医院感染管理工作手册
科 室： .
年
佛冈县人民医院
填表说明：
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员
组 长：
副 组 长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染
的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按要求参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。
病区 科感染管理年度工作计划
在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。
认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、定期召开医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。
二、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，保护易感人群。避免流行与暴发
三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季开展一个项目目标监测，如手卫生、听诊器、电脑键盘等。
四、病区落实探视制度。
五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。
六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。
七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。
八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全科培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训。
九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。
十、定期自查，结果纳入质量考核。
十一、输血管理：
1、严格输血申请审查制度。
2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症；
3、积极开展成份输血。
4、严格执行输血同意书签字制度。
十二、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。
十三、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。
科主任： 王林英 护士长： 杨坤
病区感染管理例会记录
时间： 20##-1-31地点：医护办公室
主 持：王林英
参会人：全科医务人员
记 录：杨坤
会议内容：产科主任对2009年科室院感管理工作进行了总结，在肯定成绩的同时对2010年的院感管理工作提出了更高的要求。这就需要我们每一名员工积极行动起来，坚决按照卫生局绩效考核医院感染管理工作要求完成日常的工作，将消毒隔离制度落实到位，做好患者及医务人员的个人防护，规范和完善各项院感管理制度及流程，做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理，避免院内交叉感染的发生，努力提高我中心的院感管理水平。
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科室医院感染管理小组会议记录
时 间： 20##—1--30 地点：医护办公室
主 持：王林英
参 会 人：全科医护人员
记 录 人：杨坤
会议内容： 控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要工作，医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范，稍有疏忽将酿成不可挽回的损失，因此提示医护人员注意以下几点：
一、 院内感染、消毒隔离
1、 严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染诊断标准》。
2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。
3、发现院内感染病例按要求报告及处理。（节日报告总值班）
4、特殊感染病人详细询问病史，对污染严重、外伤时间较长的 外地转入病人，根据病情需要手术病人到感染手术间手术。
5、严格执行洗手制度，接触病人前后、处置前后洗手。
6、保证使用中消毒剂浓度，无过期物品。
二、医疗废物管理
遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度，作好分类、登记、转运等工作，遇突发事件执行医疗废物应急预案。
本月科室进行了自检，检查的项目有：
1、紫外线灯的使用情况；
2、科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况；
3、科室无菌容器的消毒灭菌情况；
4、科室消毒液的配制使用情况；
5、无菌技术操作规范的执行情况；
6、一次性材料的使用情况；
下面由质控员汇报下发现的问题
检查中发现的主要问题如下：
1、 科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录，均未进行半年一次的消毒效果监测。
2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。
3、科室对无菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按规定进行消毒灭菌，科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求进行消毒。
4、科室工作人员对消毒液的配制方法（如84消毒液）没有熟练掌握，各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。
5、无菌物品随意存放。
7、清洁区、污染区划分不明确。
要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查，对本科室存在的问题立即予以整改。
科室医院感染管理培训记录
培训日期： 20##-1-31
记录人：杨坤
主讲人：王林英
参加者：全科医务人员
培训内容：
1、医院感染管理小组职责。
2、医疗机构各科室消毒隔离制度。
3、医院感染管理控制标准。
4、医疗废物管理。
5、医务人员职业暴露出来流程及登记。
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学习考试成绩登记
医院感染病例登记表 2011 .
本月出院人数： 感染率： ％
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％
环境卫生学监测结果汇总分析
20##年抗生素使用登记表
20##年紫外灯管监测记录
医院感染管理质量考核自查评分标准
时间： 总分：
2011 年职业暴露登记表
合计: 例。
20##医院感染信息年汇总表
20##科室感染管理年度工作总结
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科主任：
护士长:
第二篇：院感工作手册
医院感染管理工作手册
（20xx年度）
感染管理科
填 写 说 明
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
目录
1. 叶城县人民医院医院感染制度---------------------------------
2. 医院感染管理科20xx年工作计划------------------------------
3. 本科室医院感染控制年度计划---------------------------------
4. 本科室医院感染管理小组名单及职责---------------------------
5. 本科室医院感染控制质量考核标准-----------------------------
6. 本科室院内感染月预防与控制质量持续改进---------------------
7. 本科室院内感染知识月培训记录-------------------------------
8. 本科室月监测报告单粘贴处- -------------------------------
9. 医院感染管理小组会议纪录-----------------------------------
10.年度医院感染管理工作总结-----------------------------------
叶城县人民医院医院感染管理制度
1.在医院感染管理委员会的领导下，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病
防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》的有关规定，做好医院感染监测、管理、控制工作。
2.建立与完善我院感染突发事件应急管理程序与措施。建立健全我院内感染
监控网，各科室建立感染管理小组，认真贯彻执行医院的质量方针和落实质量目标、及时发现执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。
3.将对医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，
由主管院长直接负责和领导感染管理部门，感染管理部门认真履行职责。并定期向医务人员与管理部门通报 。
4.感染管理科制定和实施医院感染管理与监控方案、感染控制措施、效果评
价和登记报告制度。确定医院感染的重点管理科室，并制定各重点部门的医院感染管理制度，给予重点管理和监控。
5.建立医院感染控制的在职教育制度。对医院职工进行预防医院感染知识教
育，对新进人员进行院内感染知识的岗前教育。
6.严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，配合药事部门开展临床用药监
控，对不合理使用抗菌药物的行为及时予以干预。
7.开展医院感染控制工作的病原体检测工作，开展病原微生物耐药性监测，
定期分析总结有关情况，并向有关部门通报，当医院发生院感流行或爆发时，能迅速、准确提供监测结果，为采取措施提供科学依据。
8.各级医务人员须严格执行<医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原
则>，在工作中采取标准预防，有效预防职业暴露。
9.按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定, 制
定制度职责，对医疗废物进行有效管理。
20xx年本科室医院感染控制年度计划
医院感染管理小组成员
组长（科主任） 副组长（护士长） 监 控 医 生 监 控 护 士 成员职责
本科室 月院内感染预防与控制质量持续改进
月院内感染学习记录
20xx年 月监测报告单粘贴处
第 季度科内院感小组会议记录
201 年医院感染管理工作小结
