妇产科
1.子宫内膜腺上皮细胞的核下开始出现含糖原小泡，相当于月经周期的 分泌期早期
2..妊娠早期羊水的主要来源是母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液
3.妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的重要来源
4.妊娠20周时约400ml，妊娠38周时约1000ml，此后羊水量逐渐减少，妊娠足月时羊水量约800ml
5.羊水内出现肺表面活性物质的时间是25周
6. 羊水内肺表面活性物质迅速增加的时间是 40周
7.妊娠35周前的早产，应用肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促进胎儿肺成熟，明显降低新生儿呼吸窘迫综合征的发病率。
8.妊娠晚期心血管系统生理功能变化，A.心率增快而有心悸B.心脏容量增加10％左右C.叩诊心浊音界稍扩大D.心尖部可闻及柔和吹风样收缩期杂音
9.孕妇血容量的增加在哪段时间达高峰（32—34周）；
10.孕卵开始着床的时间受精后第6—7天
11.妊娠18-20周开始，用听筒或听诊器在孕妇腹壁上可以听到胎心音，每分钟120—160次。
12.孕妇于妊娠18—20周时开始自觉胎动
13.胎儿身体纵轴和母体纵轴的关系称为胎产式
14.胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。
15.骨盆入口前后径正常值为11cm。
16.B超胎头双顶径〉8.5cm，胎盘三级提示胎儿成熟
17.变异减速为子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致
18.晚期减速是胎儿缺氧的表现。
19.早期减速为宫缩时胎头受压，脑血流量一时减少的表现，不受体位或吸氧改变
20.羊水中卵磷脂与鞘磷脂的比值（L/S比值）>2提示胎儿肺成熟；羊水中肌酐值≥176.8umol/L
（2mg/dl）提示胎儿肾已成熟；羊 水中胆红素类物质值，若用ΔOD450测该值<0.02，提示胎儿肝已成熟；羊水中淀粉酶值，若以碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺已 成熟；羊水中含脂肪细胞出现率达20%，提示胎儿皮肤已成熟。
21.胎动是判断胎儿宫内安危的主要临床指标，12小时大于10次为正常。
22.首次产前检查的时间是从确诊早孕时开始，规律的产前检查是在妊娠20—36周，每4周检查1次，妊娠36—40周，每1周检查1次。围生期的定义；推算预产期；胎儿电子监测；胎盘功能检查；胎儿成熟度检查
23.分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是盆底肛提肌
24.关于枕先露的分娩机转，正确的是胎头降至骨盆底时开始俯屈
25.胎头进入骨盆入口时以枕额径衔接，胎头降至骨盆底时开始俯屈，俯屈之后开始内旋转，下降动作呈间歇性。
26.临产的标志是有规律且逐渐增强的宫缩伴随进行性宫颈管消失、宫口扩胎先露下降。
27.产妇产进展顺利，且无胎儿窘迫等异常可等待其自然分娩,
28.初产妇宫口开大<4cm，经产妇宫口开大<2cm可行温肥皂水灌肠加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫 产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等不宜灌肠。29.第一产程潜伏期是指从规律宫缩开始至宫口开大3cm，一般约需8小时，最长不能超过16小 时。活跃期是指宫口扩张3cm—10cm，此期间扩张速度最快，需4小时，最大时限为8小时。
30.初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是.胎头拨露使阴唇后联合紧张时
31..新生儿娩出后首先应.清理呼吸道
32.见红是最可靠的分娩先兆，多发生在分娩前24—48小时；
33.初产妇宫口扩张小于4c m，经产妇宫口扩张小于2cm可行温肥皂水灌肠加速产程进展；
34.灌肠的禁忌症；胎盘剥离的征象；宫缩力的特点；
35.坐骨棘平面是判断胎头下降程度的标志等
36.促使乳汁从乳房内排出的内分泌激素是催乳激素
37.产后4小时即应让产妇排尿，及时排空膀胱可促进子宫收缩。
38.及早哺乳可促进宫缩，促进产后恢复。
39.于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
40.产褥期的临床表现：产后脉搏略缓慢，约为60—70次/分，经产妇发生产后宫缩痛较多，正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4—6周41.提示与习惯性流产有相关性的检查是抗组蛋白抗体
42.停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天，宫口开，提示为难免流产，需要立即清宫。
43.习惯性流产其早期流产多为染色体异常、黄体功能不足等，
44.晚期流产多为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。
45.输卵管妊娠发生部位依次是壶腹部、峡部、伞部和间质部。
46.尿HCG检查是早期诊断异位妊娠的重要辅助检查方法，但B—HCG阴性者不能完全排除异位妊娠；
47.超声诊断是诊断异位妊娠有价值的辅助诊断方法之一，
48.注意鉴别宫内蜕膜管型与血液造成的假妊娠囊；
49.阴道后穹隆穿刺，这是一种简单可靠的诊断方法，对疑有腹腔内出血的患者后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固的血液即可诊断；
50.子宫内膜病理检查，目的在于排除宫内妊娠流产，宫内刮出物送病理检查仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。 更多资料请登录医博园论坛
51.早产临产后应慎用的药物是 吗啡、哌替啶(度冷丁)等因药物会抑制新生儿呼吸中枢，早产儿的肺表面活性物质少，易出现呼吸窘迫综合征的发生。
52.生理性子宫收缩一般为不规则，无痛感，且不伴有宫颈消失等改变。
53.宫缩较规则，间隔5—6分钟，持续30秒以上，伴以宫颈管消失及宫口进行性扩张时，可诊断为早产临产。
54.与妊娠高血压综合征无关的是.前置胎盘
55.来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是眼底检查
56.妊高征可有血中尿酸增高，妊娠合并慢性肾炎则有尿素氮增高。57.硫酸镁中毒首先为膝跳反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。58.重度妊娠高
血压综合征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物应是甘露醇快速静滴
59..妊高征孕妇血压180116mmHg时首选药物是肼苯达嗪静脉滴注
60.前置胎盘的病因有：子宫内膜病变与损伤；胎盘面积过大；胎盘异常，如副胎盘等；受精卵滋养层发育迟缓。
61.妊娠晚期或临产时突然发生无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。
62.胎盘早剥的主要病理变化为底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
63.重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是剧烈腹痛
64.妊娠20周以后，胎儿在宫腔内死亡称为死胎
64.心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是 32-34W
65.妊娠合并心脏病剖宫产的指征：心功能Ⅲ级及以上，胎儿偏大；产道条件不佳者。
66.产后出血禁用麦角新碱以防静脉压升高引起心衰67.产后最初3天，由于子宫复旧，大量血液进入体循环，使血容量再度增加，也易引起心衰。
68.妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了 减少游离氨及其他毒素的形成
69.从规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期，超过16小时称为潜伏期延长；从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期，若超过8小时，称为活跃期延 长；进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩者，称为第二产程延长。总产程超过 24小时称为滞产。
70.经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在胎肩娩出时
71.缩宫素静脉滴注适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。
72.盆各径线为：对角径13cm，坐骨棘间径9.5cm，坐骨结节间径7cm，耻骨弓角度80’ 漏斗骨盆
73.胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是 胎头跨耻征阳性是指已经临产胎头仍未入盆。
74.出口后矢状径为8.5cm，估计能经阴道分娩的条件是 估计胎儿体重2800g
75.单臀先露的两下肢姿势是髋关节屈曲，膝关节直伸
76.与病理缩复环关系最密切的是嵌顿性肩先露
77.先兆子宫破裂的处理原则是立即抑制宫缩，尽快剖宫产防止破裂。
78.血尿是先兆子宫破裂的证据之一。
79首先考虑切除子宫止血的是 胎盘大部植入
80在临产前胎膜已破裂称胎膜早破。临床表现：孕妇突感与较多液体从阴道流出，腹压增高时即有羊水流出。肛诊将先露部上推时见流液量增多。阴道液酸碱度检 查羊水PH值为7.0—7.5。对孕妇影响：诱发早产、增加宫内感染和产褥感染；对围生儿影响：早产、胎儿窘迫、胎儿羊水吸入性肺炎。处理：孕周< 35周、无感染、羊水池≥2cm者期待治疗，否则终止妊娠。
81羊水中的有形成分阻塞肺小血管，导致肺动脉高压，引起右心衰竭。
82羊水栓塞是分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓塞，导致出血、休克和发生DIC等一系列病理改变。 更多资料请登录医 博园论坛
83产妇死亡率高达70%-80%。
84羊水进入母体血循环的途径是宫颈黏膜静脉和胎盘附着处静脉窦。高龄孕妇、多产妇、过强宫缩、急产是其好发因素。
85胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中是其诱因。
86胎儿在子宫内急性缺氧初期表现为胎动频繁
87胎儿窘迫是一种综合征，是当前剖宫产的主要适应症之一。
88胎儿窘迫临床特点是：胎心率改变、羊水粪染、胎动减少、胎儿酸中毒。
89胎儿窘迫处理原则为：寻找、排除病因，急性胎窘严重时需尽快终止妊娠。
90宫右侧触及有压痛实性肿块可确定急性盆腔结缔组织炎
91产褥感染最常见的致病菌是厌氧性链球菌
92造成宫颈粘液涂片干后镜下见羊齿状结晶的激素是 雌激素
93滴虫阴道炎的白带性状呈稀薄泡沫状
94念珠菌阴道炎的治疗，错误的是甲硝唑栓剂放置阴道
95细菌性阴道病时阴道内主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌等厌氧菌及人型支原体。
96细菌性阴道病临床特点是匀质、稀薄阴道分泌物增多。胺臭味试验（+），见线索细胞。治疗原则是抗菌治疗抑制厌氧菌繁殖。
97.宫颈鳞状上皮化提示为宫颈糜烂愈合过程
98慢性宫颈炎与分娩、流产手术损伤宫颈后又有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等入侵有关
99一年前经量逐渐减少，半年前闭经基础体温呈双垌型曲线。本例最可能的疾病是子宫内膜结核
100急性淋菌性盆腔炎多在月经期或经后1周内发病
101关于I期梅毒的叙述错误的是有心血管梅毒
102妊娠合并淋病首选药物为头孢曲松钠+红霉素
103未治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿早期潜伏梅毒感染胎儿也达80%，20%早产。
104梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁殖引起妊娠6周后流产、早产、死胎、死产
105子宫内膜癌80%—90%为腺癌，也有腺鳞癌。
106能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是卵泡膜细胞瘤可分泌较多的雌激素。
107.卵巢未成熟畸胎瘤有恶性程度的逆转倾向
108颗粒细胞瘤是分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是
109能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是 卵泡膜细胞瘤
110属于卵巢性索-间质细胞肿瘤的是 颗粒细胞癌
111卵巢浆液性肿瘤来源于 卵巢的生发上皮，向输卵管上皮分化
112绝经14年，阴道少量出血3次。查体：腹膨隆，如足月妊娠，腹水征(-)，B超示：巨大肿物40cmx50cmx30cm大，囊性，多房性。体重、食欲、二便均无变化。本例最可能为卵巢的 粘液性囊腺瘤 更多资料请登录 医 博 园 论 坛
113卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤，如畸胎瘤。
114对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是无性细胞瘤
115宫颈癌无宫旁浸润为IIa期，有宫旁浸润为IIb期
116临床可见癌灶最大直径≤4cm为Ib1期， 癌灶最大直径>4cm的为Ib2期。
117宫颈癌的临床表现不包括不孕
118异型细胞占宫颈上皮全层2／3以上，据此诊断为CIN 3，若为1/3—2/3，则为C1N2，若为1/3以下则为CIN 1。
119葡萄胎排空后，子宫局部侵犯和（或）远处转移的发生率约为15%和4%。
120葡萄胎患者清宫后最理想的避孕方法是阴茎套
121阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为 侵蚀性葡萄胎
122.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断侵蚀性葡萄胎
123侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是活组织镜下见有无绒毛结构
124毛膜癌主要播散的方式 血行转移绒
125侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤(化学药物治疗)。
126葡萄胎清宫后6个月内出现侵蚀子宫肌层或远处转移，称侵蚀性葡萄胎。一年后发病应诊断为绒癌。
127葡萄胎清宫后B-HCG逐渐下降，其转阴的时间是84—100天，如持续不下降或下降后又有上升，应考虑为侵蚀性葡萄胎。
128无排卵性功能失调性子宫出血时，应为 .经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变
129月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相黄体功能不足
130有排卵性功血的子宫内膜变化是分泌型子宫内膜
131子宫内膜不规则脱落时，应为月经第5-6日刮宫见子宫分泌反应内膜
132由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是增高
133闭经病人用孕激素治疗出现撤药性阴道流血，子宫内膜已受雌激素影响
134原发性痛经的主要机理是前列腺素升高
135痛经是妇科最常见的症状之一，可分为原发性和继发性两类，前者的可能与月经时子宫内膜释放前列腺素有关。诊断时必须除外其他可能引起痛经的疾病。治疗应重视精神心理治疗，可适当应用前列腺素合成酶抑制剂及镇痛、镇静、解痉药
13628岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是腹腔镜检查
137子宫腺肌病患者对高效孕激素和假孕疗法治疗无效。
138
解析：正确答案D。I度轻：宫颈外口距处女膜缘小于4cm，未达处女膜缘；I度重：宫颈外口已达处女膜缘未超过处女膜缘；Ⅱ度轻：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；Ⅱ度重：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口；Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出于阴道口外。
13929岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特量多稀薄
140不孕症有5.4%为原发不孕。女性因素60%，男性30%，男女双方10%。导致女方不孕因素中最常见的是输卵管阻塞或功能不良。
141口服避孕药后不规则出血，正确的处理方法是如发生在服药前半周期为雌激素少不能维持内膜的完整性而致，每晚应加服炔雌醇0.005mg（1片）。在服药后半周期出血，多为孕激素不足引起，每晚增服避孕药1/2—1片，与避孕药同时服至第22日停药。
142带铜V型宫内节育器是我国常用的宫内节育器之一，其形状更接近宫腔，该器带器妊娠率、脱落率较低，因出血率较常见，故因症出血率较常见
143最适于进行输卵管结扎术的时间是非孕妇女在月经干净后3—4日，人工流产或分娩后宜在48小时内施术，哺乳期或闭经妇女则应排除早孕后再行绝育术。
144患有慢性肾炎，不宜生育，可行输卵管结扎术。
145吸宫术适于妊娠6—10周内要求终止妊娠而无禁忌症者，其禁忌症为：生殖道炎症，盆腔炎，各种急性病或急性传染病，心力衰竭、高血压伴有自觉症状，结核病急性期，高热，严重贫血等，手术当天体温两次超过37.50C以上者。
146人工流产综合反应，应暂停手术，给予阿托品治疗。
147钳刮术中见黄色脂肪样组织，提示可能吸到了大网膜、结肠脂肪垂或肠管，即出现了子宫穿孔。
第二篇：妇产科 总结 重点 笔记
第一节 骨盆
骨盆：骶骨（sacrum）
尾骨（coccyx）
髋骨（coxae）：髂骨（ilium）、坐骨（ischium）、耻骨（pubis）
一、骨盆的类型：分四种类型
（一）女型（gynecoid type）：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。
（二）扁平型（platypelloid type）：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形，骨盆浅，较常见。
（三）类人猿型（anthropoid type）：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。
（四）男型（android type）：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形，常造成难产。
二、骨盆平面和径线
（一）骨盆入口平面
呈横椭圆形
前：耻骨联合上缘
两侧：髂耻缘
后：骶岬上缘
4条径线。
（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。
（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。
（3）入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。
（二）中骨盆平面
为骨盆最小平面。
前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
2条径线。
（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。
（2）中骨盆横径：（坐骨棘间径）。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。
（三）骨盆出口平面
由两个不同平面的三角形所组成。
底边：坐骨结节间径。
前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.
后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。
出口平面有4条径线：
（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。
（2）出口横径：（坐骨结节间径）。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。
（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。
（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。
若出口横径短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。 骨盆轴和骨盆倾斜度
三、骨盆与分娩相关的解剖特点
骨盆以髂耻线为界分为——假骨盆及真骨盆。
假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。 真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。
真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。
骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。
前壁：耻骨联合。
（1）坐骨棘肛诊或阴道诊可触及
（2）骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。 练习：
1.在正常女性型骨盆中，其骨产道最小径线是（D）
A.对角径 B.真结合径 C.坐骨棘间径 D.坐骨结节间径 E.后矢状径
2.骨盆最小平面前方是耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方是（E）
A.第1-2骶椎间 B.第3-4骶椎间 C.骶岬 D.骶尾关节 E.骶骨下段
3.（2002）初产妇，25岁。妊娠38周。骨盆外测量：骶耻外径18.5cm髂棘间径27cm，坐骨间径7.5cm。本例孕妇的骨盆诊断为（D）
A.单纯扁平骨盆 B.佝偻性扁平骨盆 C.均小骨盆 D.漏斗型骨盆 E.男型骨盆
第二节 骨盆底
一、骨盆底
由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为
前部：尿生殖三角；
后部：肛门三角。
骨盆底由外向内分为3层。
（一）外层
浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。
浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。 1
（二）中层
泌尿生殖膈
（三）内层
盆膈，由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。肛提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。
二、会阴
阴道口与肛门之间的软组织（皮肤、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。
会阴体厚3～4cm海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。
例题：
1.会阴侧切时会切到哪些盆底肌肉（B）
A.会阴深横肌、坐骨海绵体肌、耻尾肌 B.会阴深横肌、球海绵体肌、耻尾肌
C.尿生殖膈下筋膜、会阴深横肌、髂尾肌 D.会阴浅横肌、会阴深横肌、坐尾肌
E.球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌
第三节 外生殖器
一、外阴的范围和组成
两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。
外阴组成：
（一）阴阜
（二）大阴唇：两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。
特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。
（三）小阴唇：富含神经末梢，非常敏感。
（四）阴蒂：具有勃起性。阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。
（五）阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。
1.前庭球（球海绵体）具有勃起性的静脉丛组成。
2.前庭大腺（巴多林腺）：大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。
3.尿道口：
4.阴道口及处女膜
第四节 内生殖器
一、内生殖器及其功能
阴道、子宫、输卵管及卵巢。
（一）阴道：
阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。
特点：
横纹皱襞，伸展性大。
阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。
受性激素影响有周期性变化。
阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。
后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
（二）子宫：
1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。
（1）宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1
（2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。
（3）妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm →子宫下段。
2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。
宫体：
。
（1）子宫内膜：功能层和基底层。
肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。
（2）脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）为盆腔最低部位。
宫颈：长3cm
由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。
（3）宫颈的特点：
①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮
②宫颈阴道部：复层鳞状上皮
③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。
④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。
3.子宫位置
正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。
子宫韧带：4对
（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。
（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。
（3）主韧带（宫颈横韧带）：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。
（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。
例题：
2
（20xx年）关于子宫的解剖，下述哪项正确（A）
A.成年的子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm B.成年人子宫体与子宫颈的比例为1：2
C.子宫峡部的黏膜无周期性变化 D.子宫颈主要由平滑肌构成 E.成年妇女子宫颈管长4-5cm
（三）输卵管和卵巢
1.输卵管
（1）全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：
（2）间质部
（3）峡部
（4）壶腹部
（5）漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。
输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。
例题1
关于输卵管各部，正确的是（A）
A.通入子宫壁内的为间质部 B.间质部外侧的为壶腹部 C.峡部比间质部的管腔窄
D.漏斗部（伞部）为输卵管宽大部分 E.以上都不是
例题2
输卵管的组织结构及生理作用是（C）
A.长6-8cm B.峡部为输卵管腔最狭窄部 C.伞部有“拾卵”作用
D.内膜为复层柱状上皮 E.输卵管黏膜不受性激素影响
2.卵巢
（1）产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。
（2）骨盆漏斗韧带
（3）卵巢固有韧带
卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。
皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。
二、内生殖器与临近器官的关系
（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近阴道，易引起泌尿系统感染。
（二）膀胱：其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。
（三）输尿管：分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。
（四）直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。
（五）阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。
例题1
子宫韧带中哪条与输尿管关系密切（D）
A.圆韧带 B.固有韧带
C.卵巢韧带 D.主韧带 E.骶韧带
例题2
A.泌尿生殖膈 B.中心腱 C.盆膈膜 D.盆腹膜 E.盆膈
1.盆底的浅层肌肉的肌腱在阴道外口与肛门之间会合形成（B）
2.覆盖于耻骨弓与坐骨结节之间的三角形平面上的是（A）
3.盆底最里面最坚韧的一层，有提肛肌及其筋膜组成的是（E）
第五节 女性生殖系统血管和淋巴
一、盆腔血管来源与分支
（一）动脉
卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。
2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。
3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。
（二）静脉
盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。
二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向
主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴
（一）内生殖器淋巴
内生殖器淋巴分为3组：A.髂淋巴组：髂总、髂外和髂内；B.腰淋巴组；C.骶前淋巴组。
阴道下段的淋巴—→腹股沟淋巴结。
阴道上段淋巴、宫颈—→大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。
子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。
（二）外生殖器淋巴
1.外生殖器淋巴分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。
腹股沟浅淋巴结：外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部
3
会阴及下肢的淋巴：其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。
2.腹股沟深淋巴结：阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。
例题1
关于女性生殖淋巴解剖，下述错误的是（D）
A.分为外生殖器以及内生殖器淋巴 B.外生殖器淋巴分为深、浅两部分淋巴结
C.浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，阔筋膜上面
D.外生殖器有感染、肿瘤时，可直接传播到腰淋巴结，然后注入胸乳糜池
E.内生殖器淋巴分髂淋巴组、腰淋巴组、骶前淋巴组
例题2
女性，35岁，因月经过多月经期延长、贫血，血色素仅56g/L而决定行全子宫切除术。术前主刀医师在考虑手术各部的注意事项时，下述哪项可不必顾虑（D）
A.推离膀胱腹膜反折时。避免损伤膀胱 B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠
C.切断子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管 D.切断圆韧带时，避免损伤输尿管
E.切断子宫动脉时，勿损伤输尿管
3.卵巢囊肿发生蒂扭转时，其蒂的组成是（B）
A.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带，圆韧带 B.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带
C.骨盆漏斗韧带，圆韧带，卵巢韧带 D.骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带 E.输卵管，卵巢韧带
第一节 女性一生各时期的生理特点
女性从新生儿到老年，是一个渐进的生理过程。按年龄划分为几个时期：
一、新生儿期
出生后4周内称新生儿期。
二、幼年期
从出生4周到12岁称幼年期。在10岁以前，身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始出现。
三、青春期
从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。生理特点：身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，出现月经。
1.全身发育：随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡。
2.生殖器官的发育：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加，使卵巢发育与性激素分泌增加，内、外生殖器有明显变化（第一性征）。
3.第二性征：音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径的发育大于前后径；胸、肩部的皮下脂肪增多，显现女性特有的体态。
4.月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月经周期无一定规律，经逐步调整才能接近正常。
四、性成熟期（生育期）。
卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。
五、更年期
妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。突出的表现为经量减少，最后绝经。一般发生在45～52岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。
六、老年期
此期卵巢功能进一步衰退、老化。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。
第二节 月经
一、月经生理
（一）月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。
（二）月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间。
（三）月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。
（四）月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。
（五）月经血的特征：呈暗红色除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物。
二、经期卫生
避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。
第三节 卵巢功能及其周期性变化
一、 卵巢生理功能
排卵——卵巢生殖功能
分泌女性激素——内分泌功能
二、卵泡发育、黄体形成的周期改变
（一）卵泡的发育及成熟
未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。
1.新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡
2.在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡闭锁）。
成熟卵泡直径可达10～20mm。
（二）排卵
卵泡发育成熟，当卵泡接近卵巢表面时，表层细胞变薄，破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。
排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。
4
（三）黄体形成
排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm。
（四）黄体退化
卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。
三、卵巢的内分泌功能
1.卵巢合成和分泌:
（1）雌激素
（2）孕激素
（3）少量雄激素
2.肾上腺皮质：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）
排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。
排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。
雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。
第四节 子宫内膜的周期性变化
子宫内膜的组织学变化
子宫内膜：
（一）功能层：又分为海绵层与致密层。
（二）基底层。
功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。
1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。
2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。
3.一个月经周期为28日，可分为3期。
（1）增生期
月经周期的第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。
①增生期早期
②增生期中期
③增生期晚期
（2）分泌期
占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺 ①分泌期早期
②分泌期中期
③分泌期晚期
（3）月经期
在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。
第五节 性周期的调控
一、卵巢的发育、结构与功能
卵巢具有排卵与产生激素两种功能。青春期——垂体产生FSH的作用——卵巢内每个月有原始卵泡逐渐发育。生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。
卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。
大量雌激素→下丘脑分泌FSH-RH（负反馈）；同时雌激素→下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。大量孕激素→LH-RH呈抑制作用（负反馈）。下丘脑→卵巢释放激素↓→垂体的促性腺激素（GTH）↓，黄体失去GTH的支持而萎缩，产生的两种卵巢激素↓。内膜失去卵巢性激素的支持→萎缩、坏死、出血、剥脱→月经来潮。
二、丘脑的神经内分泌调节
下丘脑：分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）与黄体生成激素释放激素（LH-RH），通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成激素（LH）。
三、垂体前叶对卵巢功能的调节
1.垂体分泌FSH与LH。
FSH在整个月经周期中都有产生。
排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。
2.腺垂体分泌催乳激素（PRL），与刺激泌乳有关激素。
雌、孕激素的生理作用
雌激素 孕激素
子宫肌 子宫收缩力增强 松弛
催产素敏感增高 降低
子宫内膜 增生 转化分泌期
宫颈口 松弛 闭合
粘液分泌增加 减少
质稀薄 变稠
易拉丝 拉丝减少
输卵管 加强输卵管收缩 抑制输卵管收缩振幅
阴道上皮 增生和角化 细胞脱落加快
乳腺管 增生 乳腺腺泡发育
乳头、乳晕着色
5
卵泡发育 必需
卵巢积储胆固醇
下丘脑 正负反馈调节 负反馈
钠、水 潴留 排泄
钙 促骨钙沉积
体温 排卵后升高0.3～0.5℃，
（1）雌激素：两个高峰
A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌减少。
B.在排卵后7～8日黄体成熟时，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，较平坦。
（2）孕激素：排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时恢复排卵前水平。
（3）雌激素和孕激素的协同和拮抗作用
协同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育，为妊娠准备条件；
拮抗作用：在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠水潴留与排泄等。
（4）雄激素
卵巢分泌少量睾酮，是合成雌激素的前体。
维持女性正常生殖功能。
能促进阴毛和腋毛的生长。
少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。
练习题：
1.月经周期的长短取决于下列何项因素（A）
A.增生期的长短 B.分泌期的长短 C.经期的长短 D.黄体的寿命 E.黄体退化成白体
2.孕激素的生理作用下述何项是正确的（D）
A.使子宫肌肉对催产素的敏感性增强 B.使阴道上皮角化，糖原增加
C.单独使子宫内膜呈分泌期变化 D.使宫颈口闭和，黏液减少变稠，拉丝度减少 E.促进骨钙的沉积
3.正确月经来潮是由于（A）
A.体内雌孕激素撤退性出血 B.体内雌激素撤退性出血 C.体内孕激素突破性出血
D.体内雌孕激素突破性出血 E.体内孕激素撤退性出血
4.女，26岁。结婚3年未孕，月经周期规则正常，作宫颈黏液涂片检查，见大量椭圆体结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现（B）
A.增生期图象 B.分泌期图象 C.萎缩图象 D.分泌早期图象 E.增生过长图象
5.女，50岁。月经周期紊乱两年，现停经40天，基础体温单项，宫颈黏液羊齿状结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现（E）
A.增生期图象 B.分泌期图象 C.萎缩图象 D.分泌早期图象 E.增生过长图象
6.卵泡刺激素（FSH）来源于（D）
A.卵巢 B.子宫 C.丘脑下部 D.垂体 E.肾上腺素
7.下列各项表述，哪些是错误的（B）
A.绝经后妇女卵巢功能衰退，体内无雌激素 B.孕激素是雄激素的前身物质
C.卵巢只分泌雌、孕激素 D.甾体激素不称为类固醇 E.女性有月经来潮即说明有排卵
第一节 受精与着床
（1）精子获能的主要部位是子宫和输卵管
（2）卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精
（3）受精发生在排卵后12小时内
（4）受精过程需24小时
（5）已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始
（6）卵原核与精原核融合—受精完成
卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→着床。
一、着床必须具备的条件：
1.透明带消失
2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞
3.囊胚和子宫内膜同步发育
4.有足够数量的孕酮。
二、受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为：
1.底蜕膜：胎盘的母体部分。
2.包蜕膜：覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。
3.真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。
第二节 胎儿附属物的形成及其功能
胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。
一、胎盘的形成
胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。
1.羊膜
构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。
2.叶状绒毛膜
构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精后第3周，绒毛内血管形成，建立胎儿胎盘循环。 6
母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。
绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。
3.底蜕膜
构成胎盘的母体部分。
二、胎盘的功能
胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。
（一）血管合体膜：
1.合体滋养细胞
2.合体滋养细胞基底膜
3.绒毛间质
4.毛细血管基底膜
5.毛细血管内皮细胞。
（二）胎盘功能：
1.气体交换
2.营养物质供应
3.排除胎儿代谢产物
4.防御功能
5.合成功能
1.气体交换
O2及CO2简单扩散进行交换，CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。
2.营养物质供应
替代胎儿消化系统的功能。
（1）葡萄糖——能量来源——易化扩散——通过胎盘
（2）氨基酸——主动运输——通过胎盘
（3）电解质及维生素——主动运输方式——通过胎盘
（4）胎盘中多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质——供给胎儿。
3.排除胎儿代谢产物
替代胎儿泌尿系统的功能
胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘由母体排出体外。
4.防御功能
胎盘的屏障作用有限。
（1）各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）可通过胎盘。
（2）小分子量药物通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。
（3）细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，感染胎儿。
（4）母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。
5.合成功能
合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。
A.蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。
甾体激素：雌激素、孕激素。
B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。
（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：合体滋养细胞——妊娠8～10周血清达最高峰——持续1～2周后下降——产后2周内消失。
HCG在受精后10日左右即可用放免测定法（RIA）自母体血清中测出，诊断早孕最敏感方法之一。 HCG的主要功能有：
①作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。
②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。
③与绝经期促性腺激素（HMG）合用诱发排卵。
（2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放免法在母血中测出，并维持至分娩。 HPL的主要功能有：
①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作准备；
②促胰岛素生成，增加蛋白质合成；
③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。
（3）雌激素：来自胎盘及卵巢。
妊娠早期，黄体→雌二醇、雌酮。
①于妊娠10周后→胎盘→多量雌激素。
②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。
（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。
三、胎膜及脐带
1.胎膜
胎膜由绒毛膜和羊膜组成。
2.脐带
足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。
四、羊水
1.羊水的来源
（1）妊娠早期的羊水，母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。
（2）妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。
7
（3）足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。
2.羊水的吸收
约50%由胎膜完成。足月胎儿每日吞咽羊水500～700ml，脐带每小时能吸收羊水40～50ml。
3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡
（1）母儿间的液体交换——胎盘，每小时3600ml。
（2）母体与羊水的交换——胎膜。
（3）羊水与胎儿的交换，通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。
4.羊水量、性状及成分
（1）羊水量：妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。
（2）羊水性状及成分：孕早期无色透明，晚孕羊水略混浊有上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等）和酶。
5.羊水的功能
（1）保护胎儿
（2）保护母体
第三节 妊娠期母体变化
一、生殖系统及乳房的变化
（1）子宫体：
子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。
妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为Braxton Hicks收缩。
（2）子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。
（3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。
2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。
3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。
4.阴道：充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，
5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。
6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑。
二、循环系统的变化
1.心脏
心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。
2.心搏量
心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。
3.血压
在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。
4.静脉压
下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲痔。
三、血液的变化
1.血容量
血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。
2.血液成分
（1）红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。
（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。
（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。
（4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。
四、泌尿系统的变化
肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。
妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎。 练习题：
1.（20xx年试题）妊娠早期羊水的主要来源是（A）
A.母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 B.胎儿尿液 C.胎儿皮肤 D.胎儿肺 E.胎膜
2.（20xx年试题）在孕妇腹壁上听诊，与母体心率一致的音响是（B）
A.胎心音 B.子宫杂音 C.脐带杂音 D.胎动音 E.肠蠕动音
3.A.25周 B.28周 C.30周 D.35周 E.40周
（20xx年试题）羊水内出现肺表面活性物质的时间（B）
（20xx年试题）羊水内出现肺表面活性物质迅速增加的时间（D）
4.（20xx年试题）足月妊娠时羊水量约（B）
A.1000ml B.800ml C.600ml D.400ml E.300ml
5.妊娠早期卵巢变化的特征是（E）
A.卵巢不断增大。黄体持续发育
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B.卵巢滤泡囊肿维持
C.双侧卵巢黄体囊肿存在
D.双侧卵巢妊娠黄体形成
E.妊娠黄体功能在10周后由胎盘取代
第一节 早期妊娠诊断
一、病史与症状
（一）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
（二）早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。
（三）尿频：于妊娠早期出现尿频。
二、检查与体征
（一）乳房的变化：乳房增大，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
（二）生殖器官的变化：
阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。
黑加征——双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。
于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。
三、辅助检查
（一）B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。
（二）妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液。
（三）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体。
（四）黄体酮试验：撤退出血。
（五）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。
第二节 中晚期妊娠诊断
一、病史与症状
有停经史，腹部逐渐增大。妊娠18～20周感觉胎动，经产妇出现早些。
二、检查与体征
（一）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。
（二）胎动：于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。
（三）胎儿心音：妊娠18～20周听诊器闻及胎心。每分钟120～160次。可闻及脐带杂音与胎心率一致。
（四）胎体：于妊娠24周以后，触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。
三、辅助检查
（一）超声检测：
1.B超显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径，及胎儿畸形。
2.超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。
（二）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。
（三）胎产式、胎先露、胎方位
胎儿在宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。
1.胎产式
（1）胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系。
（2）纵产式——两纵轴平行
（3）横产式——两纵轴垂直
2.胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。
纵产式——头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。
横产式——肩先露。
复合先露——头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。
（四）胎方位
胎方位（胎位）——胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系。
①枕先露以枕
②面先露以颏骨
③臀先露以骶骨
④肩先露以肩胛骨
练习题：
1.胎盘由哪几部分构成（E）
A.羊膜、滑泽绒毛膜、包蜕膜 B.羊膜、包蜕膜、叶状绒毛膜 C.羊膜、底蜕膜、滑泽绒毛膜
D.羊膜、真蜕膜、叶状绒毛膜 E.羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜
2.关于妊娠期母体心脏变化，下述哪项错误（E）
A.心脏容量至孕末期增加约10% B.心电图可出现轴右偏 C.心率每分钟增加10-15次 D心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音 E.心脏向左、向下、向前移位
第一节 围生医学概念
是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健——研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
国际上对围生期的规定有4种：
1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周；
2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周；
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3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；
4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。
我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。
第二节 孕妇监护
一、产前检查的时间
1.早孕
2.妊娠20周产前系列检查
3.妊娠20～36周间每4周检查一次
4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。
5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。
二、首次产前检查
（一）病史；全身检查；产科检查；辅助检查。
1.病史
（1）年龄：年龄过小过大。
（2）职业：接触有毒物质。
（3）推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
（4）月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。
（5）既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。
（6）妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。
（7）家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。
（8）配偶健康状况。
2.全身检查
3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
（1）腹部检查
视诊：腹形、瘢痕、水肿等。
触诊：腹壁张力 ，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。
听诊：听胎心
（2）骨盆测量：外测量和内测量。
①骨盆外测量
髂棘间径：正常值为23～26cm。
髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。
粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。
骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。
坐骨结节间径（出口横径）：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。
出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度。
②骨盆内测量（24-36周）
对角径（真结合径）：正常值为11cm。
坐骨棘间径：正常值约为10cm。
坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指（5.5～6cm）为正常。
（3）阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。
（4）肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。
4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
（1）常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。
（2）B型超声检查。
三、复诊产前检查
1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
2.测量体重及血压，血尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。
4.胎动计数、胎心监护。
5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。
第三节 孕妇管理
1.实行孕产期系统保健的三级管理
城市开展医院三级分工（市、区、街道）
妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。
农村开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。将高危孕妇或高危胎儿转诊。
2.使用孕产妇系统保健卡
使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。
3.对高危妊娠的筛查、监护和管理
早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。
第四节 胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
一、胎儿宫内监护
1.妊娠早期
确定子宫大小是否与妊娠周数相符。
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B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。
2.妊娠中期
手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。
3.妊娠晚期
（1）定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。
（2）胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。
（3）羊膜镜检查：羊水颜色。
（4）胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。
（5）电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。
二、胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
1.测定孕妇尿中雌三醇值
正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。
2.测定孕妇血清游离雌三醇值
妊娠足月该值的下限为40nmol/L。
3.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值
妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。
4.测定孕妇血清催产素酶值
5mg/（dl·h）为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。
5.催产素激惹试验
无应激试验（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。
6.阴道脱落细胞检查
舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。 胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。
三、胎儿宫内诊断
1.胎儿先天畸形的宫内诊断
（1）B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。
（2）羊水：甲胎蛋白——诊断开放性神经管异常。
（3）羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用——提高诊断开放性神经管异常的准确度。
（4）羊膜腔内胎儿造影——胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。
2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断
（1）妊娠早期取绒毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染色体核型分析。
（2）羊水细胞培养作染色体核型分析。
（3）羊水中的酶诊断代谢缺陷病。
四、胎儿的成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。
2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。
3.B超检查胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度。
4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。
5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L（2mg/dl）——肾。
6.羊水中胆红素类物质值：OD450＜0.02——肝。
7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。
8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%——皮肤。
练习题：
1.（20xx年）孕妇开始自觉胎动的时间是（B）
A.妊娠15-17周 B.妊娠18-20周 C.妊娠21-22周 D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上
2.（20xx年）了解胎儿成熟度最常用的检查项目是（E）
A.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（肺） B.检测羊水中肌酐值（肾）
C.检测羊水中胆红素类物质（肝） D.检测羊水中淀粉酶值（唾液腺） E.B超检查胎儿双顶径值
3.OCT阳性是指在测试（D）
A.早减在10分钟内连续出现3次以上 B.胎心基线变异在6次以下
C.无宫缩时10分钟内出现3次晚期减速
D.在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下
E.早期减速出现频率达50%以上
概念：分娩 早产 足月产 过期产
1.分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程。
2.早产
妊娠满28周至不满37足周间分娩。
3.足月产
妊娠满37周至不满42足周间分娩。
4.过期产
妊娠满42周后分娩。
第一节 决定分娩的三因素
一、 产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。
包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力
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是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：
（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。
（2）对称性：自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。
（3）极性：宫缩以宫底部最强、最持久。
（4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
2.腹肌及膈肌收缩力
是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。
3.肛提肌收缩力
协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
1.骨产道
（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。
③入口斜径：平均值约为12.75cm。
（2）骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。
（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。
②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。
①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。
②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。
③出口前矢状径：平均值为6cm。
④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
（5）骨盆轴与骨盆倾斜度
①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，
②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
2.软产道
由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。
（2）宫颈的变化
① 宫颈管消失：
②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
（3）骨盆底、阴道及会阴的变化
阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。
三、胎儿
1.胎儿大小
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。
（2）胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm；②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm；③枕下前囟径：平均约9.5cm。
2.胎位
胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式（头先露或臀先露）。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
3.胎儿畸形
胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。
第二节 枕先露的分娩机制
是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。
1.衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。
2.下降
胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：
（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；
（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；
（3）胎体伸直伸长；
（4）腹肌收缩使腹压增加。
3.俯屈
原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。
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4.内旋转
胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸
胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
6.复位及外旋转
胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。
7.胎肩及胎儿娩出
外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出
第三节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产
1.先兆临产
分娩发动之前，出现预示将临产的症状。
（1）假临产特点：——宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。
（2）胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
（3）见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
二、临产的诊断
有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩胎先露部下降。
三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
1.第一产程
又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。
2.第二产程
又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。
3.第三产程
又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
四、第一产程的临床经过及处理
（一）第一产程的临床表现
1.规律宫缩
产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫口扩张
当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。
3.胎头下降程度
定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
4.胎膜破裂
前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多发生在宫口近开全时。
（二）第一产程的进展及处理
1.子宫收缩
定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。
2.胎心
（1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。
（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。
3.宫口扩张及胎头下降
潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。
活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长， 活跃期又划分3期
（1）加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。
（2）最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。
（3）减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
4.破膜
在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压
于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
6.饮食
鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。 13
7.活动与休息
临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便
临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠。
灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。
9.肛门检查
临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查
在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。
11.其他
备皮、难产史行骨盆外测量。
五、第二产程的临床经过及处理
（一）第二产程的临床表现
宫口开全后，行人工破膜。
胎头拨露
胎头着冠
胎体娩出
（二）第二产程的临床进展及处理
1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。
4.接产
（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等作出正确判断。
（2）接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩，注意保持好会阴。
（3）接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。
（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。
（5）会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。
六、第三产程的临床经过及处理
（一）第三产程的临床表现
胎盘剥离征象有：
1.宫底升高达脐上；
2.阴道口外露的脐带延长；
3.阴道少量流血；
4.轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
胎盘剥离及排出方式有两种：
（1）胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；
（2）母体面娩出式：胎盘母体面先排出。
（二）第三产程的临床处理
1.新生儿处理
（1）清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。
（2）阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等；4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。
（3）处理脐带：
（4）处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
2.协助胎盘娩出
3.检查胎盘胎膜
4.检查软产道
5.预防产后出血：既往有产后出血史或宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注。
6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。
7.手取胎盘术：取出的胎盘仔细检查是否完整。
练习题：
1.当决定从阴道手术助产时，为了确诊胎方位，应从哪条卤缝结合囟门检查来做依据（C）
A.冠状缝 B.人字缝 C.矢状缝 D.额缝 E.颞缝
1.产程中胎心监护，下列哪项是错误的（D）
A.听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时进行 B.潜伏期应每小时听胎心一次
C.活跃期每30分钟听胎心一次 D.第二产程应每15分钟听胎心一次 E.每次听胎心应听1分钟
2.关于分娩机转的含义，下列哪项是错误的（B）
A.俯屈，内旋转，仰伸复位，外旋转等动作都贯穿于下降过程中
B.胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接
C.俯屈是胎头下降至骨盆弯曲处即骨盆底时受肛提肌的阻力而发生的
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D.内旋转是胎头最低的枕部在盆底受肛提肌收缩力而被推向母体前方即小囟门被推移至耻骨的下方 E.仰伸是在枕骨下部（粗隆）到达耻骨联合下缘时发生的
第一节 产褥期母体变化
1.生殖系统的变化
胎盘娩出后的子宫，恢复未孕状态的过程，称为子宫复旧。
（1）子宫体
①子宫体肌纤维缩复
于产后1周子宫在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。
②子宫内膜的再生
于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。全部修复需至产后6周时。
（2）子宫颈
于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态。
（3）阴道及外阴
约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。
（4）盆底组织
产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。
2.乳房的变化
乳房的主要变化是泌乳。产后呈低雌激素、高催乳激素水平。
（1）初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。
（2）脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化。
产后7～14日所分泌的乳汁为过渡乳。
产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中。
3.其他系统的变化
（1）血液及循环系统的变化
产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。
（2）消化系统的变化
产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。
（3）泌尿系统的变化
故产后最初数日的尿量增多,产后易发生尿潴留。
（4）内分泌系统的变化
①垂体催乳激素吸吮乳汁时增高。
②未哺乳产妇产后6～10周复潮。
③在产后10周左右恢复排卵。
④哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。
第二节 产褥期临床表现
1.体温、脉搏、呼吸、血压
体温正常范围内。脉搏略缓慢，约于产后1周恢复正常。呼吸深慢。血压平稳。
2.子宫复旧
宫底平脐，每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。
3.产后宫缩痛
宫缩痛于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。哺乳时加重。
4、恶露
（1）血性恶露
（2）浆液恶露：含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。
（3）白色恶露：含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。
血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，持续2～3周干净。
第三节 产褥期处理及保健
1.产褥期处理
（1）产后2小时
产后2小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈等。协助产妇首次哺乳。
（2）饮食
产后进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。
（3）排尿与排便
（4）观察子宫复旧及恶露
手测宫底高度，了解子宫复旧。观察恶露数量、颜色及气味。
（5）会阴处理
擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。
（6）观察情绪变化
（7）乳房护理
推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。哺乳期以10个月至1年为宜。
2. 产褥期保健
（1）适当活动及做产后健身操
（2）计划生育指导
原则:哺乳者工具避孕为宜。
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（3）产后检查
产后访视和产后健康检查。出院后，可由社区医疗保健人员在出院后3日内，产后14日，产后28日分别做3次产后访视，内容包括：
①了解产褥妇饮食、睡眠、大小便情况；
②检查两乳房，了解哺乳情况；
③观察子宫复旧及恶露；
④观察会阴伤口、剖宫产腹部伤口等。产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。
练习题
4.符合正常产褥期子宫复旧规律的是哪项（B）
A.产后30天，子宫恢复正常大小 B.产后4周时子宫颈完全恢复正常形态
C.产后4天宫颈内口关闭 D.产后子宫底每天下降3cm E.产后一周，子宫于腹部不可触及
5.下列哪项正确地描述初乳与成熟乳比较（B）
A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白LgA B.初乳中含有较多蛋白质，主要是白蛋白
C.初乳中持续约3天以后，逐渐变为成熟乳汁 D.初乳中脂肪及糖类含量较高
E.大多数药物不经母血渗入乳汁中
第一节 流 产
一、概念
流产— 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。
早期流产——妊娠12周以前。
晚期流产——妊娠12周至不足28周者。
1.自然流产占15%
2.人工流产
二、病因
1.遗传基因缺陷：染色体异常（占50-60%）——数目异常、结构异常。
2.外界不良因素：有害化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。
3.母体因素
（1）全身性疾病：
①急性感染性疾病
②高热或细菌毒素
③严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高血压。
（2）生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤，宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。
（3）内分泌功能失调：黄体功能不足。
（4）创伤：手术、外伤。
4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盘生乳素及雌激素等。免疫因素：母儿双方免疫不适应。
三、流产的临床类型及临床表现
（一）临床表现
停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。
（二）临床类型：
1.先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数相符。休息及治疗，症状消失。
2.难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。
3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。
4.完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。
四、特殊类型流产
（一）稽留流产—— 胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。
早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。
（二）习惯性流产——连续自然流产3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流产相同。
1.早期流产原因：
（1）胚胎染色体异常
（2）免疫因素异常
（3）黄体功能不足
（4）甲状腺功能低下
2.晚期流产原因：
（1）子宫畸形或发育不良
（2）宫颈内口松弛
（3）子宫肌瘤
3.流产感染
阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
五、诊断及鉴别诊断
（一）病史
停经史和流产史，早孕反应、阴道流血量及持续时间，腹痛，阴道排液及妊娠物排出。
（二）查体
消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞；子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压痛、增厚或包块。
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（三）辅助检查
1.B超检查：妊娠囊的形态、胎心及胎动。B超检查可确定不全流产及稽留流产等。
2.妊娠试验：血β-HCG测定。
3.激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。
（四）鉴别诊断
1.异位妊娠
2.葡萄胎
3.功能失调性子宫出血
4.子宫肌瘤
六、处理
根据流产的不同类型处理：
（一）先兆流产
1.休息，免房事
2.黄体酮肌注
3.维生素E
4.小剂量甲状腺粉
治疗两周行B超检查及β～HCG测定。
（二）难免流产
一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。
早期流产——刮宫，送病理检查。
晚期流产——催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。
（三）不全流产
行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。
（四）完全流产
B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。
（五）稽留流产
处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致DIC。
（1）查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等，作好输血准备。
（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日。子宫小于12孕周者，行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。
（3）凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
（六）习惯性流产
在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。
（七）流产感染
治疗原则：控制感染。
1.流血少：控制感染后刮宫。
2.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散；术后感染控制再行刮宫。
3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。
练习题：
1.（2003）30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则出血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查贫血貌，下腹压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择（A）
A.立即行刮宫术 B.静脉滴注缩宫素 C.肌注麦角新碱 D.行剖腹探查术 E.应用止血药
2.关于流产的治疗原则，下列哪项是错误的（D）
A.难免流产应行刮宫术 B.不全流产应行刮宫术
C.患者自述阴道有组织物从阴道内排出，但阴道流血未见减少，应行刮宫术
D.感染性流产出血不多，应抗感染及刮宫同时进行
E.子宫颈内口松弛者，应在妊娠16-22周时行子宫颈内口环扎术
3.（3-7题共用备选答案）
A.停经后少量阴道出血伴轻微下腹痛，宫口未开，胎膜未破
B.停经后阴道出血多于月经量，伴下腹阵发性剧痛，宫口开大，胎膜已破
C.停经后大量阴道出血，有组织排出，宫口已开，子宫小于停经周数
D.停经后出现反复出血伴下腹持续性疼痛及发热，阴道有臭味分泌物，子宫有压痛
E.停经后出现阴道少量出血，宫口未开，子宫明显小于停经周数，B超提示宫内胎儿已死亡
3.难免流产（B）
4.不全流产（C）
5.先兆流产（A）
6.流产感染（D）
7.稽留流产（E）
第二节 异位妊娠
一、病因
妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。
妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右。壶腹部占60%，其次峡部，占25%，伞部及间质部妊娠少见。
（一）病因：
1.输卵管炎症
输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。
2.输卵管手术史
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绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。
3.输卵管发育不良或功能异常
输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。
4.辅助生殖技术
近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。
5.避孕失败
6.其他
子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。
二、病理
（一）输卵管妊娠的变化与结局
1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠8～12周。
完全流产：出血不多。
不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。
2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠6周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反复出血，在盆腹腔内形成血肿。
间质部妊娠少，后果严重。可维持妊娠4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。
3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后，继续生长成继发性腹腔妊娠。
（二）子宫的变化
有停经史，子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见Arias-Stell（A-S）反应，诊断有一定价值。
三、临床表现
与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。
（一）停经
1.停经：6～8周停经。
2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。
3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。
4.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例。
5.下腹部包块（盆腔或附件区血肿）。
（二）体征
贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。
子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。
四、诊断和鉴别诊断
（一）病史与体征
输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。
（二）辅助检查
1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液。
2.妊娠试验：β-HCG检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG）。
3.超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。
4.子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。
5.腹腔镜检查：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。
（三）鉴别诊断
与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素）、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等辅助检查进行鉴别诊断。
五、治疗
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。
（一）手术治疗
自体输血条件：妊娠＜12周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率＜30%。
（二）药物治疗
1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。
①无药物治疗的禁忌证；
②输卵管妊娠未发生破裂或流产；
③输卵管妊娠包块直径≤4cm；
④血β～HCG＜2000U/L；
⑤无明显内出血。
常用药：甲氨蝶呤——用药后14日尿HCG下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。
2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。
（三）期待疗法
适用于：①腹痛轻，出血少；②血HCG低于l000U/L；③输卵管妊娠包块＜3cm或未探及；④无腹腔内出血。
练习题：
1.（1-3题）26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道出血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，血压80/40mmng，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈举痛（+），后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意。
①（20xx年）首选检查项目应是（B）
A.B超检查 B.后穹隆穿刺 C.血常规及出凝时间 D.尿妊娠试验 E.诊断性刮宫 ②（20xx年）本例最可能的诊断是（D）
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A.急性盆腔炎 B.先兆流产 C.卵巢囊肿缔扭转 D.异位妊娠 E.难免流产
③（20xx年）本例最恰当的处理是（C）
A.中医治疗 B.纠正休克 C.输血同时手术探查 D.应用抗菌素 E.静脉输液
第三节 早产
妊娠满28周至不满37足周（196～258日）间分娩者称早产。
一、原因
（1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等；
（2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；
（3）子宫膨胀过度及胎盘因素：羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等；
（4）妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良等。
（5）子宫畸形
（6）宫颈内口松弛。
（7）吸烟≥10支/d，酗酒。
二、临床表现
主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血。
三、诊断
既往有晚期流产、早产史及产伤史。孕28周后出现至少10分钟二次的规律宫缩，伴颈管缩短，可诊断先兆早产。
四、治疗
治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。
（1）卧床休息。
（2）抑制宫缩药物 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平）、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）。
（3）控制感染。
（4）预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松5mg肌内注射，每日3次，连用3日。
练习题：
1.（20xx年）32岁，女性，妊娠31周，少量阴道出血，以往曾有3次早产史。主要处理是（A）
A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟 B.左侧卧位 C.注意休息，并给予镇静剂 D.任其自然 E.氧气吸入，给予止血剂
第四节 妊娠高血压疾病
一、概念
发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
二、发病因素
（一）精神紧张
（二）寒冷季节
（三）年轻或高龄初产妇
（四）慢性高血压
（五）营养不良
（六）体形矮胖
（七）子宫张力过高：羊水过多、双胎、巨大儿
（八）家族史：高血压、糖尿病
三、基本病变
（一）全身小血管痉挛
1.脑：脑血管痉挛，水肿、缺血。
2.肾脏：肾小球梗死，肾小球前动脉痉挛。
3.肝脏：肝血管缺血痉挛，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。
4.心血管：血管痉挛→血压升高→肺水肿→心力衰竭。
5.血液：红细胞比容上升、高凝、溶血等。
6.子宫胎盘血流灌注：血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。胎盘床血管破裂→胎盘早剥→母儿死亡。
四、临床表现
（一）轻度妊高征
1.高血压：未孕时或妊娠20周前，血压（即基础血压）正常。妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。
2.蛋白尿：微量，或无。
3.水肿：体重增加（隐性水肿）每周超过0.5kg。休息后下肢水肿不消退。
（二）中度妊高征
血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg;尿蛋白（+）表现24小时尿蛋白＞0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕等。
（三）重度妊高征
血压≥160/100mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
1.先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。
2.子痫——先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。
（1）产前子痫——发生于妊娠晚期临产前。
（2）产时子痫——发生于分娩过程中。
（3）产后子痫——发生于产后24小时内。
五、辅助检查
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（一）血液检查
测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和3P试验。
（二）肝肾功能测定
（三）眼底检查
视网膜动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明。
（四）其他检查
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
六、鉴别诊断
与原发性高血压和慢性肾炎相鉴别。
（一）诊断
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。
1.血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。
2.肝肾功能测定：
3.尿液检查：应测尿比重、尿常规、24小时尿蛋白含量。
4.眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。
5.其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查；脑血流图检查等。
（二）鉴别诊断
与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。
七、对母儿的影响
（一）对孕产妇的影响
发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等，严重者可致死亡。
（二）对胎儿的影响
胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
八、预测性诊断
在妊娠中期。
（一）平均动脉压
公式：（收缩压+舒张压×2）÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
（二）翻身试验
仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
（三）血液流变学试验
低血容量（血细胞比容≥0.35）及血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6），提示孕妇有发生妊高征倾向。
（四）尿钙排泄量
妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值可预测妊高征, ≥0.04有预测价值。
九、处理、并发症及其预防
（一）轻度妊高征
1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。
2.饮食：全身水肿应限制食盐。
3.药物：苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg，1日3次口服。
（二）中、重度妊高征
住院治疗。
治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
1.解痉药物：硫酸镁首选。
（1）用药方法：肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g-2g，日量15～20g。
（2）毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
（3）注意事项：
①用药前及用药中时查膝反射；
②呼吸每分钟不少于16次；
③尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；
④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。
2.镇静药物
（1）安定：
（2）冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。
（3）降压药：用于血压过高,舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有： ①肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。
②卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。
③硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。
④甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。 ⑤硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
（4）扩容治疗：扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6，及尿比重＞1.020。
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扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。
（5）利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。
①速尿：20～40mg缓慢静注；
②甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。
（6）终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
1）终止妊娠指征：
①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；
②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；
③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；
④子痫控制后6～12小时的孕妇。
2）终止妊娠的方式：
引产：催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。
剖宫产：短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，有胎儿窘迫征象。
（7）子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
控制抽搐：首选硫酸镁，解痉、镇静、降压、利尿。
练习题：
1.（4-7题）
A.硫酸镁 B.催产素 C.麦角新碱 D.前列腺素 E.甘露醇
④4小时尿量〈100ml者不用（A）
⑤妊高征心衰治疗不宜用（E）
⑥漆反射消失禁用（A）
⑦心脏病孕妇产后出血（C）
2.（20xx年考题）重症胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是（B）
A.合并妊娠高血压综合征 B.剧烈腹痛 C.跨耻征阳性 D.子宫呈板状腹 E.出现病理复环
第五节 前置胎盘
一、定义
胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部。
二、病因
子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
三、分类：
（一）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
（二）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
（三）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
四、诊断
（一）症状：无诱因无痛性反复阴道流血。
完全性——初次出血早，妊娠28周左右，出血频繁，量较多。
边缘性——初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量少。
部分性——初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
（二）体征：休克，胎先露高浮，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。
（三）阴道检查：明确诊断，需在输液、输血及手术条件下进行。
（四）B型超声检查：明确前置胎盘的类型。
（五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。
五、鉴别诊断
与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。
根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
六、对母儿的影响
（一）产后出血
子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，常发生产后出血，量多且难于控制。
（二）植入胎盘
胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。
（三）产褥感染
前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易逆行感染。
（四）早产及围生儿死亡率高。
七、处理
处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
（一）期待疗法
妊娠＜34周、胎儿体重＜2000克、胎儿存活、阴道流血量不多。常用抑制宫缩药物有利托君、硫酸镁、沙丁胺醇等。
促胎肺成熟，地塞米松5～10mg/次，每日2次，连用2～3日，
（二）终止妊娠
1.终止妊娠指征：
（1）孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。
（2）胎龄〉36周
（3）胎龄〈36周，胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。
2.剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。
3.阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。
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第六节 胎盘早剥
一、定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
二、病因
（一）血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化。
（二）机械性因素：腹部直接受撞击、外伤、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
（三）子宫静脉压升高：妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂。
三、类型
（一）胎盘早剥：
1.显性剥离（轻型）
2.隐性剥离（重型）
3.混合型
主要病理变化——底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
四、临床表现及诊断要点
（一）轻型：外出血，胎盘剥离面〈胎盘的1/3，多见于分娩期。
主要症状：阴道少量流血，伴轻度腹痛。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
（二）重型：内出血，胎盘剥离面〉胎盘的1/3，多见于重度妊高征。
主要症状：突然发生持续性腹痛，休克。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，宫底升高，压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2，胎心消失。
（三）辅助检查
B型超声检查：胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。
五、并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。
六、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
七、治疗
（一）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
（二）终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。
1.经阴道分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
2.剖宫产：重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；有胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
（三）防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。
练习题：
1.（1-2题）
A.胎盘早剥和羊水栓塞 B.双胎 C.妊娠合并心脏病 D.前置胎盘 E.羊水过多 ①产科领域容易致DIC的疾病（A）
②妊娠末期无痛性阴道出血应首先考虑（D）
2.（3-4题）
A.产后出血 B.胎盘植入 C.产褥感染 D.子宫胎盘卒中 E.席罕综合征
③与完全性前置胎盘无关（D）
④与胎盘早期剥离无关（B）
第七节 双胎妊娠
一、定义
一次妊娠同时有两个胎儿。
二、分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。
（一）双卵双胎：两个卵子分别受精。占双胎妊娠的2/3。发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物有关。
两个独立的胎盘和胎囊。由两层羊膜及两层绒毛膜四层组成。
（二）单卵双胎：一个受精卵分裂而成。约占双胎妊娠的1/3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，性别相同，容貌极相似。
三、临床表现及对母儿的影响
（一）妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。
（二）分娩期：可能出现的异常：
1.产程延长
2.胎位异常
3.胎膜早破及脐带脱垂
4.胎盘早剥
5.双胎胎头交锁及双头嵌顿
6.产后出血
双胎妊娠的并发症多，贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。
四、诊断
（一）病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。
（二）产前检查：
1.子宫比单胎妊娠明显增大；
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2.可触及多个小肢体和两个胎头；
3.听到两个胎心音，胎心率相差10次以上。
（三）辅助检查：
1.B型超声检查
2.多普勒胎心仪：妊娠12周后。
五、鉴别诊断
与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
六、处理
（一）妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
（二）分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。
第八节 羊水过多
一、定义及可能病因
在妊娠任何时期羊水量超过2000ml。
（一）病因：
1.胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；
2.多胎妊娠，以单卵双胎居多；
3.孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血；
4.胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；
5.特发性羊水过多。
二、临床特点
（一）急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，子宫迅速增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。
（一）慢性羊水过多：多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。
三、辅助检查
（一）B型超声检查：最大羊水暗区垂直深度>7cm或羊水指数法＞18cm为过多。
（二）神经管缺陷胎儿的检测：最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白（AFP）含量测定。
1.开放性神经管缺损胎儿:
（1）羊水AFP值——超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。
（2）母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
四、处理
取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。
（一）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足37周）者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过1500ml，在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
（二）前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.0～2.2mg/（kg·d），用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
（三）妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
（四）症状较轻继续妊娠，低盐饮食。
第九节 羊水过少
一、定义及可能病因
妊娠晚期羊水量少于300ml。
（一）病因：
1.胎儿畸形：先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿。
2.过期妊娠：胎盘功能减退、胎儿脱水。
3.胎儿宫内发育迟缓（IUGR）胎尿生成减少。
4.羊膜病变。
二、诊断要点
（一）临床表现：胎动时感腹痛，易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
（二）B型超声检查：最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤1cm为严重羊水过少。羊水指数法≤8cm羊水过少临界值；≤5.0cm为羊水过少绝对值。
（三）羊水直接测量：破膜时羊水少于300ml为羊水过少。
三、处理原则及羊膜腔输液
妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
第十节 过期妊娠
一、定义及病因
平时月经周期规律，超过42周尚未临产。
二、胎盘类型、羊水量及胎儿
1.胎盘：有两种类型。
（1）胎盘功能正常
（2）胎盘功能减退
2.羊水量：随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
3.胎儿：生长模式①正常生长，成为巨大儿。②成熟障碍，胎盘血流不足、缺氧，过期儿为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
三、对母儿的影响
胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
四、诊断
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1.核对预产期后
2.判断胎盘功能
（1） 胎动计数：12小时内〈10次或胎动逐日减少超过50%不能恢复——胎盘功能不良。
（2）孕妇尿雌激素/肌酐比值测定：＜10或下降速度超过50%者——胎儿胎盘功能减退。
（3）胎儿监护仪检测：无应激试验（NST）每周2次，NST阴性——做CST，CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
（4）B型超声监测：每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。
（5）羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
五、处理原则
（一） 产前处理：有下列情况之下应立即终止妊娠
1.宫颈已成熟。
2.胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。
3.12小时内胎动＜10次或NST阴性、CST阳性或可疑时。
4.尿雌激素/肌酐比值＜10或下降达50%。
5.羊水过少、羊水有胎粪。
6.妊高征。
（二）产时处理：应用胎儿监护仪，选择剖宫产结束分娩。
1.剖宫产指征：
（1）引产失败
（2）产程长、胎儿先露部下降不理想
（3）胎儿宫内窘迫
（4）头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄
（5）高龄初产妇
（6）破膜后羊水少、粘稠、粪染
第十一节 死胎
一、定义及死胎死产区别
死胎——妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡。
死产——胎儿在分娩过程中死亡。
二、原因
（一）胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。
（二）胎儿因素：畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。
（三）孕妇因素：妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
三、诊断依据
自觉胎动停止，胎心消失。B超诊断死胎是最可靠。
四、处理原则
确诊后终止妊娠。
（一）方法：
1.羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。
2.宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。
3.胎儿死亡4周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
练习题：
1.（2003考题）来院就诊的25岁妊高症初产妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是（C）
A.全血黏度比值和血浆黏度比值 B.测定红细胞压积 C.眼底检查
D.测定血谷丙转氨酶值 E.测定尿雌激素/肌酐
2.关于羊水过多，下列哪项是错误的（E）
A.妊娠任何时期内，羊水量超过2000ML为羊水过多 B.羊水最大暗区（AFD法）>7cm为羊水过多
C.羊水最大暗区（AFI法）>18cm为羊水过多 D.羊水过多合并神经管缺损时，羊水中AFP值明显升高 E.羊水过多不宜引起产后出血
3.关于过期妊娠，下列哪项是正确的（C）
A.凡预产期超过2周，尚未临产者均为过期妊娠 B.妊娠愈久，胎儿体重愈大
C.过期妊娠易发生胎儿窘迫 D.与孕妇孕激素相对过少有关 E.过期妊娠孕妇尿中E3水平正常
4.下列哪项胎动计数提示胎儿缺氧（A）
A.胎动<10次/12小时 B.胎动<20次/12小时 C.胎动<15次/12小时 D.胎动<25次/12小时 E.胎动<30次/12小时
5.对于过期妊娠，发现哪种情况应立即终止妊娠（B）
A.胎儿监护NST有反应型 B.羊水中有胎粪或羊水过少 C.胎儿重3000克
D.12小时胎动计数〈12次 E.E/C比值〉15
第十二节 母儿血型不合
一、类型
有ABO血型和Rh血型两类。ABO血型多见，Rh血型少见。
二、发病机制
（一）胎儿红细胞→母体的胎血1ml→孕妇致敏→再次妊娠极少胎血→孕妇相应抗体升高。血型抗体IgG→胎盘胎儿溶血。
（二）ABO血型不合：99%发生在O型血孕妇，因O型血产生的抗体以抗A（B）IgG。与A（B）抗原（抗原性弱）相似的物质（植物、寄生虫、接种疫苗），故新生儿溶血病有50%发生在第一胎。溶血较轻。
（三）Rh血型不合：孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性。Rh抗原特异性强，新生儿Rh溶血病多见于第二胎。
三、诊断要点
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（一）孕期诊断
1.母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流产及输血史。新生儿溶血病的主要表现贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。
2.血型检查：孕妇血型为O型，配偶血型为A、B或AB型。
孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性。
3.羊水中胆红素测定：<0.03为安全值。
4.B超检查：胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。
（二）产后诊断：脐血血红蛋白＜140g/L、脐血胆红素＞51μmol/L、新生儿网织红细胞＞0.06、有核红细胞＞0.02、生后72小时胆红素＞342μmol/L、有新生儿溶血可能。
练习题：
1.女性，32岁，因停经47天，少量阴道出血2天，行人工流产，吸出组织少，病检报告为“蜕膜组织”，下列那项诊断最符合（A）
A.异位妊娠 B.先兆流产 C.月经不调 D.难免流产 E.月经期子宫内膜
2.引起子痫抽搐的主要病理原因是（B）
A.颅内脑组织散在出血点 B.颅内小动脉痉挛，脑水肿 C.血钙低下 D.代谢性酸中毒 E.胎盘毒素
3.前置胎盘病例，仅适用阴道分娩的是（B）
A.部分前置胎盘而胎儿为头位 B.边缘性前置胎盘而胎儿为头位 C.部分前置胎盘而胎儿为臀位
D.低置胎盘而胎儿为臀位 E.以上都不是
4.双胎妊娠最常见的并发症为（B）
A.脐带脱垂 B.产程延长，产后出血 C.产褥感染 D.胎头交锁 E.胎膜早破
一、诊断依据
高危妊娠 ——妊娠期某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。包括所有的病理产科。
诊断：
孕妇的病史
体格检查
特殊检查
高危妊娠的特殊检查：
l.孕龄及胎儿发育情况的估计
推算预产期、估计胎儿发育。测量胎头双顶径、头臂径、股骨长、胸径和腹径、估计胎儿大小。
2.妊娠图
3.胎盘功能检查：①胎动；②雌三醇的测定；③尿雌激素/肌酐的比值；④血清胎盘泌乳素测定。
4.胎儿成熟度检查
宫底高度及胎儿大小
羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂——胎儿肺成熟度
羊水肌酐——胎儿肾成熟度
羊水胆红素——胎儿肝成熟度
B型超声检查胎头双顶径值，胎儿成熟值为9.3cm。
（1）胎心率的监测：两种基本变化——基线胎心率（基线波动范围）及周期性胎心率。
（2）预测胎儿宫内储备能力。
①无应激试验：观察胎动时FHR的变化，以了解胎儿的储备能力。一般认为正常至少有3次以上胎动伴胎心率加速大于15bpm，持续时间大于15秒。
②缩宫素激惹试验：多次宫缩后重复出现晚期减速，BFHR变异减少，胎动后无FHR增快，为阳性，提示胎儿缺氧。一般在妊娠28～30周后进行。
CST阴性提示胎盘功能尚佳，可1周后重复。阳性提示胎盘功能减退，但是假阳性多。
6.胎儿生物物理监测
综合胎儿监护及B型超声所提示某些生理活动，判断胎儿有无急性或慢性缺氧。
7.胎儿头皮血pH值测定
胎儿缺氧和胎儿酸中毒之间存在密切关系。pH值＜7.20则胎儿有严重酸中毒的存在。
8.羊膜镜捡查
观察羊水性状的简单方法。
9.胎儿畸形的检查：B超，甲胎蛋白测定，染色体检查。
二、产科处理原则
在产科方面应注意以下几个方面：
1.增加营养
高蛋白、高能量饮食，并补充足够维生素和铁、钙，静脉滴葡萄糖及多种氨基酸。
2.卧床休息
改善子宫胎盘血循环，取左侧卧位。
3.提高胎儿对缺氧的耐受力
10%葡萄糖液500ml中加入维生素C 2g，静脉缓慢滴注，增加胎儿肝糖原储备。
4.间歇吸氧：每日3次，每次30分钟。
5.终止妊娠问题
若继续妊娠将严重威胁母体健康或影响胎儿生存时，应考虑适时终止妊娠。终止妊娠时间取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度，主要根据病情、孕龄、尺测耻上子宫长度、胎动及胎心率的变化作出决定。
终止妊娠方法：引产和剖宫产。需终止妊娠而胎儿成熟度较差者，可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素加速胎儿肺成熟，预防发生新生儿呼吸窘迫综合征。
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6.产时处理
严密观察胎心率变化，必要时作胎儿头皮血pH值测定。产程中及时吸氧，可行人工破膜，经常观察羊水量及其性状。有明显的胎儿窘迫征象产程不能在短期内结束，可考虑剖宫产。
第一节 妊娠合并心脏病
妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之
一。妊娠合并心脏病的发病率为1-4%。
1．种类
风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
2．妊娠分娩对心脏病的影响
（1）妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰。妊早期心排量增加较孕前平均增加30%-50%。心排量受孕妇体位影响极大，部分孕妇出现“仰卧低血压综合征”。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大易使心脏病孕妇发生心衰。
（2）分娩期：
为心脏负担最重的时期
第一产程：每次宫缩（250-500ml）回心血量增加，心排血量增加20%。
第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力→肺循环压力增高→内脏血液→心脏负担最重。
第三产程：胎儿胎盘娩出后→子宫血窦内（500ml）血液→体循环→回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降→内脏血管扩张→大量血液流向内脏，回心血量又减少→发生心衰。
（3）产褥期：产后3日血容量再度增加：子宫收缩、组织间液→体循环→心衰。
3．心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内。
4．心脏病代偿功能的分级
分4级：
（1）Ⅰ级：一般体力活动不受限（无症状）。
（2）Ⅱ级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。
（3）Ⅲ级：一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心衰史。
（4）Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。
5．妊娠期早期心衰的诊断
诊断早期心衰临床表现：
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。
夜间端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。
肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。
6．心脏病可否妊娠的依据：可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。
A．先天性心脏病
房间隔缺损；〈1cm2可妊娠和分娩，〉2cm2 孕前手术矫正。
室间隔缺损：〈1cm2可妊娠和分娩。
右向左分流型：法乐四联症、艾森曼格综合症，不宜妊娠。
B．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄：无血液动力学改变可耐受妊娠，有肺动脉高压终止妊娠。
二尖瓣关闭不全及狭窄：一般可耐受，严重手术后妊娠。
【对心脏病人耐受能力的判断】
可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能随妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。
不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，易在孕产期发生心衰，不宜妊娠。已妊娠，在妊娠早期人工终止。
7．心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。
8．妊娠期处理
对不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流产。
有心衰应在心衰控制后再终止妊娠。
允许继续妊娠者，预防心衰，防止感染。
（1）每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。
（2）加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。
（3）高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。
（4）及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。
（5）洋地黄使用：
早期心衰的孕妇，地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次。不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不长期应用维持量，病情好转应停药。
9．分娩期处理
A．心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇：
产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程
产后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。
或哌替啶（度冷丁）100mg。
禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。
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B．心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉。有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。
10．产褥期处理
广谱抗生素预防感染至产后1周。
1周行绝育术。
练习题：
1．孕早期心脏病患者，决定是否能继续妊娠的重要依据是（C）
A．心脏病种类 B．心脏病变部位 C．心功能分级 D．症状严重程度 E．有否以往生育史
2．妊娠合并风湿性心脏病，下列哪项体征是早期心衰的可靠诊断依据（D）
A．心界扩大 B．心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音 C．肺底部持续性湿罗音
D．休息时心率〉110次/分 E．下肢凹陷性Ⅰ水肿
3．关于妊娠合并心脏病的处理下列哪项是错误的（C）
A．紫绀型心脏病患者经手术矫治，心功能改善为—Ⅱ级者，可以妊娠
B．早孕期有心衰发作者，应于心衰控制后终止妊娠
C．换瓣手术的心脏病妇女，由于凝血功能的特殊要求，不宜妊娠
D．单纯因二尖瓣病变而心功能恶化的孕期妇女，可以孕期作心脏矫治手术后继续妊娠
E．心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳，应于产褥早期回乳
4．经产妇，30岁，孕38周，妊娠合并心脏病，心功能Ⅲ级，腹围112cm，宫高37cm，临产后潜伏期10小时，外院转入，肛查宫口开2cm，先露S-3，未破膜，最恰当的处理是（B）
A．严密监护分娩 B．立即剖宫产 C．给镇静剂 D．人工破膜 E．催产素静滴，加强宫缩
第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎
1．妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：
妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄；
②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；
③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；
炎混淆使诊疗难度增加。
病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：
妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。
妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。重症肝炎，并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。
围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。
2．母婴传播
（1）甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。
乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径： ①宫内感染的存在.
②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染.
③产后接触母乳及母亲唾液感染。
3．妊娠合并重症肝炎的诊断要点：
消化道症状严重，表现：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。
黄疸迅速加深，血清总胆红素值＞171μmol/L（10mg/dl）。
出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。
凝血功能障碍，全身出血倾向。
迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。
肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
4．鉴别诊断
妊娠剧吐
妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。
5．乙型肝炎的预防
预防HBV的母婴传播从妊娠前着手。
患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。
夫妇双方筛查HBsAg。
HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。
为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先对孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）注射。新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。
6．处理
妊娠期处理原则与非孕期相同。
注意休息，
加强营养
保肝治疗
预防感染
妊娠期重症肝炎：
肝昏迷
DIC
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产科处理：
妊娠早期——轻症——可继续妊娠。
慢性活动性肝炎——治疗后——终止妊娠。
中、晚期妊娠——终止妊娠.避免手术、药物对肝脏的影响。
分娩前准备好新鲜血液
宫口开全行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。
胎肩娩出后立即静注缩宫素
重症肝炎，经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。
产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。
不宜哺乳者，回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
练习题：
1．（2004）妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了（B）
A．预防感染 B．减少游离氨及其他毒素的形成 C．消除肠道内感染灶
D．控制重症肝炎进展 E．抑制需氧菌和厌氧菌
2．初产妇孕35周，近一周来感乏力，食欲不振，恶心。检查：血压120/80mmng，肝功SGPT为256单位。即刻要求住院治疗，其最主要的原因是（D）
A．易发生重度胆汁淤积症 B．易发生为重度妊高征 C．易发展为重症病毒性肝炎
D．可能发生急性妊娠脂肪肝 E．易转变为慢性肝炎
3．关于妊娠合并急性病毒性肝炎，下述哪项错误（D）
A．发生妊娠早期时，早孕反应加重 B．可发生于妊娠任何时期 C．妊娠晚期发病易并发妊高征
D．妊娠早期患肝炎易发展为急性、亚急性肝炎 E．妊娠中晚期发病易诱发DIC
4．（2002）重症肝炎产妇产后出血的常见原因是（E）
A．子宫收缩乏力 B．软产道裂伤 C．胎盘粘连 D.胎盘残留 E．凝血功能障碍
第一节 产力异常
子宫收缩力异常：子宫收缩乏力；子宫收缩过强（每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩）。
（一）子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断
1．原因
（1）头盆不 称或胎位异常：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，不能引起反射性子宫收缩力。
（2）子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形（如双角子宫等）、子宫壁过度膨胀（如双胎、羊水过多、巨大胎儿等）、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等。
（3）精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力。
（4）内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，致使子宫收缩乏力。
（5）药物影响：临产后使用镇静剂与镇痛剂。
2．临床特点与诊断
原发性——产程开始宫缩乏力，间歇长，产程进展慢。
继发性——产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（活跃期或第二产程）宫缩转弱。
宫缩乏力有两类：
协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜2次/10分钟。产程延长或停滞，宫腔内张力低，
不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，宫缩不协调，宫口不能扩张，胎先露下降不理想，属无效宫缩。
8种：
①潜伏期延长：从规律宫缩——至宫口扩张3cm。初产妇约需8小时，最大时限16小时，>16小时称潜伏期延长。
②活跃期延长：从宫口扩张大3cm——至宫口开全。初产妇约需4小时，最大时限8小时，>8小时称活跃期延长。
③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。
④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。
⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。
⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度＜1cm/小时。
⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。
⑧滞产：总产程超过24小时。
（二）子宫收缩乏力对母儿的影响
1．对产妇的影响
由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产后出血。
2．对胎儿的影响
协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。
（三） 子宫收缩乏力的预防与处理
1．预防
（1）加强妊娠期保健
（2）加强产时监护
（3）及时发现和处理难产因素。
2．处理
（1）协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应及时剖宫产。
估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应 28
行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0．2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。
（2）不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。
（四）子宫收缩过强
1．协调性子宫收缩过强：宫缩的规律性、对称性和极性正常，宫缩力过强、过频。发生急产（总产程不足3小时）。
（1）对母儿的影响
①对母体的影响：宫缩过强过频，致宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。
②对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。易发生感染、骨折、外伤。
（2）处理：临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。
2．不协调性子宫收缩过强
包括强直性子宫收缩（多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，）和子宫痉挛性狭窄环（不恰当应用缩宫素）。
第二节 骨产道异常
（一）狭窄骨盆及其分类
狭窄骨盆——骨盆径线过短或形态异常，阻碍胎先露部下降，影响产程进展。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。
1．骨盆入口平面狭窄
骶耻外径＜18cm，骨盆入口前后径＜10cm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。
2．中骨盆及骨盆出口平面狭窄
坐骨棘间径＜10cm，坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。
3．骨盆三个平面狭窄
骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体形匀称的妇女。
4．畸形骨盆
骨盆失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆等。
（二）狭窄骨盆的诊断
1．估计头盆关系
已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称 ------跨耻征。
2．骨盆测量
（1）骨盆外测量：骶骨外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。
（2）骨盆内测量：对角径＜11．5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径＜10cm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。
（三）狭窄骨盆对母儿的影响
1．对母体的影响
骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎膜早破及手术助产增加感染机会；严重梗阻性难产可致子宫破裂。
2．对胎儿及新生儿的影响
头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
（四）狭窄骨盆在分娩时的处理
原则：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。
1．一般处理
保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
2．骨盆入口狭窄的处理
（1）明显头盆不称：骶耻外径＜16cm，骨盆入口前后径＜8．5cm者，应行剖宫产。
（2）轻度头盆不称：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8．5～9．5cm，足月＜3000g，胎心率正常，可试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应缩短试产时间。
3．中骨盆及骨盆出口狭窄的处理
（1）中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。
（2）骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和＞15cm，可经阴道分娩。
4．骨盆三个平面均狭窄的处理
主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
5．畸形骨盆的处理
畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。
第三节 持续性枕后（横）位
1．概念
持续性枕后（横）位—— 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，使分娩发生困难者。
2．原因
（1）骨盆异常：常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。
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（2）胎头俯屈不良。
（3）子宫收缩乏力。
（4）头盆不称。
（5）其他。
3．诊断
（1）临床表现：临产后胎头衔接较晚，由于胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口——协调性宫缩乏力。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。
（2）腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。
（3）肛门检查或阴道检查：
枕左（右）后位——胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左（右）后方。 枕左（右）横位——胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左（右）侧方。
行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。
（4）B型超声检查：根据胎头颜面及枕部位置。
4．对母儿影响
（1）对产妇的影响：继发性宫缩乏力→产程延长→手术助产，
（2）发生软产道损伤
（3）产后出血
（4）感染机会
（5）生殖道瘘。
（6）对胎儿的影响：胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。
5．处理
持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。
（1）第一产程
潜伏期：保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。
活跃期：①人工破膜②静脉滴注缩宫素③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。
（2）第二产程：徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）转成枕前位困难时，也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头位置较高，行剖宫产术。中位产钳禁止使用。
（3）第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。
第四节 臀先露
1．临床分类
根据两下肢所取的姿势分为：
（1）单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以胎臀为先露。
（2）完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为露。较多见。
（3）不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。
2．诊断
（1）临床表现：发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。
（2）腹部检查：宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。
（3）肛查及阴道检查：
（4）B型超声检查：能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。
3．对母儿的影响
（1）对母体的影响：①胎膜早破②继发性宫缩乏力③产后出血④产褥感染机会⑤宫颈撕裂
（2）对胎儿的影响：胎膜早破→脐带脱出；脐带受压→胎儿窘迫；后出胎头牵出困难→新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。
4．妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。
方法有：
（1）胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查；
（2）激光照射或艾炙至阴穴每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程；
（3）外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵
4．8mg。
5．分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。
（1）剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
（2）经阴道分娩的处理
①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分
②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式：
1）自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。
2）臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。
3）臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。
③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。
第五节 肩先露
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1．概念
肩先露——胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上。除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。
2．诊断
（1）临床表现：易发生宫缩乏力。或形成嵌顿性（或称忽略性）肩先露。甚至形成病理缩复环→子宫破裂先兆→将发生子宫破裂。
（2）腹部检查：宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，胎心在脐周两侧最清楚。
（3）肛门检查及阴道检查：胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。
（4）B型超声检查：确定肩先露具体胎位。
3．分娩期处理
（1）足月活胎伴产科指征（如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等）应于临产前剖宫产。
（2）初产妇、足月活胎：应剖宫产。
（3）经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
（4）出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
（5）胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。
第六节 巨大胎儿
1．定义
巨大胎儿—— 胎儿体重达到或超过4000g。巨大胎儿约占出生总数的6．49%，超过4500g胎儿仅占1．04%。
2．病因
母亲糖尿病、肥胖。相关因素：双亲身材高大，尤其是母亲；某些经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加；部分过期妊娠。
3．诊断
（1）临床表现：妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重增加迅速。
（2）腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显升高，子宫长度大于35cm，先露部高浮，若为头先露胎头跨耻征阳性。
（3）B型超声检查：胎体大，测胎头双顶径＞10cm、股骨长度≥8．0cm，同时排除双胎、羊水过多等情况。
4．处理
根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况，择期行剖宫产。临产后，由于胎头大且硬不易变形，不宜试产过久。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及阴道检查。
第七节 肩难产
1．定义及可能发生的条件
肩难产——巨大胎儿的胎头娩出后，显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方。肩难产发生率与胎儿体重成正比，>4000g发生率为3%～12%，4500g或以上发生率为8．4%～14．6%。胎儿肩围>头围4．8cm→发生肩难产。
2．诊断
肩难产多因巨大胎儿。较大胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。
3．处理措施
估计胎儿过大应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：
（1）屈大腿法：让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
（2）压前肩法：在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
（3）旋肩法：助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
（4）先牵出后臂娩出后肩法：助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
（5）以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。
练习题：
1．（2004）单臀先露的两下肢姿势是（D）
A．髋关节屈曲，膝关节屈曲 B．髋关节直伸，膝关节直伸 C．髋关节直伸，膝关节屈曲
D．髋关节屈曲，膝关节屈直伸 E．以上都不是
2．（2003）不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是（C）
A．针刺合谷、三阴交穴位 B．温皂水灌肠 C．肌注杜冷丁 D．人工破膜 E．静脉滴注缩宫素 （3-4题共用题干）26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8cm，先露0，胎膜未破，腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬，持续30秒，间隔5分钟，胎心136次/分，B超检查示胎儿双顶径为9．0cm。
3．（2000）出现以上情况最可能是（C）
A．子宫收缩过强 B．胎儿过大 C．子宫收缩乏力 D．骨盆狭窄 E．胎儿畸形
4．（2000）本例首先的处理是（A）
A．人工破膜 B．立即剖宫产 C．静脉滴注催产素5u D．肌注杜冷丁100mg
E．观察1小时后再决定
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（5-6题共用备选答案）
A．潜伏期延长 B．活跃期延长 C．活跃期停滞 D．第二产程停滞 E．第二产程延长
5．（2004）28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大7cm，此时应诊断为（B）
6．（2004）29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2cm，此时诊断为（A）
7．（2004）与病理缩复环关系最密切的是（E）
A．双胎妊娠 B．先兆子痫 C．子宫收缩过强 D．胎盘早剥 E．嵌顿性肩先露
8．初产妇临产后，产程进展正常，当胎头拨露时，胎心110次/分，应采取什么措施（D）
A．点滴稀释催产素 B．立即剖宫产 C．吸氧等待自然分娩
D．会阴侧切，胎头吸引分娩 E．用胎儿监护仪监测是否缺氧
第一节 子宫破裂
1．定义
子宫破裂 —— 子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。
2．分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂
根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂
根据原因分为：
（1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕；也发生在子宫未经手术者；多因阻塞性难产；滥用催产素子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
（2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
3．临床表现
子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
（1）先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：
①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。
②心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环；胎先露部固定于骨盆入口。
③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象（重度变异或晚期减速）。 子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。
（2）子宫破裂
①完全性子宫破裂：产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。
②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。
4．诊断
诊断完全性子宫破裂容易，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
5．处理
（1）先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注派替啶 100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。
（2）子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。可行修补术，并行输卵管结扎术。有明显感染者，行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。
6．预防
（1）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。
（2）加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。
（3）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。
（4）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。
第二节 产后出血
1．定义
产后出血 ——胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml。包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后和产后至24小时内3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
主要原因：
子宫收缩乏力
胎盘因素
软产道损伤
凝血功能障碍
（1）子宫收缩乏力：影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有： ①全身因素：产妇精神过度紧张；临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。
②产科因素：产程延长，体力消耗过多；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌肉水肿或渗血。
③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤）；子宫肌肉发育不良或病变（子宫畸形或肌瘤等）。
（2）胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全；②胎盘粘连或植入；③胎盘部分残留。
（3）软产道损伤：常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产；软产道 32
组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。
（4）凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血（DIC），凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病。
第三节 胎膜早破
1．定义
胎膜早破——在临产前胎膜破裂。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。
2．病因
（1）生殖道病原微生物上行感染。
（2）羊膜腔压力升高：双胎妊娠及羊水过多。
（3）胎先露部高浮：头盆不称、胎位异常，胎先露部不能衔接，胎膜受压不均，导致破裂。
（4）营养因素：缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。
（5）宫颈内口松弛：由先天性或创伤使宫颈内口松弛。
（6）细胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。
3．临床表现
孕妇突感有较多的液体从阴道流出，可混有胎脂及胎粪。肛诊将胎先露部上推，见阴道流液量增加。
4．辅助检查
（1）阴道窥器检查：见液体自宫口流出或阴道，后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。
（2）阴道液酸碱度检查：若pH值≥6．5提示胎膜早破。
（3）阴道液涂片检查：阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水。
5．对母儿影响
（1）对母体影响：若破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时常合并胎位异常与头盆不称。
（2）对胎儿影响：胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。
6．处理及并发症的防治
（1）期待疗法：适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
①一般处理：绝对卧床，避免肛诊与阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩及血白细胞计数。 ②预防性应用抗生素：破膜12小时以上者应预防性应用抗生素。
③子宫收缩抑制剂的应用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。
④促胎肺成熟：＜35孕周，应给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg静脉滴注，每日1次，共2次。
⑤纠正羊水过少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行经腹羊膜腔输液，减轻脐带受压。
（2）终止妊娠
①经阴道分娩：＞35孕周，胎肺成熟；宫颈成熟，可引产。
②剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏的准备。
第四节 羊水栓塞
定义，相关因素
1．定义
在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，但极少造成产妇死亡。
2．相关因素
羊水栓塞是由羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起，与以下因素有关：
（1）子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致使羊膜腔内压力增高。
（2）宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。
（3）当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。
（4）宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术；羊膜腔穿刺及钳刮术。
羊水栓塞发生的主要原因：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
病理生理
羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。
1．肺动脉高压
羊水内有形物质→经肺动脉→肺循环→阻塞小血管→引起肺动脉高压；羊水→凝血系统→启动凝血→血管内形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神经兴奋→加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应→反射性地引起肺内小血管痉挛。肺动脉高压可引起急性右心衰竭→呼吸循环功能衰竭。
2．过敏性休克
羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克（血压骤降甚至消失）。
3．弥散性血管内凝血（DIC）
妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。
4．急性肾功能衰竭
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由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。
临床表现，诊断
1．临床表现：典型临床经过可分为三个阶段。
（1）休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿啰音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。
（2）DIC引起的出血：是难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
（3）急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。
2．诊断
根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁胸部X线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查（血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定）及凝血功能检查。死亡应行尸检，可见肺水肿，肺泡出血；心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或细血管中有羊水成分栓塞；子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形物质。
（4）处理
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
1．解除肺动脉高压，改善低氧血症
（1）供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。
（2）解痉药物应用：盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。
2．抗过敏，抗休克
（1）抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。
（2）抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定（CVP），了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。
（3）适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。
（4）纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。
（5）预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。
3．防治DIC
尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键；产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子（输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等）、抗纤溶药物。
4．预防肾功能衰竭、预防感染
血容量补足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5．产科处理
第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因
第二产程中发病，行阴道助产结束分娩
发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
第五节 胎儿窘迫
1．检查方法：
①胎盘功能检查：测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，＜10提示胎盘功能减退。
②无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，提示存在胎儿窘迫。
③胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
④羊膜镜检查：见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
2．急性胎儿窘迫
发生在分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结）、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
①胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。
1）胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。
2）胎心率＜120次/分 尤其是＜100次/分，为胎儿危险征。
3）出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失。
②羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率＜120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH＜7．20，PO2＜10mmHg，
PCO2＞60mmHg。
3．处理
（1）慢性胎儿窘迫：应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
①定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。 34
②情况难以改善，接近足月妊娠，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
③距离足月妊娠越远，胎儿娩出后自下而上可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
（2）急性胎儿窘迫
①宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
②宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧（面罩供氧），同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
练习题：
产后出血治疗原则不包括（C）
A．迅速止血 B．纠正失血性休克 C．镇静 D．控制感染或预防感染
E．祛除或治疗基础病因
2．（2004）在子宫的缺氧早期表现为（D）
A．胎动减弱 B．胎动次数减少C．胎动增强 D．胎动频繁 E．以上都不是
（3-4题共用题干）
26岁初产妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。 最有参考价值的病史是（B）
A．既往无头痛 B．既往血压正常 C．有高血压家族史 D．有患病毒性肝炎史
E．有多次泌尿系统感染史
为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是（C）
A．尿素氮值增高 B．尿素值增高 C．尿酸值增高 D．肌酸值增高 E．肌酐值增高 （4-5题共用题干）
40岁，初产妇，孕36周，全身浮肿，头痛，血压21．3/Kpa（160/110mmng），尿蛋白（+++），并可见颗粒管型及红细胞。胎动消失1天，阴道流液入院。查胎心120次/分，OCT试验呈迟发性减速，24小时尿E3为20．8μmol/24h（6mg/24h）,L/S>2,阴道流液pH>7
4．诊断可能性最小的是（C）
A．先兆子痫 B．慢性肾炎基础上并发先兆子痫 C．胎膜早破
D．胎儿宫内窘迫 E．妊娠合并原发性高血压
5．最宜立即采取的措施是（D）
A．缩宫素引产 B．扩容治疗 C．大量抗生素 D．立即剖宫产 E．静脉点滴硫酸镁，并注射利血平 （6-7题共用题干）
初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约500ml。查：BP90/60mmng，脉搏100次/分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固。 导致出血最可能的原因是（E）
A．子宫收缩乏力 B．软产道损伤 C．胎盘残留 D．凝血功能障碍 E．尿潴留 首选处理措施是（B）
A．按摩子宫 B．导尿 C．注射止血剂 D． 检查软产道 E．刮宫
一、外阴及阴道炎症
概述：
外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发生
·外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿易受污染；
·生育年龄妇女易受损伤及外界病原体感染；
·绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低局部抵抗力下降，也易发生感染。
·外阴及阴道炎症可单独存在，也可两者同时存在。
二、阴道正常菌群
革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌 :乳酸杆菌,棒状杆菌,肠球菌等.
·革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌 :加德纳菌,大肠埃希菌等.
·专性厌氧菌 :消化球菌,消化链球菌等.
·支原体及假丝酵母菌
三、阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素
·在维持阴道生态平衡中，雌激素、乳酸杆菌及阴道PH值起重要作用。
·阴道生态平衡一旦被打破或外源病原体侵入，即可导致炎症的发生。
四、阴道分泌物检查
·妇科检查时，应注意阴道分泌物的颜色、气味、及PH值
第一节 滴虫阴道炎
一、病因
·滴虫阴道炎由于阴道毛滴虫引起，是常见的阴道炎。阴道毛滴虫适宜在温度25-40℃, PH值5.2~6.6的潮湿环境中生长，在PH值5以下或7.5以上的环境中则不能生长。
·滴虫阴道炎患者的阴道PH值5~6.5。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，肾盂以及男方的包皮皱襞，尿道或前列腺中
二、传播方式
（一）直接传染 经性交直接传播
（二）间接传播 经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械等敷料等途径传染。
三、临床表现
·主要症状是阴道分泌物增多，外阴瘙痒。
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·分泌物典型特点：稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。
·瘙痒部位：阴道口、外阴
·检查见，阴道黏膜充血；可有“草莓样”宫颈；有典型分泌物。
四、诊断依据
·典型病历容易诊断
·若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊
五、治疗与治愈标准
1.全身用药，甲硝唑2克，单次口服。甲硝唑400毫克，每日2~3次连服7日
2.局部用药。
3.性伴侣治疗
4.随访
5.妊娠期滴虫阴道炎治疗。
6.治疗中的注意事项
第二节 念珠菌阴道炎
外阴阴道假丝酵母菌病
外阴阴道假丝酵母菌病是常见的外阴，阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病。
一、病因
·病原体及诱发因素80%~90%病原体为白假丝酵母菌病。
·常见发病诱因有妊娠，糖尿病，大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。
二、转播途径
1.主要内源性传染。
2.少部分患者可通过性交直接转播。
3.通过接触感染的衣物间接传播。
三、临床表现
·主要表现为外阴瘙痒，灼痛严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频尿痛及性交痛。 ·阴道检查：阴道黏膜上附有白色片状物
四、诊断
若在分泌物中找到白假丝酵母菌病既可确诊
五、治疗
1.消除诱因。
2.局部用药。
3.全身用药。
4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的治疗。
5.性伴侣治疗。
6.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗。
第三节 细菌性阴道病
一、病因
·细菌性阴道病（bacterial vaginosis）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变， 正常阴道内产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势。
·细菌性阴道病阴道内以产生过氧化氢的乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖。
二、临床表现
·10%～40%患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。
·检查：阴道粘膜无充血等炎症表现。
·分泌物特点：为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将其从阴道壁拭去。
三、诊断
下列4项中有3项阳性即可临床诊断：
1.白色，匀质，稀薄分泌物，常粘附于阴道壁.
2.阴道PH值大于4.5
3.氨臭味试验阳性
4.线索细胞阳性
四、治疗
治疗原则:选用抗厌氧菌药物
1.口服药物 首选甲硝唑
2.局部药物治疗
3.性伴侣的治疗
4.妊娠期细菌性阴道病的治疗
第四节 老年性阴道炎
一、病因
老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
二、临床表现
·要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼烧感
·阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，感染严重者呈脓血性白带。
·检查：阴道呈老年性改变。阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。
三、诊断
根据绝经，卵巢手术史或盆腔放射治疗史及临床表现诊断一般不难，但要排除其他疾病，如：子宫恶性肿瘤、阴道癌等。
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四、治疗
治疗原则为抑制细菌生长，增强阴道抵抗。
1.抑制细菌生长
2.增强阴道抵抗
第五节 慢性宫颈炎
慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。
一、病理
（一）宫颈糜烂 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂；如间质增生显著表面不平现象更加明显而呈乳突状，称乳突型糜烂；随后由于腺上皮过度增生，并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平而呈颗粒状，称颗粒型糜粒。
（二）宫颈肥大 由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加
（三）宫颈息肉
（四）宫颈腺囊肿
（五）宫颈粘膜炎
二、宫颈糜烂的分型及分度
根据糜烂面积的大小可分为三度；轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的1/3；中度指糜烂面占整个宫颈面积的1/3~2/3；重度指糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上，根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型，诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅，如诊断为中度糜烂、颗粒型等。
三、临床特点
主要特点是白带增多，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴有息肉形成时有血性白带或性交后出血。当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，腰骶部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿过，可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必要时作活检以明确诊断。
四、治疗
（一）物理治疗
（二）药物治疗 用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方，配方临床有一定疗效。
第六节 盆腔炎症
一 、概述：
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称盆腔炎。盆腔炎大多发生 在性活跃期，有月经的妇女。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。
盆腔炎有急性和慢性两类。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈，则转为慢性盆腔炎，往往经久不愈，并可反复发作，不仅严重影响妇女健康、生活及工作，也会造成家庭与社会的负担。
女性生殖道自然防御功能 ：外阴、阴道、宫颈的自然防御功能。孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件，输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。生殖道的免疫系统。
二、病原体
（一）引起盆腔炎的病原体有两个来源：
1.来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌。
2.来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、结核杆菌、绿脓杆菌等。
（二）病原体其致病特点：
引起盆腔炎的病原体可以单纯为需氧菌、单纯厌氧菌或需氧菌及厌氧菌的混合感染；可伴有或不伴有性传播疾病的病原体。需氧菌及兼性厌氧菌包括大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌等；厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2／3的病例合并有厌氧菌感染。性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体。
1.链球菌
革兰阳性链球菌的种类很多，乙型溶血性链球菌的致病力强，能产生溶血素和多种酶，使感染容易扩散，并引起败血症，脓液比较稀薄，淡红色，量较多，但一般不并发转移性脓肿。此菌对青霉素敏感。
2.葡萄球菌
革兰阳性球菌，是产后、手术后生殖器炎症及伤口感染常见的病原菌，常沿阴道、子宫、输卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黄色葡萄球菌3种，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿，对一般常用的抗生素易产生耐药，根据药敏试验用药较为理想。常用有效药物为苯唑西林钠、氯唑西林钠等。
3.大肠杆菌
革兰阴性杆菌，是肠道及阴道的正常寄生菌，一般不致病，但当机体极度衰弱时可引起严重感染，甚至产生内毒素，常与其他致病菌混合感染。大肠杆菌感染的脓液不臭，当有混合感染时，产生稠厚脓液和粪臭。氨苄西林、阿莫西林有效，但易产生耐药菌株，最好作药敏试验，选择敏感药物。
4.厌氧菌
厌氧菌主要有革兰阴性脆弱类杆菌及革兰阳性消化链球菌、消化球菌等。这些细菌主要来源于结肠、直肠、阴道及口腔粘膜。感染的特点:容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。据文献报告70%－80%盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。在厌氧菌感染中。脆弱类杆菌的致病力最强，常伴有严重感染形成脓肿。在有粪臭味的脓液中光镜下见到多形性、着色不均匀的革兰阴性菌，很多在白细胞内，提示为脆弱类杆菌感染的可能。消化链球菌及消化球菌多见于产褥感染、感染性流产、输卵管炎，虽属常见但不伴有严重的盆腔感染。在盆腔感染的粪臭味脓汁涂片中，光镜下发现革兰阳性球菌，对诊断有帮助。
5.淋病奈氏菌
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革兰阴性双球菌，淋病奈氏菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%－17%的患者可发生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，对治疗反应敏感。淋病奈氏菌对青霉素、二代或三代头孢菌素、氨基糖苷类药物敏感。
6.衣原体
常见为沙眼衣原体，其特点与淋病奈氏菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯。沙眼衣原体感染的症状不明显，可有轻微下腹痛，但常导致严重的输卵管粘膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连。
7.支原体
支原体是一类无细胞壁的原核细胞微生物，形态上呈多形性，是正常阴道菌群的一种。从生殖道分离出的支原体有人型支原体、溶脲脲原体、生殖器支原体。在一定条件下支原体可引起生殖道炎症。
三、感染途径
（一）经淋巴系统蔓延
（二）沿生殖器粘膜上行蔓延
（三）经血循环传播
（四）直接蔓延
四、急性盆腔炎
（一）病因
1.产后或流产后感染
2宫腔内手术操作后感染
3.经期卫生不良
（上述感染的病原体以下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。）
4.感染性传播疾病
5.邻近器官炎症直接蔓延
6.慢性盆腔炎急性发作
7.宫内节育器
（二）病理
1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。
（1）若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。
（2）卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生在急性附件炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次急性发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破人直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。
3.急性盆腔结缔组织炎。内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。
4.急性盆腔腹膜炎。盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。
5.败血症及脓毒血症。当病原体毒性强，数量多，患者抵抗力降低时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染流产，近年也有报道放置宫内节育器、输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养证实。
（三）临床表现
1.可因炎症轻重及范围大小而 有不同的临床表现 .
①发病时下腹痛伴发热，若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。
②月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。
③若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
④若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于后方可有直肠刺激症状。
⑤若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。
2.根据感染的病原体不同，临床表现也有差异
①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。
②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。
③若为厌氧菌感染，则容易有多次复发，脓肿形成。
④沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。
3.体征
①患者呈急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
②盆腔检查：
a阴道可能充血，并有大量脓性分泌物。
b将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆 38
有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。
c若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；
d若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显。
e宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显； f若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
（四）诊断
1.根据病史、症状和体征可作出初步诊断。此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
2.诊断标准：急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：
①下腹压痛伴或不伴反跳痛；
②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；
③附件区压痛。
3.下列标准可增加诊断的特异性
（1）宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性；
（2）体温超过 38℃；
（3）血 WBC总数升高；
（4）后穹隆穿刺抽出脓性液体；
（5）双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。
4.腹腔镜的肉眼诊断标准：由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，
腹腔镜检查：能提高确诊率。腹腔镜的肉眼诊断标准（PID）有：
①输卵管表面明显充血；
②输卵管壁水肿；
③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
5.在作出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做细菌培养及药敏结果最准确，但临床应用有一定的局限性。
6.免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。
7.宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测对明确病原体有帮助，涂片可作革兰染色，若找到淋病奈氏菌可确诊，除查找淋病奈氏菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体。
（五）鉴别诊断
1.急性阑尾炎
2.输卵管妊娠流产或破裂
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。
（六）治疗
1.门诊治疗：患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有条件随访的，给予口服抗生素治疗
2.住院治疗：
（1）支持疗法
卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。
（2）药物治疗
①兼顾需氧菌及厌氧菌。盆腔炎急性期经积极治疗，绝大多数能彻底治愈。
②对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主，近年的临床治疗效果表明，若治疗及时，用药得当，75%附件脓肿能得到控制，直至包块完全消失而免于手术（尤其是脓肿直径＜8cm者）。
③抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但在化验结果获得之前，需根据病史、临床特点推测为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联合用药。
（3）手术治疗
1）下列情况为手术指征。
①药物治疗无效：盆腔脓肿形成经药物治疗48－72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术。
②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。
③脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。
2）手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。
①原则以切除病灶为主。
②年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。
③若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿（腹膜外脓肿），可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。 ④若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素；
⑤若脓肿位置较高，且较表浅，例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于髂凹处可扪及包块时，可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。
（4）中药治疗
1）主要为活血化瘀、清热解毒药物。
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2）例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。
五、慢性盆腔炎
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎症病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。
（一）病理
1.慢性输卵管炎与输卵管积水
慢性输卵管炎双侧居多，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或完全闭锁，并与周围组织粘连。有时输卵管峡部粘膜上皮和纤维组织增生粘连，使输卵管呈多发性、结节状增厚，称峡部结节性输卵管炎。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水。
有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁甚薄，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。 输卵管发炎时波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。
2.慢性盆腔结缔组织炎
炎症蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织也增厚。
（二）临床表现
1.症状
（1）全身炎症症状多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。由于病程时间较长，部分患者可出现神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力差时，易有急性或亚急性发作。
（2）慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、性交后及月经前后加剧。
（3）慢性炎症导致盆腔瘀血，患者常有经量增多；卵巢功能损害时可致月经失调；输卵管粘连阻塞时可致不孕。
2.体征
（1）子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。
（2）若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，并有轻度压痛。
（3）若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。
（4）若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。
（三）诊断与鉴别诊断
1.有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但有时患者自觉症状较多，而无明显盆腔炎病史及阳性体征，此时对慢性盆腔炎的诊断须慎重，以免轻率作出诊断造成患者思想负担。有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状
2.鉴别诊断
（1）慢性盆腔炎与子宫内膜异位症鉴别，子宫内膜异位症痛经呈继发性，进行性加重，若能触及典型触痛结节，有助于诊断。鉴别困难时应行腹腔镜检查。
（2）输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形，囊壁较薄，周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。
（3）附件炎性包块与周围粘连，不活动，有时易与卵巢癌相混淆，炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。
（四）治疗
慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜
1.一般治疗
解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
2.中药治疗
3.物理疗法
（1）温热能促进盆腔局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。
（2）常用的有短波、超短波、微波、激光、离子透人（可加人各种药物如青霉素、链霉素等）等。
4.手术治疗
（1）有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿应行手术治疗；存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者也应手术治疗。
（2）手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发的机会，行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能
5.其他药物治疗
（1）应用抗炎药物的同时，也可采用α－糜蛋白酶或透明质酸酶1500U，肌内注射，隔日1次，7－10次为一疗程，以利粘连分解和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。
（2）在某些情况下，抗生素与地塞米松同时应用，口服地塞米松0.75m g，每日3次，停药前注意做到地塞米松逐渐减量
第七节 生殖器结核（重点）
由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20－40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势
一、传染途径
生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。 常见的传染途径
1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。
2.直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器
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3.淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。
4.性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。
生殖器结核潜伏期很长，可达1－10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。
二、病理
1.输卵管结核 占女性生殖器结核的90%－100%，双侧性居多，外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。
2.子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%－80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小
3.卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%－30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
4.宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%－20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。
5.盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同，分为渗出型及粘连型。
三、临床表现
生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重
（一）不孕
由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能；子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。
（二）月经失调早期
因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。
（三）下腹坠痛
由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。
（四）全身症状
若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。
（五）全身及妇科检查
由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。
四、诊断
1.多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；
2.慢性盆腔炎久治不愈时；
3.既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。
五、辅助诊断方法
1.子宫内膜病理检查
是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1周或月经来潮6小时内作刮宫术。术前3日及术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼，以预防刮宫引起结核病灶扩散。
由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能，如有条件可将部分刮出物或分泌物送结核菌培养。遇有子宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈可疑结核，应作活组织检查确诊。
2.x线检查
（1）胸部X线摄片，必要时作消化道或泌尿系统X线检查，以便发现原发病灶。
（2）盆腔X线摄片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
（3）子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：
①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；
②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；
③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶
④若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。
3.腹腔镜检查
能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处作活组织检查。作此项检查时应避免肠道损伤。
4.结核菌培养与动物接种
若有条件，将月经血或刮出的子宫内膜作结核菌培养或接种豚鼠腹壁上，但需时间较长，难以推广
5.其他检查
白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎；活动期血沉增快，但血沉正常不能除外结核病变；旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性表示未有过结核感染。这些化验检查均非特异性，只能作为诊断的参考。
六、鉴别诊断
1.非特异性慢性盆腔炎
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慢性盆腔炎多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多，闭经极少见；而生殖器结核多为不孕、经量减少甚至闭经，盆腔检查时有时可触及结节。
2.子宫内膜异位症
子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处，如低热、痛经，盆腔有粘连、增厚及结节等。但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重，经量较多，经诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查多能确诊
3.卵巢肿瘤
结核性包裹性积液时应与卵巢囊肿相鉴别，根据发病过程、有无结核病史、B型超声检查协助鉴别；结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。临床上有时将卵巢癌误认为盆腔腹膜和生殖器结核，长期采用抗结核治疗，以致延误病情，甚至危及患者生命，故诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查以确诊。
4.宫颈癌
宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡，与宫颈癌有时不易鉴别，应作宫颈刮片行细胞学检查及宫颈活组织检查。
七、治疗
l.支持疗法
2.抗结核药物治疗
3.手术治疗
八、预防
增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结核和肠结核等。
例题：
1.20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双向型曲线。本例最可能的疾病是（答案：C）
A.子宫颈管狭窄 B.子宫发育不良 C.子宫内膜结核 D.卵巢睾丸母细胞瘤 E.垂体功能低下
第八节 淋 病（略）
第九节 梅 毒（略）
第十节 生殖道沙眼衣源体感染（略）
第十一节 生殖道病毒感染（略）
第十二节 获得性免疫缺隐综合征（艾滋病）（略）.
第一节 子宫内膜癌
子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。
病因学
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：
一、长期持续的 雌激素刺激 ：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。
（1）内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病（无排卵性功血及多囊卵巢综合征）表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。
（2）外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。
二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为 子宫内膜癌综合征 。 ? 肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
? 糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 ? 高血压：内膜癌伴高血压者较多。
? 不孕或不育以及绝经迟的妇女。
三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。
根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性；后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。 病理改变
一、巨检：病变多见 于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。
（一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。
（二）局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。
二、显微镜检 介绍5种类型：
（1）腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。
根据分化程度癌组织分3级：I级（高分化腺癌），II级（中分化腺癌），III级（低分化腺癌）。
（2）腺角化癌（腺棘皮癌）：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。
（3）浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。
（4）透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的 鞋钉状细胞， 表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。
（5）腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。
转移途径：
1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。
2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同（宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结）。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。
3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
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临床分期
目前一直用的是19xx年FLGO分期，以及现在20xx年FLGO的子宫内膜手术病理分期。
临床表现
一、症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：
（一）子宫出血： 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。
（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。
（三）疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。
（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。
二、体征
（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。
（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。
（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。 诊断：
除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。
一、病史 子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则；常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病；若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。
二、临床表现
三、B超检查
四、分段诊刮
（一）除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。
（二）分段刮宫 诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。
（三）其他辅助诊断方法 细胞学检查（筛选检查用）、宫腔镜检查（可直视宫腔取活体组织送病理检查）、B超检查（了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累）。
五、其他辅助检查：
1.胞学检查
2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。
3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。
鉴别诊断
子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：
一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。
二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。
三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。
四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。
五、子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。
六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。
七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。
治疗措施（书）
子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。主要有手术、放疗、化疗及其他药物等综合治疗。
一、手术治疗 手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术；Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。
二、放射治疗 腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。
三、放疗加手术治疗 放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术；②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性；③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。
四、孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。
五、抗雌激素药物治疗 三苯氧胺（tamoxifen) 为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素 43
作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。
六、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。
随访
（1）治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月进行随访一次，术后3到5年可以6个月甚至1年随访一次。随访内容主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。
（2）阴道细胞学图片查找癌细胞。
（3）胸片，查看有没有原处的转移
预防
早查早治，普查普治
病因仍不清楚。减少内摸癌的发生预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查；注意高危因素，重视高危患者；掌握使用雌激素的指征；更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。 练习题：
2001-4-10：子宫内膜癌最多见的病理类型是（答案：B）
A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明细胞癌 D.鳞腺癌 E.鳞癌
2001-4-105：女，60岁。绝经5年，反复阴道流血3次，量中等。平时白带少许。首先考虑的诊断是（答案：B）
A.输卵管癌 B.子宫内膜癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜炎 E.老年性阴道炎
诊断子宫内膜癌最可靠的方法是（答案：D）
A.细胞学检查 B.超检查 C.子宫镜检查 D.分段诊刮
女，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压150／105mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常
2001-4-133：最可能的诊断是（答案：E）
A.子宫颈癌 B.老年性子宫内膜炎 C.子宫内膜息肉 D.老年性阴道炎 E.子宫内膜癌 2001-4-134：确诊的最佳方法是（答案：E）
A.宫腔涂片细胞学检查 B.宫颈管细胞学检查 C.宫颈活检 D.官腔镜检查 E.子宫分段诊刮 2002-2-123：按现行（FIGO,1988）的子宫内膜癌手术分期标准，IIB期是（答案：C）
A.侵犯肌层>1／2 B.累及宫颈粘膜腺体 C.侵犯宫颈间质 D.侵犯子宫浆膜层
E.盆腔淋巴结或阴道转移
2004-293：子宫内膜癌的确诊方法应是（答案：E）
A.细胞学图片 B.磁共振成像 C.血清 CA125 测定 D.淋巴造影 E.分段诊刮 00:40:19
2004-403：女性，65岁，未孕。绝经6年，少量阴道流血2周，妇科检查：宫颈正常，子宫如妊娠6周大，稍软，双附件正常。本例确诊方法是（答案：D）
A.B超 B.宫颈刮片 C.腹腔镜 D.分段诊刮 E.血清肿瘤标志物检查
2000-4-23：子宫内膜癌的首选治疗方法是（答案：A）
A.手术治疗 B.手术、放射联合治疗 C.放射治疗 D.激素治疗 E.化学治疗
第二节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤很常见，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢恶性肿瘤由于患病初期很少有症状，因此早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率始终徘徊在20～30％，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。
一、分类
卵巢肿瘤的种类繁多。将肿瘤分为九大类，依次为：1.体腔上皮来源的肿瘤；2.性索间质肿瘤；3.脂质（类脂质）肿瘤；4.生殖细胞肿瘤；5.性腺母细胞瘤；6.非卵巢特异性软组织肿瘤；7.未分类肿瘤；8.继发性（转移性）肿瘤；9.瘤样病变。其中最常见的有以下几种：
（一）上皮性肿瘤（体腔上皮来源的肿瘤） 最常见，占卵巢肿瘤的50～70％，其中以浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性肿瘤。来源于卵巢表面的生发上皮，而生发上皮来源于原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮的能力。若向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，形成黏液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。以其组织学及细胞学特点，它们各有良性、交界性（低度潜在恶性瘤）及恶性之分。上皮腺瘤占卵巢恶性肿瘤的90％。
（二）生殖细胞肿瘤 来源于胚胎时期的生殖细胞，占卵巢肿瘤约20％，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿）（占生殖细胞肿瘤的85%-97%，可发生于任何年龄。），恶性有内胚窦瘤（产生AFP）、未成熟畸胎瘤（恶性）及无性细胞瘤（对放疗特别敏感）等。好发于儿童及青少年，青春期前的发病率占60%-90%。
（三）（特异性）性索间质肿瘤 占卵巢肿瘤的6％，肿瘤常具有内分泌功能。主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤（能分泌雌激素）及纤维瘤（偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征）。
（四）继发性（转移性）肿瘤 约占5～10％，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。
二、良性卵巢肿瘤
良性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的75％，多数呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活动。
（一）常见类型：
1.浆液性囊腺瘤
约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑， 多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体；有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散状，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。
2.粘液性囊腺瘤 约占卵巢肿瘤的15～25％，最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。
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3.成熟畸胎瘤 又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿。占卵巢肿瘤约10～20％，占畸胎瘤的97％。大多发生在生育年龄。肿瘤多为成人手拳大小，直径多小于10cm，单侧居多，约25％为双侧，外观为园形或椭园形，呈黄白色，表面光滑，囊壁较厚，切面多为单房，囊内常含皮脂及毛发，亦可见牙齿、骨、软骨及神经组织，偶见甲状腺组织。
（二）并发症
1.蒂扭转 较常见，为妇科急腹症之一。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。 术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。
2.肿瘤破裂 可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂；或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹腔刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹膜。
3.感染 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。
4.恶性变 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。
三、恶性卵巢肿瘤
恶性卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的25％。
（一）常见类型
1.浆液性囊腺癌 是最常见的恶性卵巢肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为 双侧。发病年龄在40～60岁。5年生存率约为25～35％。
2.粘液性囊腺癌 发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50％。
3.子宫内膜样癌（腺癌） 少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50％。
（二）临床分期（见书本）
（三）转移途径 卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径。
（四）组织学分级WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度分3级：①分化1级，为高度分化；②分化2级，为中度分化；③分化3级，为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，低度分化预后最差。
四、临床表现
1.卵巢良性肿瘤 发展缓慢。早期肿瘤较小，多无症状，腹部无法扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大时，常感腹胀或腹部扪及肿块，逐渐增大。块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，蒂长者活动良好。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，块物活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
2.卵巢恶性肿瘤 早期常无症状，仅因其他原因作妇科检查偶然发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。症状的轻重决定于: ①肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度； ②肿瘤的组织学类型； ③有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内散在质硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
五、诊断
卵巢肿瘤虽无特异性症状，应根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性作出鉴别，诊断困难时应行如下辅助检查。
1.细胞学检查 阴道脱落细胞涂片找癌细胞以诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者进一步确定临床分期及选择治疗方法有意义，并可用以随访观察疗效。
2.B型超声检查 能检测肿块部位、大小、形态及性质，既可对肿块来源作出定位，是否来自卵巢，又可提示肿瘤性质，囊性或实性，良性或恶性，并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B型超声检查的临床诊断符合率>90%，但直径<lcm的实性肿瘤不易测出。通过彩色多普勒超声扫描，能测定卵巢及其新生组织血流变化，有助于诊断。
3.放射学诊断 若为卵巢畸胎瘤，腹部平片可显示牙齿及骨质，囊壁为密度增高的钙化层，囊腔呈放射透明阴影。静脉肾盂造影可辨认盆腔肾、输尿管阻塞或移位。吞钡检查、钡剂灌肠空气对比造影或乳房软组织摄片了解胃肠道或乳腺有无肿瘤存在。淋巴造影可判断有无淋巴结转移，提高分期诊断的正确性。 CT检查可清晰显示肿块，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水，尤其对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。
4.腹腔镜检查 直接看到肿块大体情况，并对整个盆、腹腔进行观察，又可窥视横膈部位，在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查，用以确诊及术后监护。但巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。
5.肿瘤标志物
（l）CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值；90%以上患者CAl25水平的消长与病情缓解或恶化相一致，尤其对浆液性腺癌更具特异性。
（2）AFP: 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，或未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义。
（3）HCG: 对于原发性卵巢绒癌有特异性。
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（4）性激素: 颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、粘液性或勃勒纳瘤有时也可分泌一定量的雌激素。
六、鉴别诊断
1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别。
2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
（1）卵巢瘤样病变: 滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。
（2）输卵管卵巢囊肿: 为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。
（3）子宫肌瘤: 浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。
（4）妊娠子宫: 妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作HCG测定或超声检查即可鉴别。
（5）腹水: 大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹块物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。
3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
（1）子宫内膜异位症: 异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能确诊。
（2）盆腔结缔组织炎: 有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。
（3）结核性腹膜炎: 常合并腹水，盆、腹腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。
（4）生殖道以外的肿瘤: 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。
（5）转移性卵巢肿瘤: 与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但多数病例无原发性肿瘤病史。
【预防】卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采取下述措施，会有所裨益。
1.高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。
2.开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。
3.早期发现及处理 卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。
七、治疗
（一）良性肿瘤的治疗：
1.良性卵巢肿瘤的唯一治疗方法是手术切除。囊肿直径小于5～6cm者，可观察3～6个月，如继续增大，或肿瘤直径虽小于5cm，但为实性肿瘤，均应手术切除。
2.对儿童、年轻未孕患者，多采取患侧卵巢切除术或患侧附件切除术。如为双侧卵巢良性肿瘤者，宜行卵巢肿瘤剥除术，尽可能保留部分卵巢组织，以维持月经及生育功能。对绝经前后并双侧卵巢肿瘤者则多行子宫双侧附件切除术，近年来有人主张仍应保留正常的卵巢组织，并维持女性正常生理功能。
3.切除的肿瘤应立即剖开探查，必要时作冰冻切片检查。
4.单侧肿瘤切除后，必要时对侧卵巢剖视或作冰冻切片检查。
（二）恶性肿瘤的治疗：（书）
1.手术治疗 是最主要的治疗方法，手术时应先探查腹腔，明确病变范围，有无淋巴结转移。
2.化疗 卵巢癌对化疗比较敏感，最长用而效果较肯定的药物为烷化剂，其它类药物亦有一定作用。
3.放疗 无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。
【预后】预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％。若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。
【随访与监测】卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。
1.随访时间 术后1年内，每月1次；术后第2年，每3月1次；术后第3年，每6月1次；3年以上者，每年1次。
2.监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。
2001-4-11：近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是（答案：E）
A.子宫颈癌 B.外阴癌 C.恶性滋养细胞肿瘤 D.子宫内膜癌 E.卵巢癌
2001-4-12：分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是（答案：D）
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A.未成熟型畸胎瘤 B.浆液性囊腺癌 C.子宫内膜样癌 D.颗粒细胞瘤 E.原发性绒癌 2001-4-13：属于肿瘤的囊肿是（答案：E）
A.前庭大腺囊肿 B.宫颈腺囊肿 C.卵巢巧克力囊肿 D.输卵管卵巢囊肿
E.卵巢皮样囊肿
2002-2-1：能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是（答案：B）
A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜细胞瘤 C.内膜样肿瘤 D.内胚窦瘤 E.浆液性囊腺瘤 2003-1-134：52岁妇女，绝经6年，阴道淋漓流血10天。查右附件区扪及手拳大肿物，阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢（答案：E）
A.纤维瘤 B.浆液性囊腺瘤 C.良性囊性畸胎瘤 D.粘液性囊腺瘤 E.卵泡膜细胞瘤 2003-2-117：最常见的卵巢肿瘤并发症是（答案：E）
A.感染 B.破裂 C.出血 D.恶变 E.蒂扭转
2003-4-36：属于卵巢性索-间质细胞肿瘤的是（答案：B）
A.胚胎癌 B.颗粒细胞癌 C.绒毛膜癌 D.卵巢甲状腺肿 E.畸胎瘤
2004-287：卵巢浆液性肿瘤来源于（答案：A）
A.卵巢的生发上皮，向输卵管上皮分化 B.卵巢的生发上皮，向宫颈粘膜分化
C.卵巢的生发上皮，恶变 D.卵巢的生发上皮，发生逆转现象
E.卵巢的生发上皮，向子宫内膜分化
2004-288：对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是（答案：A）
A.无性细胞瘤 B.内胚窦瘤 C.间质细胞瘤 D.畸胎瘤 E.两性母细胞瘤
2004-290：易发生蒂扭转的卵巢囊肿是（答案：A）
A.皮样囊肿 B.巧克力囊肿 C.粘液性囊腺瘤 D.浆液性囊腺癌 E.滤泡囊肿
2004-404：女性，30岁，1年前查体发现右侧卵巢肿瘤直径5cm，今晨起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：如及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，首先的处理是（答案：E）
A.密切观察 B.急查盆腔磁共振成像 C.抗生素治疗
D.急查血清CA125、甲胎蛋白 E.剖腹探查或腹腔镜检
2004-405：女性，64岁，绝经14年，阴道少量出血3次。查体：腹膨隆，如足月妊娠，腹水征（－），B超示：巨大肿物40cm×50cm×30cm大，囊性，多房性。体重、食欲、二便均无变化。本例最可能为卵巢的（答案：B）
A.浆液性囊腺瘤 B.粘液性囊腺瘤 C.皮样囊肿 D.卵泡膜细胞瘤
E.透明细胞癌
2000-4-24：晚期卵巢癌的首选治疗方法是（答案：B）
A.肿瘤切除术 B.肿瘤细胞减灭术+化学治疗 C.激素治疗
D.化学治疗 E.放射治疗
2000-4-25：能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是（答案：B）
A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜细胞瘤 C.内膜样肿瘤 D.内胚窦瘤 E.浆液性囊腺瘤 2000-4-88：卵巢未成熟畸胎瘤（答案：B）
A.是最常见的卵巢良性肿瘤 B.有恶性程度的逆转倾向 C.HCG升高 D.CAl25升高 E. 具有男性化作用
2000-4-89：卵巢浆液性囊腺瘤（答案：D）
2000-4-90：卵巢皮样囊肿（答案：A）
2001-4-3：对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是（答案：D）
A.未成熟型畸胎瘤 B.浆液性囊腺癌 C.颗粒细胞瘤 D.无性细胞瘤 E.粘液性囊腺癌 2001-4-7：腹痛1天诊断为卵巢瘤蒂扭转，错误的处理是（答案：C）
A.一经确诊即应手术 B.术时应在蒂根部下方钳夹
C.行肿瘤剜出术避免术中将肿瘤弄破取下肿瘤应切开检查并送病理
2001-4-15：属于良性卵巢肿瘤的是（答案：E）
A.内胚窦瘤 B.库肯勃瘤 C.颗粒细胞瘤 D.无性细胞瘤 E.卵泡膜细胞瘤
2002-2-116：最常见于幼女和少女的卵巢肿瘤是（答案：D）
A.粘液性囊腺瘤 B.内胚窦瘤 C.纤维瘤 D.颗粒细胞瘤 E.浆液性囊腺瘤
第三节 子宫颈癌
宫颈癌（cervi癌l癌ncer）是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35～39岁和60～64岁，平均年龄为52.2岁。子宫颈癌是威胁妇女身心健康的仅次于乳腺癌的第二位癌症，我国宫颈癌发病率居世界第二位，内蒙、山西、陕西、湖北、湖南、江西等是宫颈癌高发地区。全世界每年因宫颈癌死亡的人数为30万，确诊和发现早期症状各45万。因此，普及防癌知识及防癌普查是非常重要的，世界卫生组织指出，如果发展中国家每隔5年对妇女至少进行一次普查，宫颈癌的总体死亡率可降低60%，此外加强有关避免或减少患病危险因素的教育，以引起妇女潜在的症状的关注，有利于预防和早期发现与治疗。
一、细胞学分类的方法与比较
（一）巴氏分级
19xx年巴巴尼古拉首先提出了子宫颈阴道涂片的巴氏染色及分级法。
巴氏Ⅰ级为正常细胞
巴氏Ⅱ级为不典型细胞，但无瘤样改变
巴氏Ⅲ级为可疑恶性细胞
巴氏Ⅳ级为高度可疑恶性细胞
巴氏Ⅴ级为肯定恶性细胞
（二）WHO分类法
19xx年Richart提出，以宫颈上皮内瘤变（CIN）为诊断名称来描述浸润性癌以外的所有宫颈上皮细胞异常及结构不良。
WHO分类法为：
①正常细胞涂片；
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②不典型细胞：鳞状上皮良性增生或炎症所致；
③CINI级（CINI）：病理学的轻度不典型增生：异型细胞局限在上皮层的下1/3。
④CINII级（CINII）：病理学中中度不典型增生，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3。
⑤CINIII（CINIII）：病理学的重度不典型增生及原位癌，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。 ⑥浸润性鳞癌及腺癌。
细胞学检查只是一个筛查的方法，而不是最后的诊断。
（三）TBS分类法
为克服以往分类的缺陷，19xx年美国国际癌症协会在马利兰的Bethesda举行会议，提出了TBS分类法，进行描述性诊断报告
包括：
①正常细胞学涂片；
②良性细胞学改变，包括各类微生物感染，炎症，宫内节育器（IUD）及放疗后的反应性和修复性改变； ③鳞状上皮细胞异常；
④腺体细胞异常；
⑤来源于子宫外的其它恶性肿溜（良性改变或潜在恶性改变的程度，可以是增生活跃的但未达到鳞状上皮内病变SIL）
鳞状上皮异常又分为：
①不典型鳞状细胞性质未定（ASCUS）即细胞的异常较反应性改变更明显；
②低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于CINI或轻度不典型增生，同时包括人乳头状瘤病毒（HPV）感染；
③高度鳞状上皮内病变（HSIL）相当于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌）；
④鳞癌。
腺体细胞异常又分为：
①卵泡早、中期以及绝经期出现良性子宫内膜细胞或间质细胞；
②不典型腺体细胞性质未定（AGDS），细胞呈子宫内膜样或宫颈内膜样分化伴不典型增生细胞核，这种核不同于反应性或修复性改变，也无浸润性癌的特征。不能确定细胞来源。
③子宫颈内膜腺癌
④子宫内膜腺癌
二、CCT技术：
计算机辅助细胞学检测系统（Computer-assisteol Cytologic Test,即CCT）；也称为细胞电脑扫描（Cellular Computer Tomography,也简称CCT）诊断装置软盘。该技术运用先进的人工智能“脑神经网络模拟”数字新科技，对宫颈涂片的准确性提高到97%，是传统肉眼显微镜检查的10倍，大大优于巴氏涂片，把宫颈癌的早期诊断推向了新的高度和水平。
三、CCT临床应用
1.适应征：宫颈糜烂（包括轻、中、重度）者，尤其是长期糜烂者发现触血史者，不管长、短期）；尖锐湿疣者（不管在女性生殖道何种部位出现，为排除宫颈癌及了解HPV浸润宫颈管程度）；白带增多而久治不愈者；要求查体者。当报告提示异常细胞者，应在阴道镜下取活检再进一步明确诊断，为临床处理提供科学可靠的依据。
2.临床应用价值
2.1 CCT技术对发现异常细胞具有高度敏感性。该法的阳性率达50%。由此可见，CCT技术具有高度的敏感性。
2.2 CCT技术对发现异常细胞具有高度准确性。国外报告CCT技术对衣原体、尖锐湿疣及癌100%敏感。
2.3 CCT技术具有多诊断用途
CCT技术不仅能提高细胞学的诊断率，还能从微生物学角度作出诊断。
主用于出现异常细胞，尚可认别炎症细胞及滴虫、念球菌，比传统检查更全面，更实用，更具临床应用价值。
3.CCT技术适于大面积的众多人口普查
由于CCT技术检测准确、迅速、灵敏、方便，适于宫颈癌普查工作，做到早期发现宫颈癌或癌前病变，做到早治疗。
四、子宫颈癌的病因：
人乳头状病毒（HPV）感染：与人乳头瘤病毒的关系：目前研究发现，子宫颈癌与HPV有直接的关系。其中，宫颈癌与高危型HPV16，18，33的感染有关。宫颈上皮内瘤变主要与HPV6、11、42、43、44的感染有关。性行为，包括多性伴侣、初次性交年龄过早。早年分娩、密产、多产。男性性行为及相关因素；吸烟、口服避孕药、社会经济状况及职业、疱疹病毒Ⅱ型及其他。
五、组织发生和发展
1.正常宫颈上皮的生理 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界。但此交接部并非恒定，当新生女婴在母体内受到胎儿-胎盘单位分泌的高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分宫颈阴道部;当幼女期由母体来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至宫颈管内。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱状上皮又外移至宫颈阴道部，绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再度内移至宫颈管。这种随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部称生理性鳞-柱交接部。在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区。 在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：①鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称鳞状上皮化生。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。 ②鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化。鳞状上皮化多见于宫颈糜烂愈合过程中，愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。
2.宫颈癌的癌前病变 移行带区成熟的化生鳞状上皮（特征是细胞内有糖原合成）对致癌物的刺激相对 48
不敏感。但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白、阴道毛滴虫、衣原体、单纯疱疹病毒以及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CINⅠ级，异型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ且级，异型细胞局限在上皮层的下1/3-2/3;CINⅢ级，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多;级别越低，自然退缩机会越多。
3.宫颈浸润癌的形成 当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异型细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。病理：
（1）鳞状细胞癌：占80%-85%。
1）巨检：宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着病变逐步发展，有以下4种类型：
①外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，触之易出血。
②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。
③溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。
④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管;侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结，不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。
2）显微镜检
①镜下早期浸润癌。
②宫颈浸润癌：根据细胞分化程度分3级：I级：高分化；II级：中分化；III级：低分化。
（2）腺癌：约占15%。
1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。
2）显微镜检：有下列3型。
①粘液腺癌：最常见
②宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。
③鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。
转移途径主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
1.直接蔓延 最常见。
2.淋巴转移 当宫颈癌局部浸润后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。
3.血行转移 很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。
临床分期：见书本。
六、临床表现
1.症状 早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。患者一旦出现症状，主要表现为：
（1）阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期流血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多;内生型癌出血较晚。对年轻患者表现为接触性出血，对年老患者表现为绝经后不规则阴道流血。
（2）阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。
（3）晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。
2.体征 宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同。
七、诊断和鉴别诊断
诊断 根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用以下辅助检查。
1.宫颈刮片细胞学检查 普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的检查。
2.碘试验 是将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性。然而碘试验用于检测CIN主要是识别宫颈病变的危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。
3.阴道镜检查 宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，或肿瘤固有荧光检测阳性患者，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变;并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。
4.宫颈和宫颈管活组织检查 是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、肿瘤固有荧光检测、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。
5.宫颈锥切术 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2-3张切片检查以确诊。
确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。
鉴别诊断 宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与CIN及Ia期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜;荧光检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外，子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性宫颈腺癌相鉴别。
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八、预防主要应做好以下工作
1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。
2.发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查，有异常者应进一步处理。
3.积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN ，以阻断宫颈癌的发生。
九、治疗：
根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。
1.宫颈上皮内瘤样病变 确诊为CIN Ⅰ级者，暂时按炎症处理，每3～6个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。确认为CIN Ⅱ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每3～6个月随访一次。确诊为CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。
2.宫颈浸润癌
（1）手术治疗：适应证：Ⅰa～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定;肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。
Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。
Ⅰa2期：子宫根治术，卵巢正常者应予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。 Ⅰb～Ⅱa期：采用子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。
（2）放射治疗：包括腔内及体外照射两方面。
（3）手术及放射综合治疗：适用于较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。
（4）化疗：宫颈癌的化疗主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。
预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。
晚期病例的主要死因有
①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；
②出血：癌灶侵犯大血管而引起；
③感染：局部或全身感染；
④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。
随访：颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性。随访时间：一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。
宫颈癌合并妊娠较少见。国内报道占宫颈癌的9.2～70.5‰。
宫颈癌 Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。
宫颈癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗；中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。
例题：
1.宫颈鳞状上皮化提示为 （答案：D）
A.宫颈原位癌 B.宫颈上皮内瘤样病变 C.宫颈未分化储备细胞增生
D.宫颈糜烂愈合过程 E.人乳头状瘤病毒感染
2.宫颈癌的临床表现不包括 （答案：D）
A.绝经后阴道出血 B.阴道排液 C.接触性阴道出血 D.不孕 E.血性白带
3.宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”，临床上应认为是（答案：B）
A.无病变 B.良性病变 C.癌前病变 D.低度恶性病变 E.高度恶性病变
4.50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则流血1月。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈肥大、糜烂、触之易出血，子宫后屈、稍小，双侧附件未见异常。
（1）该病人绝经后最可能的出血原因是 （答案：B）
A.子宫颈炎 B.子宫颈癌 C.子宫内膜癌 D.子宫颈尖锐湿疣
（2）进一步确诊时需做（答案：C）
A.B型超声检查 B.宫颈涂片细胞学检查 C.宫颈活组织检查
D.子宫颈碘试验 E.阴道镜检查
（3）若以上检查未发现可疑病灶，下一步最恰当的处理是 （答案：A）
A.分段刮宫 B.子宫镜+子宫内膜活检 C.宫颈激光 D.宫颈锥切术
5.28岁妇女，主诉白带增多，检查宫颈阴道部宫口周围外观呈细颗粒状红色区，占整个宫颈面积的2／3，宫颈刮片巴氏染色II级。本例恰当处置应是（答案：B）
A.涂硝酸银腐蚀 B.阴道内放置药物 C.物理治疗 D.宫颈锥形切除 E.宫颈切除
6.早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变，癌组织（答案：A）
A.达基底膜 B.已延伸至宫颈腺体 C.累及宫体内膜腺体 D.穿透基底膜，深度<5mm E.累及腺体穿透基底膜至浅肌层
7.普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是（答案：D）
A.阴道镜检查 B.妇科三合诊检查 C.宫颈碘试验
D.宫颈刮片细胞学检查 E.宫颈活组织检查
8.子宫颈原位癌累及腺体是指（答案：E）
A.子宫颈腺体充满癌细胞 B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出
C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质 D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体 E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整
9.女，38岁，接触性出血1月余，白带有恶臭，妇科检查，宫颈Ⅱ度糜烂，前唇有5cm *3cm的质地 50
脆赘生物，易出血。子宫正常大，三合诊（-）。
（1）最可能的诊断是（答案：C）
A.子宫颈息肉 B.子宫颈结核 C.子宫颈癌 D.子宫内膜异位症 E.宫颈绒癌
（2）为确定诊断，最可靠的诊断方法为（答案：E）
A.宫颈刮片细胞学检查
B.碘试验 C.阴道镜检查 D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法 E.宫颈活检
（3）确诊后，其临床期别为（答案：C）
A.Ia期 B.Ib1期 C.Ib2期 D.Ⅱa期 E.Ⅱb期
（4）最恰当的治疗方法为 （答案：E）
A.宫颈锥切术 B.放射治疗 C.全子宫切除术
D.次广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术 E.广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术
10.宫颈癌最常见的病理类型是（答案：E）
A.鳞腺癌 B.腺癌 C.恶性腺癌 D.粘液腺癌 E.鳞状细胞癌
11.女性，45岁，血性白带2个月，妇检阴道未受肿瘤侵犯，宫颈菜花样，宫体正常大小，宫旁明显增厚，未达盆腔，宫颈活检为鳞癌，其分期是（答案：D）
A.Ⅰb期 B.Ⅰc期 C.Ⅱa期 D.Ⅱb期 E.Ⅲa期
12.检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例应诊断为（答案C）
A.CIN1 B.CIN2 C.CIN3 D.慢性宫颈炎 E.宫颈浸润癌
13.女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常
（1）为明确诊断，首先检查项目应是（答案：E）
A.分段诊刮 B.宫腔镜检查 C.腹腔镜检查 D.宫颈椎切术 E.宫颈多点活检
（2）此例的合适治疗为（答案：D）
A.局部用药3个月后复查 B.激光治疗3个月后复查 C.随诊
D.行全子宫切除术 E.局部用药+口服消炎药
A.单层高柱状上皮 B.有纤毛的高柱状上皮 C.复层鳞状上皮 D.鳞状上皮化生 E.生发上皮
（1）阴道粘膜上皮为（答案：C）
（2）宫颈粘膜上皮为（答案：A）
第四节 子宫肌瘤
一、子宫肌瘤概述
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20%发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状,临床上报告肌瘤发生率远比其真实的要低。
二、 病因
确切病因尚不清楚。
1.细胞遗传学研究：染色体的互换、重排、缺失等等。
2.分子生物学研究结果提示：单克隆平滑肌细胞增殖而成。
3.雌、孕激素的作用。
三、分类
按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占92%）和宫颈肌瘤（占8%）。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。
1.肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占60～70%。
2.浆膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宫的浆膜所包绕，约占20%。
3.粘膜下肌瘤：位于宫腔内，肌瘤完全被子宫粘膜所覆盖，称为粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂较长，经过宫腔的挤压，肌瘤容易突出阴道口，脱出阴道。
子宫肌瘤的病理大致分为：肉体观和镜下观两个方面。
术中可以见到，子宫虽然没有包膜，但是子宫肌瘤表面有一层假包膜，假包膜与肌瘤间有网状疏松的区域，一般在手术中，可以拨开假包膜，剔除子宫肌瘤。
镜下可以看到子宫肌瘤完全是平滑肌细胞或者是肌层血管壁的平滑肌细胞所组成。
四、肌瘤的变性
肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变性有以下几个方面：
肌瘤的变性：在肌瘤的发展过程中，肌瘤往往被撕去原有的典型结构，这个时候称为肌瘤变性，常见的变性有以下几个方面：
1.玻璃样 变最多见。
2.囊性变 继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。
3.红色变 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。
4.肉瘤变 肌瘤恶变即为肉瘤变。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。
5.钙化 多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。
五、子宫肌瘤的临床表现
1.症状 多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。
（1）月经改变：为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大，宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多，随肌瘤渐大，经期延长。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。
（2）腹块：患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。质地坚硬，形态不规则。
51
（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。
（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。
（5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。
（6）不孕：文献报道占25%～40%。可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。
（7）继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。
2.体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。
六、诊断及鉴别诊断
根据病史、症状和体征，诊断多无困难。但对小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。可借助B型超声、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助确诊。子宫肌瘤需与下列疾病鉴别。
1.妊娠子宫 妊娠时有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等；而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、B型超声、多普勒超声检查可确诊。
2.卵巢肿瘤 一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。
3.子宫腺肌病及腺肌瘤 两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重；子宫很少超过2～3月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。
4.盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。
5.子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。
七、治疗
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
1.随访观察
2.药物治疗 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。
（1）雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经。常用药物:丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化。
（2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRHα）：主要用于小的子宫肌瘤。
（3）拮抗孕激素药物：米非司酮：与孕激素竞争抗体，拮抗孕激素的作用。
3.手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有：
（1）肌瘤切除术；
（2）子宫切除术；
八、子宫肌瘤合并妊娠
子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤迅速增大可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗，对症处理后几乎均能自行缓解。 例题：
1.某女，28岁，孕1产0，宫内妊娠20周，合并子宫壁间肌瘤，主诉下腹痛7天，合并低热，无阴道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的诊断是：（答案：B）
A.子宫肌瘤合并感染 B.子宫肌瘤红色变性 C.子宫肌瘤囊性变 D.子宫肌瘤蒂扭转
E.妊娠合并阑尾炎
2.某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流，妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6X6X6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。
1）根据上述症状应考虑下述何种诊断？（答案：C）
A.子宫内膜异位症 B.卵巢实质性肿瘤 C.多发性子宫肌瘤 D.盆腔炎性包块 E.巧克力囊肿
2）进一步治疗为：（答案：C）
A.药物保守治疗 B.单附件切除术 C.子宫全切术 D.广泛根治术
3.一女性患者，32岁，不规则阴道出血，内诊查：阴道内可扪及自宫颈口脱出的4X5cm肿物，最适宜的处理为：（答案：B）
A.推至宫腔内后，立即开腹切除子宫 B.经阴道摘除 C.抗感染治疗，等待其自然还纳
D.立即行开腹探察术 E.全子宫切除术
2004-291.最常见的子宫肌瘤类型是（答案：A）
A.肌壁间肌瘤 B.浆膜下肌瘤 C.粘膜下肌瘤 D.宫颈肌瘤 E.阔韧带肌瘤
2004-292.子宫肌瘤发生红色样变常见于（答案：A）
A.妊娠期 B.月经中期 C.绝经前期 D.红斑狼疮治疗期 E.生育期
2003-4-37.月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑（答案：C）
A.子宫内膜癌 B.子宫颈癌 C.子宫肌瘤 D.无排卵性功能先调性子宫出血 E.宫颈息肉 2003-2-134.产褥妇，现产后3天，出现急性腹痛伴发热2天，腹部包块增大，曾诊断患“子宫肌瘤”。本例应考虑的诊断是（答案：D）
A.产褥感染 B.子宫肌瘤囊性变 C.子宫肌瘤玻璃样变 D.子宫肌瘤红色变
E.子宫肌瘤恶性变
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2003-2-118.子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系密切的是（答案：C）
A.肌瘤大小 B.肌瘤数目 C.肌瘤生长部位 D.肌瘤与肌壁关系 E.肌瘤有无变性 2003-1-120.在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变性是（答案：C）
A.玻璃样变 B.囊性变 C.红色变 D.肉瘤变 E.钙化
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常（胚外组织变性外，其他病变统称为妊娠滋养细肿瘤
第一节 葡萄胎
一、定义
是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块
二、分类
完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole,CHM）
部分性葡萄胎（partial hydatidiform molePHM）
三、病因
病因不清
年龄：是最显著的有关因素 （>45岁妇女比年轻妇 女高10倍）
种族： （东方国家高于西方国家）
遗传：完全性葡萄胎
空卵受精学说
双精子受精学说
部分性葡萄胎
核型为三倍体 69XXY或 69XXX
四、病理
肉眼观:
葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。
组织学特点：
1.滋养细泡增生是最重要的病理特征
2.绒毛间质水肿
3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管
卵巢黄素囊肿形成
发生率为30%---50%， 双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。
五、临床表现
1）阴道流血（最常见）
患者常于停经2~4个月后（平均为12周）发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。
2）腹痛
葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。
3）子宫异常增大、变软
约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。
4）妊娠呕吐及妊娠高血压综合征
由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象（高血压、水肿、蛋白尿）,甚至发生心衰和子痫。
5）卵巢黄素囊肿
一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。
6）甲状腺功能亢进现象，仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。
六、诊断
典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超过5个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。
诊断有疑问时作如下检查：
1）HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发现恶性变具有很大参考价值。
2）B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像
3）超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。
七、鉴别诊断
·流产。
·双胎妊娠。
·羊水过多。
·子宫肌瘤合并妊娠。
八、处理
葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。
1.清除宫腔内容物
一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但需 53
在宫口扩大后给药。尽量1次吸净，子宫过大者可在1周后2次刮宫，刮出物送病理。
2.子宫切除术
年龄超过40岁，因较年轻妇女恶变率高4~6倍，无需生育者也可直接切除子宫。
根据近代研究（WHO 1984）这种处理后发生恶变高，可能由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内,以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。
3.预防性化疗
葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:
1）年龄>40岁。
2）HCG值异常升高。
3）滋养细胞高度增生伴不典型增生。
4）吸宫后HCG下降慢，或始终处于高值。
5）出现可疑转疑灶者。
6）无条件随访者。
一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。
4.黄素囊肿的处理:
一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹，切除患侧，否则可穿刺放液后,囊肿也多能自然复位.
5.随访：
随访工作极为重要，由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%~100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿HCG的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。
A）随访时间：
清宫后每周1次血HCG测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。
B）随访内容：
1）HCG。
2）发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。
3）妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。
4）盆腔B超。
5）胸部X线检查，必要时脑部CT检查。
葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕2年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，不宜用IUD或避孕药。
葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩，采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。
第二节 恶性滋养细胞肿瘤
侵蚀性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。（重点）
一、病理
可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。
二、临床表现
（一）原发灶表现：
阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后4~6月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。
（二）转移灶表现：
主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫蓝色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。
三、诊断
1.病史及临床表现：
葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。
2.HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，b-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。
3.B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
4.组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。
四、处理
处理：同绒癌，后述。
随访：严密观察有无复发。
A）随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。
B）随访内容：同葡萄胎。
第三节 绒毛膜上皮癌
绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。
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一、病理
大体观
镜下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。
二、临床表现
（一）阴道流血
绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。
（二）腹痛
癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。
（三）盆腔肿块
子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。
（四）转移灶表现
绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。
1）肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。
2）阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。
3）脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。
临床病程分3期：
a）瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。
b）脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。
c）脑疝期：常见的死亡原因。
三、诊断
凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。
四、鉴别诊断
五、临床分期（重点）
为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。
六、治疗
治疗原则以化疗为主,手术为辅。
绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。
恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。
但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。
化疗注意的问题：
1.药物选择：根据病人具体情况,选择最合适的药物5-Fu。
ksm疗效好,副作用轻,常为首选药物。甲氨蝶呤（Mtx）疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。
KSM对肺转移较好。
MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。
2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。
3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。
4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。
5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。
6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。
7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。
8.停药指征
由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固1~2疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。
手术：
在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。
手术指征：
1）子宫原发灶或转移瘤发生大出血（子宫穿孔、脾出血）。
2）在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。
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手术范围：
主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。
手术时间
依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。
随访:同恶葡。
重点
·葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性
·绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗
练习题
1.应用抗癌药物疗效最佳的是 （答案：E）
A.原发性卵巢癌 B.卵巢转移癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜癌 E.绒毛膜癌
2.患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为 （答案B）
A.葡萄胎 B.侵蚀性葡萄胎 C.双胎妊娠 D.妊娠合并子宫肌瘤 E.先兆流产
3.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是 （答案：E）
A.葡萄胎残留 B.先兆流产 C.异位妊娠 D.绒毛膜癌 E.侵蚀性葡萄胎
4.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是（答案：C）
A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性 B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状
C.葡萄胎清官后5个月肺部出现转移灶 D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温
E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状
5.葡萄胎清宫术后3月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是（答案：E）
A.葡萄胎残留 B.先兆流产 C.异位妊娠 D.绒毛膜癌 E.侵蚀性葡萄胎
6.已婚妇女，32岁。1年前曾人工流产并行绝育术，近3月阴道不规则流血，妇科检查：子宫稍大、双附件区未查异常，尿HCG(+)，胸片见右肺有1cm直径的两个阴影，边缘模糊。
1）可能的诊断是 （答案：E）
A.异位妊娠 B.不全流产 C.月经失调 D.侵蚀性葡萄胎 E.绒毛膜癌
2）首选处理应为（答案：D）
A.刮宫术 B.后穹隆穿刺术 C.子宫全切术 D.化学药物治疗 E.腹腔镜检查
7.女，28岁。平时月经规律，停经2个月阴道不规则流血10余天，偶有轻微阵发性腹痛。妇科检查宫体如孕3个月大小，双附件区均扪及块物。
1）本例双附件区块物应想到的疾病是 （答案：E）
A.输卵管结核 B.输卵管积水 C.卵巢畸胎瘤 D.卵巢纤维瘤 E.卵巢黄素化囊肿
2）绒癌最常见的转移部位是 （答案：E）
A.阴道 B.宫颈 C.肝脏 D.脑部 E.肺部
8.28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多，术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是（答案：D）
A.吸宫不全 B.葡萄胎 C.侵蚀性葡萄胎 D.绒毛膜癌 E.胎盘部位滋养细胞肿瘤
9.切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为（答案：C）
A.水泡状胎块 B.子宫内膜癌 C.侵蚀性葡萄胎 D.绒毛膜癌 E.子宫颈癌
10.侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是 （答案：E）
A.阴道流血时间长短 B.距葡萄胎排空后时间长短 C.尿中HCG值高低 D.子宫大小程度不同 E.活组织镜下见有无绒毛结构
11.女性，25岁，平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显
1）此例最可能的诊断是（答案：C）
A.宫外孕 B.卵巢巧克力囊肿 C.葡萄胎 D.子宫肌瘤红色变 E.早孕合并子宫肌瘤
2）为确诊应首先进行的检查是（答案：A）
A.B超 B.血清CA125测定 C.盆腔CT D.腹部X线摄片 E.腹腔镜检查
3）最合适的治疗是（答案：A）
A.立即清宫 B.抗炎治疗 C.腹腔镜 D.宫腔镜 E.性激素治疗
A.淋巴转移和种植 B.血行转移和淋巴转移 C.直接蔓延和种植 D.直接蔓延和淋巴转移 E.血行转移
1）子宫颈癌主要播散的方式 （答案：D）
2）绒毛膜癌主要播散的方式 （答案：E）
第一节 无排卵性功能失调性子宫出血
一、概 念
系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌功能失调引起的异常子宫出血；为妇科常见病；绝经前期占 50%，育龄期占 30%，青春期占 20%，无排卵性占 80%，排卵性占 20%。
二、无排卵性功血
1.病因
主因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化；
诱因：机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑，垂体，卵巢；
或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应。
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2.病理生理
▲ 青春期：下丘脑垂体的调节功能尚未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系（ FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成）；
▲ 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成ＬＨ峰。
3.子宫内膜的病理变化
（1）子宫内膜腺囊型增生过长
（2）子宫内膜腺瘤型增生过长
（3）增生期子宫内膜
（4）萎缩型子宫内膜
4.临床表现
（1）症状
常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异： 低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；
高水平雌激素：长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。
（2）体征
出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。
5.诊断
? 详细询问病史
? 体检
? 辅助检查
①诊断性刮宫
②宫腔镜检查
③基础体温测定
④宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）
⑤阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）
⑥激素测定
6.鉴别诊断
（1）全身性疾病
（2）异常妊娠或妊娠并发症
（3）生殖道感染
（4）生殖道肿瘤
（5）性激素类药物使用不当
7.治 疗
（1）支持疗法
改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。
（2）药物疗法
内分泌治疗极有效。
治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期以止血后调整周期，减少经量为主
①止血
·雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持）2周后开始加用孕激素,子宫内膜转化.
·孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。
·其它
②调整周期
青春期：雌、孕激素序贯疗法
更年期：雌、孕激素联合应用或口服避孕药
③促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者,可针对病因采取促排卵。
克罗米酚
ＨＣＧ
ＨＭＧ
ＧｎＲＨａ
④手术治疗
a以刮宫术最常见
b子宫内膜去出术（宫腔镜）
c子宫切除
第二节 排卵性月经失调
多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型
一、黄体功能不足
黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良→不正常出血
1.发病机制
（1）病理性因素
·神经内分泌调节功能紊乱→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率异常→卵泡发育不良→雌激素分泌减少→LH不足→排卵后黄体发育不良→孕激素分泌减少→子宫内膜反应不良。
·LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。
·部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。
（2）生理性因素
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初潮、分娩后、绝经前等,也可能因下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足。
2.病理所见
子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。
3.临床表现
·月经周期缩短；
·不易受孕或孕早期流产。
4.诊 断
·①依据临床表现
·②ＢＢＴ
·③子宫内膜病理所见
·④妇科检查
5.治 疗
（1）促进卵泡发育：CC，HMG-HCG，溴隐亭等。
（2）黄体功能刺激疗法。
（3）黄体功能替代疗法
二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）
有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
1.发病机制
下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱→黄体萎缩不全→内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
2.病 理
月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。
3.临床表现
月经规律，但经期延长，且出血量多。
4.诊 断
·依据临床表现
·ＢＢＴ
·病理所见
5.治疗
·孕激素：调节性轴的反馈功能→黄体及时萎缩→内膜较完整脱落；
·H C G：刺激黄体功能
第三节 闭 经
概述
闭经分为原发性和继发性两种。
按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因，对症治疗。
病因及分类
1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。
（1）第二性征存在的原发性闭经
1）米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。
2）雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。
3）对抗性卵巢综合征。
（2）第二性征缺乏的原发性闭经
1）低促性腺素性腺功能减退：最常见者为Kallmann综合征，青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常，常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。
2）高促性腺激素性腺功能减退
①特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。
②46，XX条所索状性腺：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤药性出血。
③46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症，条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤.
2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。
（1）下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物（停药3~6月自然恢复）、颅咽管瘤（肥胖生殖无能营养不良症）。
（2）垂体性闭经
1）垂体梗死：常见为Sheehan综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。
2）垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳（乳溢-闭经）综合症。
3）空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。
（3）卵巢性闭经：有卵巢早衰（40岁前绝经）、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。
（4）子宫性闭经：Asherman综合征最常见（宫腔粘连或宫颈闭锁）、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。
（5）其他内分泌异常。
3.诊断
询问病史及体检，除外器质性病变后诊断。
步骤如下：
首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。
1.子宫功能检查
（1）子宫内膜活检或诊断性刮宫。
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（2）子宫输卵管碘油造影。
3）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
孕激素试验：出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌、孕激素序贯试验。
雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
2.卵巢功能检查
（1）基础体温测定。
（2）阴道脱落细胞学检查。
（3）宫颈粘液结晶检查。
（4）激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。
3.垂体功能检查
催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退；若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。
4.治疗
?全身治疗：包括体质性治疗和心理学治疗。
?病因治疗。
?.激素治疗。Asherman综合症的治疗：子宫镜下分离粘连；大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。 练习题
1.29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是 （答案：D）
A.量少粘稠 B.量少稀薄 C.量多粘稠 D.量多稀薄 E.量极少，不易取出
2.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为 （答案：C）
A.无排卵型功血 B.子宫内膜不规则脱落 C.黄体功能不足 D.早期妊娠 E.不能确定诊断
3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是（答案：A）
A.增高 B.降低 C.波动很大 D.持续下降 E.测不出
4.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是 （答案：D）
A.卵巢性闭经 B.垂体性闭经 C.下丘脑性闭经 D.子宫性闭经 E.难以确定
5.有排卵性功血的子宫内膜变化是 （答案：B）
A.增生型子宫内膜 B.分泌型子宫内膜 C.萎缩型子宫内膜
D.子宫内膜腺囊型增生过长 E.子宫内膜腺瘤型增生过长
6.卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是 （答案：A）
A.增高 B.降低 C.波动很大 D.持续下降 E.测不出
7、20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是 （答案：C）
A.子宫颈管狭窄 B.子宫发育不良 C.子宫内膜结核 D.卵巢睾丸母细胞瘤 E.垂体功能低下 8、36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撒药性流血。本例应诊断为 （答案：C）
A.子宫性闭经 B.第一度闭经 C.第二度闭经 D.垂体性闭经 E.下丘脑性闭经
9、A.月经第5-6日刮宫见子宫分泌反应内膜 B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良
C.经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变 D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变
E.刮宫为蜕膜
1）子宫内膜不规则脱落时，应为 （答案：A）
2）无排卵性功能失调性子宫出血时，应为（答案：C）
第四节 痛 经
一、概念
心在行经前后或月经其出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。
二、分类
痛经分为原发性和继发性两类，前者指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经
三、原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗
（一）病因 原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素（PG）增加有关，也受精神、神经因素影响。
（二）临床表现
1.原发性痛经在青少年期常见
2.疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；行经第一日疼痛最剧。
3.有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。
4.妇科检查无异常发现。
（三）诊断及鉴别诊断
（四）治疗
1.一般治疗
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2.口服避孕抑制排卵
3.前列腺素合成酶抑制剂
第五节 更年期综合征
一、概念
更年期是指妇女从性成熟逐渐进入老年期的过渡进期，包括绝经前期，绝经期及绝经后期。
除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射破坏，可导致人工绝经。继之可以发生更年期综合征。
二、内分泌变化
更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止卵，雌激素分泌减少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH/LH>1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性激素也略下降。
三、临床表现
（一）月经紊乱
（二）精神、神经症状
（三）泌尿、生殖道的改变
（四）心血管系统的变化
（五）骨质疏松
四、治疗
（一）一般治疗
（二）雌激素替代治疗
1.适应证
1.禁忌证
3.制剂的选择
4.剂量个体化
定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。
第一节 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病。
一、发病机制
尚未完全阐明。
子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。
为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？ 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：
1.子宫内膜种植学说：
于19xx年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。
1）经血逆流“必须”确实发生；
2）子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管；
3）从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认。
2.淋巴及静脉播散学说：
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。
3.体腔上皮化生学说：
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。
有人反驳：
1）如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2）胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。
3）异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。
二、病理
主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。
卵巢最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，50%患者同时波及双侧卵巢。（卵巢巧克力囊肿）。其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是 60
异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
三、临床表现（重点）
因人而异，因部位不同症状不同。20%患者无明显不始症状
1.痛经和持续下腹痛
痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。
痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后 消失。
痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛 门及大腿。
痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。
如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.月经失调
15%-30%患者月经过多,经期延长或经前点滴出血是异位症患者的常见症状。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
3.不育
约1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者不孕率高达40%。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。
4.性交痛
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛,月经来潮前性交痛更为明显。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。
体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫蓝色结节。
四、诊断
在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75%，经验不足的医生仅为20%，误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。
在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。
2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。
3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。
五、鉴别诊断
1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块伴腹水，CA125明显增高>200u/ml。
2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
3）子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似,甚至更剧烈.子宫多呈均匀性增大,质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。
六 临床分期
分为I、II、III、IV期
七、预防
1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，急需时？避免挤压子宫。
2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野；
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层；
C.关腹腔前：洗净腹壁切口；
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验；
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压力差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。
八、治疗
原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。
症状轻微者采用非手术疗法。
有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。
年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。
（一）非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微症状者，一般可每数月随访一次 如痛可用消炎痛观察。
2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。
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1）假孕疗法：19xx年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。
常用药物：19xx年合成高效孕激素使效果增强。
18—甲基炔诺酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，连用6~12个月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失败率68%左右。
安宫黄体酮20mg~30mg，连续服用6个月。
18—甲基三烯炔诺酮（gestrinone）内美通（Nemestran）通过抑制垂体促性腺激素，使CH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内E2水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
2）假绝经疗法：（pseudo menopause therapy）
达那唑（ danazol）为合成的17a—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持继服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）
长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除（medical oophorectomy）。
剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。
用量：喷雾剂一次200~400mg，每日三次。
皮下注射100 mg，每日一次。
连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。
（二）手术治疗：
保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。
腹腔镜手术：妊娠率达59%，比剖腹术后妊娠率52%要高。
保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。
根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。术后3~6个月可补充E-P激素药物，预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
第二节 子宫腺肌病
当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于40岁以上的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%患者合并内异症。
一、病因
不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。
扩散方式有两种：
1直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。
2经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。
二、病理
大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和微囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）“，周围无包膜存在，剥出困难。
镜下：肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期。
三、临床表现及诊断
发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。
四、治疗
参考病人症状和年龄。
消炎痛对症治疗后可缓解。
近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。
高效孕激素和假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。
重点
子宫内膜异位症的临床特点
子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗
练习题
1.原发性痛经的主要机理是 （答案：D）
A.雌激素升高 B.孕激素升高 C.雄激素升高 D.前列腺素升高 E.促性腺激素升高
2..女，30岁。继发不孕伴痛经2年。妇科检查：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，粘连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为（答案：B）
A.慢性盆腔炎 B.子宫内膜异位症 C.卵巢癌 D.子宫腺肌病 E.盆腔瘀血症
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3.经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。
1）痛经逐渐加重的原因，最可能的是（答案：B）
A.功能性痛经 B.子宫腺肌病 C.子宫内膜结核 D.子宫内膜癌 E.子宫粘膜下肌瘤
2）本例确诊后的处置应选择（答案：D）
A.镇痛药物治疗 B.雌激素治疗 C.化学药物治疗 D.手术治疗 E.放射治疗
4.28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显
1）本例右侧附件区囊性肿物最可能是 （答案：Ｃ）
A.卵巢滤泡囊肿 B.卵巢黄体囊肿 C.卵巢内膜异位囊肿 D.输卵管卵巢囊肿 E.多囊卵巢综合征
2）为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是（答案：Ｅ）
A.腹部X线摄片 B.盆腔B型超声检查 C.诊断性刮宫活组织检查
D.子宫输卵管碘油造影 E.腹腔镜检查
5.子宫内膜异位症病灶最多见的部位是 （答案：A）
A.卵巢 B.输卵管 C.子宫后壁下段 D.直肠子宫陷离 E.宫骶韧带
6.与痛经无关的疾病是 （答案：A）
A.无排卵性功血 B.子宫粘膜下肌瘤 C.慢性盆腔炎 D.子宫内膜异位症 E.子宫腺肌病
7.应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是（答案：E）
A.卵巢巧克力囊肿 B.子宫直肠陷凹病灶 C.膀胱的子宫内膜异位 D.远处转移的子宫内膜 E.子宫肌腺病
概 述
子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方连接阴道。由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈90℃－100℃交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。
当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阻道后壁脱垂。
女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。
第一节 阴道脱垂
一、阴道前壁脱垂
阴道前壁脱垂伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出为主。阴道前壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道后壁脱垂。
【病因】
膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜支持，阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接，且与主韧带会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用。若分娩时上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及与其紧连的阴道前壁上２／３段即可向下膨出，形成膀胱膨出。
阴道前壁膨出程度分3度:膨出的膀胱随同阴道前壁仍位于阴道内，称Ⅰ度膨出。膨出部暴露于阴道口外，称Ⅱ度膨出；阴道前壁完全膨出于阴道口外，称Ⅲ度膨出。
【临床表现】
轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。
若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁。
诊断
预防
处理
无症状的轻度患者不需治疗。
有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可置子宫托缓解症状，需日间放置、夜间取出，以免因异物长期压迫引起尿瘘、粪瘘。
自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术。
二、阴道后壁脱垂
阴道后壁脱垂伴有直肠膨出。阴道后壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道前壁脱垂。
【临床表现】、
轻者多无不适。
重者自觉下坠、腰痛及排便困难。
【诊断】
检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。
患者多伴有陈旧性会阴撕裂。
【治疗】
重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁及会阴修补术。
第二节 子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。
子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂
【病因】
分娩损伤。
常时间腹压增加。
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盆底组织发育不良或退行性变.
【临床分度】
我国将子宫脱垂分为３度：
Ⅰ度 :轻型为宫颈外口距处女膜缘＜４ｃｍ，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，未超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。
Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。 Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
【临床表现】
I度患者多无自觉症状。
Ⅱ度、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等导致腹压增加时，有块状物自阴道口脱出，开始块状物经平卧休息可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。。 Ⅲ度子宫脱垂患者多伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生张力性尿失禁。
检查见Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者的宫颈及阴道粘膜多明显增厚，宫颈肥大，不少病例宫颈管显著延长。
【诊断】
妇科检查时需判断子宫脱垂程度并予以分度，同时了解阴道前、后壁脱垂及会阴陈旧性撕裂程度。 还应判断有无张力性尿失禁，嘱患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示患者有张力性尿失禁。
【鉴别诊断】
子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：
阴道前壁脱垂患者常将阴道前壁脱垂误认为子宫脱垂，但检查时不难确诊。
阴道壁囊肿壁薄，呈囊性，界限清楚，位置固定不变，不能移动。
子宫粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤为鲜红球状块物，质硬，表面找不到宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。
【预防】
提倡晚婚晚育，防止生育过多，过密；正确处理各产程，避免滞产和第二产程延长，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴切开术；有产科指征者应及时行剖宫产终止妊娠；产妇不应在产后参加重体力劳动，也是预防子宫脱垂的关键措施；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；提倡作产后保健操。
【治疗】
1.支持疗法 加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，积极治疗慢性咳嗽。
2.非手术疗法
3.手术治疗：
（1）阴道前后壁修补术。（2）阴道前后壁修补、宫颈部分切除及主韧带缩短术：（Manchester手术）。
（3）阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术。（4）阴道纵隔形成术。
练习题
1.子宫脱垂患者，宫颈及部分宫体脱出阴道口，应属 （答案：D）
A.I度轻 B.I度重 C.Ⅱ度轻 D.Ⅱ度重 E.Ⅲ度
2.女，39岁。子宫Ⅱ度脱垂伴阴道前后壁轻度膨出，张力性尿失禁。妇检：宫颈长约6cm，子宫后位，正常大小，附件未扪及块物，要求手术治疗。首选手术应是 （答案：C）
A.阴道前后壁修补术 B.子宫切除+阴道前后壁修补术 C.曼市手术
D.阴道纵隔形成术 E.子宫悬吊术
3.37岁妇女，因阴部有块物脱出就诊。妇科检查见部分宫体与宫颈外露于阴道口，宫颈较长。本例恰当处理应是 （答案：B）
A.阴道前后壁修补术 B.Manchester手术 C.阴道纵隔形成术
D.阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 E.经腹子宫全切除术
4.47岁妇女，自述阴部有一肿物脱出7个月。妇科检查见宫颈全部及部分宫体外露于阴道口，触之宫颈较长。本例选择恰当的手术应是 （答案：B）
A.阴道前后壁修补术 B.Manchester手术
C.经腹子宫全切除术 D.经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术 E.阴道纵隔形成术
一、定 义
不孕症：婚后正常性生活
同居、未避孕 2（1）年
原发不孕：婚后从未受孕
继发不孕：曾经怀孕以后又不孕
不孕症的发病率
50年代：20～40岁妇女不孕症患病率约为15%
70年代未到80年代初：美国19～49岁的不孕率仍为15%左右，澳大利亚不孕率为10%～12% 1976～19xx年上海计生所：6.89%， 贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市
80年代中末期 WHO 25个国家的33个研究中心：发达国家5%～8%，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%
二、不孕原因：
影响卵巢正常排卵；
精液及精子质与量的异常；
卵子与精子不能在输卵管内成为受精卵或不能进入子宫腔内正常着床等。
据调查男性因素约占40%，女性因素占60%，其中以输卵管及卵巢因素占多数。
（一）女性不孕因素：
1.不排卵
（1）卵巢病变如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤，卵巢子宫异位症 64
（2）HPO轴功能紊乱，引起无排卵性月经，闭经等
（3）全身性疾病如重度营养不良，甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵。
2.输卵管因素：最常见输卵管具有运送精子，摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何因素影响输卵管这些功能时，均可导致不孕。如输卵管发育不全，各种输卵管炎引起的输卵管阻塞。
3.子宫因素：子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产；子宫内膜炎，内膜结核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
4.宫颈因素：宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，都会改变黏液的性质，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成。
5.阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道，阴道横隔，处女膜无孔，都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕。
6.免疫因素（1）同种免疫As-Ab（2）自身免疫 透明带自身抗体。
（二）男方不孕因素
1.精液异常：
2.输精障碍：输精管堵塞
:
4.免疫因素：自身产生抗精子抗体
三、检查与诊断
男女双方全面检查
（一）男方检查 询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液检查。
精液检查 正常精液量为2-6ml，平均3-4ml pH为7.5-7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数＞6000万/ml，活动数》60%，异常精子＜20%则认为有生育能力；若精子数为2000万-6000万/ml，则生育力差；若少于2000万/ml，则生育力极差。
（二）女方检查
1.询问病史 结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史（有无结核病内分泌疾病），家族史（有无精神病，遗传病），对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。
2.体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器发育情况，有无畸形，炎症，包块等并排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病。
3.女性不孕的特殊检查
（1）卵巢功能检查。
（2）输卵管通畅试验：子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变。
（3）性交后精子穿透力试验。
（4）宫颈粘液，精液结合试验。
（5）腹腔镜检查 适于上述检查均正常者，可直接观察子宫，输卵管，卵巢有无病变或粘连;并可在直视下确定输卵管是否通畅，电凝破坏子宫内膜异位结节；约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病。
（6）子宫镜检查:了解子宫腔内情况，能发现宫腔粘连，粘膜下肌瘤，内膜息肉，子宫畸形等，对找出不孕症的原因有一定实用价值。
不孕检查步骤
不孕症一线检查：
排卵检查 黄体期孕酮>10ng/ml
Day3 FSH
精液检查
输卵管通畅性检查：HSG
不孕症二线检查：
腹腔镜
性交后精子穿透力的检查
内膜活检
四、治 疗
不孕症病因治疗
1.女方
2）排卵障碍：药物诱导 + B超监测
3）输卵管因素：输卵管药物注射、输卵管成型术 （管径>20mm预后不好）
4）宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内人工授精（IUI）
2.不孕症的治疗
1）药物促排卵
Clomiphene Citrate （CC）
排卵率：70%－80%, 妊娠率：30%－40%50mg, QD, 月经第 5-9 天，3－6 个疗程，剂量增加与激素水平无关，仅与病人体重有关，注意过度刺激综合征
2）CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效
最高可达250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone（高雄）,甲状腺激素（甲低）
3）失败原因：卵子质量，子宫内膜因素，宫颈因素
4）促性腺激素：
hMG （Pergonal, Humegon, 国产 hMG）
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FSH （Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH）
一支，QD， 月经第3-5天，疗程3－6 个月
B 超监测，有条件者可测血 E2、LH、尿 LH
排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，OHSS 率高。
用于：低内源性雌激素,低促性腺激素
PCOS CC治疗失败
不明原因不孕
内膜异位早期
IVF
5）CC+HCG
PCOS：low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 （40% versus 20%）
3.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
（1）口服活血化淤中药,物理治疗
（2）输卵管内注射药液
（3）输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术
4.人工授精AIH,AID
5.体外授精与胚泡移植 IVF-ET既试管婴儿
6.配子输卵管内移植GIFT
7.宫腔配子移植
计划生育工作具体包括：
·晚婚、
·晚育、
·节育、
·提高人口素质。
第一节 工具避孕
一、宫内节育器
1.工具避孕法包括：宫内节育器（IUD）、阴茎套。
2.宫内节育器分类
（1）惰性宫内节育器：第一代IUD，由惰性原料制成，如不锈钢圆环。
（2）活性宫内节育器：第二代IUD，其内含有活性物质。常用的如下：
1）带铜宫内节育器：TCu-200应用最广；TCu-380A国际公认性能最佳；VCu-IDU带器妊娠及脱落率低，但出血发生率高。
2）药物缓释宫内节育器：含孕激素T形宫内节育器；含锌、磁、抗纤溶药物等。
3）第三代IUD: 已在研制。体积小、质地柔韧、易放置，能减少出血及疼痛。
3.宫内节育器避孕原理
1）子宫内膜长期受异物刺激引起无菌性炎性反应，使受精卵着床受阻。
2）异物刺激使损伤的子宫内膜产生前列腺素，改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，影响着床。
3）子宫内膜受压缺血，激活纤维酶原，局部纤溶活性增强，致使囊胚溶解吸收。
4）含孕激素的IUD使子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床。
二、放置IUD
1.适应证：凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌症者。
2.禁忌证：①月经过多过频；②生殖道急性炎症；③生殖器官肿瘤；④宫颈过松、重度陈旧裂伤或子宫脱垂；⑤严重全身性疾病；⑥子宫畸形。
三、取出IUD
适应证：
①因不良反应经治疗无效或出现并发症者；
②改用其他避孕措施或绝育者；
③带器妊 娠者；
④计划再生者；
⑤放置期限已满需更换者；
⑥绝经一年者。
四、IUD的不良反应
1.出血：长发生于放后一年内，尤其最初6个月。表现为经量过多，经期过长或周期中点滴出血。治疗3个周期无效则考虑取出或更换。
2.腰酸腹坠： IUD与子宫形态或宫腔大小不符，引起子宫频繁收缩而致。
五、IUD的并发症
1）子宫穿孔 IUD异位：原因如下。①子宫位置检查错误——子宫峡部穿孔；子宫大小检查错误——子宫角部穿孔。②哺乳期子宫软而薄，述中易穿孔。
2）感染：无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行感染，以及生殖道本身存在感染灶。
3）节育器嵌顿：IUD放置时损伤宫壁或选择的IUD过大、具尖端部分，防止后引起损伤，致使部分器体嵌入宫壁。
六、IUD的脱落与带器妊娠
1）脱落：未将IUD放至子宫底部或IUD与宫腔大小、形态不符；多发生于带器第一年，尤其头三个月。
2）带器妊娠:由于IUD未放置到宫底部、型号偏小而位置下移、IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔。
七 实际处理
1. IUD放置时间：①月经干净后3～7日；②人工流产后可立即放置，但宫腔深度 需<10 cm；③产后满3个月；剖宫产半年后；哺乳期放置应先排除早孕。
2. IUD放置术后注意事项：①休息3日；②两周内忌性交及盆浴；③3个月内每次月经或大便时注意 66
有无IUD脱落；④定期随访。
3. IUD取出时间：月经后3～7日。
八 并发症处理
（1）子宫穿孔、 IUD异位：确诊后，根据部位经腹或经阴道取出。
（2）感染：一旦发生感染，应取出IUD，并给予抗生素治疗。
（3）IUD嵌顿：一经诊断及时取出；取出困难应在B超或子宫镜直视下取出。
九 阴茎套
阴茎套避孕原理 :
使精子不能进入宫腔。还有防止性传播疾病的传染作用。
第二节 药物避孕
一、基本知识：
1.避孕药制剂种类： ①睾酮衍生物；②孕酮衍生物；③雌激素衍生物。
2.常用药剂种类： ①短效口服避孕药；②长效口服避孕药；③长效避孕针；④速效避孕药（探亲避孕药）；⑤缓释系统避孕药；⑥外用避孕药。
3.避孕药的作用机制
①抑制排卵；
②阻碍受精
③阻碍着床
4.避孕药使用适应症
生育年龄的健康妇女均可服用。
5.避孕药使用禁忌症
①严重心血管疾病不宜服用；
②急、慢性肝炎或肾炎；
③血液病或血栓病；
④内分泌疾病：如糖尿病需用胰岛素控制者，甲亢者；
⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块者；
⑥哺乳期不宜服用；
⑦产后未满半年或月经未来潮者；
⑧月经稀少或年龄>45岁者；
⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以免卵巢早衰；
⑩精神病生活不能自理者。
6.避孕药物不良反应
①类早孕反应：轻症不需处理，较重者坚持1～3个周期即可消失；
②月经影响：一般月经规则，经期缩短，经量减少，痛经消失或减轻，也可发生突破性出血； ③体重增加；
④色素沉着；
⑤其他影响：长期服避孕药在停药6个月后方可妊娠。
探亲避孕药:
炔诺酮探亲片,甲地孕酮探亲避孕片1号及53号抗孕片的用法
第三节 其他避孕方法
1.紧急避孕：是指那些在无防护性性生活后或者避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。
2.卵子自卵巢排出后可存活1～2日，排卵后24小时受精能力最强。
3.精子在女性生殖道内可存活2～3日。
4.安全期:排卵日及其前后4～5日以外的时间（下次月经前14日排卵）。
5.常用的其他避孕方法有：紧急避孕法、安全期避孕法、黄体生成素释放激素类似药物避孕法、免疫避孕法。
6.紧急避孕法包括：宫内节育器和紧急避孕药物。
7.紧急避孕法的原理
紧急避孕法的原理阻止或延迟排卵。
8.紧急避孕法的适应证
①性生活中未使用任何避孕方法；
②避孕失败：避孕套破裂、滑脱、漏服避孕药、节育环脱落等；
③遭到性暴力。
9.紧急避孕法的禁忌症
已确定怀孕的妇女。
10.紧急避孕法的不良反应：
可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血。
第四节 输卵管绝育手术
1.输卵管绝育术原理：通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套输卵管，或用药物粘堵、栓堵输卵管管腔，使精子和卵子不能相遇。
2.输卵管绝育术常用术式：经腹输卵管结扎术、经腹腔镜输卵管结扎术。
（1）输卵管结扎术适应证：①自愿接受绝育手术且无无禁忌证者；②患有严重全身 疾病不宜生育行治疗性绝育术。
（2）.输卵管结扎术禁忌证： ①各种疾病急性期；②全身情况不良不能承受手术者；③腹部皮肤有感染灶或患急、慢性盆腔炎者；④患严重的神经官能症者；⑤24小时以内两次体温在37.5℃ 或以上者；⑥腹腔粘连、心肺功能不全、隔疝等不宜经腹腔镜手术。
（3）输卵管结扎术并发症： ①出血、血肿；②感染；③脏器损伤；④绝育失败。
3.实际应用：
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（1）手术时间：①非孕妇女月经干净后3~4日；②人工流产或分娩后宜在48小时内进行； ③哺乳期或闭经妇女应排除早孕后再行手术。
（2）术后处理： ①术后静卧数小时后可下床活动；②术后观察有无体温升高、腹痛、4.腹腔内出血或脏器损伤情况。
（3）人工终止妊娠术常用方法有：药物流产、人工流产术。
（4）人工流产综合症：受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐。
第五节 人工终止妊娠术
一、药物流产
药物流产 亦称药物抗早孕，使用非手术措施终止早孕的一种方法。痛苦小、安全、简便、高效、副作用少或反应轻、效果肯定的药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率可达 95%-98%。
二、人工流产
1.人工流产 是指妊娠14周以内，因疾病、防止先天性畸形儿、遗传病及非法妊娠等原因而采取人工终止妊娠的手术。是避孕失败后的补救方法。妊娠月份愈小，方法越简便、安全、出血愈少。 人工流产术按照受孕时间的长短，可分为负压吸引术（孕6-10周）和钳刮术（孕11-14周）
2.适应症
因避孕失败要求终止妊娠者
因各种疾病不宜继续妊娠者
3.禁忌症
各种疾病的急性期或严重的全身性疾患,需待治疗好转后住院手术
生殖器官急性炎症
妊娠剧吐酸中毒尚未纠正
术前相隔4小时两次体温在37.5℃或以上
4.近期并发症
子宫穿孔
人工流产综合征（概念和处理）
吸宫不全
漏吸
术中出血
术后感染
栓塞
第六节 计划生育措施的选择
■新婚夫妇
■已有子女的夫妇
■有两个或多个子女的夫妇
■哺乳期妇女避孕方法
■绝经期妇女避孕方法
利凡诺中期引产
（1）适应症
1.妊娠13-24周,要求终止妊娠而无禁忌症
2.妊娠4个月以上的胎儿畸形或死胎等
3.因某种疾病不宜继续妊娠者
（2）禁忌症
1.各种疾病急性期的患者
2.术前两次体温在37.5℃以上者 3.急性生殖道炎症,待治愈后方可行羊膜腔内注射,但不宜经阴道引产,以防止上行性感染. 4.妊娠期有反复阴道流血或近期内有阴道出血者. 5.肝 肾疾病在活动期或功能明显障碍者
练习题
1.最适于进行输卵管结扎术的时间是（答案：E）
A.月经来潮前3-4天 B.足月产后4天 C.难产后72天 D.人流后3天 E.月经后3-4天
2.人工流产吸宫术适用于 （答案：E）
A.妊娠14周 B.急性生殖道炎症 C.各种慢性疾病的急性期
D.手术当天体温两次超过37.5℃ E.妊娠剧吐
3.妊娠8周行吸宫术后半月，阴道持续流血，量时多时少。妇科检查：宫口松，子宫如40天妊娠大小，较软，尿妊娠试验阳性，应考虑的诊断为 （答案：D）
A.绒毛膜癌 B.侵蚀性葡萄胎 C.子宫内膜炎 D.吸宫不全 E.子宫复旧不良
4.29岁女性，人工流产术中突感胸闷、头晕、恶心。查体：面色苍白、大汗淋漓，血压70／50mmHg，脉搏50次／分。此时应首先给予（答案：B）
A.输血补液 B.阿托品静脉注射 C.苯巴比妥钠肌注 D.迅速消除官腔内容物 E.阿拉明静脉滴注
5.24岁女性，停经58天，13天前行人工流产吸宫术。术后持续阴道流血。
1）初步考虑的诊断是 （答案：B）
A.子宫穿孔 B.吸宫不全 C.子宫内膜炎 D.子宫复旧不良 E.漏吸
2）为明确诊断，首先应选用的辅助检查方法是 （答案：C）
A.腹腔镜检查 B.子宫镜检查 C.B型超声检查 D.HCG测定 E.血常规检查
3）确诊后首选的治疗措施是 （答案：D）
A.应用抗生素 B.抗生素+宫缩剂 C.抗生素+止血剂 D.抗生素+清官术 E.宫缩剂+清官术
6.钳刮术中见黄色脂肪样组织，不恰当的处理是（答案： E）
A.抗感染 B.停止官腔操作 C.肌注子宫收缩剂 D.立即行剖腹探查术
E.住院观察，有内出血征象行剖腹探查术
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7.关于短效口服避孕药作用机制，不正确的是 （答案：C）
A.抑制排卵 B.改变宫颈粘液性状 C.影响精子获能 D.抑制子宫内膜增殖变化
E.使子宫内膜分泌不良
8.剖宫产术后3个月哺乳期妇女最恰当的避孕方法应选择 （答案：E）
A.短效口服避孕药 B.安全期避孕法 C.宫内节育器 D.皮下埋植法 E.阴茎套避孕法
9.人工流产术出现血压下降、心率减慢、面色苍白
1）应考虑诊断为 （答案：A）
A.人工流产综合征 B.子宫穿孔 C.栓塞 D.漏吸 E.吸宫不全
2）处理方法应是 （答案：D）
A.输液 B.肌注催产素 C.立即剖腹探查 D.静注阿托品 E.不应停止操作
10.复方短效口服避孕药的副反应，正确的是 （答案：A）
A.能引起经血量增多，不适用于经量偏多的妇女 B.孕激素引起宫颈粘液量增多致白带增多
C.体重减轻系因食欲不佳、进食少 D.孕激素刺激胃粘膜致类早孕反应 E.能使水钠潴留
11.25岁已婚妇女，停经50天诊为早孕，要求行负压吸宫术。术中出现恶心呕吐、出汗，查体面色苍白，血压70／50mmHg，心率48次／分。
1）本例最可能的诊断是（答案：E）
A.HELLP综合征 B.Turner综合征 C.Sheehan综合征 D.宫腔粘连综合征
E.人工流产综合反应
2）本例的正确处理应是 （答案：C）
A.间断正压吸氧 B.静脉注射止吐剂 C.静脉注射阿托品 D.静脉滴注抗生素 E.静脉滴注升压药
12.最适于进行输卵管结扎术的时间是 （答案：E）
A.月经来潮前3—4天 B.足月产后14天 C.难产后72天 D.人工流产后3天
E.月经后3～7天
13.22岁女性，停经49天，诊断为早期妊娠。在行人工流产负压吸宫术时，突然出现面色苍白、出汗、头晕、胸闷，体检发现：36.6℃，血压80／50mmHg，心率56次／分。
1）.最可能的诊断是 （答案：B）
A.漏吸 B.人工流产综合反应 C.子宫穿孔 D.羊水栓塞 E.仰卧位低血压综合征
2）最合适的处理是 （答案：C）
A.超声监护下继续人工流产 B.改行钳刮术 C.静脉注射阿托品0.5mg
D.肌内注射催产素20U
E.立刻行剖腹探查术
14.短效口服避孕药含 （答案：E）
A.雌激素 B.孕激素 C.雌激素+雄性激素 D.孕激素+雄性激素 E.雌激素+孕激素
15.42岁妇女，患慢性肾炎3年，半年前因早孕行药物流产，现要求避孕指导，本例最恰当的避孕措施应是（答案：D）
A.安全期避孕 B.口服短效避孕药 C.皮下埋植避孕 D.阴茎套避孕 E.行输卵管结扎术
16.口服避孕药后不规则出血，正确的处理方法是 （答案：A）
A.加服少量雌激素 B.需立即停药 C.加服少量孕激素 D.加服少量雄性激素 E.加倍服药
17.关于带铜V型宫内节育器，错误的是（答案：D）
A.是我国常用的宫内节育器之一 B.其形状更接近宫腔形态 C.带器妊娠率低 D.出血发生率低 E.脱落率低
18.输卵管绝育术的作用是（答案：C）
A.抑制排卵 B.杀灭精子 C.阻止精子与卵子相遇 D.降低宫颈粘液的粘稠度
E.降低精子存活率
19.34岁经产妇，妇科检查：宫颈中度糜烂，宫颈口松弛，子宫后倾屈，双附件未扪及。易选择的避孕方法是（答案：B）
A.口服短期避孕药 B.阴茎套 C.安全期避孕 D.宫内节育器 E.体外排精
20.女性，28岁，已婚，生育1子。两地分居，丈夫最近将回家探亲，拟服用探亲片（甲地孕酮），正确的服药方法是（答案：C）
A.月经来潮第5天服1片，12天后再服1片 B.月经周期第5天开始，每晚1片，连服22天
C.性交前8小时服1片，当晚再服1片，以后每晚1片，至探亲结束次晨加服1片
D.性交后即服1片，次晨加服1片 E.探亲当日中午含服1片，以后每次性交后服1片初孕妇，
21.女性，28岁。停经55天，伴恶心呕吐，妇检：子宫增大约妊娠50天，双侧附件（－）。
1）该病例首选辅助检查是（答案：A）
A.B超 B.基础体温测定 C.宫颈粘液检查 D.血HCG检测 E..黄体酮试验
2）若确定为妊娠，应选择最佳的终止妊娠方法是（答案：B）
A.药物流产 B.人工流产吸宫术 C.人工流产钳刮术 D.乳酸依沙吖啶引产 E.缩宫素静脉滴注 69