冠心病及其心功能诊断手段
谭琪敏
了解冠心病患者冠状动脉狭窄的严重程度，心脏结构、功能和心肌灌注情况；判断心肌梗死患者存活心肌，对预后判断以及结合临床特征制定进一步的治疗方案至关重要。蓬勃发展的影像学技术可以提供心脏和冠状动脉解剖结构；器官功能和组织灌注等信息，并已渗透到临床诊断、危险分层和治疗等领域。临床上常用的影像学技术包括冠状动脉造影、心室造影、CT、超声心动图多普勒检查、核医学以及磁共振检查等。
一、冠状动脉造影（CAG）
冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，能精确定量冠状动脉狭窄程度，评价患者预后，能诊断钙化斑块和血管内血栓，了解冠状动脉血流状态（TIMI分级）和侧枝循环等。对有高危因素的胸痛患者应行冠状动脉造影明确诊断。对STEMI患者应在发病12小时内尽快行冠状动脉造影和介入再灌注治疗，要求患者到院后90分钟内接受造影及PCI治疗。对ACS的中高危患者应早期积极介入治疗。稳定性冠心病患者药物治疗仍有心绞痛症状者，或有心衰症状需要血管重建的患者，主张冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况，以便决定血管重建方案。但冠状动脉造影不能提供管壁信息，尤其对易损斑块的辨别相对较弱，也不能提供微循环灌注和存活心肌信息。
二、64排CT冠状动脉成像（MSCT）
64排CT扫描速度快，图像分辨率高，放射剂量低。管球围绕患者旋转一周可产生64层图像，15秒内完成。采集的断层信息在计算机屏幕上建立三维图像，能清晰显示冠状动脉病变，评价狭窄和钙化程度。
64排CT为临床医生诊断不典型胸痛提供了一种有效的筛查手段，缩小了需要做冠状动脉造影检查的人群范围，是一种切实可行的无创检查方法，能避免医疗资源浪费和提高检查的质量，减轻病人负担
64排CT不仅可以看到冠状动脉主要节段的病变，还能看到远端冠状动脉节段和侧支，尤其在左前降支和右冠状动脉的主要节段及左回旋支近端部，诊断狭窄程度的准确性较高。临床症状不典型的胸痛病人，若CT检查阴性，基本可以排除冠心病。美国心脏病学学会杂志近期发表了一项研究结果表明，在检测狭窄程度方面，定量冠状动脉造影与64排CT的总相关系数为0.54。测定狭窄程度<50％、>50％和>75％的敏感性分别为79％、73％和80％，特异性达97％，有很好的阴性预测值。但对狭窄程度的精确定量能力仍然不足。对于介入心脏病医师或心外科医师，需要对冠状动脉的解剖结构有确切的了解，以此确定血管重建的策略。而冠状动脉CT是无法解决的。推荐以下群体进行64排CT检查:①症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检查阴性，基本可以排除冠心病;②没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，可以用64排CT检查替代常规的经导管冠状动脉造影;③冠状动脉功能显像不确定的患者。;④暂不愿接受经导管冠状动脉造影检查的冠心病患者可以用64排CT来初步评价病变严重程度及预测预后。对不典型胸痛病人，若没有高脂血症、糖尿病、高血压、高尿酸血症和长期吸烟史等高危因素，可行64排CT检查排除冠心病。对于有高危因素的不典型胸痛病人，还应行冠状动脉造影检查。MSCT冠状动脉成像时一种简便易行，安全可靠，风险小的无创检查，对筛查冠心病有较好的前景，有一定局限性，例如，严重钙化影响冠状动脉CT的准确度；心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查。
三、超声心动图和多普勒超声
由于无创、简便、价廉已广泛应用于临床。可提供心脏结构和室壁运动信息，定量测定
左室收缩和舒张功能。诊断AMI并发症，包括室壁瘤、心包积液、室间隔穿孔，乳头肌断裂、乳头肌功能不全，心衰和左室内血栓等，超声和多普勒最快捷，简便，而且可床旁检查。但是诊断冠心病方面超声最为薄弱，需依赖于运动或药物负荷超声心动图检查，常用多巴酚丁胺或腺苷等药物负荷试验，诱发心肌缺血时出现室壁运动异常以诊断冠心病。 当二维超声上表现为节性室壁运动异常。难以区分坏死或缺血存活心肌时，采用心肌收缩储备试验来确定可逆性心肌功能障碍，即心肌收缩力可被正性肌力刺激所改善，说明存在存活心肌。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（LDDE）已愈来愈多地被临床接受用来判断存活心肌。由于受到超声窗的限制，以及操作者对成像的主观影响使超声心动图的应用受到一定的限制。
四、核医学
从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作心肌显像，协助判断心肌缺血及坏死；或利用核素标记的红细胞，可测心室大小及功能。现在临床上常用的心脏放射性核素检查有：
(1) 心肌显像，在血液灌注障碍或瘢痕状态时形成相应部位放射性缺损区判断心肌缺血或坏死。目前临床常用的是99mTc-MIBI单光子发射计算机断层显像（SPECT）。99mTc 可以被心肌细胞摄入胞浆或线粒体，也能说明心肌细胞膜完整且线粒体功能正常。SPECT心肌灌注显像是最常用的诊断冠心病的手段，并可提供预后评价信息。药物负荷核素心肌灌注显像常用静脉注射潘生丁或腺苷。诊断冠心病的敏感性80％，特异性90％。
（2）心血池显像：是利用核素标记的红细胞等从静脉注入，因其短期内不透过血管壁，均匀地分布在心腔与大血管内，通过闪烁照相可显示心脏房室腔的形态、大小、心室壁与室间隔的厚度、大血管形态及其功能状态。常用门控血池扫描，利用电脑装置的心电图门电路技术，获得心动周期各个阶段的心室容积，可以计算出心脏射血分数和观察区域性室壁运动
（3）正电子发射断层显像（PET）是诊断存活心肌的金标准。检测心肌对外源性葡萄糖的摄入仍是目前公认为最准确的评价心肌存活的方法。测定心肌各节段的葡萄糖代谢即可鉴别其存活性。目前应用最多的是糖代谢显像—18 F - FDG心肌PET 显像。18F-FDG (18 F 标记的氟代脱氧葡萄糖)为反映外源性葡萄糖摄入的示踪剂，18 F - FDG- PET 心肌代谢显像主要是通过比较心肌血流与代谢之间的匹配状态对心肌存活进行估价。若无运动的心肌节段血流灌注减低，但糖代谢相对增加即代谢／灌注不匹配，则提示该部位心肌存活；而血流灌注和代谢均减低即代谢/血流匹配，则提示心肌节段已坏死或纤维化，无存活。因此心肌的代谢和灌注显像通常结合进行。PET设备昂贵，药源不便，且心肌对FDG的摄取受饮食情况、神经激素状态及心肌对胰岛素的敏感性等因素影响，这些都使得PET的应用受到限制。 由于新型的高能准直器的出现，18F-FDG也被应用于SPECT技术中，有研究证实，18F-FDG SPECT同18F-FDG PET有良好的一致性。.实现了价格相对较低的SPECT 装置来进行18 F - FDG正电子显像,通常称为FDG- SPECT。.尽管FDG- SPECT 和FDG- PET 的显像步骤和方法不完全相同, 但对二者检测存活心肌的对比研究表明,两种方法对有无存活心肌以及存活心肌的部位、大小、数目的检测上无明显差异，,因而倍受关注。
五、磁共振
磁共振为发展迅速的影像学技术。MRI成像方式可分为自旋转回波（SE）和电影MRI。MRI无X线辐射，有较高的时间、空间和软组织分辨率以及任意平面成像，结合非造影增强的血流、相位效应技术和造影增强的MR血管造影技术，发挥一站式的检查特点可同时完成心脏的解剖结构、功能、心肌缺血和心肌活性的评价。适用于获得性和先天性心脏疾病，心包、心脏肿瘤和大血管疾病的诊断。而MRI在冠心病的应用已逐步受到临床医师的重视，并成为研究热点。
（1） 评价心室功能：MRI常规扫描结合MRI电影能计算心室收缩末期和舒张末期容积、
每搏量，心输出量、心脏指数、总体和区域射血分数、心肌质量和节段室壁增厚率等心脏功能参数。MRI对心功能的评价优于超声，已成为心室容积、心肌质量和心功能评价的金指标。电影MRI可定量评价心梗后心肌重构过程。
（2）血管疾病：二维、三维MR血管造影（MRA）和对比剂增强的MRA对大血管和周 围血管的诊断可达到类似X线数字减影血管造影（DSA）的效果。MRA已广泛用于诊断主动脉病变，如主动脉夹层及外周动脉狭窄。MRA诊断冠状动脉病变的敏感性、特异性和冠状动脉造影相似，但由于分辨率限制，MRA仅限于远中段冠状动脉病变，临床应用有一定局限性。
（3）心肌缺血：药物负荷首过心肌灌注MRI已成为评价心肌缺血的非常有前景的无创方
法，与SPECT有良好的一致性。腺苷负荷试验首过灌注MRI评价心肌血流灌注优于多巴酚丁胺MRI，在将来可能有重要的临床应用价值。
（4）存活心肌：由于高度的软组织分辨率，结合对比剂延迟增强技术，MRI能鉴别心内 膜下和透壁MI。对比剂延迟增强MRI显示的高信号能识别存活心肌和瘢痕组织，捡出存活心肌与PET有很好的一致性，捡出存活心肌的敏感性99％，特异性94％。可能成为识别瘢痕组织及其透壁程度的金标准。
MRI还在显示动脉粥样硬化斑块成像，分子影像学和介入心血管领域方面有潜在的应用前景。
由于MRI检查时间长和各种伪影的干扰是心血管MRI检查的局限性。随着技术的发展和新序列的不断完善，有望改善患者检查时的不适感。
临床应用的选择
（1）左室收缩功能：左室收缩功能是评价冠心病预后和制定治疗方案的重要指标。超声 心动图、心室造影、核素心血池显像及磁共振均可提供左室整体和局部区域收缩功能的定量参数。其中超声心动图的准确性和重复性均不如其他影像学诊断，但是超声心动图简便，快捷，可床边检查等优势在临床上应用最广泛。磁共振定量左室收缩功能最准确，但价格昂贵，检查不方便限制了临床常规应用。
（2）心肌灌注：心肌灌注是预后评价的重要指标，心肌缺血的程度和范围是死亡和冠状 动脉事件的预测因素。AMI再灌注治疗后，冠状动脉造影TIMI3级血流的相关冠状动脉供血的心肌约有20％无心肌灌注，超声心动图心肌声学造影可提供心肌灌注信息，但声学造影剂的安全性、方法学和评价方法尚存在问题。核素SPECT是评价心肌灌注的常用方法。药物负荷首过心肌灌注MRI可评价心肌灌注，但是当前尚不推荐常规应用。.对比剂延迟增强MRI显示在增强的心肌中，50％患者的心内膜下有增强过低现象。符合无再流和微循环灌注不足，提示预后差，应用前景好。
（3） 心肌存活： 心肌存活的判断不但可预测预后，还为血管重建策略提供依据。PET是诊断心肌的金标准，但设备昂贵，限制了临床应用。心肌对99mTc-MIBI摄取同冠状动脉灌注血流呈正相关。单纯静态99mTc-MIBI心肌显像往往低估心肌细胞的存活性，运动负荷+静态或静态+药物介入可提高存活心肌检出率。99mTc-MIBI与硝酸酯类药物相结合的方法，可提高其识别存活心肌的敏感性。对比剂延迟增强MRI可能成为识别瘢痕组织和存活心肌的金标准。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验已经公认捡出存活心肌的无创方法。