临床检验基础
绪论&血液采集
静脉输注液体的影响
尽量避免在输液过程中采血，输液不仅使血液稀释，而且输液成分会严重干扰检验结果，最常见的干扰项目是葡萄糖和电解质。
若必须在输液时采血检验，应避免在输液同侧静脉采血。
止血带的使用
使用止血带目的：充分暴露静脉，便于穿刺。
压迫时间过长可导致多种血液成分改变，一般要求小于1min。见到血液进入采血容器后立即松开止血带。
血液标本运送
人工运送
轨道传送
气压管道运送
基本原则
唯一标识
生物安全
运送及时
血液一般检查
红细胞检查
红细胞计数（RBC）
单位体积血液中红细胞数量
测定方法
显微镜法
血细胞分析仪法-库尔特原理
激光散射法
影响因素
冷凝集素
白细胞增高（ ＞100×109/L ）
血红蛋白（hemoglobin,Hb)
测定方法
分光光度法
氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法
影响因素
标本浊度增加
乳糜血
高白细胞（＞30×109/L）
高血小板（＞700×109/L）
血细胞比容(hematocrit,HCT)：一定体积的全血中红细胞所占的相对比例，与红细胞数量和体积有关
测定方法
微量离心法-参考方法
温氏法
血细胞分析仪法：HCT=红细胞计数×平均红细胞体积
临床意义
生理性变化
增多：缺氧、激素、取血部位
减少：生长发育过快、造血功能减退、血容量增加
RBC 、Hb和HCT减少
贫血（anemia）：单位容积的循环血液中RBC、Hb和HCT低于参考范围下限
按病因分类：红细胞生成减少
红细胞破坏过多
红细胞丢失
在某些贫血，RBC和Hb减低程度不一致
贫血的严重程度
轻度贫血：Hb低于参考范围下限，但＞90 g/L
中度贫血：Hb 61～90 g/L
重度贫血：Hb 31～60 g/L
极重度贫血：Hb ≤30 g/L
RBC 、Hb和HCT增高
相对性增多
绝对性增多
继发性增多：慢性心肺疾病等
原发性增多：真性红细胞增多症
平均红细胞体积（MCV）红细胞体积的平均值
MCH(mean corpuscular hemoglobin)：每个红细胞内所含的血红蛋白的平均量
MCH＝HGB(g/L)/RBC(× 10^12 /L)(pg)
平均红细胞血红蛋白浓度MCHC(mean corpuscular hemoglobin concentration)：单位体积红细胞中所含血红蛋白浓度的平均值
MCHC＝HGB(g/L)/HCT(g/L)
红细胞体积分布宽度RDW（red blood cell volume distribution width）：反映红细胞体积大小变异的指标
临床意义
贫血的形态学分类
贫血的MCV/RDW分类
分类 MCV/RDW 贫血类型
小细胞、均一性贫血 MCV RDW N 珠蛋白生成障碍性贫血
小细胞、不均一性贫血 MCV RDW 缺铁性贫血
正细胞、均一性贫血 MCV N RDW N 再生障碍性贫血
正细胞、不均一性贫血 MCV N RDW 早期缺铁性贫血
大细胞、均一性贫血 MCV RDW N 再生障碍性贫血
大细胞、不均一性贫血 MCV RDW 巨幼细胞性贫血
贫血的疗效观察
有助于缺铁性贫血的早期诊断
鉴别缺铁性贫血和轻型海洋性贫血
红细胞形态检查
正常形态红细胞
双凹圆盘形，直径6 ～ 9?m，琥珀色，中心淡染区
异常红细胞
红细胞大小异常，小红细胞、大红细胞、巨红细胞、红细胞大小不均
红细胞形态异常，球形红细胞、椭圆形红细胞、靶形红细胞、镰形红细胞、泪滴形红细胞、裂片红细胞、红细胞形态不整
血红蛋白含量异常，低色素性红细胞、高色素性红细胞、嗜多色性红细胞
红细胞异常结构，豪-焦小体（Howell-Jolly bodies）、卡博环（Cabot ring）、嗜碱性点彩（basophilic stippling ）、有核红细胞（nuclead erythrocyte）
红细胞排列异常，缗钱状排列、红细胞凝集
网织红细胞计数
网织红细胞（reticulocyte，RET）：未完全成熟的红细胞
分型Ⅰ型（丝球形）
Ⅱ型（网形）
Ⅲ型（破网形）
Ⅳ型（点粒形）
测定方法
显微镜法
新亚甲蓝（WHO推荐）
煌焦油蓝
血细胞分析仪法
临床意义
判断贫血类型
增生性贫血
非增生性贫血
评价疗效
观察贫血疗效
骨髓移植后监测造血恢复
网织红细胞血红蛋白含量（CHr）
网织红细胞成熟指数（RMI）
RMI= （HFR+MFR）/LFR ×100%
红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）：在一定的条件下、一定的时间内，离体抗凝全血中的红细胞在血浆中自然下沉的距离
测定方法
魏氏法
受红细胞数量影响（校正血沉）
自动血沉仪法
对HCT进行校正
影响因素
红细胞
数量
形态
血浆
异常免疫球蛋白
急性时相反应蛋白
自身抗体
临床意义
组织损伤
恶性肿瘤
炎症疾病
自身免疫病
高球蛋白血症
白细胞检查
白细胞计数
显微镜法（溶血）
血细胞分析仪法：电阻抗法、激光散射法
参考范围
成人：（4～10）×109/L
儿童：（5～12）×109/L
6个月～2岁：（11～12）×109/L
新生儿：（15～20）×109/L
影响因素
有核红细胞
校正后白细胞数=100/100+有核红细胞数×校正前白细胞数
白细胞分类计数
中性粒细胞：中性杆状核粒细胞 1%～5%、中性分叶核粒细胞50% ～ 70%
嗜酸性粒细胞 0.5% ～ 5%
嗜碱性粒细胞 0% ～ 1%
单核细胞 3% ～ 8%
淋巴细胞 20% ～ 40%
测定方法
显微镜法
血细胞分析仪法（筛查方法）：体积、电导和光散射法（VCS）、多角度偏振光散射法、细胞化学染色法
临床意义
绝对值＞ 7×109/L
反应性增多：机体对各种病理因素刺激产生应激反应，动员骨髓贮存池的粒细胞释放及（或）边缘池的粒细胞进入循环池：急性感染、组织损伤、严重溶血、急性失血、非造血系统恶性肿瘤、急性中毒
类白血病反应：机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，当刺激因素去除后，类白血病反应也逐渐消失。
异常增生性增多：造血组织中的粒细胞大量异常增生并释放到外周血液，增多的粒细胞主要是病理性或未成熟粒细胞。
中性粒细胞减少：粒细胞减少症（ ＜ 2.0×109/L）、粒细胞缺乏症（ ＜ 0.5×109/L）、感染、理化损伤、自身免疫病、血液系统疾病
嗜酸性粒细胞增多：绝对值＞0.5×109/L，过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、造血与淋巴组织肿瘤
嗜酸性粒细胞减少：绝对值＜ 0.05×109/L，急性感染、组织损伤、应用肾上腺皮质激素
嗜碱性粒细胞增多：绝对值＞0.1×109/L，过敏性疾病、慢性髓细胞白血病、嗜碱性粒细胞、白血病
淋巴细胞增多：成人＞4.0×109/L，儿童：4岁以上：＞7.2×109/L；4岁以下：＞9.0×109/L
病理性增多：感染性疾病、血液系统肿瘤、组织移植后发生排斥
淋巴细胞减少：＜1.0×109/L，免疫性疾病、药物治疗、先天性免疫缺陷综合症、获得性免疫缺陷综合症
单核细胞增多：＞0.8×109/L，急性感染恢复期、慢性感染:感染相关噬血细胞综合征、造血和淋巴组织肿瘤
白细胞形态检查
显微镜法
自动数字细胞图像分析仪
中性粒细胞异常形态
中毒颗粒：中性粒细胞胞浆中出现的粗大的、大小不一、分布不均的深紫色颗粒。 空泡变性：中性粒细胞胞浆中出现的大小不一、数量不等的空泡。
核变性：包括核固缩、核溶解和核碎裂。动态变化
杜勒小体：中性粒细胞胞浆中出现的圆形或云雾状嗜碱性区域。
上述可单独或同时出现，反映中性粒细胞受到毒素侵袭后出现异常分裂、细胞核或细胞浆中的成分发生变化，主要见于严重感染、大面积烧伤、急性中毒等。
棒状小体
中性粒细胞核象变化
核左移(shift to the left）:外周血中性杆状核粒细胞增多和(或)出现不成熟粒细胞再生性核左移/退行性核左移。
核右移(shift to the right）:外周血中性分叶核粒细胞增多，且5叶核以上的中性粒细胞＞3%
异型淋巴细胞：Ⅰ型（空泡型）、Ⅱ型（不规则型）、Ⅲ型（幼稚型）
淋巴细胞在病毒感染或过敏原的刺激性，反应性增生并出现形态变异，是一种良性增生。分为三型：泡沫型、不规则型和幼稚型，常见的是II型。增多主要见于病毒感染，特别是EB病毒感染引起的传单增，增多>10%，可超过50%。
卫星核淋巴细胞：淋巴细胞主核旁有1个游离的卫星小核，接受大剂量电离辐射、核辐射之后，或其他理化因素、抗癌药物等造成的细胞损伤。
浆细胞（plasma cell）：骨髓特有细胞
血小板检查
血小板计数：显微镜法、血液分析仪法、流式细胞仪法（参考方法）
参考范围：（100 ～300）×109/L
临床意义
血小板增多（ ＞400×109/L）
原发性：原发性血小板增多症
反应性：急性溶血、出血
血小板减少（ ＜ 100×109/L）：生成障碍、破坏过多、消耗过多、分布异常
假性血小板减少：抗凝剂、冷凝集素综合征
血小板形态检查
正常形态血小板、两面微凸的圆盘状、直径约1.5～3μm、胞质呈淡蓝或淡红色，有细小的紫红色颗粒
异常形态血小板：大小异常、形态异常、分布异常：血小板卫星现象、血小板聚集
血液分析仪原理
现代血液分析仪综合应用了电学和光（化）学两大原理，用以测定血液有形成分（细胞）和细胞内容物（血红蛋白）。
电学检测原理包括电阻抗法和射频电导法；
光（化）学检测原理包括激光散射法和分光光度法。
激光散射法检测的对象有2类：染色的和非染色的细胞核、胞质颗粒等成分。
1．电阻抗法 即库尔特原理。电阻抗法是三分群血液分析仪的核心技术，可准确测出细胞（或类似颗粒）的大小和数量。
电阻抗法还与其他检测原理组合应用于五分类血液分析仪中。
2．射频电导法 高频电流能通过细胞膜，用高频电磁探针渗入细胞膜脂质层，测定细胞的导电性，提供细胞内部化学成分、胞核和胞质（如比例）、颗粒成分（如大小和密度）等特征性信息。
电导性特别有助于鉴别体积相同、但内部结构 不同的细胞（或相似体积的颗粒。
3．激光散射法 将稀释、染色（化学染色或核酸荧光染色）、球形化的细胞悬液注入鞘液流中央，单个细胞沿着悬液和鞘液流两股液流整齐排列，以恒定流速定向通过石英毛细管，即流体动力学聚焦技术。
4．当细胞（或颗粒）通过激光束被照射时，因其本身的特性（如体积、染色程度、细胞内容物大小及含量、细胞核密度等），可阻挡或改变激光束的方向，产生与其特征相应的各种角度的散射光。放置在石英毛细管周围不同角度的信号检测器（光电倍增管）可接收特征各异的散射光。
用于血液分析仪检测的染料分为荧光染料和非荧光染料。
荧光染料有：碱性槐黄、噻唑橙、噁嗪、聚亚甲基蓝和碘化丙啶等，主要用于核酸染色，激 光照射后产生荧光和散射光，如采用荧光染料和激光散射法原理进行的网织红细胞计数。 非荧光染料有：
亚甲基蓝（用于核酸染色）
氯唑黑E（用于单核细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞颗粒和白细胞的膜结构染色） 过氧化物酶试剂。
经过染色的细胞随鞘液流经激光检测区时，被染色部分可发生光吸收现象，使光检测器接收到的散射光强度发生改变，从而区分细胞的种类。
5.分光光度法
主要用于血红蛋白测定。用于血红蛋白测定的溶血剂有2大类：
①改良氰化高铁血红蛋白溶血剂： 测定波长为540nm，稀释液含氰化物成分。
②非氰化高铁血红蛋白溶血剂：即稀释液不含氰化物成分。如SLS-Hb法，测定波长为555nm。经HiCN法校准后，既可达到与HiCN法相当的精密度和准确性，又可避免HiCN法的试剂对检验人员的潜在危害和对环境的污染。
血液分析仪检测原理
1．VCS技术
运用V、C、S三种探针,在流式通道的某一位点,对通过的单列白细胞，进行逐个的、同时的、三重的检测，以及三维分析,以确定其亚群性质。
V-低频波，分析细胞体积；
C-高频波，分析细胞核型；
S-激光，分析细胞的颗粒特性。
血球仪
1、血球仪上PLT聚集报警来源于哪几个检测通道？
2、出现难溶红细胞时，会影响哪个参数的计数？可以参考哪个通道的结果？
3、仪器状态正常情况下，散点图异常，如何解释标本没有分类的情况？
4、红细胞凝集的标本如何处理？
5、哪个检测通道可以鉴别淋巴细胞白血病标本和粒细胞白血病标本？
血液分析仪检验质量保证
检测前质量保证
检验人员的培训、仪器安装环境、合格的血液分析仪、配套试剂、合格的标本
检测中质量保证
仪器启动、室内质控、标本检测、仪器清洁、
检测后质量保证
分析有密切关联的参数之间的关系：
如在RBC、HCT与HGB之间掌握“3规则”。
即：3×RBC＝Hb；3×Hb ＝HCT。
复查的重点：1.检查血细胞形态，2.做白细胞分类计数，估算油镜下细胞分布良好区域内的白细胞和血小板的数量，验证血细胞计数的准确性。
结合临床综合分析：对于异常检测结果特别要求结合临床资料进行合理解释；血液病或肿瘤化疗患者的血细胞计数应比较治疗前后的结果。
血液分析仪仪器校准
校准物的来源
仪器配套的校准物
新鲜人血，定值要求直接或间接溯源至国际标准
CBC校准方法
1. 仪器的准备
1.1 先用清洁剂对仪器内部各通道及测试室处理30分钟。
1.2 确认仪器的背景计数、精密度及携带污染。
2. 校准物的准备
2.1使用制造商提供的配套校准物
（1）将校准物从冰箱内（2～8℃）取出后，要求在室温 （18～25℃）条件下放置15分钟，使其温度恢复至室温。
（2）检查校准物是否超出效期，是否有变质或污染。
（3）轻轻地将校准物反复颠倒混匀，并置于手掌间慢慢搓动，使校准物充分混匀。
（4）打开瓶塞时，应垫上纱布或软纸，使溅出的血液被吸收。
（5）将两瓶校准物合在一起，混匀后再分装于2个瓶内。
2.2 使用新鲜人血液进行校准
用含EDTA-K2的真空采血管取健康人新鲜血10ml，（抗凝剂终浓度为1.5-2.2mg/ml血液），要求新鲜血的 Hb、WBC、RBC、HCT、PLT检测结果在参考范围内。将新鲜血混匀后分装于 3 个管内，每管血量为3ml，取其中1管作新鲜血的定值，另外 2管作为仪器的校准。
3. 对校准物进行检测
3.1取1瓶校准物，连续检测11(6）次，第1次检测结果不用，以防止携带污染。
3.2将第2～11（6）次的各项检测结果用手工记录在工作表格中，计算出均值，均值的小数点后数字保留位数较日常报告结果多一位。
4. 判别方法
4.1各参数均值与定值的差异全部等于或小于表中的第一列数值时，仪器不需进行调整，记录检测数据即可；
4.2若各参数均值与定值的差异大于表中的第二列数值时，需请维修人员核查原因并进行处理；
4.3若各参数均值与定值的差异在表中第一列与第二列数值之间时，需对仪器进行调整，调整方法可按说明书的要求进行。
4.4将定值除以所测均值，求出校准系数，将仪器原来的系数乘以校准系数即为校准后的系数，将校准后的系数输入仪器更换原来的系数。
5. 校准结果的验证
5.1将第2管未用的校准物充分混匀，在仪器上重新检测11（6）次，去除第1次结果，计算第2～11（6）次检测结果的均值，再次与表中的数值对照。
5.2如各参数的差异全部等于或小于第一列数值，证明校准合格。如达不到要求，须请 维修人员进行检修。
血液分析仪性能评价
1.空白检测限：limit of blank，LoB，本底或背景计数指空白试剂和电子噪音的作用，是导致仪器检测结果假性增高的原因。
2.携带污染：carryover前一个标本对下一个标本检测结果的影响。常用携带污染率（%）表示。
3.精密度（EP15A)
3.1 批内精密度：取低、中、高三个水平的新鲜血或类新鲜血质控物，连续重复测 定10次，计算CV，SD。要求小于CLIA’88的1/4或者符合厂商操作手册。
3.2 批间精密度取低、高两个水平的类新鲜血质控物，每天测定4次（每2次间隔1小时），共测定5天。计算X，SD，CV。一般要求小于CLIA’88的1/3。
4.检测下限和定量检测下限
检测下限（lower limit of detection，LLoD）：样品中分析物的可能最低检出量。（CLSI EP17） 样本大小：至少60个数据，最好是多个标本，如6个不同标本×10次重复。
确认参数：WBC、PLT。
LLoD=LoB均值+LoB标准差的1个常数倍数，正态分布常数为1.645；非正态分布常数为
1.645/(1-1/[4(n-k)]，n为总的重复检测次数，k为标本个数。
定量检测下限（lower limit of quantitation，LLoQ）：在已知精密度和正确度的情况下，样品中分析物可定量的最低检出量。对于血液分析仪而言评估WBC和PLT计数极低值的准确检测能力。
5.分析测量区间
分析测定区间（analytical measuring interval，AMI）
分析测定范围（analytical measuring range，AMR）
对于血液分析仪来说，某些生物学物质（如（乳胶颗粒）常用于建立分析仪的AMI，但注意和人血液标本性状不完全相同。
确认材料：多采用厂商推荐的材料（线性物）。
检测参数：WBC、RBC、PLT、HCT、HGB
稀释度与变量之间的线性范围越宽越好。稀释度应覆盖生理和常见病理范围。回归线应通过原点。
对于血细胞计数仪，常用方法是用同源的乏血小板血浆稀释压积细胞，得到各种浓度。稀释技术必须做到严格精确。在稀释过程中，推荐使用经校准的移液管。必须确认血浆中没有红细胞、白细胞和血小板。
选取一份接近预期上限的高值全血样本（H），分别按100%、80%、60%、40%、20%的比例进行稀释，每个稀释度重复测定3次。
结果初评的最简单方法是用稀释倍数来评价结果是否正确，并观察覆盖浓度范围的结果是否一致。
将实测值与理论值作比较（偏离应小于10%），验证线性范围。计算 y=ax+b，一般要求a≤1±0.05，相关系数r2≥0.95
AMI是厂商遵照FDA要求测试并载入仪器手册的一项技术指标，用户无须调整，CLIA’88对此也不做要求。
用户可根据AMI得到临床可报告区间（clinical reportable interval，CRI）
6.可比性
可比性（comparability）是反映仪器检测结果与使用常规程序检测结果达到一致性的能力。 待测（新系统）血液分析仪（testing automated hemotology ananyzer，TAA）
比对（原系统）血液分析仪（comparative automated hematology anazyer，CAA）
全血交互核查
用新鲜全血确认的用途：在方法学比较中，确认TAA和CAA的校准状态、在一个实验室内或多个检测系统之间的比较情况
方法：用10份新鲜全血，WBC、RBC、Hb、HCT和PLT结果在参考区间内；10份标本能克服基质效应，将单个标本对均值计算影响减小到最小。
7.不同检测模式的比较
一般应使用静脉血检测，采血量大于1ml/管，如采用其他模式，如稀释模式，应将检测结果与静脉全血模式进行比对，以评估其可靠性。
8.对异常标本和干扰物的评价
对异常标本或已知干扰物的标本进行研究。
仪器结果方面干扰
干扰物 潜在影响的被测物
白细胞增多 Hb、PLT、RBC、MCV
抵抗溶血红细胞 Hb、WBC、分类、有核红细胞
微小凝块 MCV、PLT、MPV
红细胞缗钱状或凝集 MCV
小红细胞 PLT
血小板增多或巨大血小板 WBC、RBC、Hb、PLT、MPV
临床信息方面干扰
干扰物 潜在影响的被测物
寄生虫（疟原虫、丝虫） 嗜酸性粒细胞、单核细胞
细菌、真菌 PLT
红细胞自身抗体 MCV、RDW
单克隆丙球蛋白血症 MCV、Hb、分类
脂血、乳糜血症 Hb、WBC、分类、PLT、嗜酸性粒细胞、
高胆红素血症 Hb
高血糖 MCV
9.临床可报告区间（CRI）
检测结果>AMI上限，需要稀释标本检测，直至测得AMI范围内的结果，经过计算后向临床报告。
10.参考区间（reference interval，RI）
血液分析仪检验指标参考区间的制定，不同于化学/免疫学等具有方法依赖性的指标，制造商可提供相应信息，但用户必须对其在受检者人群中的适用性进行评价，包括年龄（特别是新生儿）、性别、种族等因素对血液分析仪检测结果的影响，并考虑个体内及个体间的差异。
11.白细胞分类计数性能评价
血凝检查
出血时间(bleeding time)
血小板计数(Platelet)100-300×109/L
凝血酶原时间 PT prothrombin time
外源性凝血途径的筛查指标
方法：被检血浆+TF+Ca2+
方法学比较:
手工法 (参考方法)
仪器法 (光学法, 电流法, 磁珠法)
试管法：操作员加试剂并孵育、肉眼决定凝固终点
仪器法：检测自动化、仪器光学系统进行检测、应用演算公式将光学检测结果转化为凝固曲线
浊度测定法是检测颗粒形成过程中光透射减弱的测定方法.
含枸橼酸钠的血浆+磷脂=（Ca2+）纤维蛋白血块
PTA公式：活动度的倒数 1/PTA=mPTR+q PTR=病人PT值/MNPT值
m=0.084(斜率) q=-0.038(截矩) r=1.000
结果：PT：11-14s 延长3s有意义、PTR：0.8-1.2、PA：70%-140%、INR：PTRISI （ISI—国际敏感指数）、INR=(患者PT/MNPT)ISI
影响因素:
检测前: 患者准备, 标本采集,抗凝剂,标本运送;
检测中: 时间, 温度, 判断终点,TF, 凝血活酶，ISI, MNPT，质量评价, 性能验证 检测后: 报告方式, 干扰, 临床沟通
临床意义:
术前过筛外源凝血途径;II、V、VII、X等先天性缺乏；肝功能指标；vit k 缺乏症；DIC筛查；监测口服抗凝治疗（香豆素/华法令）等药物；
活化部分凝血活酶时间 Activated Partial Thromboplastin Time
方法：以白陶土激活Ⅻ、Ⅺ后，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替PF3提供催化表面，加入Ca2+,检测乏血小板血浆凝固的时间
结果：25.4-38.4s 延长10s以上有意义
枸橼酸钠抗凝的血浆+磷脂原激活质=（Ca2+）纤维蛋白血块
影响因素:
激活剂；白陶土 KPTT；硅藻土；鞣花酸
部分凝血活酶(磷脂)；来源不同
临床意义:
内源性凝血途径过筛；先天性凝血因子减少（血友病，vWD）；抗凝物质增多：狼疮抗凝物、肝素样物质、Ⅷ抗体；抗凝药物治疗监测：肝素；DIC的辅助诊断；肝病,vitK缺乏
纤维蛋白原 Fibrinogen
方法：
thrombin法(clauss法)参考方法；PT衍算法
参考范围：
2.00-4.00 g/L
临床意义：
FIB合成减少：肝硬化、酒精中毒；FIB消耗增多：DIC；先天性低或无FIB；原发性纤溶亢进：中暑、缺氧、低血压等
凝血酶时间 Thrombin Time
方法：
被检血浆+凝血酶，血浆凝固所需时间
结果：
16-18s 延长3s以上有意义
临床意义：
纤维蛋白原含量或结构异常：肝病、DIC；肝素样抗凝物质增多：肝病、SLE、肿瘤；纤溶亢进：DIC；抗凝或溶栓治疗监测
纤维蛋白降解产物fibrin/fibrinogen degradation products
免疫比浊法
纤溶亢进的标志
D-dimer
继发性纤溶的标志，增高见于：静脉血栓栓塞（DVT,PE)；DIC的早期诊断和治疗、预后评估；动脉血栓栓塞(区分高危人群，加强监管)；各种术后DVT(腹部、髋和膝部手术,高发病率死亡率)；产科并发症(先兆子痫，过筛高危人群、母子监护)
D-dimer为阴性排除指标
血凝检查临床应用
一、 止血缺陷筛检
一期止血:BT,PLT，ITP,VWD
二期止血:PT,APTT，血友病
纤溶亢进:FDP,DD
二 、术前筛查
DIC的临床表现
存在易引起DIC的基础疾病。有下列临床表现：
＃多发行出血倾向；＃不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；＃多发行微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肺、肾、脑等 脏器功能不全。＃抗凝治疗有效
三、 DIC
过筛试验 1.PLT <100×109/L或进行性下降
2.PT >对照3S以上或进行性延长
3.FIB <1.5g/L或进行性下降
确证试验 1.3P试验 阳性
2.TT 较正常对照延长3S以上
3.FDP >20mg/L
4.D-dimer >500ug/L有意义，常>2000ug/L
诊断标准:过筛试验全部或两项阳性,再有一项确证试验阳性,再结合临床。
四、抗凝监测与溶栓治疗
华法林:INR
普通肝素:APTT
链激酶,尿激酶
尿液分析
尿液标本类型
晨尿：清晨起床后未进早餐和做运动之前第一次排出的尿液。
随机尿：患者无需任何准备，不受时间限制，随时排出的尿液标本。
计时尿：采集规定时段内的尿液标本。
餐后尿，3小时尿，12小时尿，24小时尿
容器：容量大，适当的防腐剂。
方法：排空膀胱弃去尿液，开始计时并采集24小时内全部尿液。
测量：记录尿量。
混匀送检
用途：内生肌酐清除率（ccr），尿蛋白（pro）
尿三杯试验；尿液红细胞形态检查；尿浓缩稀释试验；酚红排泄试验；中段尿：细菌培养；导管尿和耻骨上穿刺尿；直立性蛋白尿
尿液标本的保存
尿液标本须在2小时内检测完成。
防腐剂：甲醛，细胞管型等有形成分的固定；麝香草酚，浓缩查分枝结核杆菌等；浓盐酸，尿Ca，P；氟化钠，尿GLU；硼酸，尿pro，UA
尿液标本的处理
尿液：消毒处理
容器：扔进黄色垃圾袋；消毒，焚毁
尿液分析影响因素
生理状态；情绪：紧张，激动；生理性蛋白尿；年龄；性别：参考范围不同；月经：红细胞；妊娠：hcG；生活习惯；饮食：高蛋白，高核酸；饥饿：酮体，尿酸；运动：肌红蛋白；保存时间，温度
主要目的:协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察；其他系统疾病的诊断；安全用药的监测
尿液理学检查
尿量 urine volume：24小时内排出的尿液总量。
参考区间：成年 1-2L/24h
检测方法：直接法；累计法；计时法
多尿（polyuria）：成人24小时尿量超过2.5L，儿童超过3L。
1、生理性多尿：见于食用水分较高的食物，过多饮水，输液，服用利尿剂等药物。
2、病理性多尿：肾脏疾病：肾小管损伤致使浓缩功能减退，夜尿量↑；内分泌疾病：ADH分泌不足或缺乏，肾小管及集合管重吸收水分的能力↓；代谢性疾病：渗透性利尿作用。 少尿（oliguria）：每小时尿量持续＜17ml 或24小时尿量＜400ml。
无尿（anuria）：12小时无尿或24小时尿量＜100ml。
肾前性少尿：因肾缺血，血容量减低，血液浓缩或应激状态等造成的肾血流量不足，肾小球滤过率减低所致。
休克，过敏，失血过多，心力衰竭，肿瘤压迫；重症肝病，全身性水肿；严重腹泻，呕吐，大面积烧伤，高热；创伤，感染等
肾性少尿：
肾实质病变1）急性肾小球肾炎,急性肾盂肾炎,急性间质性肾炎,慢性肾炎急性发作等 尿渗量>600mmol/kg H2O；尿比重>1.018
2)慢性疾病:慢性肾小球肾炎,多囊肾等导致肾衰竭。尿渗量300-500mmol/kg H2O；尿比重<1.015
3)肌肉损伤,溶血,肾移植等
肾后性少尿：尿路梗阻,前列腺疾病等
尿液颜色及透明度：尿液标本放置时间过长，盐类结晶析出，尿素分解产氨，尿胆原转为尿胆素，细菌繁殖等现象发生；生理状态下尿液颜色变化很大；病理状态下：红色，深黄，白色
血尿：hematuria：由于出血量不同可呈淡红色云雾状，洗肉水样，或混有血凝块。
肉眼血尿（macroscopic hematuria）：1L尿液中含有1ml以上的血液，且尿液外观呈红色；镜下血尿（microscopic hematuria ）
血红蛋白尿 肌红蛋白尿 血尿
原因 血管内溶血 肌肉组织损伤 泌尿生殖系统出血
颜色 暗红，棕红，酱油 粉红暗红 淡红云雾状，洗肉水样
镜检RBC 无 无 大量
离心上清液 红色 红色 清或微红
上清液隐血 + + —或弱阳
尿蛋白定性 + + —或弱阳
深黄色：胆红素尿bilirubinuria尿液呈深黄色，振荡后泡沫仍呈黄色，常见于胆汁淤积性黄
疸及肝细胞性黄疸。
白色：1、乳糜尿chyluria: 由于泌尿系统淋巴管破裂或深部淋巴管阻塞致使乳糜液或淋巴液进入尿液中，尿液呈乳白色浑浊。常见于丝虫病
2、脓尿pyuria：尿液中含有大量白细胞，常见于泌尿系化脓性感染如肾盂肾炎等
尿比重 specific gravity（SG）指尿液在4℃时与同体积纯水重量之比，是尿液中所含溶质浓度的指标。
与尿液中水分，盐类及有机物含量和溶解度有关，与尿液溶质的浓度成正比。
晨尿：>1.020；随机尿：1.003-1.030；新生儿：1.002-1.004
干化学试带法：模块含有多聚电解质，酸碱指示剂及缓冲液；筛查试验；不受高浓度GLU，UREA，造影剂影响；受强酸强碱及尿液蛋白质的影响较大；尿液PH>7.0，测定值加上0.005 临床意义
1、高比重尿
尿少比重增高：急性肾炎，肝病，心衰，高热，脱水，大量排汗等
尿多比重增高：DM
2、药物影响
3、低比重尿
低渗尿：hyposthenuria <1.015
等渗尿：isosthenuria 1.010±0.003 肾脏稀释浓缩功能严重损害，见于急性肾衰竭多尿期，慢性肾衰，肾小管间质疾病，急性肾小管坏死。
尿崩症：<1.003
尿渗量 osmolality,Osm：指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒的总数量。与颗粒大小及电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度。
以质量毫摩尔浓度mmol/kg H2O表示；反映肾脏浓缩和稀释功能，评价肾脏浓缩功能较好的指标。
冰点渗透压计：根据冰点下降溶液结冰曲线计算。
溶液中有效粒子数量可采用该溶液的冰点下降或沸点上升的温度来表示。
１Osm浓度可使１kg水的冰点下降1.858℃,mmol/kg H2O=观察取得冰点下降度数/1.858 参考范围：600-1000 mmol/kg H2O
尿渗量/血浆渗量＝3-4.7:1
1,评价肾脏浓缩稀释功能：禁水12小时后尿渗量/血浆渗量大于3,尿渗量>800 mmol/kg H2O,低于此值说明浓缩功能不全。
2,鉴别
肾小管坏死致肾性少尿时尿渗量常<350
肾前性少尿常>450
气味
氨味：慢性膀胱炎和尿潴留；腐臭味：泌尿系感染或晚期膀胱癌；烂苹果样气味：糖尿病酮症酸中毒；大蒜臭味：有机磷农药中毒；鼠尿味：苯丙酮尿症
尿沉渣检查
定性或半定量法
细胞：最低～最高个数/HP或平均值/HP。
管型：最低～最高个数/LP或平均值/LP。
结晶、细菌、真菌、原虫、寄生虫虫卵。
定量计数板法：报告尿液中细胞和管型数/μl，尿液结晶、细菌、真菌、寄生虫虫卵等以半定量的形式报告。
尿液有形成分染色方法以Sternheimer-Malbin（S-M）染色法、Sternheimer（S）染色法最常用:
1. Sternheimer-Malbin（S-M）染色法 S-M染液的主要染料有结晶紫和沙黄。由于尿沉渣中的各类细胞、管型等成分的化学性质不同，导致其对染料的物理吸附与化学亲和程度不同，经染色后呈现特定的颜色，且形态清晰、易于识别。
2. Sternheimer（S）染色法:Sternheimer（S）染液的主要染料是阿利新蓝（alcian blue）和派若宁（pyronin）。经染色后，细胞核及管型基质可被阿利新蓝染成蓝色，胞质及核糖核酸（RNA）可被派洛宁染成红色，在红与蓝的明显反差下，易于对比观察，细胞成分更清楚，特别是病理成分更容易辨认。
1h尿液有形成分排泄率
在患者不受限制的条件下，准确采集3h内的全部尿液。混匀尿液离心后，取混匀尿沉渣充入牛鲍血细胞计数板内。计数10个大方格的细胞、计数20个大方格的管型，然后换算成1h尿液中细胞和管型的数量。
尿液颗粒计数参考方法
将新鲜尿液混匀后充入Fuchs-Rosenthal血细胞计数板内，用高倍镜计数颗粒数量，大型颗粒如管型和鳞状上皮细胞等可在低倍镜下观察并计数，以“个/μl”形式报告。为了提高检测的准确性，推荐使用相差显微镜和Sternheimer活体染色法。
如尿液外观未见红色，离心尿液镜下红细胞＞3个/HP，称为镜下血尿。
新鲜尿液中红细胞形态对于鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿有重要价值。
均一性红细胞血尿
多为非肾小球性血尿，大部分红细胞（＞70%）为正常红细胞或单一形态红细胞。红细胞外形及大小正常，呈双凹圆盘形，细胞膜完整。偶见影形红细胞或棘形红细胞，但异常形态种类不超过2种。
非均一性红细胞血尿
非均一性红细胞血尿多为肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿。尿液中畸形红细胞（＞70%）的类型在2种以上。表现为红细胞大小改变、形态异常和红细胞内血红蛋白分布及含量变化。红细胞体积可相差3～4倍，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩锯齿形红细胞、影形红细胞、半月形红细胞、颗粒形红细胞等，其血红蛋白含量不一。
引起非均一性红细胞血尿的因素：①肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤。②各段肾小管内不断变化的pH、渗透压、介质张力、代谢产物（如脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、胆酸等）对红细胞的作用。常伴有尿蛋白增多和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。见于急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。 混合性血尿:
尿液中出现均一性和非均一性两种红细胞时称为混合性血尿，依据某类红细胞超过50%，又可分为均一性和非均一性红细胞为主型血尿。提示出血可能不是起源于一个部位，有肾小球性，也可伴有非肾小球性。引起混合性血尿的疾病不多，IgA肾病居首位。
白细胞
脓细胞（pus cell）是在炎症过程中被破坏、变性或坏死的中性粒细胞。其外形多变，不规则，胞质内充满颗粒，胞核模糊不清，常聚集成团，边界不清。
尿液白细胞大于5个/HP，称镜下脓尿（microscopic pyuria）。尿液中含大量白细胞，呈乳白色，甚至出现块状，称为肉眼脓尿。
【临床意义】
1．中性粒细胞大量增多：常见于泌尿系统炎症，也可见于肾肿瘤。“闪光细胞”常见于肾盂肾炎、膀胱炎。中性粒细胞增多也见于尿液被女性生殖系统炎症分泌物污染。
2．淋巴细胞和单核细胞增多：见于肾移植后排斥反应、新月体性肾小球肾炎，应用抗生素及抗癌药物等。尿液中淋巴细胞增多，还可见于病毒感染。急性肾小管坏死时单核细胞也可减少或消失。
3．嗜酸性粒细胞增多：见于间质性肾炎、变态反应性泌尿系统炎症。
吞噬细胞
体积约为白细胞的2～3倍，一般为圆形或椭圆形，边缘不整；胞核呈肾形或类圆形，结构细致，稍偏位；胞质丰富，胞质中吞噬的物体很多。有时胞质还可见空泡及伸出阿米巴样伪足，新鲜尿液中还可见到伪足的活动。
尿液吞噬细胞可见于泌尿系统急性炎症，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。尿液吞噬细胞数量常与炎症程度有密切关系。
上皮细胞
肾小管上皮细胞 来自肾小管，其形态与白细胞相似，但较中性粒细胞大1.5倍，一般不超过15μm，有1个较大的圆形细胞核，核膜厚，胞质中有小空泡、颗粒或脂肪小滴，颗粒分布不规则，
多少不定，有时较多，甚至看不清细胞核。肾小管上皮细胞在尿液中易变形，故又称多边细胞或小圆上皮细胞
移行上皮细胞
（1）表层移行上皮细胞：因胞体较大又称大圆上皮细胞，器官充盈时，脱落细胞体积约为白细胞的4～5倍，多呈不规则圆形，胞核较小，常居中。器官收缩时，则胞体较小，约为白细胞的2～3倍，形态较圆（图5-9）。健康人尿液中偶见，膀胱炎时可大量成片脱落。
（2）中层移行上皮细胞：体积大小不一，常呈梨形、纺锤形或带尾形，胞核较大，呈圆形或椭圆，又称尾形上皮细胞或纺锤状上皮细胞。因多来自肾盂，故又称为肾盂上皮细胞。有时亦可来自输尿管及膀胱颈部。肾盂、输尿管和膀胱颈部有炎症时可成片出现尾形上皮细胞。
（3）底层移行上皮细胞：形态较圆，与肾小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞。但两者有差别，底层移行上皮细胞体积较大，而胞核较小。肾小管上皮细胞体积较小，而胞核较大。
鳞状上皮细胞
来自尿道外口和阴道的表层。鳞状上皮细胞为尿液中最大的上皮细胞，扁平似鱼鳞状、不规则，多边多角，边缘常卷鳞状上皮细胞 鳞状上皮细胞来自尿道外口和阴道的表层。鳞状
上皮细胞为尿液中最大的上皮细胞，扁平似鱼鳞状、不规则，多边多角，边缘常卷曲，胞核很小，呈圆形或卵圆形，有时可有2个以上小核，完全角化者核更小，甚至不见，又称扁平上皮细胞。
参考区间：无肾小管上皮细胞。移行上皮细胞偶见。鳞状上皮细胞：男性偶见/HP，女性0~5个/HP。
临床意义
1．肾小管上皮细胞 尿液中出现肾小管上皮细胞多见于肾小管病变。成堆出现提示肾小管有急性坏死性病变。肾移植术后大约1周，尿液内出现较多的肾小管上皮细胞，随后逐渐减少至恢复正常。当发生排斥反应时尿液中可再度大量出现肾小管上皮细胞，并可见上皮细胞管型。
（1）脂肪颗粒细胞：慢性肾炎、肾梗死时，肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，胞质内有较多的脂肪颗粒，称脂肪颗粒细胞。
（2）含铁血黄素颗粒是一种不稳定的铁蛋白聚合体，含铁质的棕色色素。血管内溶血产生过多的游离血红蛋白由肾脏排出，产生血红蛋白尿，其中一部分被肾小管上皮细胞重吸收并降解，生成含铁血黄素颗粒，普鲁士蓝反应染色为蓝色颗粒（即Rouse试验阳性）。
含铁血黄素颗粒 若超过肾小管上皮细胞转运能力，在上皮细胞内沉积，细胞脱落随尿排出，形成含铁血黄素尿，提示血管内溶血所致的血红蛋白尿、肾慢性出血、肾梗死等。如肾小管上皮细胞内脂肪颗粒或含铁血黄素颗粒较多，甚至覆盖于核上，又称复粒细胞。
2．移形上皮细胞：移形上皮细胞增多提示相应部位的病变，如膀胱炎时可见大量大圆上皮细胞。肾盂肾炎时可见大量尾形上皮细胞。
3．鳞状上皮细胞：健康人尿液中可见少量鳞状上皮细胞，如大量增多并伴有白细胞增多，则提示有泌尿系统炎症。女性常见阴道分泌物来源的阴道鳞状上皮细胞，一般无临床意义。
有形成分：管型
管型（cast）是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白凝聚体。
管型形成应具备3个条件
原尿中有清蛋白、T-H蛋白；肾小管有浓缩和酸化尿液的能力；肾脏有可交替使用的肾单位
尿液结晶形态特征及临床意义
（一）酸性尿液中的结晶
酸性尿液内的结晶包括草酸钙结晶、尿酸结晶、非晶形尿酸盐、硫酸钙结晶及马尿酸结晶等。
（二）碱性尿液中的结晶
碱性尿液内的结晶，一般是磷酸盐类结晶，包括非晶形磷酸盐、磷酸铵镁、磷酸钙、碳酸钙、尿酸铵及尿酸钙等。
尿液其他有形成分及临床意义
1．细菌 尿液细菌有革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，以大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、变形杆菌等多见。
2、真菌 ①白假丝酵母菌。②酵母菌
3．寄生虫及虫卵 尿液中的寄生虫及虫卵多因标本被污染所致。
4．精子
5．纤维状物
6．其他