合川区人民医院××(部门)
××年××季度不良事件分析报告
(模板)
一、不良事件总的情况:
本季度共发生不良事件××例,其中消防类××例,治安类 ××例………。
二、严重不良事件及典型不良事件分析及整改(使用PDCA循环方法以及其他质量管理工具进行分析和改进)
(一)不良事件基本情况、处理情况及转归:
(二)事件分析:
(三)整改措施:
××科
×年×月×号
第二篇:内三科不良事件原因分析报告
内三科不良事件原因分析报告
事件背景
现老年科收治的99%都是五保户的病人,年龄90%都在70岁以上,他们年老体弱,而且是多种疾病缠于一身,17个五保户(最多的时候)的生活起居、大小便只靠一个男护工(黄贤贵)照看。
事件经过
老年科28床患者陈元金,男性,78岁,入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。患者于20##年03月27日晚9时47分自行放下护栏,起身站立时不稳,失去平衡不慎摔倒,突发“心源性猝死”死亡。
原因分析
语言不通,沟通存在障碍
根据鱼骨图研究分析,找到以下原因:
1、老年人体弱多病,行动迟延,反应能力差,生活不能自理,单靠护理人员保障不了病人的安全。
2、科室内大多是五保户,科内护工人员相对不足是不争的事实,加之护工的职责不明确且年岁较高,护士承担了护工大部分的工作,工作需要各部门大量的协助,但各科室工作协调度也是有限的。
3、护士责任重大,每天担心病人是否跌倒、坠床、走失,来神压力大,年轻人不堪负重。
4、对护工的培训力度不够。护工年龄大,文化水平低,这与其日常工作量与工作性质是不相符的。
5、设施缺乏人性化的考虑。科室内大多是老年患者,生活不能自理,尤其需要人文关怀,但科内设施对这一方面的考虑欠妥。
6、科内现有的病床床脚高,由于老年人皮肤比较脆弱,为了防止压疮等不良事件的发生,床上一般还铺有棕垫,甚至是气垫床,所以即便有护栏,老年人下床也较困难,易导致意外事件的发生。
7、相关制度还不完善,未能很好的重视老年病人安全问题。上述情况曾多次反映,但都没有得到妥善的安排。