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病历书写规范有关要求及重点归纳总结

参考资料

1、20xx年卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》

2、省卫生厅20xx年版病历书写规范

3、安徽省三级综合医院评审标准2011版

4、20xx年卫生部新颁布病历书写规范（3月1日起执行）

目录

一、基本要求

1、 一般要求

2、 对书写时间的要求

3、 对病历中签字的要求

二、病历书写格式与内容要求

1、入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写要求

1) 下病危医嘱

2) 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱

3) 下会诊医嘱

4) 下手术医嘱

5) 下输血医嘱

6) 下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容要求

三、首页填写要求

四、病历排列顺序

五、病历质量评定标准

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六、病历中需使用红笔处

一、基本要求

1、一般要求

1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制

记录。

2) 各种记录开始皆应顶格书写。

3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、

门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5) 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，

并注明修改时间，修改人签名。

6) 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以用外文。

7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求

1）入院记录：24小时内完成

2）首次病程录：8小时内完成

3）入院诊断：48小时内完成

4）抢救记录：抢救后6小时内完成

5）修改病历：72小时内完成

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                 《病历书写规范》培训总结

 我院于20##年02月03日15：00在六楼会议室对各科主任进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：

医师应自觉、及时、完整、规范地书写病历，做到内容规范准确、汉字使用规范、字迹清晰，提高术前讨论记录、死亡病例讨论记录、手术麻醉记录等的质量，按规定时限完成病历书写，并有相关医护人员签名。同时，规范医疗沟通记录、知情同意书、授权委托书的书写和签字。健全完善病历保管制度、病历借阅制度、病历复印、查阅制度等各项病历管理规章制度。

   通过此次病历书写培训活动，各科科主任认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足，强化了医务人员的法律意识、质量意识、服务意识。此次培训参加人员十余人，通过会议讨论形式进一步强化责任意识和质量意识，提高病历质量，落实医疗核心制度，切实保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生。 此次培训效果明显，达到了培训目的。

                                                           2015.02.03

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名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：1/9

病历书写规范

一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定

（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。 具有病历书写权限的人员有：

1、临床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。

2、实习、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。

（三）权责

1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。

名称：病历书写规范 编号：LC-YL-BL-01.01 级别：Ⅳ 版本号：02 页码：2/9

2、本规程执行情况的监督部门为医务部。

3、本规程的解释由医务部负责。

4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医务部。

5、本规程的改进由医务部负责。

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病历书写质量规范与要求-

1、病历书写的意义

真实反映患者病情

反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。 判定法律责任的重要依据。

医疗保险付费的凭据。

2、病历书写应适应新形势：

医疗事故处理条例

执业医师法

关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置。

新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。

3、病历书写注意事项

用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。

用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出。

入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或 死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。

4、病历中必须由住院医师书写的有：

入院记录

首次病程记录

阶段小结

交接班记录

抢救记录

出院记录

死亡记录//死亡讨论记录??

由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名，注明日期。

若修改内容较多，应将该记录重抄。

在病历中不得摹仿他人或代替他人签名。

5、病历首页的书写

?实际住院天数

“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者，计为1天。

?入院时情况

危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。

重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。

一般：除危、重以外的其他情况。

?住院病案中三级医师负责制的体现

正/副主任医师

主治医师

住院医师/进修医师/研究生实习医师

?“科主任”栏签字者的条件

科主任

科主任指定的负责人。

手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称

手术、操作编码：ICD-9-CM-3

6、入院记录书写要求（1）

由住院医师于病人入院后24小时内完成

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Page 1 of 7 生效日期：20xx年6月20日 文件编号：MCI-12 病历书写规范

一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。

三、规定

（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要

有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病

人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、

影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、

知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。

具有病历书写权限的人员有：

1、 床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。

2、 师指导下的实习、进修及执业助理医师。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。

（三）权责

1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。

2、本规程执行情况的监督部门为医教部。

3、本规程的解释由医教部负责。

4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医教部。

5、本规程的改进由医教部负责。

（四）工作程序

1、门诊病历书写规范

（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

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住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求

入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

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(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

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病历书写规范

前 言

第一章 病历书写的意义

第二章 病历的组成及书写注意事项

第三章 住院病历

第四章 门诊病历书写格式及内容要求

第五章 急诊病历及加强医疗病房记录书写要求

《病历书写规范》

前 言

病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。

受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；

第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于20xx年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。

第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于20xx年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。

第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经20xx年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。

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