附件2

内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

申请单位  　　　　　　　　

申请时间                  

内蒙古自治区人力资源和社会保障厅统一印制

填  写  说  明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：

1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种及价格，属《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内的药品应有标注；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件；

6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。

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定点零售药店申请书 请

请 单 位:宁夏通润医药连锁四分店时 间 ： 年日

1 申 申

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注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。 4

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申请基本医疗保险定点零售药店须知

一、申请基本医疗保险定点零售药店的依据

根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）。

二、申请基本医疗保险定点零售药店的资格及条件

㈠基本医疗保险定点零售药店的资格

在本市行政区域内取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经市药品监督管理部门年检合格，能为参保人员提供处方外配服务；

㈡基本医疗保险定点零售药店的条件

1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，一年内未发生药品质量事故；

2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为；

3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，备有基本医疗保险药品目录80%以上的药品；

4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；

5、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法；有规范的内部管理制度；配备必要的管理人员和设备；有计算机管理系统和专职操作人员及财务结算人员；

6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，并达到下列要求；

（1）药品经营场所使用面积不少于120平方米，定点药店之间的服务半径大于500米；

（2）零售药店注册资金不少于80万元。

三、申请基本医疗保险定点零售药店应提供的材料

㈠定点零售药店申请书；

㈡药品经营许可证和营业执照副本；

㈢药学技术人员、药工人员名册、职称证明、药工证和劳动合同；

㈣药品经营品种和药品进销清册；

㈤药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

㈥药店主要设备及验资证明；

㈦房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

㈧评审前一年业务收支情况；

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城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时，要附加以下材料：

1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

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填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、其他栏目由市劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书，要附加以下材料：

1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本；

2、药学技术人员和药店的营业人员名册及职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

5、药店主要设备及验资证明；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件。

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省直职工基本医疗保险定点零售药店

申请书

河南省劳动和社会保障厅各位领导：

河南省百草堂大药房有限公司，是经郑州市食品药品监督管理局审核批准，通过药品GSP认证验收的合法零售连锁药店，药品经营许可证证号为：豫DA37100865，GSP证书号为：C-HEN13-420，药店注册地址为郑州市经济技术开发区远大理想城A1-18-19号。 药店面积200平方米，药店员工两人，其中执业药师1人。药品经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）等。共经营品种2000余种。我们的目标是丰富经营品种，力争品种数达到3000个以上，增加免费服务项目。

本着服务于民，还益于民的经营理念，我公司自开业以来每天为中老年顾客提供免费测血糖、测血压服务；对行动不便的老人实行送货上门。因公司所供药品品种齐全、价格合理，且服务用心周到，而广获周围社区群众的好评。

夜间有值班人员，能够保证周边社区24小时用药要求。药店所有人员熟悉药品质量管理及法律法规等专业知识，持证上岗，现已符合河南省省直职工基本医疗保险定点零售药店申报条件，特此申请！ 为盼！

申请单位：河南省百草堂大药房有限公司

年 月 日

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重庆市医疗保险

定点零售药店申请书

申 请 单 位

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           申   请   时   间           年     月     日

     

·重庆市社会保险局统一印制·

注：表中“经营药品品种情况”栏， “医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数” 是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。

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