20xx年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将20xx年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。 计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有年度分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、 监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提

交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在

的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科

20xx年x月x日

第二篇：质控科工作计划

20xx年医疗质量管理委员会工作总结

医疗服务和医疗质量是现代化医院建设的主题，也是医院生存的根本。更新的服务理念，全方位加强质量管理。ISO9000质量管理体系的运行在我院质量管理方面发挥了应有的作用。我院质量管理委员会根据职责和制度开展全院质量管理的工作现总结如下：

1、 质量分析会议，会议由***副院长主持，***副院长、**副院长、****副院长参加会议并做重要讲话。质管办、院感科、护理部、医务科四个科室主任先后围绕20xx年的工作总结及20xx年工作重点进行了汇报。此次召开的质量管理总结会议是对20xx年医院质量管理工作的总结回顾，对20xx年质量管理工作计划达成共识，各位院长及职能科室主任从不同层次、不同方面对医院目前的质量管理工作进行了发言。各科室要结合科室实际情况，在20xx年的质量管理工作中，应用先进的管理工具，创新管理模式、管理思路，随时关注医改动态，为卫生部新一轮的医院等级评价做好充分的准备。

2、 质量目标考核的完成情况.今年，我们根据《山东省综合医院评价标准》中质量目标控制要求，重新修订了质量目标统计表，严格按照评价标准中三甲医院的要求对质量目标进行控制，将这一工作与争创三甲医院和争先创优活动的开展紧密结合，本年度质量目标运行情况良好。完成全年12个月质量目标及考核收集、汇总，并进行分析，提出措施，监督改进。个别科室由于我院His系统尚

处于调试阶段，统计数据暂不完善，9个指标没有统计数据以外，其他科室均完成了12个月质量目标的统计工作。总体完成情况：上半年46项质量目标中除个别科室由于我院His系统原因，9项质量目标的统计数据暂不完善外，汇总的37项质量目标中33项统计指标均达到预定目标。未完成的质量目标分别是：没有完成的指标为内镜活检标本常规病理检查自标本送检到出具报告时间、药品收入占总收入比例≤45%、床位使用率达到90%-95%。

3、 认真做好各月份质量考核工作的汇总，刊发工作。今年各侧面质量考核工作结合各季度内部审核要点以及上级卫生行政部门各项检查重点，考核工作重点突出，措施有力。质管办及时汇总各侧面考核结果，并以简报形式在全院公布反馈。全年共发质量考核结果通报12份，各科室考核平均分在99分以上。医疗侧面的考核重点是20xx年十条考核指标。20xx年，新年伊始，陈院长在科主任会上提出十项医疗考核指标，包括住院病人数、科室管理情况、经济指标完成情况、病历书写、门诊情况、抗生素应用情况、用药收费问题、纠纷发生的次数、表扬信及锦旗数量、举报信数量。医务科重点考核了病历质量、依法执业、药品不良反应报告。医技方面的考核重点是依法执业。目前我院临床科室无证人员管理较好，医技科室无证人员书写报告情况较多，医务科对此进行了检查规范。护理侧面的考核重点是基础护理。

4、 20xx年实施的《病历书写基本规范》减轻了护理文书书写对护士的压力，其目的就是为了还护士给病人，让护士有更多的时

间为患者做基础护理。护理部加强了对基础护理工作的规范及检查工作，同时，护理部下发了章医政（20xx）18号文《章丘市人民医院20xx年“优质护理服务示范工程”活动实施方案》。以进一步扎实有效推动我院基础护理工作。门诊部考核重点是电子处方，从2月份我院开始实行电子处方以来，我院门诊流程不断完善，但至今仍存在很多问题，如因为系统原因，个别处方无诊断、需要做过敏试验的处方无法显示是否做过敏试验，同时我院的部分处方还存在诊断与用药不符的现象。目前我院的医生工作站目前仍处在磨合期，难免出现这样那样的问题，重点是我们认真对待，及时解决。

5、 完成护理礼仪培训以及行政后勤职能科室的办公室礼仪培训。为贯彻落实济南市卫生系统开展的“文化建设年”活动，结合我院六十周年庆典系列活动的开展， 3月x日，我院行政职能后勤人员在八楼会议室听取了一场别开生面的办公礼仪培训。孟院长亲自参加培训并做重要讲话，强调此次医院办公礼仪培训是我院“文化建设年”活动的一部分，同时此次活动对于我院六十年庆典的顺利开展，员工的个人素质提高、人际交往能力的增进，自身价值提升都有很好的促进作用，要求大家认真学习，注重实效，为我院形象的提升奉献自己的一份力量。此次培训共有22个科室的80余人参加，并写出心得体会。医院专门聘请了省形象咨询培训公司的高级礼仪培训师为大家进行培训。

6、 落实卫生部下发的知情同意书。随着患者知情权被越来越多的患者及家属所重视，知情同意书越来越为我们所重视。今年5

月份，我们根据卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函，制定了《章丘市人民医院知情同意实施方案》,方案中对知情同意书的使用原则、使用技巧、试用期阶段的安排、动态管理原则、使用过程中的注意事项等各方面工作进行了规范。同时，我们对卫生部推荐的300余种知情同意书按照16K的纸张重新进行了排版，并对其中部分内容根据医院情况进行了适当的修改，增加了近30余种知情同意书，并按照科室专业进行分类。6月x日开始，向各科室并进行了下发，各科室开始陆续投入使用。由于目前知情同意书刚刚投入使用，对于各科室使用情况、使用效果仍未知，我们将在今后的考核、内审中予以重点关注，以保证知情同意书的使用取得应有的效果。

7、 临床路径工作。今年x月份，医院开始启动临床路径工作，6月x日，医务科召开了临床路径启动工作会议。我们从卫生部网站下载了113种临床路径，为各临床科室提供必要的支持服务。

质量管理委员会

20xx年x月x日

第三篇：20xx年质控科工作计划

20xx年质控科工作计划

一、 质控科工作目标及对象

（一）管理目标：

医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.

（二）管理对象：

1、临床科室：

（1）外科系统：普外科、神经外科、泌尿外科、烧伤整形外科、心胸外科、肿瘤外科、骨科、妇科（1、2）、产科（1、2）、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、康复科。

（2）内科系统：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、神经内科、内分泌科、肾内科（含血透室)、中医科、ICU、儿内科（1、2）、新生儿科。

（3）门诊系统：急诊科、念恩门诊、新城门急诊、口腔科、皮肤科。

2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。

二、 医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会；2、病案管理委员会；3、药事管理委员会；4、设备管理委员会；5、医疗安全管理委员会；6、输血管理委员会；7、医院感染管理委员会；8、护理质量管理委员会；9、科室质控小组。

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度、诊疗规范的要求进行自我管理。

2、科室质量管理：由科室主任、护士长和科质控人员等组成质控小组组，负责本科的质量管理。

3、医疗质量管理委员会质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理；其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理。

三、 监测指标及主要措施:

（一）临床科室：

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科质控骨干等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。

2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在50%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。

3、住院病历质量由个人、科室、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院质控科、病案管理委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）200元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的科室管理分值。

4、门诊处方由药剂科及门诊办公室进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊办公室每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布。问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

5、门诊病历由门诊办公室进行管理，每周由门诊办公室对门诊病历进行监督、检查，门诊办公室每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科进行奖惩。

6、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

（二）医技科室：

各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。

1、检验科：

（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。

（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控

图。

（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

（4）免疫室间质评全年平均及格。

（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。

（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。

2、功能科：

（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。

（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）全面开展三甲医院必备项目。

3、放射科：

（1）大型X光机检查阳性率≥70%。

（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（5）放射科技术必备项目计划达标。

4、病理科：

（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。

（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。

（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。

（4）全面开展三甲医院必备项目。

5、药剂科：

（1）有质量管理小组和工作记录。

（2）开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导。

（3）门诊处方合格率>95％。

（4）调配处方出门差错率<1%。

（5）精神毒麻剧药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管。

（三）护理部工作：

护理部根据医院的功能任务，建立完善的护理质量管理组织体系，实行目标管理责任制，制定护理工作制度、计划、指标，并进行经常性的监督、检查、评分，具体质控管理由护理部组织实施。

四、 综合考评及奖惩

根据每季度的综合质量考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。

20xx年x月x日