工伤（亡）事故调查询问笔录

时间 年 月 日 时 地点 询问人 记录人 被询问人姓名 别名 性别 年龄 岁 籍贯 民族 文化程度 政治面貌 服务处所 职业 住址事由问： 答： 被询问人（签名）

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关于xxx受伤情况的调查笔录

1、 你与*****公司是什么关系？

2、 你是哪年哪月来公司参加工作?

3、 你对*********工作环境熟悉不熟悉？

4、 XX年XX月XX日你上什么班？

5、 你和谁是同一个班？

6、 在上班前值班干部开班前会了没有？几点开的？

7、 在班前会上给你们班安排了什么工作？工作环境你熟

悉不熟悉？

8、 在班前会上说明工作前注意事项没有？

9、 XXX在你们班受伤是几点几分你知不知道？

10、 请你叙述一下X班XXX受伤情况的经过好吗？

11、 以上笔录是否属实？

12、 你还有什么需要补充的吗？

被调查人在签字前写明：①以上笔录我已经看过，与我讲的一样。②上述笔录我已审阅、“无误”。③如不识字的人员可说明：以上笔录已读给我听“无误”。然后签字（指印）写明年月日。

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询问笔录

询问时间______年_____月_____日_____时_____分 询问地点__________________________________ 询问事由__________________________________ 询问人____________________________________ 记录人____________________________________ 被询问人______性别____出生日期____年___月___日 住址____________________________________ 邮 编______________________________ __ 身份号码________________________________ 联系电话_________________________________

询问人告知: 我是________________________，根据《党章》、《中国共 产 党纪律处分条例》等有关规定，现采取询问方式了解、核实有关情况。您的谈话内容将被记录，作为有关情况的书面证明材料。因此，应当如实陈述有关情况。 询问内容：__________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

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询 问 笔 录

询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

询问地点 石嘴山市公安局灵沙乡派出所 侦查员 工作单位石嘴山市公安局灵沙乡派出所 记录人 工作单位石嘴山市公安局灵沙乡派出所 被询问人 何小英 性别男出生日期 19xx年6月12日 联系方式 宁夏回族自治区石嘴山市灵沙乡先锋村2队 问：我们是石嘴山市公安局灵沙乡派出所民警（出示警察证），

现在依法对你讯问有关案情，你要如实回答，你有权拒绝回答与

本案无关的问题，你所讲的都要负法律责任，你听清楚了吗？ 答：听清楚了。 问：6月3日晚上20时你是否和何少兵一起去找金婉？ 答：是的，那天是他叫我和他一起去的。 问：何少兵杀死金婉的过程你都看见了吗？ 答： 是的，我当时在场，都看见了。 问：那你说说当时的情况。 答：那天晚上到金婉家后，何少兵让金婉跟他回家后来金婉不愿

意，何少兵就和她吵了起来。然后我还没反应过来就看见金婉流

血倒在地上，何少兵就跑了。 问：之后你都做了些什么？ 答：事情发生后我都傻了，回过神来以后我急忙去找何少兵，到

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工伤事故调查笔录

调查时间：年日时时 调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职务（工种）： 现工作单位： 电话：身份证号码： 地（住）址： 调查情况（问、答或观察情况）：我们是大柴旦行委劳动保障局工作人员，现就 受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问题。

答： 问：你是公司的员工吗？ 答： 问：你是从什么时候来到公司的，具体从事什么工作？ 答： 问：你与 答： 问：受伤（死亡）的当天，你在现场吗？ 答： 问：是公司的员工吗？ 答： 问：公司工作的，具体从事什么工作你清楚吗？

答： 问：息。

答： 问：你们与公司签订过劳动

合同吗？具体了解

答：

问： 公司给你们员工提供的

劳动安全保护措施有哪些，知道吗？

答：

问：面日常对员工有哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？

答：

问：请你详细叙述一遍（死亡）事故的经过。

答： 问：以上所说是否属实？

答： 问：对上述情况还有无补充说明的？

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山东君诚仁和律师事务所接待谈话笔录

（工伤认定专用）

时间： 地点： 接待人： 记录人： 来访人： 性别： 民族 出生日期

籍贯： 工作单位： 职业： 住址： 联系电话： 内容：

问：我们是山东君诚仁和律师事务所的律师（出示执业证），你有什么事情需要我们提供法律服务，请将有关情况进行详细介绍好吗？

一、 劳动关系

1.单位叫什么名字、在什么地方、法人代表是谁？（是否存在给该单位下属的独立单位或租赁该单位场地、承包该单位车间工作的情况？）

答：

2.什么时间、通过什么方式与单位发生的劳动关系？什么岗位、工种？是否签定了劳动合同？

答：

（ ）

3.证明劳动关系的证据有哪些？（1、双方签订的劳动合同； 2、工资卡、工资存折、单位盖章确认的工资条或记录、单位盖章的职工花名册；3、用人单位为劳动者缴纳各项社会保险费的记录； 4、用人单位向劳动者发放的“工作证”、“服务证”、“出入证”等能够证明身份的证件； 5、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录；6、用人单位盖章的考勤记录； 7、其他劳动者的证言等；7.记载有劳动者名字且盖有公章的用人单位文件，如各种通知、工作任务单、任命通知书、介绍信、签到表等；8、用人单位与其它单位签订的有本人签名的购销合同或其它类型合同；9、工作中在第三方留存的有本人签名的资料;10、本人及家人与用人单位法定代表人或主要负责人协商谈判具体事宜时录音; 在工作时可用相机或手机拍摄上下班情况、工作方面的录像、照片.）

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询问笔录

询问时间______年______月______日______时______分 询问地点_____________询问事由_________________ 询问人_______________记录人___________________ 被询问人______性别____出生日期____年____月____日 住址_________________________________ 邮 编身份号码_____________________ 联系电话_________

询问人告知: 我是__________，根据有关规定，现采取询问方式了解、核实有关情况。您的谈话内容将被记录，作为有关情况的书面证明材料，并须对此承担相应的法律责任。因此，应当如实陈述有关情况。

询问内容：

？____________________________________ ：____________________________________

以上纪录内容（我已详细阅读或仔细听了的宣读），记录的内容均我口述，并且准确无误。如有不实，我愿承担一切法律责任。

被询问人（签名／盖章并捺指印）：

年 月 日

注：1、被询问人应在全部询问笔录纸上捺骑缝指印。

2、被询问人应在讯问笔录所有更改处上捺指印.

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