XXXXX医院

申报或从事三级、四级呼吸内镜诊疗技术的自评总结 我院是一所公立性的综合二级甲等医院，现在正在进行创建三级甲等医院的活动中。我院已开展呼吸疾病诊疗、卫生、保健工作xx年，具有卫生、行政部门核准登记呼吸疾病诊疗科目。我院已开展呼吸内镜诊疗技术7年，有与开展呼吸内镜诊疗技术相关联的辅助科室，如医务部、医疗质量监控科、医疗感染管理科、手术室、门诊手术室、供应科、设备科、器械维修科、病理科、检验科、输血科、超声科、内镜检查室、放射科、心电图科、高压氧科、重症医学科等等。有开展呼吸内镜诊疗技术的相关设备，如有日本进口的奥林巴斯纤维支气管镜1套及相关附件：如活检钳、细胞刷等。所使用的内经设备、手术器械、耗材及药品都是经国家食品监督管理部门注册，并严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

自20xx年至今，我院先后派送 名副主任医师、 名主治医师资格的呼吸内科医师到全国各地的呼吸内镜培训中心进修培训并都通过考核合格，其中包括：广州呼吸疾病研究所呼吸内镜中心、广西医科大学第一附属医院呼吸内镜中心、广西肿瘤医院呼吸内镜中心、第三军医大学附属新桥医院呼吸内镜中心等。他们均取得了《医师执业证书》，有多年的呼吸疾病诊疗工作经验，其中具有副主任医师专业技术任职资格1名，主治医师专业技术职务任职资格4名。有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训的、开展呼吸内镜诊疗技术相适应的其他专业技术人员，包括手术室护士5名，消毒供应室护士2名，麻醉医师2名。

现在我科室实际开放病床 张，已开展呼吸疾病临床诊疗工作xx年，

开展呼吸内镜诊疗技术约7年，近5年内累计完成呼吸内镜诊疗操作约1200例次。技术水平在本地区处于领先地位。 对实施内镜操作的患者，我院严格遵守呼吸系统疾病的诊疗规范、呼吸内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。内镜设备清洗消毒严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范（20xx年版）》。实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。有吸内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。呼吸内镜诊疗由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，操作者由具有相应资质的本院医师担任。开展呼吸内镜诊疗技术前，能确定技术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗和管理方案。

总之，我院从医院的机构要求、设备、器械的配置、配备的相关辅助科室、清洗消毒条件等，以及呼吸内镜诊疗医师及相关人员配备，以及技术管理的要求等，均能满足三级、四级呼吸内镜诊疗的技术要求。

XXXXXX医院

20xx年x月x日

第二篇：XXX医院开展“规范化服务自查自评总结

XXX医院开展“规范化服务”活动自查自评总结

为了不断提高我院医疗质量，规范服务行为，保障医疗安全，提升民营医院在社会上的信任度及满意度。营造依法执业，公平竞争，诚信办医的医疗执业环境。我院积极响应了省卫生厅下发的《关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务”活动的通知》。根据通知要求全院上下积极主动地投入到“规范化服务”活动中来，首先成立了由XXX院长任组长的活动领导小组。制定了《XXX医院开展“规范化服务”活动实施方案》，根据方案要求全院干职工认真学习、积极贯彻。并对照《20xx年江西省民营医院“规范化服务”活动考核评价标准》进行自查自评。肯定了好的方面，对不足的地方也进行了整改落实。现就自查自评结果总结如下：

一、XXX医院基本情况

我院创建于XXX年，是一所突出中医特色，以中西医结合为发展方向，集医疗、保健、教学、科研、康复、基层中医指导为一体的综合性二级甲等中医院。于XXX年X月实行体制改革，整体转让给XXX有限公司，公司接管后投资20xx余万元完成了门诊大楼、住院部的住房基础设施建设，购买了CT等先进设备，引进我县知名中医药专家，于XXX年X月医院实现整体搬迁。XXX年x月顺利通过省卫生厅二级甲等中医院验收，XXX年通过二级甲等中医院复评验收。XXX年X月通过了全国基层中医药先进单位评审验收。我院是县内唯一集医疗、急救、康复、科研及教学为一体的现代化二级甲等中医院，是全县医保、新农合、交通事故定点医院，全县优抚对象及离退休老干部公费医疗定点医院。

医院占地28亩，建筑面积10450平方米。设置床位180张，医院现有职工166人，其中卫生技术人员149人，占职工总数89.75%。

医院科室设置齐全，设有内科、儿科、外科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、针炙理疗科、妇产科、口腔科、眼科、急诊科等十二个一级临床科室，其中肛肠科、骨伤科为县级特色专科，康复科于20xx年被定为市级中医特色专科建设项目。住院部共开放180张病床。配备螺旋CT、德国产爱克发CR、500maX光机、日本产阿洛卡彩超、电子胃镜、体外震波碎石机、全自动生化分析仪、多功能麻醉呼吸机、脉动真空灭菌器等总值1000多万元的医疗设备。我院秉承“一切以病人为中心”的服务宗旨，坚持以“为人民健康服务”的办院方向。从不发布违法违规医疗广告，无非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；无采取有偿转诊、雇佣医托等手段招揽病人现象；无出具虚假医学检查报告现象；无以义诊为名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财、损害人民群众利益现象；遵守医疗保险政策及协议规定，无非法套取或骗取医疗保险行为。

二、依法执业方面

我院严格按照上级卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院一级临床科室十二个，符合《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求。医务人员依法执业，各岗位人员都具备相应的资质。对于新招聘人员及未取得执业医师资格人员进行轮岗培训制及上级医师带班制，不进行单独排班。同时加强卫生法律法规知识学习，通过请院外、

院内专家举办卫生法律、法规知识学术讲座等形式，营造学术氛围，培养职工学习卫生法律、法规和行业规范的良好风尚，做到人人懂法、依法行医。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品都具备医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。医院进药渠道正规，无假冒伪劣药品。

三、组织管理方面

我院组织机构健全，分医疗、护理、行政、后勤四大块，医院管理分工明确，各科室制定了详细的科室管理制度及人员岗位职责。我院在重点专科建设上面确定了以“中医特色是中医医院的立院之本”的目标，突出中医特色是我院一直以来坚持的发展方向。我院在加强各科建设的同时，努力地打造我县的品牌科室，医院已形成以骨伤科、康复科、肛肠科为重点的XX县中医特色品牌专科。其中康复科在20xx年被XX市卫生局审核批准为XX市中医特色专科（专病）建设项目。我院正朝着中药特色专科方向努力发展。在人才培养和人才建设上面制定了科学的发展规划，采取了引进人才与培养人才相结合的方式。近年先后聘请我县名老中医：XXXXXX等一批在我县医疗战线工作了几十年的专家、教授。医院每年各个科室都派出一至两名中、青年医师至国家级、省、市级三甲医院进修学习。同时还利用我院中医名老专家多的特点采取师承相传的教学方式。使我院形成了良好的老、中、青人才梯队。

四、医疗质量及医疗安全方面

医疗质量上医院严抓十四项医疗核心制度，对核心制度的考核做到人人过关，并按制度要求执行。医务科重点抓病案书写质量和医疗质量。在院领导和医务科的组织下成立了运行病历检查小组和医疗质控小组。每月对全院的运行病历及医疗质量进行一次全面的大检查，发现问题及时整改，使一些安全隐患消除在萌芽状态，大大地提高了我院的医疗质量，减少了医疗纠纷。为保证医疗安全，防范重大医疗事故的发生，我院还制定了《XX医院医疗事故防范、处理预案》和《XX医院医疗事故处罚规定》并严格执行。加强医院药事管理，推进临床合理用药。20xx年我院成立了抗菌药物专项治理小组。领导小组并对医院的合理用药进行了自查自纠，对存在的问题进行了及时的整改。全院临床医生都签订了抗菌药物合理使用责任状。使我院的抗菌药物应用控制在合理范围。药事委员会每月对用药情况进行督查，发现问题及时通报及时整改。毒麻药品专柜专人管理。在临床用药的管理中，有效建立临床药师制。认真彻落实《医院感染管理办法》，严格控制和预防各科室的医源性感染。医院设有感感办，并有专职控感人员，不断健全和完善医院感染管理制度，每月进行一次院感质控总查房，对不合格不规范的科室及时进行全院通报及制定整改措施。我院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求，手术器械、用品及其它医疗器械的清洗消毒符合规范。

五、医疗服务方面

医院成立了以院长负总责的精神文明建设领导小组，制订工作计划，有目标、有措施、有实效。新职工上岗前要进行医德医凤教育，全院卫技人员均建立了医德医风档案，制定了考核办法和奖罚措施。我院住院部各科均推行亲情护理。以“困难有人帮；真情等病人、微

笑暖人心；管一个病人，交一个朋友；一个微笑一名问候会成为你我沟通 起点”的护理理念，热情地为患者服务。行动不便的患者有护士为其洗头、梳头、剪指甲等。通过开展“亲情服务”、“对患者全面的告知制度”等活动，患者满意度大大提升。为提高服务质量，方便群众就医，我院还开展了多样化的优化服务方式，如：开通绿色通道实行24小时急诊、免费接送孕产妇、设置导医台，残疾人、孕妇、现役军人、老年人可优先安排就诊检查、开展“先诊疗、后结算”、无节假日医院等。同时为了扩大我院影响，在20xx年度共开展了6次大规模的下乡义诊活动，参加人次达到100多人次，为乡镇困难群众送医送药、并开展健康宣传教育。通过下乡义诊活动即解决了部分群众的就医问题又取得了良好的社会效益。在增加便民利民措施方面，我院制定了“先诊疗后结算”工作制度、预约诊疗工作制度、优化患者门急诊就诊流程措施以及缩短患者门诊等待检查时间的措施等。并按制度、措施要求广泛开展了便民服务。使群众满意度达95%。

六、存在问题及整改情况

1、在检查卫技人员资质上，发现了三名护理人员未取得护士执业证。针对这一情况院办公会作出解聘这三名护士的决定；

2、在医疗收费方面的自查中发现护理组在收取抽血费时有重复收费的现象，针对这一情况护理部召集全体护理人员学习了《江西省医疗收费标准》，从此杜绝了这一现象；

3、在活动前，我院抗生素使用率一直过高，通过开展“规范化服务”活动及抗菌药物专项整治活动，我院抗生素使用率下降到了合理范围。

总之，“规范化服务”活动开展以来，我院力求质量无投诉，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，从干部到职工，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的形象。规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为我县百姓的安全就医，尽应尽的责任。

XXX医院

20xx年x月x日