********医院
科室医疗质量管理活动记录手册
科 室 ______________
年 度 ______________
******医疗质量管理科编印
目 录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解
2.**********质量与安全指标体系
3.科室质控小组职责与工作制度
4.质量管理小组名单
5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单
6.年度科室质控工作计划
7.医疗质量自查记录
7.1病历自查记录（每月一次）
7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）
7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）
8.科室工作质量目标完成情况统计
9.科室质量与安全会议记录
10.科室季度医疗质量与安全教育记录
11.年度工作总结
****重点疾病和重点手术指标分解
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，
提出整改措施并落实。
科室质量与安全管理小组名单
**********科室住院诊疗分组管理制度
1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。
2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范，有序。
3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。
4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。
科室诊疗小组职责
1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。
2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。
3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗组长48小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。
4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。
5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。
6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。
7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历＞90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达99%。
8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达80%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。
9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。
10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。
附表：
年度科室质控工作计划
1.一月份
2.二月份
3.三月份
4.四月份
5.五月份
6.六月份
7.七月份
8.八月份
9.九月份
10.十月份
11. 十一月份
12. 十二月份
年度质量与安全教育计划
1.一月份 7.七月份
2.二月份 8.八月份
3.三月份 9.九月份
4.四月份 10.十月份
5.五月份 11. 十一月份
6.六月份 12. 十二月份
月科室病历自查记录
缺陷病历记录表：
月科室核心制度落实自查记录
改进措施：
上月存在问题改进效果评价：
月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录
检查要求：每月2-3项，一季度一个循环或每月各项均进行检查
整改措施：
改进效果评价：
月份科室相关数据统计
月份科室质控会议记录
活动日期： 主持者：
参加人员签名：
质量专题：
质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：
质量对策（改进目标和措施）：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
记录者：
月份科室学习教育记录
年度科室质控工作总结