指征，应由患者履行“自备药品使用审批表”，尤其注意药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药品”。
2、若需由病房护士保管的“自备药品”，则应在使用审批表中记录清楚“自备药”的规格，剂量、数量、效期等。
3、药物配置和使用前，由护士按常规要求进行查对。使用前应特别注意药物配伍禁忌。
三、使用要求
1、不得保管与使用药品标志不清晰的、过期的、变质的药物。
2、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
3、未与患者签订使用自备药品责任或自备药品使用审批表填写不完整，出现使用自备药品纠纷，影响举证倒置需要赔偿，按照医院管理方案加倍扣罚科室与当事人（指下达自备药品医嘱的诊治医师、执行该医嘱护士）
4、住院患者的自备药品使用审批表入病例归档永久保管
抗菌药物临床应用管理制度
为贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）精神，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，结合医院实际，特制订本管理制度。
一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。
二、医院成立抗菌药物管理小组，负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析，评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。科室成立由科室第一负责人为组长的抗菌药物管理小组，负责备科室抗菌药物临床应用管理情况。
三、抗菌药物管理小组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、临床药师定期进行分析并反馈意见，内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。
四、医院定期发布细菌耐药信息，简历细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超长预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
五、违规使用抗菌药物，如超适应症、超剂量等使用的抗菌药物，除按规定处理外，还应在全员通报警示，以防止再次发生。
六、医院应定期组织医务、药学、院感、临床检验等部门的专业技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用级管理经验提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全员推广实施。
七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息、共享抗菌药物临床应用相关知识。
八、各部门职责
（一）医务处
1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。
2、组织对全员医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核
3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况，定期对检查情况进行通报。
4、牵头联谊会制度：根据我院病原学监测、细菌耐药分析和预警情况，定期组织临床科室，微生物实验室、感染管理科、药剂科等部门召开联席会、对存在问题进行分析、有持续改进措施，各部门信息通报渠道畅通。
(二）药剂科
1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。
2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。
3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。
4、设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。根据病院菌变迁，耐药现象与抗菌药物应用情况他，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。
5、参与临床抗菌药物使用的会诊工作。
6、每月（季）负责对以下工作内容上报工作：
（1）全员抗菌药物临床使用情况分析
（2）门（急）诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析
（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分许
（三） 感染性疾病科
1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床合理应用工作。
2、参与临床抗菌药物使用的会诊工作。
3、定期对临床医师进行抗菌药物临床应用的培训。
(四） 检验科
1、每月将个临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务处，医院感染管理科、药剂科。
2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按季|月做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦窄食单胞菌、革兰阳性球菌包括黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务处、医院感染管理科、药剂科。将多重耐药菌信息及时向临床医生反馈。
3、参与临床抗菌药物使用的会诊工作。
（五） 医院感染管理科
1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药细菌情况及时向临床反馈，指导做好多重耐药的感染控制措施。
2、每季度将科室标本送检率、医院病院学监测和耐药情况进行分类、统计、分析、及时向临床反馈。
（六）临床科室
各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科（组）使用抗菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。
抗肿瘤药物临床使用管理办法
为加强抗肿瘤药物临床应用管理规范抗肿瘤药物临床应用行为，提高抗肿瘤药物临床应用水平，促进临床合理应用抗肿瘤药物，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和规范，制订本管理办法。
一、本办法所称抗肿瘤药物是指可抑制肿瘤细胞生长，对抗和治疗恶性肿瘤的药物。
二、应用抗肿瘤药物的临床医师需具备医师以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专业培训，掌握本专业范围知识，在综合治疗中能合理选用化疗药物，制订治疗方案。
三、抗肿瘤药物应该按药品说明书的适应症和相关规定合理应用，如超说明书用药应有切询证医学资料支持，并按照医院超说明书用药管理相关规定使用。
四、抗肿瘤药物品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。
五、抗肿瘤药物采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应，特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。
六、抗肿瘤药物调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核确认无误方可发放或配置。
七、静脉用抗肿瘤药物的配置，依据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》制订的管理规定、操作规程等进行调配或在有防护设施的条件下进行配置。
八、抗肿瘤药物注射给药，必须单独配置、严禁与其他药品混合、配伍使用。
九、抗肿瘤药物注射给药前，必须核对患者信息、药品信息等确认无误、并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。
十、静脉用抗肿瘤药物给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意抗肿瘤药物的保存条件，给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。
十一、抗肿瘤药物中细胞毒类药品列入高危药品管理，储存中设有专门的存放位置，并有高危药品警示标识。
十二、应高度重视并密切关注抗肿瘤药物使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件)按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。
十三、抗肿瘤药物临床应用评价执行抗肿瘤药物专向点评制度。
生物制剂临床使用管理办法
为加强生物制剂临床应用管理，诡诞生物制剂临床应用行为，提高生物制剂临床应用水平，促进临床合理应用生物制剂，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和规范及有关规定，制订本管理办法。
一、本办法所称生物制剂适用于人类疾病预防、治疗、诊断的药品。包括疫苗、菌类、类素、免疫血清、血液制剂等。
二、生物制剂品种遴选和调整由那个情况，药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。
三、生物制剂采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，保证完整记录。
四、应用生物制剂的临床医师需具备医师以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专业培训，了解生物制剂的特点，掌握规范的应用方法。
五、生物制剂应严格按照药品说明书的适应症和有关规定合理应用，并结合患者的实际情况拟订给药方案。
六、生物制剂药品调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核确认无误方可发放或配置。
七、静脉用生物制剂的配置，依据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》制订的管理规定，操作规程等进行调配或在有防护设施的条件下进行配置。
八、生物制剂注射给他前，必须单独配置，严禁与其他药品混合，配伍使用。
九、生物制剂注射给药，必须核对患者信息，药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。
十、静脉用生物制剂给药过程中应密切加强对患者的监护，注意生物制剂的保存条件，给药方式、输注速度输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。
十一、生物制剂对温度、光照等非常敏感、需要冷藏、避光等要求储存的品种，应在设有专门的冷藏条件和避光设施中定位存放。
十二、属于高危药品的生物制剂有专门的存放位置，并设有高危药品警示标识。
十三、应高度重视并密切关注生物制剂使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件)按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。
十三、生物制剂临床应用评价执行抗肿瘤药物专向点评制度。
血液制剂临床使用管理办法
为加强血液制剂临床应用管理，规范血液制剂临床应用行为，提高血液制剂临床应用水平，保障医疗安全和医疗质量，根据相关法律法规和规范及有关规定，制订本管理办法。
一、血液制品系指人类血液中提起的各种治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品，本办法仅指血浆源医药产品，即血液制剂。
二、血液制剂品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。
三、临床血液制剂采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，保留完整记录。严格执行血液制剂的入库验收制度，入库时应对血液制剂进行全面验收，并对血液制剂的外观进行检查，符合规定后方可入库，入库的血液制剂按照药品说明书要求进行储存。
四、应用血液制剂的临床医师需具备医师以上专业技术职业任职资格，并经过相应的专业培训，了解血液制剂的特点，掌握规范的应用方法。
五、使用血液制剂应严格按照药品说明书的适应症和有关规定合理应用，并结合患者的实际情况拟定给药方案。
六、血液制剂调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核确认无误方可发放或配置。
七、血液制剂注射给药，必须单独配置，严禁与其他药品混合，配伍使用。
八、血液制剂注射给药前，必须核对患者信息，药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。
九、静脉用血液制剂给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意血液制剂的保存条件，给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。
十、应高度重视并密切关注生物制剂使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件)按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。
十一、药事管理与药物学治疗委员会应加强对血液制剂的临床应用管理，并根据“血液制剂临床使用指南”促进、指导、监督血液制剂的临床应用。
十二、药事管理与药物治疗学委员会应定期进行检查和使用情况的评价，对不合理应用提出改进意见。
十三、血液制剂临床应用评价执行血液制剂专项点评制度。
激素类药物临床使用管理办法
为加强激素类药物临床应用管理，规范极速类药物临床应用行为，促进临床合理应用激素类药物，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和规范，制订本管理办法。
一、本办法锁称激素类药物是指肾上腺皮质激素简称皮质激素药物。
二、应用皮质激素药物的临床医师须具备医师以上技术技术职务任职资格，并经过相应的专业培训，掌握本专业范围内在皮质激素药物治疗中能合理的选用并制定治疗方案。
三、皮质激素药物应严格按照药品说明书的适应症和 有关规定合理应用，长程和冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
四、皮质激素药物品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。
五、皮质激素药物采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应，特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。
六、皮质激素药物药品调剂须凭医师开具处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核确认无误后方可发放或配置。
七、药师应对需特定时间或需长期服用皮质激素药物的患者，认真给予用药交代，提升患者按医嘱和服用时间及疗程用药。
八、皮质激素药物给药前，必须核对患者信息，药品信息等确认无误，并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。
九、皮质激素药物给药过程中，应密切加强对患者的监护，特别注意给药的时间，给药方式等环节，严格按要求控制，保障用药安全。
十、应高度重视并密切关注生物制剂使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件)按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。
十一、皮质激素药物临床应用评价执行皮质激素药物专项点评制度。
肠外营养药物应用管理办法
一、肠外营养药物的使用
营养支持应有适宜的适应症。
应针对患者的疾病与营养状态，选择适合的营养治疗方案。
根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。
二、肠外营养药物的配制
肠外营养药物的配置操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。
三、肠外营养药物的管理
定期对胃肠营养药物合理应用规范的培训学习。
药事管理与药物治疗学委员会同医务处每年定期对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并通报检查结果，定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施并公示。
药品质量监督管理制度
一、医院药品质量监督管理体系由医院药品质量监督管理小组——药剂科药品质量管小组——负有质量责任的各岗位工作人员三级组成。 二 、医院药品质量监督管理领导小组是全院药品质量监督管理的领导机构，对药事管理与药物治疗学委员会负责。药品质量监督管理领导小组的人员组成及任职资格应符合医院《药事管理与药物治疗学委员会章程》相关规定
三、药品质量监督管理领导小组的职责：
建立医院药品质量监督管理体系，组织实施药品质量管理相关规定；保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权；协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院范围内使用的药品质量进行监督检查，发现问题抗旱及时向药事管理与药物治疗委员会报告，并做出相应的决定，确保患者用药安全。
四、药品质量监督管理领导小组应定期召开会议，也可以和医院药事管理与药物治疗学委员会会议合并召开，听取药剂科友关药品质量监督的工作报告，研、解决药品质量问题，安排质量保证质量改进工作并进行检查，做出与药品质量监督管理工作有关的决定。
五、药品质量监督管理领导小组每年度对医院药品质量监督管理体系进行评审，发现问题，持续改进，并作出有关的奖惩决定。
六、药剂科质量管理小组是药剂科药品及药事质量管理工作的执行、监督、指导及管理部门，具体负责药品质量监督管理工作。
七、药剂科质量管理领导小组是药剂科药品及药事质量工作的检查、监督和指导，质量管理员工作具有独立性。
， 八、药剂科质量管理小组、质量管理员的组成、成员的任职资格、
职责和任务应符合相关规定。
九、医院与药品流通、使用、管理有关的各岗位工作人员，均应承担自己所负有的质量管理责任，并接受上级质量监督管理部门的监督、检查和指导。
药品用量动态监测和超常规预警制度
一、药剂科由专人负责药品使用动态监测分析，发现药品超常使用情况后，立即启动预警机制并密切进行监测；情况严重的，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论处理。
二、药剂科每季度对药品使用情况进行统计，统计结果在药事管理与药物治疗学委员会会议上通报，并在医院《药学简讯》进行公示：
（一）药品使用金额排序前十位的药品；
（二）药品使用金额和使用量排序前十位的抗菌药物；
（三）医务处负责公示全科和科室抗菌药物使用率、使用强度等情况。
三、医院对一下药品进行重点监测：
（一）连续三个月使用量前十位的药品。
（二）频繁超适应症、超剂量使用的抗菌医务。
（三）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。
（四）每季度使用金额排序前二十位中的辅助用药、特殊使用的抗菌药物。
（五）每季度使用金额排序前十位的药品、排序前十位的抗菌药物与上季度相比使用量异常增长着。
四、对符合上述条件之一的药品或其它可疑药品，上报药事管理与药物治疗委员会，并接合疾病流行状态、科室用量走势、病种用量走势等进行综合分析，采取通报、停用、清理等措施进行干预。
五、医院处方点评管理小组根据《处方点评管理规范（试行）》定期组织人员对病区用药医嘱和门、急诊处方的药品使用情况进行检查，对发现的不合理用药现象进行通报，并按有关规定对责任科室和责任人进行处理。
安全用药警示管理规定
为保障用药安全，提高工作质量，切实加强药品各使用环节的管理，特对高危药品、看似药品、听似药品、多规格和多剂型药品等设立安全用药警示标识及管理规定。
一、高危药品系指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。
二、看似药品系指药品外包装、外形相识，易导致视觉误判，产生分辨错误的药品。
三、听似药品系指药品名称相识，易导致听觉误判，产生分辨错误的药品。
四、多规格药品系指为临床医疗需求而制备的不同规格的同剂型的药品。
五、多剂型药品系指为临床医疗需求而制备的不同剂型的药品。
六、全院范围在高危药品、看似药品、听似药品、多规格和多剂型药品的存放处应设有相应的警示标识。
七、高危药品、看似药品、听似药品、多规格和多剂型药品在储存期间，应尽量保留原包装完整可识别。
八、其它遵照《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》相关法律法规和规定执行。
基本药物优先使用管理规定
根据国家发改委、卫生部等九部危《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《山东省推行国家基本药物制度的实施意见》，结合我院实际，制定本管理规定。
一、本院配备和使用的基本药物，需符合“一品两规”的原则，医院配备基本药物的比例与医疗功能相匹配。
二、医生开具处方应以基本药物作为首选药物，各临床科室基本药物使用品种与临床专业诊疗范围相符合。
三、各临床科室使用基本药物金额数占总药品金额数比例符合相关规定。
四、医务处负责落实每月对基本药物使用情况进行统计和汇总，对使用结果进行院内通报。
五、药剂科对列入医院用药目录的基本药物品种及时采购，有适宜的库存数量，以保证基本药物的供应。
六、对基本药物使用指标列入科室综合目标管理考评，视执行情况给予奖惩。
高危药品管理制度
为保障用药安全，提高工作质量，切实加强高危药品管理，特制定高危药品管理制度。
高危药品是指药理作用显著且迅速、若使用不当或发生用药错误会对患者造成严重伤害/死亡的药品。包括高浓度电解质制剂、细胞毒药物等。高危药品的危害在于因使用错误，可能对病人造成严重伤害，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果严重。
一、 根据药品化学性质和临床实际使用情况，制定我院高危药品目录，并定期修订。
二、高危药品实施全院统一的警示标志，在使用各环节中给予药师、护士、医师等相关人员警示提示.
三、高危药品的贮存与保管，需有专门的存放区域或专用药盒放置，并有警示标识。
四、高危药品应实行专人管理。各药房、药库以及各 病区、诊室需指定专人负责高危药品的养护、清点等管理。
五、临床医师开具高危药品处方时，应认真核对药品名称、剂量及给药途径等，严格按照说明书用法用量执行，严禁超说明书用药。
六、高危药品调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，严格按照“四查十对”进行调剂。发药时向患者进行用药交待，保证患者安全用药。
七、高危药品静脉给药时应双人核对，给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意高危药品的给药方式、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。
八、静脉用高危药品的配置，根据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》制定的管理规定、操作规程等进行调配或在有防护措施的条件下进行配置。
九、应高度重视并密切关注高危药品使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件）按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。
十、医务科、药剂科、护理部、门诊部应每月对各工作室、诊室及护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，及时发现问题，分析总结、反馈并对照问题督促落实整改。
药区药品管理制度
本制度中病区（含诊区）药品范围包括：抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。
一、各病区应根据自身特点，以满足抢救和一般应急治疗为主要目的，制定急救、备用药品清单目录及基数。经医务科、护理部审批，药剂科备案。急救等备用药品目录及基数一式三份，分别留存病区、护理部、药剂科。
二、药剂科会同护理部等部门每月一次对各病区、诊区急救等备用药品的管理与使用进行检查，以保证患者用药安全。
三、护理部负责将每月检查结果及时反馈给各病区护士长，采取有效措施，及时整改，病区药品管理纳入护理质量考核内容。
四、各病区急救等备用药品管理护士长负责，指定专人管理，责任到人。每月对科内急救等备用药品进行检查，包括药品的数量、包装、颜色、是否按规定储存等，并对所有近效期药品（6个月）进行登记，并做出妥善处理，使用后及时补充。
五、急救药品有交接班记录，使用后须及时补充。
六、麻醉、一类精神药品按照相关管理规定执行。高危太胖实行专柜或专区储存，全院设置统一警示标识。
七、各病区急救药品应全院统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。
超说明书用药管理规定（试行）
为了规范我院医师处方行为，强化合理用药意识和行为，最大限度减少药源性损害，提高临床药物治疗水平，减少患者用药风险，避免医疗纠纷，实现对患者治疗的利益最大化。基于目前超说明书用药现状，制定本规定，在医疗活动中实施并逐步完善。
一、超说明书用药（Off-label use）系指临床在应用该药品时，超过了国家食品药品监督管理局（SFDA）对该药品的许可内容，包括未批准的适应症、未批准的年龄组、未批准的用药途径、用法和剂量等。
二、禁止未经SFDA批准，以试验研究为目的超说明书用药。
三、各临床科室凡有超说明书用药，均需填报超说明书用药申报表，注明超说明书内容，提交使用依据（附纸质或电子版资料）等，申报表提交药剂科汇总，报医院药事管理与药物治疗学委员会研究讨论。
四、医院药事管理与药物治疗学委员会组织有关专家对各临床科室超说明书用药提请的合理性进行论证并确定分级范围。
五、论证须有循证医学证据支持，或者以国家（或专业学会\协会）发布的治疗指南、诊疗范围等到为依据。
六、超说明书用药通过论证后，须经医院药事管理与药物治疗学委员会和医院伦理委员会审议批准，可在临床使用中执行。
七 、医师不得使用未经医院批准的超说明书用药。若违规使用，发生医疗差错、纠纷、事故，将按医院有关规定处理。
八、药师应严格审核处方，对未经医院批准的超说明书用药进行干预。
九、医院批准的超说明书用药，分为A级的超药品说明书用药时须取得患者家属或家属监护人的知情同意，告知接受超说明书用药的必要性、可能的获益和可能的风险；分为B级的，需要有告知患者或者家属监护人的记录；分为C级的需要口头告知患者或家属或监护人。
十、药医院批准的超说明书用药，使用时必须有明确的用药剂量、用药方法、用药疗程和相关记录。超说明书用药中出现任何的不良事件都应该用时上报，填写不良反应报告表，上报医院药品不良反应与药害事件监测管理小组。
十一、医院药品不良反应与药害事件监测管理小组应高度重视超说明书用药的不良反应，用时将信息反馈给医务科、药剂科及药事管理与药物治疗学委员会。
十二、超说明书用药如果出现于急危抢救必须使用时，则在征得患者家属或监护人同意的前提下，可不受上述规定限制，须留存原始记录，事后应提交超说明书用药申请。
新药引进和临时用药管理制度
为确保我院医疗、教学、科研等各项工作的顺利开展，及时购进疗效确切的新药品种，满足临床用药需求，根据《医疗机构药事管理办法》的有关规定，经药事管理与药物治疗学委员会讨论，对新药引进审批及临床应用管理等相关事项作如下规定：
一、本规定中的新药是指我院《基本用药目录》未收载的药品品种。我院《基本用药目录》已收载的药品改变剂型、规格的，按照新药引进的程序进行管理。
二、临床各科室申请引进新药必须经科室讨论后，由科主任填写《新药申请表》，《新药申请表》由药剂科负责收集管理。表格中的项目必须填写齐全，并重点说明引进该品种的理由，每张表格仅限填写一个品种的一个剂型和规格。
三、临床科室提交《新药申请表》时，须附带药品生产或经营企业提供的以下资料：《药品生产许可证》、《营业执照》、GMP证书法人委托授权书、药品价格批准文件、药品说明书，对进口药品还要检查进口药品注册证、口岸检验报告单及相关药品临床应用资料。
四、药剂科对收到的新药申请资料进行整理，由药剂科药品质量监督管理小组初审后，并根据我院临床用药情况，参考国家基本药物及山东省医保用药目录，提出初步意见作为药事管理与药物治疗学委员会讨论、审批新药的依据。
五、药事管理与药物治疗学委员会定期召开会议，对临床科室申请引进的新药进行综合论证和审核。应本着临床新技术开展急需用药优先，国内一类新药引进优先，国家基本用药目录品种、医疗保险目录品种优先的原则进行审批。抗菌药物要根据其有效性、安全性、细菌耐药性、成本效益比等因素综合评价，并决定是否引进。
六、药事管理与药物治疗学委员会讨论通过的新药品种，经药事委员会主任审批后，由审计、财务、纪委、药品采购办公室、药剂科与药品经营企业共同核定药品供应价格和药品配送渠道。经药事管理与药物治疗学委员会讨论没有通过的品种，由药剂科保存备查。
七、新药价格及配送渠道确定后，由药库制定采购计划，按相应程序审批采购。已批准引进的新药品种，药品经营机构1个月内不能将药品按计划送达我院的，分管院长可以重新确定从其他的生产、经营单位引进该品种或取消其准入资格。引进的新药品种，受国家价格政策或市场影响，价格波动较大时须重新核定价格。
八、新药入库后，由药库负责通知各药房和新药申请科室。药剂科要做好用药咨询和新药宣传工作。新药引进后无临床应用或应用较少，造成该品种的积压、失效者，按医院相关规定，由申请人和所在科室承担全部经济损失。
九、对于急需使用如上级医生会诊、紧急抢救、特殊病种、特殊需要、诊断及科研所需的少量新特药品，申请科室主任要填写《临时用药申请表》申请表应明确填写药品名称、剂型、用法用量、规格、每日用量、所需疗程时间等信息。临时用药一次申请量原则上不得多于单人份、一个疗程用量。
十、《临时用药申请表》经临床科室主任审核并签字后，送至药剂科，经药剂科主任、分管院长审批后由药品采购批准的规格、数量购进。紧急情况下临床可以电话、处方形式通知药剂科，但事后须补办申请手续。临时用药如果为非中标药品，原则上不予购入。因危重患者死亡等愿因导致不能用完的调拨药品，药房应与给予退药。但申请科室应负责对退回药品的使用。
十一、建立健全新药引进评价制度。为了保证临床用药的合理性和安全性，新药在临床应用后，申请科室及临床应用科室要系统地观察新药应用情况，认真记录新药的疗效和不良反应，并在应用半年后写出该新药的疗效评价。特别对滞销、疗效差、副作用大等存在问题的新药，使用科室要写出书面材料报药事管理与药物治疗学委员会讨论批准，由药品采购办公室协调退货。药有计划地实行药品的淘汰、轮换或保留（暂不使用）制度，以使我院用药品种保持动态平衡。
十二、在新药申请、引进、使用过程中，任何人不得违反国家政策及有关规定，为个人谋取不正当利益。如发现有促销等违法、违纪行为，将向该药品生产或经营单位提出警告，并对相关责任人按有关规定进行处理。
基本用药供应目录外抗菌药物采购管理规定
为贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，规定医院药品采购、使用管理，保障临床医疗、教学、科研工作出顺利进行，特制订本管理规定。
1.我院基本用药目录外抗菌药物的采购、使用必须符合国家有关药品及药品采购的法律、法规。
2.因特殊治疗需要使用的目录外抗菌药物，须经所需科室医生填写申请单，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经科室主任签字，医院抗菌药物临床应用专家会诊，分管院长批准同意后，经药学部门临时一次性购入使用。
3.对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。
4.医院要严格控制目录外抗菌药物采购品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次，应当讨论是否例入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
5.抗菌药物临时采购情况，定期向药事管理与药物治疗学委员会汇报，对部分需长期临时采购的品种，讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录，调整后的抗菌一供应目录总品种数不得超过国家相关规定。医院每半年将抗菌药物临时采购情况向省卫生行厅备案。
首营药品管理规定
为确保药品质量，满足临床医、教、研工作需要，保证医院正常医疗秩序，规范药品引进程序和行为，特修订泰山医学院附属医院首营药品引进管理规定。
一、首营药品必须符合《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规和相关要求。
二、首营药品必须是山东省药品集中采购目录内的药品。选用原则是我院基本目录中为收入的新合物、新复方制剂、新剂型、新给药途径等临床治疗需求的药品品种，国家基本药物品种优先选用。
三、首营药品必须具备药事管理与药物治疗学委员会要求的全部资料。
四、要事管理与药物治疗学委员会委托药剂科负责收集整理申报资格，提供上报汇总资料。
五、药品质量监督管理小组负责申查申报药品的技术资料，向药事管理与药物治疗学委员会提出建议。
六、药事管理与药物治疗学委员会、纪检部门共同在医院专家库内抽取临床、药学专家及药事管理与治疗学委员会成员对提出推荐意见的药品进行投票，超过2/3票的药品经药事管理与药物治疗学委员会主任签字并在药事管理与药物治疗学委员会备案后，由药剂科负责采购。
七、药剂科负责编纂首营药品介绍资料，在药品进入临床使用时同时向临床科室和药剂科各部门提供。
八、首营药品进入医院后由申请该药品的临床科室和药剂科负责其疗效和不良反应的追踪工作，半年后向药事管理与治疗学委员会进行反馈。
九、为保证医院正常工作秩序，谢绝医药代表进入病区、门诊科室、药剂科调剂室等医疗工作场所。禁止超出管理规定和工作程序的行为。发现药品生产、经营企业有违规操作，先给予警告，情节严重或屡犯不改者取消申报资格。
十、在首营药品引进和用药过程中，纪检参与全程监督。
药品遴选制度
根据卫生部《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》及相关药物政策要求，为满足临床医疗要求，促进合理用药特制定东平县第一人民医院药品遴制度。
一、药品遴选遵循安全、有效、经济的原则。
二、药品遴中品种、品规应符合国家相关要求。
三、定期组织药品遴选工作，并修订医院《基本用药供应目录》。
四、按“医院首营药品管理规定”的要求，组织首选药品的引进。
五、国家公布停止使用的药品、药品不良反应发生率或长期滞消的药品撤出《基本用药供应目录》，停止在临床中使用。
六、药品遴选工作由药事管理与药物治疗学委员会负责组织。
七、药品遴选专家从医院药事管理与药物治疗学委员会专家库中选取。
药品召回管理制度
为保障药品使用者的合法权益，减少医疗纠纷，避免医疗事故，提高医疗服务质量，制定药品召回制度。
一、药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题；发生、发现或高度怀疑工作质量的问题可能导致影响药品质量时，应按照规定的原则、程序和方法，收回药品。
二、有下列情况发生时必须召回药品：
（一）药品监督管理部门公告的质量不合格药品。
（二）药品监督管理部门公告的假药、劣药。
（三）药品监督管理部门要求召回的药品。
（四）临床发现有严重不良反应的药品。
（五）药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。
（六）生产商、供应商要求召回的药品。
（七）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。
（八）调剂、发放错误药品。
（九）有证据证实，或高度怀疑药品被污染。
（十）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。
（十一）已过失效期的药品。
（十二）其他需召回的药品。
三、药品召回由药剂科下发召回通知，通知包括药品品种、规格、批号、生产厂家等、召回方式及召回限定时间。
四、召回通知范围包括药剂科所属各工作室、临床各护理病区、全院储备用药品科室及其他有药品储存的单位。
五、各药学工作室、临床科室及护理病区在收到召回通知后，第一时间进行药品的清点和收回，列出清单与药品同时上交药剂科药品仓库。
六、必要时由药剂科在相应区域向公众通知药品召回信息，进行安全用药宣传和教育。
七、药品仓库负责接收召回药品并进行登记，接收和交回人双签字确认，召回药品妥善保管，等待处理。
八、召回药品按照要求进行处理，留存处理原始资料，归档保存。
九、药品召回归档资料包括：召回通知、召回登记、药品处理结果等。
十、必要时按上级有关部门的要求提交召回药品的处理报告。
麻醉药品、第一类精神药品采购管理制度
一、麻醉药品、第一类精神药品采购依照《国家麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及相关法规规定。
二、由药剂科药品采购办公室负责麻醉药品、第一类精神药品的采购。
三、购入麻醉药品、第一类精神药品采用支票结算，不得使用现金交易。
四、药剂科药品采购办公室凭医院《麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡》，按临床应用需要量购入相应数量，保持合理库存。
五、药品采购应在泰安市卫生局划定的负责单位麻醉药品和第一类精神药品的定点批发企业购买。
麻醉药品、第一类精神药品验收制度
一、由药剂科的药师在我院药品仓库药品验收专用区接收特定经营企业送达的麻醉药品、第一类精神药品。
二、麻醉药品、第一类精神药品货到即验，双人验收到最小包装，填写专簿验收记录。
三、验收内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、质量情况、标签的标志、验收结论、验收和保管药师签字。
四、验收中发现缺少、缺损时，由指定的双人验收药师同批发企业送货人员共同填写验收清点记录并签字确认。凭验收清点记录向医院汇报经法人批准后加盖医院公章向供货单位查询、处理。
麻醉药品、第一类精神药品储存和保管管理制度
一、由药剂科及相关临床科室负责麻醉药品、第一类精神药品的储存和保管。
二、麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”中的“三专”储存管理，即专人（双人）负责、专柜加锁（双锁）、专用帐册。
三、药品仓库在设有防盗设施并安装报警装置的库房和设施中储存麻醉药品和第一类精神药品。
四、各调剂室和临床科室在设有保险柜的设施中储存麻醉药品和第一精神药品。
五、储存麻醉药品、第一类精神药品的专用帐册至少保存10年。
六、严格执行管理制度，保证麻醉药品、第一类精神药品储存和保管，做到帐、物、批号相符。
麻醉药品、第一类精神药品领用和发放工作制度
一、由药剂科负责麻醉药品、第一类精神药品的领用和发放。
二、各调剂室根据临床用量确定适当储存基数量。
三、各调剂室根据实际消耗数量定期补充，填写领药单向药品仓库专职管理人员提交领用计划。
四、药品仓库专职管理人员依据调剂室领用计划，按照规定程序办理出库手续。
五、每一次发放麻醉药品、第一类精神药品，药品仓库填写专用出入帐册进行原始记录。
六、发药、复核和领用药师现场进行清点和核对，准确无误后签字确认。
七、领用单位凭出库凭证和实物经专职管理人员双人核对并进行专册登记。
麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度
一、由药剂科负责麻醉药品、第一类精神药品的调剂。
二、设立麻醉药品、第一类精神药品专柜的调剂室，根据临床用量配备相应数量的供调剂用药品。
三、专柜麻醉药品、第一类精神药品实行专册登记、专柜加锁，第天结算统计管理。
四、按照麻醉药品、精神药品品种、规格对其消耗量进行处方专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、批号、处方编号等。
五、处方专册登记保存期限为3年。
六、麻醉药品、第一类精神药品处方经审核、调配、核对和发药的调剂程序，药师在处方应签署姓名。
七、审核药师依据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等相关要求对麻醉药品、第一类精神药品处方进行审核。
八、发药药师向患者或代取药者进行用药“三注一交代”。
九、对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，审核、调配、复合、发药师应当拒绝调剂，并向临床医生反馈。
十、药师应对麻醉药品、第一类精神药品处方按年月日逐日编制顺序号并行处方专册登记。
十一、麻醉药品、第一类精神药品处方每月汇总，单独保存，集中存放，保存期限不少于3年。
十二、需长期应用麻醉药品、第一类精神药品的患者，再次使用注射剂或贴剂时，收回并核对记录前次用药的空安瓿和废贴剂数量和批号。
十三、对病区和手术室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，收回空安瓿并核对及记录批号和数量。
十四、收回的麻醉药品、第一类精神药品空安瓿专人负责统计，定期 上报，经管理小组同意并监督销毁，填写销毁记录。
麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度
一、由医务处、药剂科负责麻醉药品、第一类精神药品使用管理。
二、职业医师、药师经培训和考核获得麻醉药品、第一类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂麻醉药品、第一类精神药品处方。
三、开具麻醉药品、精神药品处方须严格遵守有关法律、法规、规章，执行本院相关工作制度。
四、具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生，不得为他人开具不符合规定的麻醉药品和精神药品处方或为本人开具麻醉药品和精神药品处方。
五、处方医师应根据临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品，对确须使用患者，满足其合理用药需求。
六、每张处方最大限量按照《处方管理办法》要求执行。
七、须长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂处方每张不得超过3日常用量；控缓释制剂不得超过15日常用量，其他剂型处方不得超过7日常用量。
八、非长期应用患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量。
九、住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，不超过1日常用量。
十、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，且仅限在医院内使用。
十一、使用我院统一印制的专用处方开具麻醉药品和第一类精神药品，处方实行计数管理。
十二、开具处方当日有效，特殊情况需延长由处方医师签字注明，最长不得超过72小时。
十三、具有麻醉药品、第一类计数药品处方权的医师为患者首次开具麻醉药品、第一类计数药品处方时，亲自诊查患者，出具诊断证明，建立相应病历，记录病情和用药方案，并与患者签署《知情同意书》，留存患者身份证复印件或代办人员身份证明。
十四、长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者至少每三个月复诊或随诊一次，须在病历上记录病情和用药方案。
麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏的销毁制度
一、由医务处、护理部、院感科、药剂科负责麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏等的管理。
二、麻醉药品、第一类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药剂科提交报告及代报损药品。
三、提交报告内容包括过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。
四、提交报告和过期、残损药品经药剂科初审后提交麻醉药品管理小组审核，确认无误后，经医院行文向卫生行政管理部门提出销毁申请。
五、在卫生行政管理部门提出批复并在其监督下进行销毁处理。
六、麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏的销毁定期集中进行。
麻醉药品、第一类精神药品过期、损坏的销毁流程图
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度
一、由主管院长、医务处、护理部、药剂科、保卫科负责麻醉药品、第一类精神药品安全管理。
二、药品仓库在有防盗措施和监控报警装置的房屋中专柜储存麻醉药品、第一类精神药品。
三、各调剂室在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。
四、临床科室和护理单元在保险柜中储存麻醉药品、第一类精神药品。
五、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有制定双人负责，明确并承担各自责任。
六、急诊药房执行麻醉药品、第一类精神药品交接班制度并有记录。
七、临床科室和护理单元执行麻醉药品、第一类精神交接班制度并有记录。
八、对购入、储存、发放、调配、使用实行全程品种及批号管理和追踪。
九、保卫科组织对重点部门的监控和各部门的巡视监管。
十、发现不安全因素和环节及时进行防范处理。
麻醉药品、第一类精神药品被盗、丢失报告制度
一、在储存和保管过程中麻醉药品、第一类精神药品被盗、丢失或被抢时，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，并做好现场保护。
二、如发现骗取或冒领麻醉药品、第一类精神药品的可疑人员，第一时间报告所在科室负责人及医院保卫科，，争取协助留住人证。
三、科室负责人得到报告后应及时赶往现场并同时上报医院主管领导。
四、科室负责人际医院保卫科做好相关情况的了解和处理工作。
五、医院了解基本情况后，立即向市卫生局、公安局、药品监督管理局及卫生局报告。
六、各相关部门及时总结教训，查找原因，加强防范措施，消除隐患，确保麻醉药品、第一类精神药品的报关和使用安全。
麻醉药品、第一类精神药品处方管理制度
一、 有医务室、药剂科负责麻醉药品、第一类精神药品的处方管理。
二、开具麻醉药品、第一类精神药品时使用专用处方。
三、麻醉药品、第一类精神药品专用处方进行统一编号，实行处方计数管理。
四、麻醉药品、第一类精神药品空白专用处方由药剂科统一管理。
五、领取和使用单位根据临床实际需要定量领取一定数量的空白处方，有兼职人员负责保管。
六、已开具发出的处方由药剂科负责保存，麻醉药品、第一类精神药品处方保留3年。
七、处方保留期满后药剂科提出书面报告，经主管院长批准并登记备案，做销毁处理。
麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度
一、医院药事管理与药物质量学委员会下设麻醉、第一类精神药品管理小组负责组织麻醉药品、第一类精神药品的检查，药剂科负责实施落实。
二、每月检查药剂科药品仓库和各调剂室麻醉药品、第一类精神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每年度存档。
三、每月检查临床科室和护理单元备用麻醉药品、第一类精神药品的管理情况，检查标准依据管理规定，记录于专项检查表，每年度存档。
四、每半年进行一次全院麻醉药品和精神药品管理及应用情况的专项检查。每年年终汇总全院麻醉药品、第一类精神药品管理及应用情况。
五、检查情况报医院综合目标管理部门，作为相关科室年度目标责任制考核内容。
六、定期向医院药事管理与药物治疗学委员会汇报全院麻醉药品、第一类精神药品使用管理情况，并在一起范围内通报。
七、根据工作和管理情况，进行定期检查和不定期的抽查，发现问题及时处理，加强防范措施，消除隐患，保证麻醉药品、第一类精神药品管理到位。
麻醉药品、第一类精神药品交接班制度
一、急诊药房、各病区麻醉药品、第一类精神药品交接班应有专门交接班登记本，登记内容主要包括：日期、时间、药品名称、规格、数量、交接班人签名等。
二、急诊病房、相关临床科室及护理单元凡更换值班人员时，均需进行麻醉药品、第一类精神药品交接。
三、交接班需当面进行药品品种、数量核对，确认账物相符。
四、发现药品损坏，立即按《麻醉药品、精神药品过期、损坏的销毁制度》相关规定执行。
五、如发现丢失，立即按《麻醉药品、精神药品被盗丢失报告制度》相关规定执行。
麻醉药品、第一类精神药品从业人员培训制度
一、根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品管理的药学、医护人员进行有关法律、法规、专业知识的培训和考核。
二、院内培训和考核由医务处负责统一组织。
三、院外培训根据上级部门要求执行。
四、培训和考核内容包括：
（一）《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《执行医师法》等相关法律、法规、规定；
（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；
（五）麻醉药品、第一类精神药品不良反应的防治。
五、培训方式采用集中授课、资料学习和网络学习等方式。
六、培训结束后考试。成绩合格者方可授予麻醉药品和第一类结束药品处方资格和调剂资格。
七、对于在培训和考核工作中弄虚作假的相关人员，取消其处方开具、处方调剂资格。
麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度
一、麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理。
二、购入时，指定的双人验收药师需仔细验收批号和有效期的内容，验收合格后双人签字，，填写专用账册，账册中包含药品批号和有效期。
三、药品仓库专职管理人员依据调剂室领用计划，按照规定程序办理出库手续，填写专用出入账册进行原始记录，记录中含药品批号和有效期。
四、调剂室从药库领用的麻醉药品、第一类精神药品需进行专册登记，登记中含药品批号和有效期。
五、调剂室对麻醉哟和第一类精神药品的消耗量进行处方专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。
六、临床科室和护理单元使用麻醉药品和第一类精神药品时，需进行登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、批号等信息。
七、回收麻醉药品、第一类精神药品空安瓿时需核查批号，登记留存。
病区麻醉药品、第一类精神药品管理制度
一、麻醉药品和第一类精神药品应放在保险柜中存放，专人负责，加密保管，按需保持一定基数。
二、建立麻醉药品和第一类基数药品使用登记本，班班交接，认真记录，签全名。
三、麻醉药品和第一类精神药品应严格遵医嘱执行，工作人员不得私自取用或外借。
四、麻醉药品和第一类精神药品使用后，由具备麻醉存放权限的医师开具专用存放到药房领取，24小时内补充。
五、定期检查麻醉药品、第一类精神药品使用情况，发现药品有变质、沉淀、变色、过期及标签模糊等及时报药剂科处理。
六、临床使用中如有剩余药液，处理时须经2人核对，并做好记录，双人签署姓名。
第二类精神药品管理制度
一、由药剂科负责第二类精神药品的采购。
二、执业医师、药师经培训和考核获得第二类精神药品开具和调剂资格后，方可在我院开具和调剂第二类精神药品处方。
三、处方医师应根据临床应用指导原则使用第二类精神药品，每张处方最大限量按照《处方管理办法》要求执行。除特殊需要外，第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量。
四第二类精神药品处方经审核、调配、核对和发药的调剂程序，药师在处方应签署姓名。
五、审核药师依据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等相关要求对第二类精神药品处方进行审核。对不符合规定的第二类精神药品处方，审核、调配、审核、发药药师应当拒绝调剂，并向临床医生反馈。
六、第二类精神药品处方每月汇总，集中存放，留存2年备查。
七、第二类精神药品应严加管理，专用区域，定点存放。
八、第二类精神药品做到定期盘点、帐物相符，发现问题立即报告，以便及时查处。
第二类精神药品报损销毁制度
一、药剂科负责第二类精神药品过期、损坏等管理。
二、第二类精神药品有过期、损坏情况时，由各调剂室、临床科室和护理单元向药剂科提交报告及待损药品。
三、提交报告内容包括有过期、损坏药品的品种、规格、数量及过期、残损原因和处理意见。
四、提交报告和过期、残损药品经药剂科审核，确认无误后，并监督进行销毁处理。
五、第二类精神药品过期、损坏的销毁定期集中进行。
第二类精神药品报损销毁流程
实行三级管理和五专管理的工作制度与程序
为加强和规范医疗机构麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，医院对麻醉药品和第一类精神药品实行三级管理和五站管理。
一、麻醉药品、第一类精神药品实行：药品仓库、各药房、各病区、手术室三级管理。
（一）药品仓库根据医疗需要，按照规定购进麻醉药品、第一类精神药品、保持合理库存。
（二）根据临床用药需要，可在门诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜，使用管理按照规定执行。
（三）根据临床用药和管理需要，在部分病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品周转基数，周转库存基数数量依据临床急诊、夜班用量确定，可适当调整，一般不超过该科室（或储备区域）一天常规用量；手术室依据手术量，一般不超过三个工作日常用量。
（四）为便于统一管理，将病区和手术室配备麻醉药品、第一类精神药品的品种和数量由住院药房提供并设立备用目录。
二、麻醉药品、第一类精神药品实行：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记五专管理。
（一）麻醉药品、第一来精神药品设计到的各环节指定专人负责，明确责任，按岗位工作职责要求承担管理。
（二）按照相关规定药库设专库，储存各环节配备保险柜，并配备必要的防盗措施，按要求进行管理。
（三）建立麻醉药品和第一类精神药品专用账册，按要求进行登记，专用账册至少保存10年。
（四）开具麻醉药品第一类精神药品使用医院印制的专用处方，麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方至少保存2年。
（五）对麻醉药品和第一类精神药品处方进行专册登记，登记项目符合要求。
三、三级管理和五专管理的工作程序，遵照麻醉药品、第一类精神药品的相关制度和规定执行。
关于特殊管理药品标识的管理规定
一、根据《中华人民共和国中华人民共和国药品管理法》规定，特殊管理药品的包装和标签必须印有规定的标识。以下为麻醉药品及医疗用毒性药品的规定标识。
1.麻醉药品标识
精神药品标识
3 医疗用毒性药品标识：
二、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品应设专柜，定点贮存。
三、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品类易制毒化药品等特殊药品在储存期间，应保留原包装完整可识别。
四、其他遵照特殊管理药品相关规定执行。
医疗毒性药品管理制度
一、医疗用毒性药品（以下简称毒性药品）是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品
二、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种是指原料药，中药品种系指原药材和饮片。毒性药品的管理品种，由卫生部会同国家医药管理局、国家中医药管理局规定。亚砷酸注射液、A型肉毒素及其制剂列入毒性药品管理。
三、根据《医疗用毒性药品管理办法》的规定，毒性药品应专柜枷锁并有专人保管，做到双人双锁，专帐记录。
四、医师应当根据诊疗指南和规范，药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项开具处方。
五、药剂科供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2日剂量。
六、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚地处方拒绝调配，严禁估计发药。
七、调配处方时、必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名后才可发出。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。
八、建立专门的收支账目，做到帐物相符，出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。
九、相关部门必须建立健全保管，验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒性标识。
十、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁钱要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。
十一、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，清洁严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接负责人刑事责任。
药品类易制毒化学品管理制度
为加强药品类易制毒化学品的使用和管理，根据《易制毒化学品管理条例》（国务院令第445号）《药品类易制毒化学品管理办法》（卫生部令第72号)制定本制度。
一、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行分类管理和许可制度。
二、易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要原料，第二类，第三类是可以用于制毒的化学配剂。
三、药品类易制毒化学品是指《条例》中锁确定的麦角酸、麦角胺、麦角新碱、麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。
（一）所列物质包括可能存在的盐类。
（二）药品易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
四、医院凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素。
五、因医疗需要购买药品类易制化学品，禁止使用现金或者实物进行交易。专人管理、专用保险柜、专用标识、专用账册，专用账册保存期限应当自药品类易制毒化药品有效期期满之日起不少于2年。应当在易制毒化学品仓储等重点区域设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。
六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到帐物相符。
七、因治疗疾病需要，患者、患者近亲属或者患者委托的人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的身份证明，可以购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂，但是不得超过医用单张处方的最大剂量。
八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道清形的，案发单位应当立即报告泰安市公安局、并同时报告泰安市卫生行政主管部门、食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门等相关部门。
九、对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向泰安市卫生行政主管部门申请销毁。
十、本制度所陈小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供数学、科研和医疗机构配制制剂使用的特定包装的麻黄素原料药。
药品不良反应与药害事件的监测和报告管理制度
为了规范医院药品不良反应与药害事件的监测和报告，做好医院药品的不良反应工作，按照《药品不良反应报告和监测管理办法》和《医疗机构药事管理规定》的要求制定本管理制度。
一、医院药事管理与药物治疗学委员会下设的药品不良反应与药害事件监测管理小组负责全院药品不良反应与药害事件的管理工作。药剂科药品不良反应监测小组负责收集整理，审核分析和汇总上报包括医院内突然发生的造成或可能造成严重损害的药品损害事件，药品群体不良事件，药品不良反应及其他严重影响公众健康的突发药品药品安全事件。建立医院药品不良反应|事件监测网络报告系统，各临床科室设联络员，保证药品不良反应与药害事件监测工作顺利开展。
二、在泰安市药品不良反应监测中心的指导下，医务处通过定期举办学术会议，讲座和宣传材料等形式，组织全院与用药有关的部门和科室学习有关药品不良反应及用药安全监测的法规和用药安全监测的知识，积极宣传报告药品不良反应发生的意义和作用，提高全员对药物不良反应监测工作的认识和重视。
三、监测管理小组应利用医院的信息网络系统督促全院的药品不良反应及用药安全监测工作的开展，督促和要求医护人员对患者住院期间发生的药品不良反应|事件及时如实记录在病历当中，减少院内发生药品不良反应的漏报。
四、药剂科药品不良反应监测小组，对收到的药品部良反应报告进行初步分析筛选，协助报告人正确填写报告表减少我院药品不良反应的漏报率，并及时向泰安市药品不良反应监测中心上报相关资料，同时对不良反应报告率较高的药品，向科主任和医院药品部良反应与药害时间监测管理小组报告。
五、对于院内发生严重的药品不良反应及用药安全不良事件，工作小组成员在接到相关人员的报告后应及时赶到现场，对需要封存的药品立即封存，并记录事件发生的详细经过，协助报告人员填写报表，必要时请到医院药事管理与药物治疗学委员会专家库成员参与鉴定和审核，协助查找不良反应发生的原因。
六、监测管理小组定期将收集到的药物不良反应情况及信息向医院与用药有关的部门和科室反馈，加强院内药品不良反应监测方面的信息交流。
七、将与院内用药环节相关的各科室药品不良反应监测和报告的情况纳入医院综合目标责任制管理，对于用药有关的各科室和病区进行定期考核，鼓励与院内用药环节相关的科室和人员积极参与药品不良反应的监测和报告。
八、监测管理小组定期对我院药品不良反应的收集和报告情况进行汇总分析，并将分析结果上报医院药事管理委员，同时在医院的工作质量简报或院内网站进行公布。
药品不良反应|事件监测和报告程序
为使医院药品不良反应|事件监测和报告通道保持畅通，确保医院内发生的药品不良反应|事件能够及时报告，特制定一下监测报告程序：
一、药品不良反应（个例)的监测和报告
（一）医师、护士、药师等医务人员在药物使用过程中一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师并通告药剂科。
（二）各临床科室制定专人负责可疑药品不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的药品不良反应的搜集、汇总和上报，监督协调本科室医护人员不良反应的报告。
（三）各临床科室医生、护士应重视药品不良反应的报告和监测工作，密切关注患者用药过程，收集本科室发生的可疑药品不良反应，一经发现可疑药品不良反应，要及时进行详细记录、调查、真实、完整、准确、及时的填写《药品不良反应|事件报告表》（本表可在院内网各医生工作站中填写后打印），并按规定将填好的表格上交科室联络员或药剂科药品不良反应监测小组。
（四）发现严重的可疑药品不良反应病例和在院外使用可疑药品发生不良反应后来医院就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，做好药品的留样、保存和病历记录工作，并及时上报药剂科药品不良反应监测小组和医院药品不良反应与药害事件监测管理小组。
（五）药剂科药品不良反应监测小组应及时将各科室报告的药品不良反应进行调查、分析、评价、处理、对本院发现或者获知新的，严重的药品不良反应应当在48小时内上报泰安市药品不良反应监测中心，其中死亡病例须立即报告，其他一般药品不良反应应当在30日内报告，有随访信息的应当及时报告。
二、药品群体不良事件的监测和报告
（一）药品群体不良事件是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件，同一药品是指同一生产企业生产的同一药品名称，同一剂型、同一规格的药品。
（二）医院发现药品群体不良事件后应当积极组织救治患者，迅速开展临床调查，做好救治病历记录，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施。
（三）医院发现药品群体不良事件后，医院药品不良反应与药害时间监测管理小组工作人员应当立即通过电话或者传真等方式报泰安市药品不良反应加测中心和卫生行政主管部门，必要时可以越级报告：同时填写《药品群体不良事件基本信息表》，对每一病例还应当及时填写《药品不良反应|事件报告表》，通过市药品不良反应监测中心网络报告。
三、药品损害事件的报告和监测
（一）药品损害是指由于药品质量不符合国家药品标准造成对患者的损害
（二）临床科室发现药品损害事件后，应当积极组织救治患者，并立即向本科联络员和药剂科报告，并做好病情观察和病历记录。
（三）药品损害事件的报告和监测按照药品不良反应报告和监测的相关规定处理
用药错误的报告及管理暂行规定
一、用药错误的范畴
用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。
（一）处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型，给药途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
（二）转抄错误：护士在抄写医嘱时发生的各种错误。
（三）配方错误：配发错误的药物、规格、剂型、不适当的配制、标签、包装、配发、储存不当或变质，过期失效的药品。
（四）给药错误
1、投药错误：将药物误给于其他患者
2、未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。
3、剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药
4、途径错误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确二部位错误，如滴左眼误滴右眼
5、速率错误：常见于静脉滴注
6、剂型错误：包括不经处方者同意而将片剂粉碎
7、配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。
8、技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等
9、应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质，过期失效的药品。
10、时间错误：不按规定间隔时间给药或给药事件发生明显偏差。一下的给药事件偏差被认为是在正常范围内：
（1）规定每4小时给药或者给药次数更多时，药物在规定时间前|后半小时内给予
(2)规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物在规定事件前或后1小时内给予。
（3）规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物在规定事件前或后3小时给予。
（4）规定每周一次给药或给药次数更少时，药物在规定事件前后一天内给予
（5）规定每月一次给药或给药次数更少时，药物在规定事件前后一周内给予
超出上述规定时间直之外给药的，视为给药时间错误
二、用药错误的严重程度
用药错误按其严重程度可分为
（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。
（二）严重后果用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐、或造成患者死亡
三、报告及处理程序
（一）临床医务人员在发生用药错误时，应立即采用救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。
（二）按规定上报医院相关管理部门，同时填写《用药错误报告表》报告药剂科，严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括：
1、用药错误情况 对用药错误进行描述，损害严重程度，事情发生顺序，所涉及人员及工作环境;
2、情况调查（1）患者治疗经过，是否已用药：（2）最初的错误是由哪类医务人员所致：（3）错误导致的后果（例如：死亡、损害程度）；（4）采用何种干预措施；（5）错误发生于何时及如何被发现的；（6）错误发生在什么场合；（7）错误时否涉及其他工作人员；（8）是否向患者及家属提供了咨询。
3、药品情况 发生用药错误所用药品的通用名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
4、患者情况 姓名、年龄、性别、诊断及救治情况等 。
（三）医务处、护理部接到严重用药错误报告后，立即制订急救措施组织救治，上报主管院长，并按规定向市卫生行政主管部门报告。
1、急救措施程序：医务处应立即组织相关科室专家对用药严重错误病历进行会诊抢救。（1）了解所用药物剂量、给药途径；（2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度；（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快排泄|滤过的治疗。
2、现场勘查程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定，由医疗行政部门指定。
四、用药错误的责任指定
发生用药错误后，应及时检查用药所涉及的检查诊断、处方开立、调剂配方、给药观察、监测评价等各个环节，以确定责任人。
（一）医师是疾病诊治的主要责任者、因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。
（二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损、药师应承担相应责任。
（三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误、临床观察和报告不力等使患者受损，护士应承担相应责任。