为了提高我院医疗质量,保障医疗安全,必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素,并提出改进意见及对策强调病历的重要性,落实病历三级质控,加强医师的法制观念,强化基本功训练。
1 存在的主要病历缺陷
(1)首页、眉栏及相关表格填写不全,有空缺。
(2)既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
(3)知情同意方面:缺有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同意书或缺病人(近亲属)签字,由亲属签字的,但无病人的授权委托书。
(4)病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单;缺阶段小结、治疗性操作等重要记录;运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观”,未写明观察的重点内容)。
(5)重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析,影响病历书写质量的主要因素
2.1 对病历的重要性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断,也是处理
医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重临床治疗,轻视病历书写的倾向,未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中,往往只记录病人症状,抄写检查结果,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用;
2.2 相关记录不够全面 从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看,只有死亡病例讨论项全部病例均有;抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。
2.3 责任心不强 个别医务人员责任心不够强,表现在询问病史不够详细,或遗漏主要病史,查体不认真;在对病人诊治过程中,观察病情不够仔细等情况。
…… …… 余下全文