正常CT报告书写模板

1、头颅CT扫描 ：平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。

意见：头颅CT扫描未见异常。

2、胸部CT扫描 ：平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。

意见：胸部CT扫描未见异常。

3、腰椎椎间盘CT扫描 ：平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。

意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘CT未见异常。

4、上腹部CT扫描 ：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见异常。

5、垂体CT扫描：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面光滑，垂体柄居中，两侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。

意见：垂体CT扫描未见异常。

6、眼眶CT扫描：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼 眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大。

意见：眼眶CT扫描未见异常。

7、鼻窦部CT扫描（冠状面）：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、中、下鼻甲无肥厚，鼻道通畅，双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变，双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常。骨窗显示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完整。

意见：鼻窦CT扫描未见异常。

8、中耳乳突CT扫描：平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小房间隙清晰，双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结构完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。

意见：双侧中耳乳突 CT扫描未见异常

9、男性盆腔CT扫描：平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。

意见：盆腔 CT扫描未见异常。

10、女性盆腔CT扫描：平扫显示子宫表面光滑无增大，宫体密度均匀， 膀胱充盈良好，壁无增厚，内未见高密度灶。盆腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增强后子宫强化均匀。

意见：盆腔 CT扫描未见异常。

11、肾区CT扫描：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。

意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。

12、正常膝关节：膝关节扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态正常，边缘规整，周围肌肉无异常，矢状面示前后交叉韧带形态未见异常。

影像报告书写6大要素：

1、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第1要素，是定位诊断的基础。

2、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断

有密切关系，同时对于手术是至关重要的。

3、病灶的形态：病灶的形态和病变的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶

的形态与病理基础有关，如：渗出---片状、云雾状等；增殖---结节状，斑点状；肿瘤---肿块等......

4、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基础是病变组织成分，所以病灶的密

度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。

5、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。

6、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定位、定性诊断很有意义，

同时为评估病变范围起到关键作用

左/右/双侧肾结石。

平扫于左/右/双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为 X

X cm ，边界清楚，表面光滑/毛糙，左/右/双侧肾盂轻/中/重度扩张积水，双侧输尿管未见明显扩张积水。

双侧肾脏未见明显异常。

扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。

双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常。

扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小正常，皮髓质分辨清楚，肾实质内未见明显局灶性密度异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，肾周脂肪囊清楚，肾旁结构未见明显异常。双侧输尿管未见扩张及异常密度影，膀胱充盈良好，壁无增厚，膀胱外脂肪间隙正常，盆腔内示见明显肿大淋巴结。

左/右/双侧输尿管上/中/下段结石并肾盂输尿管积水。

平扫示左/右/双侧输尿管上/中/下段平面可见一类圆形致密高密度影，直径约为

cm，此平面以上左/右/双侧输尿管及肾盂轻/中/重度扩张积水。双肾实质未见异常密度影，腹膜后未见肿大淋巴结。

膀胱内占位性病变，性质考虑为膀胱癌。

膀胱充盈良好/欠佳，膀胱左/右/后壁局灶性增厚，并可见菜花状软组织密度影突入膀胱内，平扫肿块呈等密度，可见斑点状致密钙化灶，增强扫描后病灶轻中度强化，延迟增强扫扫描肿块表现为膀胱内造影剂充盈缺损，膀胱壁外缘尚

光滑/不光滑，周围脂肪间隙清楚/不清楚，膀胱精囊三角区正常/消失。盆腔内未见明显肿大淋巴结。盆腔内其它结构未见明显侵犯。

左/右侧肾上极占位性病变，性质考虑为错构瘤。

于左/右侧肾上极见一不规则形/类圆形病灶，大小约为

cmX

cm ，CT值为

Hu，边界尚清，增强扫描后病灶无明显/轻度强化，正常肾脏明显强化，对比明显，肾周及腹膜后未见明显异常。

左/右肾实质内巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。

左/右侧肾体积明显增大，外形不规则，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为 X

X

cm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，正常肾实质受压变薄，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显环强化。病灶突破肾脂肪囊。腹主动脉周围可见直径约为1cm肿大淋巴结。

左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。

左/右侧肾体积增大，表面不规则隆起，内可见一类圆形占位性病变，边界欠清，大小约为 X

X

cm，病灶不规则，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强。病灶未突破肾脂肪囊。肾筋膜尚正常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。

左/右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。 左/右侧肾体积明显增大，外形不规则隆起，内可见一较大不规则型占位性病变，边界欠清，大小约为 X

X

cm，平扫呈低/等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描后动脉期病灶明显强化，静脉期及肾实质期正常肾脏明显强化，病灶与正常肾脏对比增强。病灶突破肾脂肪囊,肾盂肾盏变形。腹主动脉周围可见直径约为1cm肿大淋巴结。

左/右肾肾囊肿。

于左/右侧肾上/中/下极肾实质内可见一类圆形小病灶，直径约为 cm，边界清楚锐利，平扫呈水样均匀低密度，增强扫描病灶无强化，正常肾脏明显强化，对比明显，病灶边界更清楚。肾盂肾盏无异常。

左/右/双侧肾脏多发肾囊肿。

于左/右/双侧肾实质内可见多发大小不等类圆形病灶，部分突出肾外，最大者约为 X X cm，平扫呈水样均匀低密度，边界清楚，增强扫描后病灶无强化，正常肾实质明显强化，对比明显，病灶边界更清楚，肾旁及肾周组织未见明显异常。

左/右/双侧肾及输尿管改变，符合肾、输尿管结核。

扫描示左/右/双侧肾盏扩张呈水样低密度，肾盂不扩张，在扩张积水的肾盏内可见散在点、块状高密度钙化，肾皮质变薄，增强扫描后正常肾实质呈明显强化，左/右/双侧输尿管轻度扩张，管壁明显增厚。腹膜后未见肿大淋巴结。

左/右/双侧肾盂积水。

扫描示左/右/双侧肾体积增大，肾盂明显扩张积水，呈水样低密度，肾实质变薄，但肾实质内未见明显高密度结石影及其它异常密度影，输尿管无/亦扩张。输尿管行程中未见明显高密度结石影。

1. 左/右侧附件区囊实性占位性病变，性质考虑为卵巢癌。

2..腹水及盆腔积液

于左/右侧附件区可见一不规则形病灶，大小约为

X

X

cm，其内密度不均匀，大部分呈囊性低密度，部分呈实性等密度，增强扫描后病灶实性部分呈不均匀强化，囊壁强化，病灶与周围组织分界不清楚，子宫、膀胱明显受压移位，盆腔内及下腹部可见少/大量积液。

左/右侧附件区囊性占位性病变，性质考虑为卵巢囊腺瘤。

于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为

X

X

cm，平扫呈低密度/等密度，其内密度尚均匀/欠均匀，可见分隔，增强扫描后包膜及其内分隔有强化，边界尚光滑，与周围组织分界清楚，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。

左/右侧附件区囊性病灶，性质考虑为卵巢囊肿。

于左/右侧附件区可见一类圆形病灶，大小约为

X

X

cm，平扫呈低密度，CT值为

Hu,增强扫描后病灶无明显强化，密度均匀，边界光滑，与周围组织分界清楚，对侧附件区未见异常，子宫大小形态正常，密度无异常，盆腔其它结构未见明显异常。

1.前列腺形状不规则，其外周带小结节影，性质考虑为前列腺癌。

2.盆腔淋巴结及髂骨转移。

扫描示前列腺形态不规则，局部隆起，于前列腺外周带见一小结节影，大小约为 X X cm，增扫呈等/略低密度，增强扫描后结节呈中度强化，左/右侧膀胱精囊角变浅/消失，盆腔内可见一直径约为1cm左右的淋巴结，左/右侧髂骨骨质破坏。

前列腺体积增大，考虑为良性前列腺增生。

扫描示前腺列体积增大，大小为：左右径 cm,上下径 cm,前后径 cm, 耻骨联合上10cm处仍可见前列腺，部分突入膀胱内，前列腺外形尚正常，边界清楚，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧膀胱精囊角对称、正常，盆腔内未见肿大淋巴结。

盆腔各脏器未见明显异常。

扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，前列腺大小形态属于正常范围，呈等密度，未见局灶性密度异常，双侧精囊腺对称，大小形态正常，膀胱精囊角对称，直肠内造影剂充盈良好，直肠周围脂肪间隙正常。盆壁结构正常，未见肿大淋巴结。

盆腔各结构未见异常。

扫描示膀胱充盈良好，膀胱壁光滑、均匀，子宫大小形态正常，宫腔内膜厚度正常，呈均匀等密度，宫颈大小形态及密度正常，子宫直肠窝未见异常密度影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。

子宫颈所见，结合临床符合宫颈癌改变。

扫描示子宫颈体积增大，超过3.5cm，呈不规则低密度改变/局部软组织肿块隆起，与宫颈肌层密度相比，平扫呈等密度/低密度，宫颈内膜增厚，浆膜面不光滑，子宫未见受累/受累，双侧附件区未见明显异常，盆腔内可见一1cm直径小淋巴结。

子宫内占位性病变，性质考虑为子宫肌瘤。

子宫体积增大，外形不规则，局部隆起，于子宫前壁/后壁可见一/多发类圆形影，大小约为

X cm,边界清楚，与子宫肌层相比，平扫呈等/略低密度，增强扫描后轻度/明显强化，与子宫肌层强化程度接近，双侧卵巢附件区未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆腔内其它结构未见异常。

子宫内膜增厚，结合临床考虑为子宫内膜腺癌

扫描示子宫体积稍增大，平扫子宫内膜增厚，约为 cm，呈低密度，不均匀，子宫浆膜层界线尚清楚/不清楚，双侧卵巢附件区示见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，盆壁未见肿大淋巴结/可见直径1cm左右肿大淋巴结。

第二篇：CT报告书写模板(全).TXT

CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。

（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：主气管及其各分支情况。

2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：大小、形态有无异常情况。

4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况。

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况。

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。