工伤认定申请书范文
尊敬的市劳动局：
本人：xxx，男，汉族，出生于19xx年10月3日;现住xxxx。
本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。
xxx有限责任公司法人：xxx
公司办公室电话：xxxx
家中座机：xxxx
当事人：xxx
xxxx年 月 日
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工伤认定申请表填表范本
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）
受伤害职工：XXX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼
邮政编码：55XXX
联系电话：13XXXXXXXX
填表日期：20XX年X月XX日
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
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工伤认定申请书
申请人：覃*，女，19xx年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码： 联系电话150xxxxxxxx。
受伤害职工：岑亿，男，19xx年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。
被申请人：百色市光大锰业有限公司。
地址：百色市四塘镇工业园区。
法定代表人：熊光义，董事长
联系电话：0776-2412850
请求事项：
请求依法认定岑亿在20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。
事实与理由：
岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于20xx年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于20xx年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害，经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的伤害为工伤。
鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
***人力资源和社会保障局
(签字)： 20xx年7月8日 申请人
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附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人（单位）：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
劳动和社会保障部制
填 表 说 明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
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编号：
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
日照市人力资源和社会保障局制
填 表 说 明
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
…… …… 余下全文
工伤认定申请书
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省
XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：
XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺
区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年
XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日
下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请
人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入
XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴
于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查
核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
广州市番禺区劳动和社会保障局
申请人：XXXX
20xx年x月x日
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行政复议申请书
申请人：XXX 性别：女 年龄： 岁
单位： 职业：
住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号
被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 号
法定代表人：XXX 职务：
申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤
认定结论通知书》（2011X劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同
1
认定工伤范围。
我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
…… …… 余下全文
个人工伤认定申请书
申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX
被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：
20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
申请人：
XXX年XX月XX日
…… …… 余下全文
