恶性肿瘤、传染病、肺结核病例报告流程

一、性病诊治、传报规范化流程

1、从事性病诊疗的医务人员必须取得上海市性病艾滋病岗位培训合格证并由医务科指定的专职人员。

2、性病诊疗应在性病专用诊室进行,做好消毒隔离和规范性诊治工作,有专册登记，同时做好传染病报告工作，注意保护病人隐私。

3、其他医务人员在诊治过程中发现疑似病人或需排除性病的病人应将病人转诊至性病门诊，以明确诊断或排除。经性病门诊检查后排除性病的病人应转往普通门诊诊治，确诊病人由性病门诊负责治疗、传报及随访。

4、除取得市性病培训合格证的专职人员,其余门诊医务人员不得进行与性病有关的检查和治疗，更不能做出性病的诊断，输血前的常规检查除外。

5、产科门诊经产前检查确诊的妊娠合并性病的产妇由具有性病培训合格证并由医务科认定的专人负责做好性病病人的专册登记和性病传报工作。

6、住院病人中，经检查怀疑合并性病的，应填写会诊单请性病门诊专职医生会诊。如明确诊断，由性病门诊医生填写会诊意见并负责随访和传报。

7、性病门诊医生每天核查全院性病实验室阳性结果，发现病房有阳性结果者及时去病房会诊，并作相应处理。发现问题及时与医务科相关负责人沟通，协助做好全院的性病传报工作。

二、结核病传报流程

1、日间（8：00－16：30）：影像科医师诊断结核阳性病例后，打印传报告知单交于患者或家属，嘱患者去内科门诊医生处就诊。

2、夜间（16：30－次日8：00）与周日、法定节假日：影像科医师诊断结核阳性病例后打印传报告知单交于患者，接诊医师凭告知单前往影像科领取阳性影像报告后负责传报。

3、内科门诊医师负责全院门诊日间结核传报工作，夜间与周日、法定节假日的结核由开具影像检查单的医师自行负责传报。

4、内科门诊实行专人负责制，每天核查全院门诊阳性病例传报，每月配合医务科做好统计报表与自查工作。

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肺结核报告管理流程

说明：

1. 肺结核的诊断严格执行肺结核诊断标准WS288-2008。

2. 根据《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》（20xx年版），肺结核传染病报告卡的病例分类包括疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例，在填报报告卡时要根据诊断依据对病例进行正确分类填写。

3. 根据省卫生厅办公室《关于加强结核病疫情网络报告和结核病人管理工作的通知》（粤卫办[2009]43号）要求，确定是否填写肺结核传染病报告卡要遵从以下原则：

1) 临床上有下列情况的病人，才应在规定时限内进行结核病网络报告：①已确诊的活动性肺结核病人；②临床症状有咳嗽、咯血、发热、盗汗、胸痛和疲倦等肺结核可疑症状，同时伴有肺部X线阳性体征，而未能排除肺结核的病人。

2) 临床上有下列情况的结核病人，不属于网络报告范围：①已治愈的肺结核病人，②虽然有上述肺结核可疑症状，但肺部X线检查未见阳性体征且经查痰涂片阴性的病人；③过往已经进行网络报告登记，且非复发的肺结核病人。

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肺结核病人报告流程图

肺结核病可疑症状者 问诊、体检、X线检查 确定肺结核临床诊断病例

转诊单

网络直报（诊断方式选择临床诊断）

转结核病定点诊疗机构市三院确诊

订正报告

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附件1

医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法

根据《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知》（卫办疾控发[2004]92号）和《卫生部办公厅关于进一步加强结核病专科医院结核病防治工作的通知》（卫办疾控发[2005]294号）的要求，进一步规范肺结核病人的发现、转诊及追踪程序，以提高病人发现率，特制定本办法。

一、卫生行政部门职责

卫生行政部门负责医疗机构和疾病预防控制机构（含独立结核病防治机构）在肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调与管理，并监督该项工作的落实。

（一）将肺结核病人转诊和追踪实施情况纳入医疗机构和疾病预防控制机构的目标考核内容之一，至少每半年考核一次。

（二）建立例会制度，定期听取医疗机构和疾病预防控制机构关于转诊和追踪工作进展情况汇报，解决实施过程中出现的问题，并提出下一步工作要求。

二、医疗机构职责

医疗机构分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实，接诊医生负责肺结核病人的登记，感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。

（一）病人发现。

1．首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。

2．对于接诊的肺结核可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查；不具备查痰条件的医疗机构，转送至当地指定的结核病防治机构进行确诊和治疗管理。

（二）转诊。

1．医疗机构内各有关科室建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本、住院登记本及药房抗结核药品发放登记本等，感染性疾病科应建立全院肺结核病人疫情报告登记本，对需转诊的病人登记在肺结核病人转诊登记本上（附1）。认真做好相应记录以备核查。

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2．发现的肺结核病例或疑似病例，在填报《中华人民共和国传染病疫情报告卡》的同时，填写《肺结核病人或疑似肺结核病人转诊单》一式三份：一份由感染性疾病科备案；一份由感染性疾病科送达指定的结核病防治机构，用于病人转诊数据统计，同时转送病人；一份由病人携带，到指定的结核病防治机构就诊后,用于病人转诊到位数据统计。感染性疾病科每天需核查相关科室疫情报告和转诊情况，及时进行网络报告，核对疫情报告卡和网络报告卡病人数等信息，确保疫情信息的准确性和完整性。

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成人肺结核与肺癌的CT特征行表现及影像鉴别 成人肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽、咯血等临床症状，影像上常出现“异病同影”,两者易误诊、误治，误诊率甚至达60%,因此提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能力。 成人肺结核的CT特征

肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，

即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。

1、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

2、多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：

①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；

②增殖病灶表现为结节状；

③纤维化表现为索条状；

④干酪坏死表现为空洞；

⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；

⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。

3 、多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。

4、少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高>80Hu,易与肺癌相鉴别。

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成人肺结核与肺癌的CT特征行表现及影像鉴别

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正常CT报告书写模板

1、头颅CT扫描 ：平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。

意见：头颅CT扫描未见异常。

2、胸部CT扫描 ：平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。

意见：胸部CT扫描未见异常。

3、腰椎椎间盘CT扫描 ：平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。

意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。

4、上腹部CT扫描 ：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。

5、垂体CT扫描：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。

意见：垂体CT扫描未见异常。

6、眼眶CT扫描：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼 眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。

意见：眼眶CT扫描未见异常。

7、鼻窦部CT扫描（冠状面）：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道通畅，双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。

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