20xx年老河口市第二医院病历处方质量评
比活动总结及整改措施
为了进一步提高医疗工作质量,发现医疗工作中存在的不足,改进我院的临床工作质量,20xx年x月x日至8月x日,在院领导的支持下,医务科开展了全院病历处方质量评比活动,对我院20xx年的病历处方质量作了较为全面的检查,在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时,也发现了不少问题,并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议,我们作出了分析,结合本院实际提出了整改措施,希望在以后的工作中纠正这些缺点,把工作作得更好,取得更大的进步。
一、住院病历
存在问题 :
1、病历书写有涂改缺项,如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改,首页、住院证、胎心监护申请单、入院录,新生儿记录等处缺项,入院记录辅助检查结果记录欠完善。
2、现病史、既往史均不够完善,重点不突出,如异常孕产史(宫外孕,剖宫产)未填写;辅助检查不完善,有些诊断依据不足;手术记录不完善,如结扎术未详细记录。
3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血,脐带绕颈诊断,缺妊高症鉴别诊断。
4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。
5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况,新生儿情况。
6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带
7、医嘱更改及辅助检查结果,病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。
8、三级查房制度不健全。
9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。
10、医务人员签名存在代签、冒签现象。
二、 门诊病历
存在问题:
1、前记缺项。
2、现病史描写不够详细。
3、缺漏既往史、个人史、家族史,体格检查一般情况,指导及进一步治疗建议。
4、诊断名称不标准,治疗不合理。
病历书写欠规范,现病史、既往史、专科体查均不够完善,重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够,对病历书写意义认识不足,病史采集不够详尽,专业理论不够扎实,用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路,逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够,对可能出现的医患纠份准备不充分。
三、处方
存在问题:
1、 处方规格错误,如新生儿用成人处方,麻醉药品用精神处方。
2、 药品规格错误,如剂型剂量错误。
3、 药品无用量,如洗液。
4、 药品无用法,如缺静滴。
5、 处方前记缺项或书写不规范(如年龄)。
整改措施
1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习,要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论,分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处,要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。
2、增强医务人员法律维权意识,依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师法》,加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识,让其从思想上认识到病历处方的重要性,增加其对病历处方书写的重视程度。
3、加强业务学习,加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确,运用科学的观点,对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践,反复训练,多问、多写,多观摩质量较高的病历,提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座,传
授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯,改进工作作风,及时完成和归档病历。
4、建立健全三级查房制度,及时在需主任签名的地方签名,针对无高职称医师现象,在需上级医师签名的时候可请院领导签名。
5、医务人员及时签名,避免代签冒签现象。
20xx
老河口市第二医院年x月x日
第二篇:20xx年8月医疗质量考核总结及整改措施
大理市第二人民医院
20xx年x月医疗质量考核总结及整改措施
一、总结分析:
对全院各临床科室20xx年x月的医疗质量检查结果进行分析,存在问题原因如下:
1.各科室对医院下发的各项规章制度组织学习不到位。
2.未能正确理解医院下发的各项规章制度的内涵和意义。
3.医务人员未重视制度落实,对制度执行力差。
4.普遍抱有畏难情绪,认为严格按照规章制度执行增加了工作量。
5.医务人员工作中存在“多一事,不如少一事”的惰性思想和“不会出事,没必要做”,“医务科管不过来那么多,不一定查到我”的投机心理和侥幸心理。
6.以往养成的不良习惯短时间内改正困难。
7.部分医务人员对医院下发的各项规章制度存在抵触情绪。
二、改进措施:
1.拟于20xx年x月15、16日两天由医务科再次组织全院医务人员进行相关制度培训。
2.对已进行培训的制度组织考试。
3.充分利用医院规定的每日学习时间,由医务科人员分
头进入各科室带领科室医务人员开展制度学习。
4.于20xx年x月x日至9月x日期间,由院领导组织对各科室主任进行戒勉谈话。
5.建议案考核结果对科室进行适当扣罚,扣分标准参照《大理市第二人民医院20xx年x月医疗质量考核计划》中重点考核扣分分支计算。(100元/分)。
大理市第二人民医院
医务科
二〇20xx年x月x日