Page 1 of 7 生效日期：20xx年6月20日 文件编号：MCI-12 病历书写规范
一、目的：加强病历质量管理，规范病历书写行为，保证病历资料的客观、真实、准确、完整、规范和及时，提高医疗质量，确保医疗安全。
二、适用范围：本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程。
三、规定
（一）每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历。门诊和住院病人的病历要
有一个独立编号，并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起，以便于查找同一病
人的相关医疗信息。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。对病人的评估、计划、
知情同意书、健康教育、治疗、用药、手术及其它操作均应有书面记录。
具有病历书写权限的人员有：
1、 床医师、麻醉医师、影像诊断医师、康复医师、心理医师、营养师、药剂师、护士。
2、 师指导下的实习、进修及执业助理医师。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、字迹清楚、用词规范，同时为了确保最新信息的沟通，病历应不断更新。
（三）权责
1、本规程的执行人为负责书写和管理病历的医护人员和其它相关人员。
2、本规程执行情况的监督部门为医教部。
3、本规程的解释由医教部负责。
4、本规程在执行过程中遇到问题的请示上报部门为医教部。
5、本规程的改进由医教部负责。
（四）工作程序
1、门诊病历书写规范
（1）门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
（2）门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况）、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
（3）门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
2、急诊病历书写规范
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（1）急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步
诊断及处理记录（包括疼痛评估及缓解情况）医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病
人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。自动离院者应该有病人/或家属签
字。抢救危重病人时，应当书写抢救记录。
（2）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
（4）除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
3、住院病历书写规范
（1）病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
③病历书写须使用中文并应用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的应用执行有关标准、规范。
④过敏药物的名称在应用电子病历书写时应予加粗，并在打印后由管床医师用红色笔划方格圈住药物名称。
⑤每次使用电子病历系统书写病历后都应予以保存，以使病历同时存储于服务器中。
⑥电子病历记录整页后要立即打印，管床医师用蓝黑墨水笔签名。
⑦上级医师查房记录应由管床医师书写，上级医师审阅、修改并签名。
⑧上级医师对下级医师书写的病历要及时审查，若需修改时，应注明修改日期并签名，同时要保持原记录清楚、可辨。上级医师审查、修改后的病历，下级医师不得再次变更其内容。
⑨需病人或其近亲属签字的医疗文书，可单页打印。相关人员签字后，保存于病历夹中。对入院时未能明确的诊断，经上级医师查房及完善各项检查确诊后，或者住院后增加了新的诊断，应在确诊当日，由管床医师书写病程记录，并将诊断的病名及证侯类别加黑，该次病程记录须有管床医师和主任（主诊）医师的共同签名。同时须将诊断的病名及证侯用蓝黑墨水钢笔书写在入院记录中初步诊断后，并注明为“补充诊断”，由管床医师和主任（主诊）医师共同签名并注明日期。
⑩病历中各项内容的书写必须在规定时间内完成，病历书写需记录真实的时间，应当具体到分钟。 时间书写方法为军事时间（如：0700表示早上七点；2210表示晚上十点十分等）。
1）入院记录、再次或多次入院记录于病人入院后24小时内完成。
2）首次病程记录于病人入院8小时内完成。
3）病危病人的病程记录根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次；病重病
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人的病程记录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写；病情稳定病人的病程记
录，至少1天记录一次，如有病情变化随时书写。
4）术后首次病程记录于出手术室前必须完成。
5）出院记录于病人出院前必须完成，并提供给病人或家属一份出院记录。
6）阶段小结于病人住院满1月、2月、3月??时书写。
7）交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内
完成。
8） 转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录
由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。
9）抢救记录须即时完成，未能及时书写的，有关医务人员在抢救结束后6小时内据实
补记，并加以注明。
10）死亡记录在病人死亡后24小时内完成。
11）24小时内入出院记录须于病人出院后24小时内完成。
12）24小时内入院死亡记录须于病人死亡后24小时内完成。
（2）医嘱书写。
①长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需
执行一次的医嘱。
②医嘱书写的基本要求。
1）医嘱内容、起始和停止日期及时间由管床医师或值班医师书写并签名。
2）多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，
中间栏目可用两点。
3）医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
4）每行内容左端对齐。
5）药名书写使用规范的药品中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名
称书写；院内制剂使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称；同
一药品名称不得中英文混写，不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学
分子式、别名或自造简写。
6）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、
给药方法。剂量要使用法定剂量单位：国际单位（IU）、单位(U)；重量以克（g）、毫
克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；中药
饮片以克（g）为单位。
7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，小数点前的“0”不得省略，整数后必须写小
数点和“0”。
8）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液
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200ml”）。
9）中药医嘱应写明具体药物名称及剂量。
10）一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用
量书写；然后在一组药物后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、
5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
12）医嘱一经开出，不得涂改。
13）一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士
应当先记录再复读一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗补
记医嘱。
（3）长期医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停
止日期和时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
③医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、
一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
④医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如
护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如
鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予
的药物）。
⑤取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
⑥重整医嘱。
1）长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重
整医嘱。
2）重整医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长
期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时
间，后面由经治医师签名。
3）重整医嘱的内容：将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，
其下方书写当日新开的长期医嘱。
⑦重开医嘱。
1）手术后或转科后必须重新开具长期医嘱。
2）重新开具长期医嘱的格式：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红
线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开
医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
⑧长期医嘱书写注意事项：成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
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（4）临时医嘱单。
①一般项目：病人姓名、科别、住院号、页码。
②医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间
并签名。
③医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治
疗等。
④取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
⑤临时医嘱书写注意事项。
1）每个检验或检查项目单独一行。
2）药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将
皮试结果填入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
3）某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时﹝2L/分））。
4） 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医
嘱，或开具长期医嘱。
5）出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。
（5）医嘱的质量评价
①字迹清楚，用词准确，无涂改。
②长期医嘱和临时医嘱区分明确。
③各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。
④无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，三大常规）。
⑤无中英文混用（如吸O2，正规RI）。
⑥医师和护士签名清晰可辨。
（6）病历排列顺序
①在院病历排列顺序。
1）体温单（逆序排列）。
2）长期医嘱单（逆序排列）。
3）临时医嘱单（逆序排列）。
4）入院记录（顺序排列）。
5）病程记录（顺序排列，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术
前小结、术后首次病程记录、转出及转入记录、交班及接班记录、阶段小结等）。
6）各类知情同意书（顺序排列，包括医患沟通记录（病情告知书）、患方知情同意权
告知书及知情选择书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方法选择知情同意书、整
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复知情同意书、手术知情同意书、输血治疗同意书、截肢申请书、病危通知书、会诊
申请书、单病种限价治疗协议书等）。
7)特殊诊疗记录（顺序排列，包括术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记
录、整复记录、会诊记录、药师查房记录、疑难病案讨论记录、抢救记录、转诊记
录等）。
8) 医师越权应用抗菌药物申请单（顺序排列）。
9）特殊检查报告单（逆序排列，包括心电图、X线、CT等）。
10)检验报告单（逆序排列）。
11）护理评估单。
12）临床护理记录单（顺序排列，危重病人护理记录单置于病历的最前面或另外单放）。
13）入院宣教。
14） 健康教育。
15) 住院病案首页。
16) 病历书写质量评分表。
17) 门、急诊病历、入院证。
②出院病历排列顺序。
1） 住院病案首页。
2） 病历书写质量评分表。
3）出院记录（或24小时出入院记录、死亡记录、24小时入院死亡记录及死亡病案讨
论记录）（顺序排列，下同）。
4）入院记录。
5）病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、术前小结、术
后首次病程记录、转出及转入记录、交班及接班记录、阶段小结等）。
6）各类知情同意书（包括医患沟通记录（病情告知书）、患方知情同意权告知书及知情
选择书、特殊检查（治疗）知情同意书、治疗方法选择知情同意书、整复知情同意书、
手术知情同意书、输血治疗同意书、截肢申请书、病危通知书、会诊申请书、单病种
限价治疗协议书、病人临床死亡病理尸检知情同意书等）。
7）特殊诊疗记录单（包括术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、整复
记录、会诊记录、药师查房记录、疑难病案讨论记录、抢救记录等）。
8)医师越权应用抗菌药物申请单。
9）特殊检查报告单（包括心电图、X线、CT等）。
10） 检验报告单。
11） 长期医嘱单。
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12）临时医嘱单。
13）入院宣教。
14）健康教育。
15）危重病人护理记录单。
16）护理评估单。
17）临床护理记录单。
18）体温单。
19）入院证。
注：出院病历按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红笔将总页数填写在住院病案首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。
主管领导签字： 批准日期：
审批机构：河南省洛阳正骨医院制度委员会
起草日期：2010.5.14
修订日期：
回顾日期：
第二篇：护理病历书写规范
病历书写规范——护理记录单的书写要求
1.书写者护理记录由责任护士书写，另立专页。2.护理记录内容：病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求，理措施的主要理论依据。
1.书写者
护理记录由责任护士书写，另立专页。
2.护理记录内容
（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。
（2）护理措施的主要理论依据。
（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计 划的依据。
（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。
（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。
（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。
（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施 意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。
3.记录次数
一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。
患者护理记录包括的内容和层次
患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码记 录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
骨科的的护理记录
患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教
实施危重患者护理记录的体会
【摘要】 
了探索
适合危重病人特点且符合病历书写基本规范要求的护理记录，设计了新的危重患者护理记录单，从正式应用
的法律意识教育，到实施中的护理记录要求、记录方法、内容，以及严格的质量控制，经过近一年的使用，取得了良好效果
关键词 病历 护理纪录
自正式实施《医疗事故处理条例》及卫生部、国家中医药管理局有关《病历书写基本规范（试行）》等文件的发布执行，首次规范了病历书写。目的在于科学、简明、真实的记录医疗护理的过程和患者病情的转归，但目前尚无统一、具体的护理病情记录书写标准，为寻找一种符合危重病人特点和病历书写基本规范要求的危重护理病情记录，避免以往护理病情记录的重复性、分散性、复杂性、回顾性和不及时性 ［1］ ，我院将符合规范要求的危重护理病情记录单应用于临床，经过近一年的使用，基本符合规范的总体要求，现报告如下，供同行们参考。
1 强化护理文件法律意识的教育
1.1 随着人们法律意识的提高，病人用法律武器衡量医疗行为和后果的意识不断增强，相比较目前护理人员的法律意识相对淡薄，护理文件的法律教育尚存在较
的空白带 ［2］ ，因此在新的护理文件应用前，医院法律顾问对全体医护人员进行了法制教育，通过一
个发生在大家身边的鲜活的案例，使大家充分认识到病情记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
1.2 护理部认真组织学习医疗事故处理条例和规范，逐条讲解，并将所学的内容组织考试，使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性，使大家明白，提高护理病情记录书写质量，不但是为病人负责，也是为自己负责，强化自我保护意识。根据规范要求，结合天坛医院、协和医院等几所先期实行、按规范要求设计的护理记录单，设计出了符合我院特点的危重护理记录单。
2 设计原则和版式
2.1 设计原则 减少书写，便于记录，避免重复。
2.2 版式 为能与其他存档的病历保持一致，便于在病情观察和护理措施栏
书写内容，危重患者护理记录单设计为16开纸，正反两面，横翻页连续印刷。
3 护理记录单书写要求
客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺。在书写过程中出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时间应具体到分钟，并由相应的医务人员签署正楷全名 ［3］ 。进修、实习及试用期的护士书写的护理记录应当经过在急救中心合法职业的护理人员审阅、修改并签名。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。
4 护理记录内容
危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程的客观记录，危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
根据规范的要求，记录内容主要包括:护士执行的治疗护理及治疗护理措施的效果;病人或家属主诉不适的症状、感觉;检查到的病人病情及其变化;通过护理手段能解决的病人存在的问题;阳性实验室检查报告;健康教育的主要内容和效果;病人经解释和劝导后所拒绝或接受的检查、治疗和护理;病人有关情况报告医生的时间及给予的措施;病人请假外出的时间、批准人;返回病房的时间及当时的病情;危重病人不能翻身的原因及批准人;病人入院时皮肤的情况（自带压疮、挫伤的部位、大小）等。
由于开始时护士缺乏书写护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，也影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误 ［4］ 。鉴于此种情况，我科制定了具体的护理记录书写内容:（1）生命体征、神志;（2）各种参
;（3）各种管道:呼吸机、气管切开（痰量、性质、颜色）、气管插管、胃管、尿管、胃肠减压、吸氧等情况;（4）输液情况及部位;（5）体位;（6）皮肤粘膜情况。专科护理记录包括:（1）骨科:有无疼痛、麻木、肿胀及伤口敷料、肢体运动、牵引是否有效等;（2）神经外科:瞳孔、对光反射、评分、伤口敷料、肢体肌力、有无头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动等。
5 记录方法
5.1 新入院病人由当班护士按交班报告形式书写，以后各班根据病情变化和所做的治疗护理随时记录，每班书写小结，危重患者记录24h出入量。
5.2 在抢救危重患者的时候，医护人员的首要责任是争分夺秒抢救患者的生命，因此没有时间及时书写护理记录，事后往往因记不清而错记或漏记。我科在抢救车中备有专用的纸和笔，在抢救进行的间隙简单记录病情和用药，不限格式，只要记录者能理解即可。抢救结束，记录者据实在护理记录上补记，见图1。
图1 略
6 层层把关，及时反馈，加强质控
6.1 护理部每月不定期进行检查，对发现的问题及时反馈，并在护士长会上给予讲评，检查结果与科室质控挂钩。
6.2 护士长或主管护师每天检查护理记录并签字，从开始时重形式、格式、版面的清洁，逐渐将检查的重点放在护理记录是否及时准确、能否反映专科特点、给予护理措施后的效果等。对个别问题，单独提醒改正;对共性的问题，利用晨交班时间提出指导性的意见，具体如何书写。如颅脑外伤合并耳漏病人，护理记录单只记录为“左侧耳漏”，耳漏处有无液体流出以及采取的清洁措施、体位均未记录。每天及时的反馈，不仅能使护士及时发现书写护理记录中的不足，还能从中不断学到相关的业务知识，提高护士的整体业务水平。同时通过对一些不规范的记录的改正，提醒大家可能会出现的问题，不断提高大家的法律意识和自我保护意识，从而也使护理记录
加真实有效。
7 小结
实施新的危重患者护理记录近一年来，经过在临床实践中的不断完善，收到了较好的效果，简化了病历书写，将特护记录、出入量记录、交班报告三者合一，能及时动态的反映病情变化，使其成为重要的法律依据，同时也提高了护理管理质量。当然也存在着一些问题，如何使危重患者护理病情记录更符合我国的国情，仍然是今后需要研究的课题。