1.**********重点疾病和重点手术指标分解
2.**********质量与安全指标体系
3.科室质控小组职责与工作制度
4.质量管理小组名单
5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单
6.年度科室质控工作计划
7.医疗质量自查记录
7.1病历自查记录（每月一次）
7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）
7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）
8.科室工作质量目标完成情况统计
9.科室质量与安全会议记录
10.科室季度医疗质量与安全教育记录
11.年度工作总结
****重点疾病和重点手术指标分解
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，
提出整改措施并落实。
科室质量与安全管理小组名单
**********科室住院诊疗分组管理制度
1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。
2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范，有序。
3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。
4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。
科室诊疗小组职责
1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。
2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。
3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗组长48小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。
4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。
5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。
6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。
7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历>90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达99%。
8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达80%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。
9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。
10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。
附表：
年度科室质控工作计划
1.一月份
2.二月份
3.三月份
4.四月份
5.五月份
6.六月份
7.七月份
8.八月份
9.九月份
10.十月份 11. 十一月份
12. 十二月份
年度质量与安全教育计划
1.一月份 7.七月份
2.二月份 8.八月份
3.三月份 9.九月份
4.四月份 10.十月份
5.五月份 11. 十一月份
6.六月份 12. 十二月份
月科室病历自查记录
缺陷病历记录表：
月科室核心制度落实自查记录
改进措施：
上月存在问题改进效果评价：
月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录
检查要求：每月2-3项，一季度一个循环或每月各项均进行检查
整改措施：
改进效果评价：
月份科室相关数据统计
月份科室质控会议记录
活动日期： 主持者：
参加人员签名：
质量专题：
质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：
质量对策（改进目标和措施）：
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
记录者：
月份科室学习教育记录
第二篇：(最新整理)三级医院科室质控记录
科
室 质 量 控 （医疗活动记录） 沭 阳 县 中 医 院 1 制
科室质控小组名单
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科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单
等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。
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一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者：华明军
参加人员（签名）：王新民 仲艳 刘娟
时间：2012.01.10 记录者：刘娟
本次活动内容：医疗文件完成问题
质控发现的问题：1病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，
2医嘱中还有用商品名，
3上级医师查房记录内涵不够
4病历归档不及时
改进目标和措施： 1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范
2学习部省市有关文件，绝对禁止使用药品商品名
3学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习 4要求出院病历48小时内必须归档，不归档不下班 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
4
二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者：华明军
参加人员（签名）：王新民 仲艳 刘娟
时间：2012.02.10 记录者：刘娟 本次活动内容：院感管理
2执行无菌操作不力
3自身防护不认真
改进目标和措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个
病人前严格手消毒
2所有操作包括胸穿骨穿动静脉穿刺输液必须穿工作服戴口罩帽子 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报
处理
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
通过一月份的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，未再发现使用商品名现象，上级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高
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三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者：华明军
参加人员（签名）：王新民 仲艳 刘娟
时间：2012.03.10 记录者：刘娟
本次活动内容：
核心制度——交接班制度的落实
2不重视交接班，不详细，床头交班不到位
3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞
次
2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，
对危重病人交班更要详细，要床头交班
3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点
二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤
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四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者：华明军
参加人员（签名）：王新民 仲艳 刘娟
时间：2012.04.10 记录者：刘娟 本次活动内容：
知情谈话制度的落实
2知情谈话不到位，不能抓住重点
3谈话的技巧性不够
也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营
造良好的氛围
2谈话前要有提纲，突出重点
3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每
天都要有记录
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生
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五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
主持者：华明军
参加人员（签名）：王新民 仲艳 刘娟
时间：2012.05.10 记录者：刘娟 本次活动内容：
抗菌药物的合理使用
2各种标本送检率不达标
3使用时间过长现象
科内讨论科主任同意后报院长审批后使用
2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检 3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨
论后决定
通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。
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六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（签名）：王新民 仲艳 刘娟
时间：2012.06.15 记录者：刘娟 本次活动内容：
核心制度——三级查房制度的落实
上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣
2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，
不能反映专科特点及进展
3主任主治未能对查房记录进行补充修改，签名不及时
晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须
无折扣及时执行
2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总
结，及时讲解专科进展
3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名
通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象
9
七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（签名）：
时间： 记录者： 本次活动内容：
10
八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（签名）：
时间： 记录者： 本次活动内容：
11
九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（签名）：
时间 记录者： 本次活动内容：
12
十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（签名）：
时间： 记录者： 本次活动内容：
13
十 一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（签名）：
时间： 记录者： 本次活动内容：
14
十 二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录
参加人员（本人签名）：
时间： 记录者： 本次活动内容：
15