刘玮 肿瘤外科 200912
外科学进展复习重点
一．显微神经外科技术应用
1.脑肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤 、垂体瘤、听神经瘤、脑室内肿瘤、脑干肿瘤等）
2.脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑梗塞）
3.椎管内疾病（肿瘤、血管畸形）
4.功能性疾病（癫痫、三叉神经痛、面肌抽搐症等）
5.先天性畸形（环枕畸形、环枢椎脱位、扁平颅底等）
二．神经外科新技术
1.显微神经外科技术 2.立体定向神经外科技术
3内窥镜神经外科技术 4.血管内介入技术 5.放射神经外科
三．后腹腔镜技术在泌尿外科中的应用
1.腹腔镜下肾囊肿去顶术 2.肾上腺肿瘤切除术（嗜铬细胞瘤）
3.输尿管上段切开取石术 4.肾门淋巴管断流术
5.腹腔镜下肾癌根治术 6.肾切除术
7.腹腔镜下肾盂整形术 8.肾脏部分切除术 9.膀胱全切除术
四．肾上腺肿瘤分类：
1.原发性醛固酮增多症 2.皮质醇增多症（库兴氏综合症）
3.肾上腺性征异常征 4.嗜铬细胞瘤 5.无功能肿瘤
五．肾上腺的解剖
髓质：分泌儿茶酚胺激素，包括肾上腺素和去甲肾上腺素
皮质：球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮
树状带：糖皮质激素
网状带：性激素。
六．遗传性非息肉病性大肠癌HNPCC的临床特点：
临床特点：
1.HNPCC是来源于DNA错配修复基因突变的常染色体显性遗传疾病
2.遗传这些突变的个体一生患结直肠癌的风险为80%
3.与FAP不同的是HNPCC病人极少表现为腺瘤性息肉,但显示结直肠癌的早发和转移,从而显示快速的腺瘤到癌的的过程。
发病特点：
(1)早期发生大肠癌，其诊断年龄平均为45岁,易于发生在右半结肠。这同散发性结直肠癌平均65岁和主要发生于左半
结肠相有所区别
(2)HNPCC病人多发生同时性或异时性结直肠癌,而且显示黏液比例增加和肿瘤分化低,肿瘤边缘淋巴细胞增生
(3)常有大肠外多器官受累，如子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤、胰腺癌，胃癌等
(4)有较高的生存率,这可能与部分HNPCC病人的早期诊断有关。
七．遗传性非息肉病性大肠癌HNPCC的诊断
Amsterdam标准(Ⅱ)
(1) 家族中至少有3个成员确诊患HNPCC相关肿瘤包括结肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、泌尿系统肿瘤;
(2) 其中1例为其他2例的一级亲属(父母、兄弟姐妹);
(3) 至少有连续2代患病;
(4) 至少1例在50岁前发病;
(5) 排除家族性腺瘤性息肉病及其他遗传性结肠癌综合征。
特征：发病早，肠外肿瘤多见，肿瘤位于近段结肠，黏液腺癌多见，预后相对较好。
日本HNPCC临床诊断标准：
(1) 1级亲属中有3个或3个以上结直肠癌；
(2) 1级亲属中2个或2个以上结直肠癌,并符合以下标准之一：
①结直肠癌诊断年龄小于50岁； ②右侧结肠癌；
③同时性或异时性结直肠多原发癌； ④伴同时性或异时性结肠外恶性肿瘤
八．GIST（Gastrointestinal Stromal Tumors）手术治疗原则：
定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。
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原则及方法
1.GISTs往往质地脆，包膜很薄，血供丰富，且易通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例一般也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。
2.GISTs一般不宜行肿瘤摘除。胃的GISTs直径 < 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤至少3 cm；肿瘤直径3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5 cm ；直径>5 cm的应按胃癌D2 清扫范围手术。
3.小肠GISTs 因报道的淋巴结转移率达7～14％，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤10 cm。
4.对于直肠GISTs，特别是下段GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径<3 cm，可考虑尽量保肛，对于直径>5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。
5.对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。
九．GIST的恶性程度判断
1.临床上的局部浸润、转移、复发等因素
2.肿瘤部位也是一考虑因素，一般来说胃、食道及直肠的GISTs恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高
3.肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一
恶性程度 肿瘤大小（最大径，cm） 核分裂数/50HPF
低度 胃 ≤5 ≤5
小肠 ≤2 ≤2
中度 胃 5～10 ≤5
小肠 2～5 ≤5
高度 胃 >10 > 5
小肠 > 5 > 5
低中度需两项都符合标准，高度只系一项符合标准即可。
十．肝癌肝移植的选择标准：
Milan标准：1.小、单一癌灶直径小于5厘米 2.不超过3个，每个直径小于3厘米
3.无血管浸润 4.无肝外病灶
UCSF标准：1.单个肿瘤直径不超过6.5厘米
2.或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过4.5厘米，总的直径不超过8厘米
3.肿瘤无血管、淋巴结侵犯和肝外转移
十一．肝移植的适应症和禁忌症
适应症：
良性疾病：1 终末期良性肝病，如：HBV肝炎病毒所致的肝硬化，HCV相关的肝硬化，酒精性肝硬化，原发性胆汁性
肝硬化，原发性硬化性胆管炎，血管一场所致的Buddchiari综合征，多囊肝，各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭等。
肝脏或胆道的原发性恶性肿瘤
代谢性疾病如：终末期的Wilson病，a1抗胰蛋白酶缺乏症，肝糖原储积病。遗传性草酸盐沉积症，Crigler-Najiar综合
征，低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环缺陷症所致的肝功能衰竭。（国外）终末期的自身免疫性肝病，骨髓移植后的肝脏GVHD。
儿童，肝外胆道闭锁是最常见的适应症，其他包括代谢性疾病，暴发性肝衰，肝内胆汁淤滞症。
禁忌症：
绝对禁忌：1 肝外存在难以根治的恶性肿瘤 2 存在难以控制的感染
3 难以戒除的酗酒或吸毒者 4 患有研中心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者
5 有难以控制的心理变态和精神病 6 HIV携带者还存在争议
相对禁忌：1 受体年龄大于等于65岁 2 巨大肝细胞性肝癌和胆管细胞癌或伴有血管侵犯。
十二 肝移植的手术方式
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（8）联合脏器移植
十三 肝移植的并发症
1. 排斥反应
2. 移植肝原发性功能不良和无功能
3. 移植术后出血
4. 胆道并发症，包括胆瘘和胆道狭窄
5. 血管并发症，包括肝动脉血栓形成、肝动脉狭窄、肝动脉假性动脉瘤、肝动脉破裂、门静脉狭窄和血栓形
成、下腔静脉狭窄和梗阻。
6. 肝移植晚期并发症，包括高血压、肥胖、痛风、低镁血症、高脂血症、一些骨骼疾病、肌肉疾病、复发性
疾病如自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎
十四 肝门部胆管癌的临床分型和手术方式
Bismuth-Corlette分型
Ⅰ型：肿瘤位于肝总管分叉部一下，未侵犯汇合部
Ⅱ型：肿瘤位于肝胆管分叉部，即侵犯汇合部但未累计到左右肝管
Ⅲ型：Ⅲa型：肿瘤位于肝总管并侵犯右侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞
Ⅲb型：肿瘤位于肝总管并侵犯左侧一级肝管分支，同侧二级分支阻塞
Ⅳ型：肿瘤位于肝总管同时侵犯双侧一、二级肝管分支以上。
手术方式
Ⅰ、Ⅱ型：行肝外胆管、胆囊切除之同时作区域淋巴结清扫，肝门胆管与空肠Roux-Y吻合术； Ⅲ型以上的病变：需要在上述术式的基础再附加左或右肝页部分切除术；
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Ⅳ型：需行扩大根治术切除包括左或右半肝切除。
十五 肿瘤的外科治疗原则：
良性肿瘤的外科治疗原则
1.完整切除 2.明确病理性质
恶性肿瘤的外科治疗原则
1.明确诊断 （病理诊、临床诊断和分期 ）2.明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
3.全面考虑，选择合理的术式 ①必须根据肿瘤生物学特性选择术式 ②足够的切除范围 ③根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式 4.防止医源性播散 十六 无瘤技术要点
1.检查肿瘤时要轻柔，避免挤压和反复多次检查。
2.避免对肿瘤局部作不适当治疗，如理疗、中草药外敷、热敷、推拿按摩或局部注射药物等。
3.活检明确诊断后尽早作治愈性治疗。
4.术前制订好综合治疗方案，必要时请其它学科专家会诊共同拟好治疗计划。
5.对伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或术前一般情况较差伴有水电解质平衡失调者，应于术前加以治疗及纠正，作好术前准备。
6.术前必须对病者家属交代有关病情和手术可能出现的问题，特别是致残手术。另外，对病者进行适当的心理治疗，解除病者的心理负担。
十七 无瘤手术要点：
1. 切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。
2. 探查要轻柔、细致、由远及近。
3. 肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽
量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。
4. 肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。
5. 标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。
十八 背阔肌肌瓣的优点：
1该肌瓣血管蒂变异少，蒂较长 2.血供可靠丰富，成活率高
3.神经同时移位，肌瓣不易萎缩 4.组织容量丰富
5.供瓣部位隐蔽 6.肌瓣附着皮下脂肪层较厚，触感较好
7.手术相对简单，不需要吻合血管，手术成功率较高
十九 肿瘤外科的作用
预防作用：先天性或家族性结肠息肉病 先天性睾丸未降或下降不全 溃疡性结肠炎 多发性内分泌增生症II型和III型 白斑病 乳腺小叶增生 黑痣 包茎 胃息肉
诊断作用：细针吸取 针穿活检 咬取活检 切取活检 切除活检
1.如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
2.还应注意活检切口与进路必须在下一次手术时能整块切除，不要给下次手术造成麻烦，又可以防止切口种植。 治疗作用：
1.治愈性手术：是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。
2.姑息性手术：晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其它治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。
3.辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。
4.减量手术：为那些单靠手术无法根治的恶性肿瘤做大部切除，术后继以其它非手术治疗，诸如化疗、放疗，生物治疗等，以期改善并延长患者的生存
5.重建与康复手术
二十 甲状腺癌前哨淋巴结活检
前哨淋巴结定义：原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结
目的：避免淋巴结无转移而行扩大或改良淋巴结清扫术
前哨淋巴结定位和活检方法 ：
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手术中确定前哨淋巴结，颈丛麻醉或全麻下切开皮肤颈白线，甲状腺外科被膜，显露甲状腺。在患侧腺叶结节周围注入亚甲蓝1ml，多个结节应多处注射。1~3分钟后快速切除患侧腺叶（包括结扎切断甲状腺上动静脉，中静脉，甲状腺下动静脉，显露喉返神经）.
探查Ⅰ~Ⅵ区淋巴结，蓝染淋巴结被确定为前哨淋巴结。原发病灶经冰冻病理检查证实为癌，同时取前哨淋巴结送病理检查。前哨淋巴结送病理检查方法是将前哨淋巴结自中线纵行切开，一半作冰冻病理检查，一半留作常规病理检查。若有数个前哨淋巴结，应都做病理检查。
二十一 门静脉高压中肝脏功能分级及评估，外科手术
凡表中A,B级和1，2级病人课较安全地耐受手术，C级和3级病人的手术危险性较大，一般不宜手术。各种外科
手术的病死率与肝功能的分级有密切关系，A级病死率仅2%左右，B级为10%，C级为50%。故对C级病人应从严掌握手术适应症。肝功能分级是手术时机选择的标准，而不是手术的绝对适应症或禁忌症。C级或3级病人经过积极的内科治疗可能转变为A,B级，届时又可安全地实行手术。但有明显黄疸、严重持续性腹水的病人，很难耐受手术。 外科手术
食管静脉曲张破裂出血：分流术、断流术、分流术+断流术
脾肿大、脾功能亢进症：脾切除、脾动脉结扎术
顽固性腹水：腹腔右颈内静脉转流术
终末期肝病：肝移植术
手术方式：
门体分流术：1 非选择性分流术，脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠腔静脉分流术，2 选择性分流术，远端脾肾静脉分流术、远端脾腔静脉分流术、冠腔静脉分流术。优点：降压明显，止血效佳，达85%-100%，能改善胃黏膜功能。缺点：分流术后血供减少、肝营养因子减少，可致肝萎缩、脂肪变；肝性脑病率达38%；吻合口血栓形成可致再出血。
门奇静脉断流术：1. 喷门周围血管离断术Hassab术，经腹部分性断流术、经胸断流术（食管横断、食管和胃周围广泛去血管术）。2. 联合断流术。优点：手术简单、止血效果好，达96.9%；肝血供不减少，肝性脑病少，适于肝功能较差者。缺点：侧枝循环再建立；存在胃黏膜下反常血流，粘膜防御功能下降，导致门静脉高压性胃粘膜病变（PHG），引起术后再出血。注意：高位食管支、异位食管支及胃后静脉被遗漏可致再出血。
分流术+断流术：Hassab术+周围型门体分流术（肠腔侧侧分流术、肠腔搭桥分流术、脾肾分流术）。
冠状静脉栓塞术：可发生异位栓塞（门静脉、肺或脑等），甚至引起胃壁坏死、胃腔狭窄等并发症。
二十三 腹腔内温热灌注化疗的原理和作用机制
原理：正常组织细胞能耐受47度持续1小时的高温，而恶性肿瘤细胞在43度持续1小时即出现不可逆性的损伤。温热灌注化疗就是利用这一不同温度的阶差而设计，既可以杀死肿瘤细胞又可以不损伤正常组织细胞，可防止或降低胃癌术后复发及肝转移。
作用机制：1 高温可以损伤肿瘤组织内的血管，使阻止灌注不足，糖酵解加速，乳酸增加，内部环境酸化，从而导致肿瘤变性坏死。2 热效应改变了癌细胞膜的通透性，使化疗药物更容易更有效的渗透到癌细胞内，增加了与癌细胞DNA的交联，因此而增加杀伤癌细胞效应。
二十四 Fontan术手术适应症的十大标准
年龄2－4岁 窦性心律 腔静脉引流正常 平均肺动脉压力不超过15mmHg
肺血管阻力不得超过4unit/m2 肺动脉发育良好 McGoon比值﹥1.8 左心室功能正常
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无二尖瓣关闭不全 分流术后未产生有害作用 右心房容量正常
二十五 冠心病手术治疗适应症、禁忌症
适应症 药物或其他方法不能控制的心绞痛
前降支狭窄50％或三支病变
PTCA失败者
禁忌症 弥漫性病变，血管小于1mm
左心室射血分数少于25％
慢性心衰，伴严重肺、肾功能不全
二十六 激光心肌血管重建术TMLR
是利用激光在心脏的缺血区域制造多个贯穿心外－内膜的心肌隧道，以便促使左室内动脉血于收缩期注入到缺血的心肌内，并通过心肌内大量窦状隙－冠状动脉交通网向该区域供血。适应症：1 弥漫性冠状动脉硬化，2 冠状动脉末梢病变，3 CABG高危因素，4 经内科治疗无效的心绞痛，5 CABG、PTCA治疗后无效。 并发症：1 心律失常，2 术后出血，3 冠状动脉损伤，4 心腔内组织损伤 。
二十七 心脏移植术
适应症 1 心肌病 扩张性心肌病 限制性心肌病 心内膜下心肌纤维化
2 冠心病 大面积心肌梗塞
3 先心病 无法矫正，左心室发育不良症
4 风心病 伴心肌广泛性病变，联合瓣膜病变
5 心脏肿瘤 手术无法切除
二十八 AIS手术(青少年特发性脊柱侧凸)
适应证 cobb角＞ 50° cobb角＞ 40°非手术治疗后仍发展
Risser征 0°或 1°，cobb角 45° cobb角＜ 40°胸前凸加大或为 -10°\
（一）松解
前路：创伤较大，并发症多，凸侧容易松解，凹侧很难松解，可以松解椎间盘，不能松解融合的后部结构；
后路：创伤较小，并发症少，凸侧和凹侧容易松解，很难松解椎间盘，能松解融合的后部结构；
凸侧：椎间隙张开，软组织、关节囊和横突间韧带不容易挛缩，肋横关节、肋椎关节、小关节突关节可不发生严重融合；
凹侧：椎间隙闭合，挛缩软组织、关节囊和横突间韧带，肋横关节、肋椎关节、小关节突关节可发生融合。关键是凹侧松解。
（二）松解后头盆环牵引
适应证：上中胸段重度脊柱侧凸 ，T10 - L3 脊柱后凸于后侧凸
（三） 固定方式
全节段椎弓根螺钉结构 选择性椎弓根螺钉结构
螺钉固定点选择问题
1、顶椎和中间椎安放利于矫形 2、上下中立椎作为垂直框架的基础 3、上下端终椎作为建筑结构的基石
金属棒安装原则
胸段T3-T12：凹侧先装棒 腰段T12-L4：凸侧先装棒
双弯T3-L3： 左侧先装棒 自近端向远端 悬臂操作 凹侧撑开，凸侧压缩
融合节段选择指标：
1、所有矢状面内畸形节段都要融合 2、上下端椎必须位于稳定区内或骶中线上
3、上端椎下方的椎间盘必须在融合区内 4、下端椎终板应与水平面平行
1、什么时候只需融合胸弯？ 腰弯在bending像上＜ 25°
2、什么时候对双胸弯需融合上胸弯？ 左肩比较高，或 T1 倾斜＞5°
3、什么时候对胸腰弯需融合胸弯？ 剃刀背＞ 2 cm 或胸弯＞ 40°
4、什么时候需要融合腰骶？ 屈曲相上无法纠正的，失衡的腰骶侧弯
（四）去旋转技术问题：
1、旋转棒技术 2、悬臂式矫正 3、横向矫正 4、撑开与压缩矫正
（五）胸廓成形技术：
1、凸侧切除，凹侧提升；
2、虽能改善剃刀背畸形外观，但术后即时及随访后肺功能均下降；
3、并发症：大出血、神经损伤、感染、肠系膜上脉综合征、平背综合征、过度矫正胸弯失代偿。
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肝门胆管癌分型Bismuth Classification
Ⅰ仅壁粘膜，无淋转
Ⅱ已浸润壁及周围结缔组织
Ⅲ已侵出壁，并有局部区域或肝十二指肠韧带内淋转
Ⅳ周围脏器转移（邻近组织，肝动脉，门静脉）
Ⅴ远处转移
临床：1MAL综合症2不明原因贫血3无痛性黄疸（极少波动）4肝，胆囊扩大5肿瘤标志物
按临床分型手术：
Ⅰ肿瘤局部切除
Ⅱ肿瘤切除加上（？）段切除
Ⅲa肿瘤切除加上（？）段切除加右肝叶切除
Ⅲb肿瘤切除加上（？）段切除加左肝叶切除
Ⅳ肿瘤切除加原位肝移植
Denis三柱理论及分类 压缩骨折 爆裂骨折 屈曲分离损伤 骨折脱位（前2/3,后1/3，附件韧带）
脊柱稳定性的定义：脊柱在生理载荷下脊柱结构不被破坏或激惹脊髓和神经根，防止结构变化形成畸形和疼痛的能力。 脊髓损伤的治疗原则1，尽早治疗2，整复骨折脱位3，治疗脊髓治疗4，预防治疗并发症5，功能重建
开展显微神经外科技术必须具备那些条件？并说明鞍区的主要显微解剖结构。
答：开展显微神经外科技术必须具备那些条件：
显微神经外科器械，如显微镜、头架、显微手术操作器械等；经过严格训练的人员：神经外科医师、神经麻醉医师、手术室护士；神经影像技术和设备。
鞍区的显微解剖结构：
1：鞍区的血管：双侧大脑前动脉、前交通及前穿动脉（回返动脉）、后交通动脉及穿动脉
2．垂体、垂体柄和下丘脑
3．视神经、视交叉、视束
4．双侧海绵窦：颈内动脉C4、滑车神经、动眼神经、外展神经、三叉神经
蛛网膜下腔出血除高血压病主要有那些疾病？如何进行病因诊断？
答：蛛网膜下腔出血除高血压病主要疾病有：动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病和静脉畸形。
诊断方法：CT和CTA，MRI和MRA，DSA；CT和CTA是近年来发展的新技术，在诊断上有逐步取代DSA可能；目前DSA仍然是诊断蛛网膜下腔出血病因的金标准。
请举出二个新的吸入麻醉药的名称及药理特点？
地氟烷1有较强刺激味2对呼吸道有刺激，常引起咳嗽、屏气、喉痉挛等，故并不适合用于麻醉诱导，适合于麻醉维持3最大优点是苏醒快4沸点为23℃，需要特殊的蒸发器5血/气分配系数极低（0.42）体内代谢低于0.02% 七氟烷1血／气分配系数低（0.63）2对气道无刺激性3是理想的麻醉诱导药物4合用高浓度N2O时可加速诱导5可进行平稳且迅速的诱导6对呼吸和循环系统的其他作用均与异氟烷相似7体内代谢为无机氟约5%，停止吸入后2h内达最高水平，低于引起肾毒性的阈值8可被钠石灰或钡石灰分解成5种化合物，化合物A（有强大的肾毒性），在密闭环路内使用高达25MAC七氟烷数小时才可能产生肾毒性的危险9恢复平稳且迅速，最初几个小时动作协调性的恢复比氟烷快
氙气1、诱导苏醒快2、心肌保护作用3、具有镇痛作用4、神经保护作用5、毒副作用低6、其他：氙气对呼吸道无刺激性，肠梗阻患者应禁用氙气吸入麻醉
请举出三种新的的麻醉方法的名称，试述门诊手术麻醉的适应症？
三种新的麻醉方法： 低流量循环紧闭麻醉 腰麻联合硬膜外麻醉 靶控输注
门诊手术麻醉的适应症:
适应证: （1）胃、肠镜检查和治疗 （2）人流术 （3）血管造影检查和治疗 （4）心导管检查和治疗 （5）需麻醉支持的其他检查和治疗
病人的选择上，必须是没有严重内科疾病的患者，ASAⅠ-Ⅱ级。而对ASAⅢ或Ⅳ级的病人，要在术前病情得到良好控制达3个月以上，这样麻醉手术并发症发生率可以降到很低。另外因为手术前、手术后病患都没有医护人员陪伴，病患或家属必须具备遵从医嘱的能力。
以下情况不宜安排非住院手术麻醉：
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1伴有尚未诊断清楚的疾病 2健康状况≦ASAⅢ级 3气道困难，不易气管内插管 4早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 5手术出血量大 6术后严重疼痛 7凝血功能障碍 8滥用药物者
请举出三种新的的麻醉监测方法的名称，试述心排血量监测的三种方法？
三种新的麻醉监测方法的名称：
1、CO（心输出量） 的监测 ；
2、 理想麻醉状态与麻醉深度监测：临床判断及仪器监测脑电双频指数、听觉诱发电位指数、麻醉熵。
3、 术中呼吸功能监测：死腔气量和潮气量之比、肺泡血氧分压-动脉血氧分压差、氧合指数；
4、 胃粘膜PH（PHi）和PgCO2的监测 。
试述CO监测的三种方法：
1 新一代生物阻抗CO监测仪
– 无创、简单方便，但影响因素较多
2 经食道超声多普勒测量CO
– M型超声探头测降主动脉血流，结果准确可靠
– 配有大、中、小三种规格的经食道导管，故可用于婴儿、儿童及成年人
– 位置较难定，易受操作因素及术中电压干扰
3 二氧化碳无创性CO测定
– 对呼出部分重吸入气体中CO2的监测来间接推算CO
– 建立在假设混合静脉血CO2浓度的变化基础上，肺动脉分流是通过SpO2及FiO2间接算出，故凡影响
混合静脉血CO2、解剖死腔／潮气量（VD／VT）及肺内分流均可影响准确性。
4 锂稀释法测CO（LiDCO）
– 结果准确可靠
– 耗时短、费用低
– 受钠离子的干扰
5 连续温度稀释法测CO（CCO）
– 准确可靠
– 有效地减轻噪音，湿度基线漂移和呼吸、心动周期不规则的影响
– 操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵
– CCO与右心功能监测功能组合在一起，能同时监测左右心功能。
前哨淋巴结（SLN）原发肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结。
不同类型胃癌的综合治疗策略：
1 针对T1/T2型胃癌：应行D2式淋巴清扫术，并在术中应用发射免疫向导手术或高分辨超声探头检测一集前哨淋巴结的检测，术后辅以化疗及或生物治疗。
2 针对T3型胃癌：在卵巢癌治疗中取得良好效果的腹腔内化疗及新近的腹腔内温热灌注化疗已逐步应用于胃癌治疗。 3 针对T4胃癌：手术切除整块胃癌及受浸润的器官，同时行免疫监视能力的正确评价，这有助于评估预后，制定合理的治疗方案及进行恰当的疗效判断。
4 针对不可以切除和姑息切除的各型胃癌，应采用缩小疗法和肿瘤减负手术并辅以化疗、放疗和生物等综合治疗。 5 早期发现复发癌或残胃癌是提高胃癌预后的关键，可通过CEA、CA19-9、CA72-4预测胃癌复发。
粘液性腺癌及印戒细胞癌对放疗无效，禁忌作放射治疗。
常见的上消化道出血原因有那些?各有何临床特点？
1.溃疡病
约占半数
溃疡病病史
发生在急性发病时期
体检 腹部可能有压痛
确诊方法:纤维胃镜 钡餐
2.食管胃底静脉曲张
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刘玮 肿瘤外科 200912
约占10％～25％
体检 肝硬化或门脉高压表现
多无前驱症状而突然发作
呕血量大，颜色暗红，不含血块，有时呈喷射状
确诊 急诊纤维胃镜检查
3. 急性胃粘膜糜烂
国内报道约占2.5％～7.0％，国外占10％～20％。
在各种应激情况下(如外伤、手术、烧伤、感染、休克等) 发生
通过兴奋迷走神经(释出乙酰胆碱)和／或交感神经(释出儿茶酚胺)，以及产生组织胺和／或释出ACTH的作用，可以导致胃粘膜的局部缺血和H+的逆向渗入，产生胃粘膜的浅表溃疡，导致患者大量呕血或便血
大多产生在外科手术后7～10天，败血症后的3～5天或8～9天，
出血常为间断性
以胃镜检查结果最为可靠
出血部位可能比较局限，但其粘膜病变之实际范围往往很大，有时甚至可以累及全胃，并先后在不同部位发生出血
4.胃癌
占第3～4位
常有上腹隐痛、食欲不振、消瘦、贫血和大便变黑等症状
突发咖啡渣样的呕血，继而有柏油样血便
全身情况与失血总量常不成比例
如上腹部能触及肿块，或肛门指诊时发现直肠窝内有转移硬结，更可确诊为本病
确诊:钡餐造影、特别是胃镜检查和组织活检
5.胆道出血
胆石症史，发生在胆道感染之急性时期
腹痛 寒热或黄疸 ,呕出物中常含胆汁，条状血块
出血2～3天后一般可自行停止，但隔10～15天又可再发
体检
B超 胆囊有肿大、胆管有扩张、胆管内有结石,十二指肠镜检查看到胆道有出血，更有助于诊断。
下消化道出血常用的特殊检查方法有哪些?
1.强调直肠指检 直肠指检是首要和必要的步骤
2.内镜检查(1)直肠镜、乙状结肠镜检查 直肠指检阴性时应常规作本检查
(2)纤维结肠镜检查 对提高结肠病变的诊断水平有很大的帮助不但可观察病变还可活检止血,息肉摘除等
(3)纤维小肠镜检查 目前临床使用的纤维小肠镜大多只能观察到屈氏韧带以下 50-60cm的空肠,而小肠病变多在上段空肠或末段回肠， 因此小肠镜检查有一定价值
3.钡剂肠道造影 (1)钡灌结肠造影 (2)小肠钡剂造影
4.选择性腹腔内动脉造影
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刘玮 肿瘤外科 200912
优点
缺点
?结构故障少
?无须再次手术 ?需终身抗凝 ?抗凝相关并发症 不需抗凝的机械
瓣或安全的抗凝
药物
?优异的血流动力学
?无需抗凝治疗 ?瓣膜钙化 ?瓣膜衰败
?需再次手术 更为耐久的生物瓣；经皮植 入，可多次植
入。
选择机械瓣
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? 年龄< 65 岁 并发房颤 有血栓栓塞的风险
首次感染性心内膜炎的患者 选择生物瓣 ? ? ? ?
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年龄> 65 岁 不伴有房颤 无血栓栓塞的风险 进行三尖瓣置换时 具有生育要求的年轻女性患者
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