20##年泌尿外科护理质量管理计划

为加强护理质量管理，确保护理安全，保持护理质量持续改进，建立完善的常态化管理机制，根据我院护理部20##年护理质量计划及目标，科室特制定如下护理质量管理工作计划：

一、护理质量管理目标

以护理部质量管理计划为准则， 运用PDCA循环质量管理方法，保证护理质量持续改进，确保护理安全。

二、成立护理质量管理小组：
组长：

副组长：

组员

1、具体分工：

第一组：

第二组：

第三组：

2第四组：

、护理质量控制小组职责：

①  负责制定科室20##年护理质量工作计划；

②  认真学习护理质量考核标准，按计划开展护理质量检查，保证工作计划落实到位；

③  组长全面督导护理质量控制工作，组织对质量检查存在的问题进行原因分析并提出整改措施； 副组长负责对质量检查存在问题进行追踪并对结果进行评价；

④ 每周六晨会召开质控会议，对质量工作落实的成效有效评价与再改进措施，并反馈到全体护士，以达到持续改进的目的；

⑤ 每月召开质量讲评会议与护理安全讨论会，强化质量与安全管理措施，全面排查护理安全隐患，加强护士安全意识及责任心教育，制订下个月质量管理重点。

3、护理质量控制小组工作流程：

 ① 解读护理质量考核标准：每月对质控成员进行所分管质量标准的考核；

② 进行检查：每周三前按计划进行质量检查；

③ 分析整改：将问题及时反馈给责任人并记录在质量管理记录本上，立即整改，每周六质控会议护士长指导完善原因分析及整改；

④ 问题追踪：副组长在每周一完成上周问题的追踪检查；

⑤ 评价总结：每月质量讲评会进行评价和再改进措施。

4、质量检查项目计划：

  ① 质控员每月进行3次质量检查，护士长每月进行1次质量检查，有计划进行

  ②  每月四次检查时间安排：

第一次检查时间每月1-8日；   第二次检查时间每月9-16日；

第三次检查时间每月17-23日； 第四次检查时间每月24-31日

③  护士长质控检查时间安排：

每月1-8日：护理安全管理、病房管理、消毒隔离管理

每月9-16日：护理文书、基础护理、引流管类护理

每月17-23日：危重病人护理、各种仪器操作护理、气道管理护理

每月24-31日：静脉置管护理、问题追踪及评价总结

四、护理质量监控方法

1、建立“护士长—责任组长—责任护士”的科室三级质量控制体系，质量监控能及对应，层层把关。

2、质量监控方法，进行责任护士每日质量检查、责任组长跟组督查、护士长日质控督查、专项质控员每周专项检查、护士长月专项检查，采取宏观检查与专项检查相结合，环节检查与终末检查项结合，达到连续、全面、无缝隙的质量监控。

3、跟踪问效机制，将责任护士日检查、责任组长跟组督查、护士长日质控督查的问题记录在科室质量控制反馈本上，并进行汇总、梳理、分类、分析、讲评。要求全体护士每日上网查看普3护理交流QQ群内容，确保反馈到位。护士长对整改的效果进行跟踪评价，达到持续改进的目的。

五、加强核心制度、专科技能操作、三基三严培训及考核

   1、制定我科护理工作作业指导书

   2、按计划、分阶段、分层次进行强化培训和考核，培训及考核安排（见科室20##年培训考核计划）

3、按层级按计划完成专题讲座（护理不良事件定性标准、护理不良事件根本原因分析、静脉治疗知识培训、picc置管维护知识讲座）指定人员授课，课件在每季度第一月5日前发护士长审核。（见科室20##年层级培训计划）

4、按层级完成专科技术操作培训和考核。每月1-10号进行操作培训，25-30号进行操作考核，每月由周雅娴、张文杰负责组织培训，护士长负责操作考核（见科室20##年层级培训考核计划）

  六、加强护理紧急风险应急管理

1、加强应急预案实战演练，每季度进行，实行先计划、排练，按班次、按层级演练，由应急队员董迎迎负责组织，护士长评价演练效果并根据演练效果修订演练流程，完善预案。（见附表）

2、科室每天安排二线班及三线班人员，以备突发事件的应急。参与值二线三线班人员为科室责任组长和护士长，要求每季度必须参加科室应急预案演练。定期安排到急诊科、ICU进行培训，提高急求技能。

 七、应用PDCA循环保证护理质量持续改进

     1、科室召开质控会议、与质控小组成员座谈、责任护士座谈等多种形式梳理20##年科室质量方面存在的问题，分析原因、制定对策和计划；

     2、对反复发生的问题（发生两次以上）、普遍发生的问题（科室内3人以上发生）以及性质严重的问题，立即进行根本原因分析、制定改进措施，进行效果评价，遗留问题进入下个PDCA循环解决。

八、强化护理安全管理

 1、月  号组织全科护士学习护理部新护理不良事件评定标准

 2、月  号组织全科护士学习护理不良事件上报及处理流程

 3、实行非惩罚性护理不良事件报告，对主动上报的护理人员给予绩效奖励，对发现护理不良事件缺陷及时纠正弥补者给予绩效奖励。

4、运用根本原因分析法进行护理不良事件讨论，修订并改进护理工作流程，组织培训、督导执行。

5、每月召开护理安全讨论会，由科室护理安全员肖莎负责组织，护士长主持。

6、重新制作科室常用药物指南、标本采集指南

九、体现专科护理特色

1、每月10号进行患者及家属健康讲座,PPT形式（见附表）

2、创新护理工作模式及工作流程，如：AN排班模式，责任护士包干制，

 3、完善乳腺癌患者的档案，加强患者QQ群的建设，  月份完成乳腺癌患者的大讲座。

第二篇：20xx年护理质量管理方案

20xx年护理质量管理方案

质量是医院管理的核心，是在市场竞争中立于不败之地的关键。护理部制订考核细则的原则：一是符合省医院护理工作规范；二是反应患者的需求，体现“以病人为中心”的指导思想；三是从科学性、系统性、可行性、易控性出发，便于操作和考核；四是基础质量、环节质量、专科质量、终末质量并举。最终实现质量标准化和控制数据化。护理质量与绩效考核挂钩

一、护理管理组织结构

（一）护理行政管理：业务院长→护理部主任→护士长

（二）业务层级管理：副主任护师→主管护师→护师→护士

二、护理工作管理

（一）医院成立护理质量与安全管理委员会，业务院长任主任，护理部主任担任副主任，成员由护理部副主任及各科护士长组成。

（二）护理部成立4个质量控制小组（各科成立护理质量核心小组）

1、病区护理管理小组（含护士长管理、护士素质）

组长：李美英 成员略

2、临床护理质量管理小组（含基础护理、专科护理质量、健康教育） 组长：刘延香

3、护理安全管理小组（含核心制度、优质服务、消毒隔离）

组长：梁玲莉

4、护理文书质量管理小组

组长:彭柳兰

（三）护理质量控制小组职责

1、在护理部主任领导和指导下工作。

2、根据护理部制订的各项质量考核办法和标准，每周组织一次各护理单元的质量督查，汇总检查结果交护理部。

3、根据检查结果，每月进行质量讲评，针对发现的问题，提出改正意见，并将问题和意见反馈给所在科室。

4、指导各科室实施提高护理质量水平的改进措施。

5、各质控小组之间每月进行信息交流，全面促进护理质量的提高。

6、参与医院护理质量评价的修订。

（四）护理专业发展成立3个小组

1、护理教育管理小组：人员组成（略）

2、护理科研管理小组 3、护理文化建设管理小组

1

三、护理质量科室各项考核指标：

1、护士长管理质量≥96分 2、基础护理质量 ≥96分

3、专科护理质量≥96分 4、危重病人护理质量≥96分

5、核心制度≥96分 6、护理文书书写质量≥96分

7、三基考试合格≥75分 8、优质服务质量≥96分

9、健康宣教覆盖率 100% 10、优质护理病房覆盖率 ≥100%

11、病人对护理工作的满意度≥98%

12、急救物品完好率100%

13、常规器械消毒灭菌合格率100%

14、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%

四、强化基础质量管理

1、基础理论及技能考核：护理部组织对全院护理人员进行“三基”考试每季度一次，护理技能操作考核每二季一次，考试考核结果均与绩效挂钩；护士长对科内护理人员每半年一次“三基”考试和技能考核，有资料可查。

2、加强护士素质和业务技术的管理

（1）严格遵守护理人员行为守则，并制定相应的考核标准，不定期对各班人员进行检查考核。

（2）推行全程全方位的优质服务、人性化服务、使用文明用语，不断提高护理服务质量。

（3）加强护理人员业务素质的培养，护理部每月组织业务学习和护理业务查房各一次，不断提高护理人员的实际应用能力。

（4）加强对工作5年以内护理人员的基本技能的培训和科室规范化轮训，使工作5年内的护理人员逐步熟悉全院各科室的专科护理常规、治疗、护理以及危重病人的抢救。要求工作5年内的护士每个月要上足10个晚夜班。

3、夯实基础护理、提供满意服务

（1）科室实行分管病人责任包干制，每个护士负责病人最多不超过10个。

（2）坚持晨晚间护理，要求床铺整洁、被服干净无血迹污迹、搞好危重病人护理和基础护理，保持患者口腔、皮肤清洁，无长发长须长指（趾）甲。

（3)落实好等级护理，按护理要求定时巡视病房，及时了解患者病情，主动解决患者所需，输液不靠陪人呼唤。

五、狠抓环节质控，加大对薄弱环节的检查力度

1、抓各班交接班环节（四看五查一巡视）：是否按时进行床旁交接班，交接时四看（看医嘱执行情况、看危重病人记录单、看标本准备采集及各项处置完成 2

情况、看需继续完成的各项工作）五查（查危重患者的安全管理和基础护理完成情况、查看有无褥疮及其它损伤、查各种导管的固定和引流情况、查输液药物和输液速度、查术后患者的伤口敷料情况）一巡视是否到位。

2、各班医嘱执行情况和查对制度是否落实：是否按时执行医嘱，是否有第2人查对，立即执行的医嘱是否规定的时间内执行，术前、术后医嘱是否按要求执行。

3、操作规程方面：是否按要求端治疗盘，是否常规使用青霉素专用盘和铺无菌盘，药物是否现配现用，治疗时是否按无菌操作原则进行等。

4、管理方面：（1）对病员的管理是否做到外出请假登记或销假制度，急救室和治疗室的药品器械是否完好处于备用状态，药品是否有过期、霉变、毒麻药品是否按要求使用和保管。2）手术室执行择期手术病人访视制度。（3）消毒供应中心严格执行消毒监测反馈制度。 （4）各科严格执行查对制度，每个输液病人必须挂输液卡，执行签全名，严防差错事故的发生。

5、护理记录方面

（1）生命体征的测量值与三测单绘制及危重病人记录单的符合率。

（2）医嘱的执行处理与记录是否一致、是否有涂改或未执行情况；是否按要求进行医嘱的重整。

（3）危重病人的护理记录单记录是否及时、是否符合病人的实际情况、是否与医嘱执行情况相符；出入水量 记录是否准确及时并按时统计。

六、护理文书质量的管理

1、按20xx年护理文书目标管理体系进行考核和评分。

2、院级质控员应每周下科室对运行病历和交班志进行督查评分，护士长确认签名。归档病历重点查看死亡、病危、病重、手术、输血和1级护理病历。并对检查结果进行评分。

3、每月护理文书质量结果参与科室绩效考核，并纳入每季护理质量评奖.

4、科内质控员应加强护理文书的环节质控，出院病历要求在病人出院7天内进行整理归档。

七、奖罚规定

（一）奖励

1、每月护理质量（含优质服务）检查结果除与每月科室绩效考核挂钩外， 3

护理部每季度对综合检查优秀的科室给予奖励（每单项检查≥96分才能评奖），一等奖1名（奖金1500元）、二等奖3名（奖金1200元）、三等奖4名（奖金1000元）。对发生医疗事故，发生不良事件3级(含2度压疮）的科室当季评奖实行一票否决。

2、在护理过程中及时发现事故隐患，避免不良事件发生的人员每次奖励200元。

3、每次业务考试考核按参考人员的10%给予评奖

4、“5.12”优秀护士的评选

（二) 处罚

1、违反操作规程，如不按要求四测、不按时做好护理记录、不遵守无菌操作原则、不按时查对医嘱、违规执行口头医嘱等，发现一次罚款20-30元。

2、不能私自调班、代班，有事需休假由护士长安排，违反者发现一次罚款20元。

3、仪表着装一处不合要求的罚款10元。

4、护理部组织的业务学习以及各种会议，无故不参加者，每次罚款10元。

5、护理文书书写错误、漏写、未真实及时记录每处罚10元，护理病历不及时上交超过7天，每份罚10元。

6、 晚夜班查房每处缺陷罚款护士10-20元，如在办公室睡觉，每次处罚50-100元

7、考试考核不及格者每次罚款100元，对一年内2次及2次以上不及格者按医院人事管理方案执行。

8、严格执行危重病人（24小时内）及护理不良事件上报制度，针对护理不良事件发生的部门或个人，隐瞒不报每次罚护士长或当事人50-100元，不良事件严重程度按0--VI级进行处罚（护士长按处罚金额的50%进行处罚）。

①0级扣科室当月当项质量分0.5分，处罚当事人20元。

②1-2级扣科室当月当项质量分1分，处罚当事人50元。

③3级或3级以上扣科室当月当项质量分3分，处罚当事人100元。

④因护理不良事件、事故等进行了经济赔偿的按医院的 《 医改、医疗护理质量管理若干规定 》的有关规定承担相应的经济责任。

此规定从20xx年元月份开始执行，以往医院有关文件与此规定有抵触者，均以此文件执行。

护理部 20xx年元月 4