20xx临床实践技能应试指南—脑出血

【基本知识】 由于血管病的疾病、血液成分的变化，血流动力学的变化等原因或外伤导致脑实质内血管【动脉静脉和（或）毛细血管】出血之为脑出血。神经病学中的脑出血指非外伤性的脑出血。

（一）病因 非外伤性的脑出血中60%的病例是由于高血压合并刁动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动静脉畸形破裂所致。血液系统疾病(白血病、再生障碍性贫,血小板减少性紫癫、血友病、红细胞增多症、镰状细胞贫血等)、血管炎(梅毒、真菌感染和原发性血管炎、系统性血管炎等)脑淀粉样血管病*抗凝或溶栓治疗等。

（二）临床表现 一般表现的高血压性脑出血为例。好发于50—70岁。男多于女。各春季多发。多有高血压病史。达到高峰。 局限性定位表现：

1.基底核区出血 壳核出血，最常见，约占高血压性脑出血病例60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型(血肿仅局限于壳核内)和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。是其外侧支破裂所致，多在情绪激动或活动中突然发病尹发病后病情常于数分钟至数小时内

2.丘脑出血 约占自发性脑少血病例的10%一15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型(血肿仅局限于丘脑)和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视·眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现;累及丘脑底核或纹体可呈偏身舞蹈一投掷样运动;优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语丫精神障碍、认知障碍和人格改变等。

3.脑桥出血 多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。一侧少量的脑桥出血可无意识障碍，表现交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

多数出血累及脑桥双侧，深度昏迷，中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性，常在1 —2天内死亡。

4.小脑出血 约占脑出血的10%。由小脑齿状核动脉破裂所致。发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情继续加重，颅内压明显升高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疤死亡。

5.脑室出血 原发性脑室出血，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室内所致，小量脑室出血时仅有突发头痛、呕吐、脑膜刺檄征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复。大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，预后不良。

【诊断依据】

1.多有高血压病史。

2.常于体力活动或情绪激动时发病。

3.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

4.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

5.急性期脑CT中见高密度血肿，周围有少许水肿，有占位效应和(或)脑组织移位。MRI对小脑和脑干能显出T1加权和T2加权有出血的高信号区。

6.脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

【鉴别诊断】

1.脑梗死小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助鉴别诊断。

2.引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等如果患者出现意识障碍而局限性神经系统体征不明显，则应与这些全身性疾病鉴别，因为这些全身性疾病均有明显的临床特点，所以容易鉴别。

【进一步检查】

1.CT/MR检查鉴别患者是患脑梗死还是出血;可发现病灶是单个还是多个，病灶的大小和范围。

2.脑脊液常规和生化检查根据大量红细胞出现与否，可区别患者系缺血性脑卒中(脑血栓形成、脑栓塞)还是出血性脑卒中(脑出血、蛛网膜出血)。根据多量白细胞的出现，可提示脑血管炎。

3.周围血液成分的检查血常规中发现血小板的异常(可见有血小板增多症、血小板减少症);红细胞大量增多(红细胞增多症);白细胞异常增多(如:白血病)等血液病的神经系统并发症。这些并发症为脑血栓形成或脑出血。

血液凝血功能的检查(纤维蛋白、出凝血时间、凝血酶原时间)可发现血高凝状态、弥散性血管内凝血。

若有周围血成分异常(血小板数异常、红细胞增多、白细胞异常增多等)应进一步作骨髓组织检查。

4.血糖、血脂等生化检查以证实有无糖尿病、高脂血症的病因。

【治疗原则】急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿;减低颅内压，调整血压改善循环，加强护理，防治并发症。

1.尽可能就近治疗不宜长途搬运，如搬动，亦尽量保持平稳，减少颠簸，以免加重出血。

2.保持气道通畅一般头平卧。昏迷患者头歪向一侧，避免舌根后坠。吸氧。如患者分泌物不能流出，应随时吸出，必要时行气管切开，以减轻缺氧，防止窒息。 3.高血压处理如收缩压在200mmHg以上，可适当给予作用较温和的降压药如吠塞米(速尿)及硫酸镁等。急性期过后(约2周)，血压仍持续过高时可应用降压药。急性期血压急剧下降时表明病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。

4.降颅压治疗脑出血后第2天即开始出现脑水肿，3—5天明显，因而抗脑水肿，降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即快速使用脱水剂，常用20%甘露醇125 —250m1静滴，每6-—8小时一次，病情比较平稳时可用10%复方甘油500ml静滴，每日1—2次。发病最初可将地塞米松10—20mg加入脱水剂中静滴，但不宜长期使用。同时应注意其不良反应。

5.合并症处理脑出血时由于病情较重，常常出现多种合并症，如上消化道出血、肺部感染、癫痛等均应给予适当治疗。

6.高血压颅内血肿手术治疗 手术治疗的目的是清除血肿:降低颅内压、使受压而未破坏的神经元恢复功能，从而提高患者的生存质量。一般认为年龄不太大护生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压小于200/120mmHg，且符合下列情说者可考虑手术治疗：

（1）小脑出血血肿>10ml，可考虑手术治疗:血肿>20m1或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可发生脑病而死亡。

（2）壳核出血血肿>30m1，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者。

（3）对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅内钻孔，脑室外引流

【例题】

病历摘要：

男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻木2小时。.

患者今晨起床时头昏，压抑感，在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法折叠手纸。站起时右下肢开步先力，拖行，站立摇晃、、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。既往近xx年有高血庄史，-一直用复方降压片治疗，血压有波动，最高时达150/94mmHg o、无糖尿病、关节病、慢性腹泻、水肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史:已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史:父有高血压。

查体:T 36.70C， P 80次/分，R 18次/分，BP184/104mm Hg。皮肤无癖斑。浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清。心率80次/分，律齐，无杂音。肝脾肋下未触及。

神经系统检查:神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向一右，余脑神经检查无异常。一右侧上肢(肩沌肘、腕、手部一)肌力均为3级。右下肢(髓、膝、骼、足部)肌力均为2级。左侧肢体肌张力略高于右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、骸反射均「高于左侧。右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉减退，差于左侧。 辅助检查:血白细胞7.0 ×109/I.、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3:6%、嗜酸胜细胞4.1%，嗜碱性细胞3.7%，血小板3 70 X 109/L 。凝血功能无异常。

凝血酶原时间11.9秒，纤维蛋白原3.5g/L，血沉8mm/h:血糖5.5mmol/L胆固醇8.9mmo1/L，三酰甘油4.4mmol/L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，提示脑出血(图6-22)

分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断:高血压性脑出血(左丘脑出血累及内囊)。

诊断依据:

（1）定位诊断:因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故左侧大脑半球深部病变，脑CT扫描证明为左侧丘l累及内囊。

（2）定性诊断:年龄66岁，高血压控制不佳的病史;而且发病不久血压184/104mrnHg。在用力后突然出现神经症状，故考虑高血压性脑出血。本病例不是脑血栓形成。

2.鉴别诊断

（1）脑梗死:依据病史等鉴别不难，CT/MR检查有重要鉴别价值。

（2）在病因诊断方面鉴别

1）脑血管畸形:一般在30-40岁左右的青壮年。突然起病。病灶在皮质的浅表额、颞、顶、枕区为多见。常有皮质浅层损害的癫病、失语等症状。这与本例完全不一样。

2）脑淀粉样血管病:与高血压无关。多为脑表的脑叶出血，而且可有反复出血的情况。这与本例完全不一样。

3）进一步检查

（1）必要时MR检查。

（2）血管炎的抗体检查: 如类风湿因子、血沉、SSA/SSB、梅毒螺旋体抗体(RPR, TPPA),ANCA等。

（3）脑脊液常规生化检查: 可鉴别出血性或缺血性卒中。在脑血管炎(如曲菌、毛霉菌等真菌性血管炎、系统性血管炎等)均可发现白细胞增高，帮助定性诊。

（4）此患者疑诊为高血性脑出血可不做脑血管造影(DSA) 。

4.治疗原则

（1）绝对卧床。

（2）降压药物治疗:血压降到160/90rnmHg左右。

（3）降颅压:20%甘露醇250ml，每6—8小时一次。

（4）支持治疗水、电解质的平衡。

（5）观察病情:如血肿的出血量增多、意识障碍等符合手术指征者行手术治疗或引流。

文章来源：http://www.cyikao.com/20xx/shijian_0526/3000.html

实践技能操作视频：http://www.cyikao.com/20xx/rediansp_0523/2981.html 更多视频资料：http://i.youku.com/cyikaocom

第二篇：20xx年临床助理医师实践技能大纲变化总结

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20xx年新阳光教育执业医师备考

20xx临床助理医师实践技能大纲变化总结

一、按照职业素质、病史采集、体格检查、基本操作、辅助检查和病例分析重新编排六部分内容，体现了临床医师工作流程和疾病诊治思路，加强对临床基本功的考核。

二、因辅助检查在疾病诊断、治疗、疗效判断等方面发挥越来越大的作用，CT等辅助检查结果应用的考核。

，原来包炎回归到心血管系统。

四、具体增加或删除的内容：

1、病史采集：知识点由16个增至17“疼痛”中新增“腰痛”， “惊厥”改为“抽搐与惊厥”。

2并改为“换药与拆线”）

3、“休克”、“乳腺囊性增生”四个疾病

4、新增颅脑CT死。

5 “肿瘤标志物”中删除了“ER、PR、CA199”

6

总之，实践技能部分，从大纲字面上看，变化不大。

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