老年公寓 （ 本）

入 住 协 议 书

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老年公寓

入 住 协 议 书

甲方： 老年公寓

法定代表人：

地 址：

电 话：

乙方：（入住老人）姓名： 性别： 出生： 年 月 身份证号：

家庭住址：

丙方：（监护人/保证人）姓名： 性别： 身份证号：

与乙方关系：

住 址：

工作单位：

通讯地址：

办公电话：

家庭电话：

手机号码：

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第一条：甲方的性质

甲方黑龙江广通达老年公寓是合法成立的养老机构，能够为老年人提供居住、文化、娱乐及其他相应的服务。

第二条：乙方入住需具备的条件

1、 乙方自愿入住

2、 能够承担入住费用

3、 无传染病或精神病史及目前无急待在医院治疗的情况

第三条：丙方的连带责任

1、 丙方同意乙方入住甲方，作为乙方履行本协议所发生的各项费用的连带责任保证人。

2、 乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理乙方处理本协议中的相关事务，丙方对此表示同意。

第四条：服务地点及设施

1、 乙方选择的房间为

⑴单 间 ⑵双人间 ⑶三人间

2、 乙方选择的具体房间为

3、 甲方提供的服务设施包括房间设施及公共设施，具体明细见服务科收费一览表

第五条：收费

1、乙方需在入院初一次性交纳一季度费用 元，（中间出院不退款），其后可每月一交。

2、乙方需每月交纳费用 元，主要是指床位费、服务费。

3、取暖费按取暖期收取，每床每月90元，共计六个月。

4、如遇特殊情况需退费的，须住满一季度后，不足半月的按半 3

月收取，超半月的按全月收取。

5、费用需在每月5日前缴纳，超过交费日期每天按费用的1‰收取违约金。超过一个月不交者，甲方有权将乙方送回，并追缴违约所欠费用。

6、押金，乙方入住时本地医保须交纳5000元作为入住押金，夫妻间可交纳7500元（并将医保本/卡交公寓保管）；没有医保或外地入住老人须交纳10000元押金，夫妻间可交纳15000元；用于支付床费、违约金、物品赔偿金及医疗备用金（用于乙方突发疾病和意外伤害的救治，交付给医院的押金及支付相关费用）等，协议终止时结算，多退少补，不计利息。

7、凡乙方已缴纳的费用，除双方有约定外，其余一律不予退还；乙方外出治疗或探亲访友期间的费用不予减免。

第六条：甲方的权力和义务

1、按照协议约定收取各项费用，在乙方未按约定支付各项费用（丙方亦未代其支付）的情况下，甲方有权单方解除协议，所收费用一律不予退还，并有权追讨乙方所欠费用。

2、甲方有权根据本单位需要，调整房间用途，征得乙方同意，为其安排相应的房间。

3、甲方有权根据乙方的身体状况、自理能力等情况进行调整，必要时有权利要求乙方转入非自理老人护理区域。

4、按照本公寓的各项管理制度对乙方进行管理，不服从管理的，甲方有权终止本协议并不承担任何责任。

5、甲方对乙方提出的合理建议和要求，应认真听取，并及时给予回复，在甲方当时的物力、人力及时空条件范围内，尽最大可能满足乙方的要求。

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6、当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人。

7、为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表，体检报告等个人信息归入其中，不得对外透露。

8、在乙方无力支付养老服务费用，丙方不能及时承担担保责任时，送回原居住地。

9、以下情况甲方不负法律责任，但有义务协调和帮助：

⑴乙方在公寓居住期间如出现意外，包括算自伤、自残、自杀、跌伤或他伤、走失、外出不归等情况。

⑵原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。 ⑶乙方因患骨质疏松而造成的骨折及其他意外情况。

⑷乙方在自行饮食出现吞咽堵塞而造成窒息的情况。

⑸乙方服用私带的外配药品出现的任何后果。

⑹乙方食用携带的外来食物出现的任何后果。

⑺乙方因自身原因造成的纠纷或意外事故。

10、甲方应在乙方解除协议离院时对所居住的房间进行检查，物品完好将抵押金退还乙方。

第七条：乙方的权力和义务

1、乙方按照约定的服务项目获得甲方的服务。

2、乙方对甲方的服务有批评建议的权利。

3、乙方在办理入院手续时，需携带有效证件（身份证、户口本、介绍信）原件及复印件，一寸免冠照片2张，如实准确填写《入住登记表》。

4、乙方需向甲方提供区级以上的医疗机构出具的乙肝、肺结核、骨质疏松检验报告单。

5、乙方入住后要自觉遵守老年公寓的规章制度制度，接受管理， 5

爱护公共财物，对于损坏的公物照价赔偿。

6、与其他入住的老人和谐相处，如老人之间发生纠纷，造成伤害的（致病、致残、致死）后果由乙方自负。

7、乙方自带服务员需在服务科办理正式手续，与他人合住房间不能自带服务员。

8、乙方伤及他人造成的损失应由乙方承担责任。

9、乙方外出时，需告知本楼层服务员或服务科，包括去向，可能联系的方法和大致归院的时间，以便妥善处理。

10、乙方应遵守甲方的院内安全管理规定，在房间内不得拉电线，使用电加热设备，如：电暖气、电热宝、电水壶，电热杯、电饭锅、电炉子等，不得卧床吸烟，与他人合住者不得在房间内吸烟。

11、乙方因看病或其他原因须短时离开甲方居住地时，有权选择保留住房，如保留房间需继续付费。

第八条：丙方的权力和义务

1、经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代表乙方向甲方主张权利。

2、丙方在乙方入住前应如实反映老人的健康情况，确认乙方目前无传染性疾病及无精神病吏。如发现，应做好转离工作。

3、在乙方入住后，丙方应随时与乙方经常保持联系，按时看望，在乙方需要时按时到场。

4、丙方在乙方患有较重或突发疾病且甲方医疗条件有限时，在甲方的协助下，安排乙方到医院就诊。

5、丙方应协助乙方并确保协议约定的和按时缴纳费用，逾期不交时，应与乙方共同承担违约金和有关费用的交纳责任。

6、丙方有权利和义务将乙方的意见、需求和其他有关情况向甲方反映，并协商解决办法。

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7、丙方的地址、电话及联系人如有变动或特殊情况应及时通知甲方，以便乙方出现紧急情况时与丙方联系，使乙方的利益得到保障，否则连带出现的一切责任由丙方负责。

8、如乙方伤及他人或造成他人（主要指老人）损失时，丙方应负连带责任。

第九条：特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

⑴如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能，立即采取必要救助措施及时联系120急救车辆。如需到医疗机构急救，丙方不到时，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间治疗不承担任何责任和费用。

⑵因丙方提供的联系地址，方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续一个月，则视为联系中断。甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。

⑶如果在丙方联系中断的情况下，出现丙方应承担保证责任的情形，丙方应承担由此发生的一切费用。

⑷因不可抗力致乙方受到伤害，如发生坠床、烫伤、噎食、误吸所造成的后果由乙丙方承担。

⑸本协议有效期内，如乙方去世，甲方应及时联系丙方。如联系不上或虽取得联系，但自通知2小时内（如乙方在房间发生）不到，丙方授权甲方合理善意的原则进行善后处理，发生的费用由丙方承担。

第十条：协议履行中如发生争议，应通过友好协商的方式妥善解决，若协商不成，依法提交甲方所在地的人民法院予以解决。

第十一条：协议的变更与中止

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1、在协议的有效期间内，如甲方根据本单位发展的需要调整房间或楼层，甲方根据市场总体价格变化调整收费标准，应提前15天通知乙方、丙方，给乙方重新选择的时间，届时重新修改协议有关项目。

2、协议的中止：乙方因就医或其他原因不在院中住宿，协议中止，待乙方归院后自行恢复。

第十二条：协议的终止与解除

1、本协议在乙方不按规定时间内交费，且甲方通知乙方、丙方后15日内拒不交纳，自行终止。

2、乙方无论任何原因要求离院办理离院手续后，以及其他不适宜与其他老人共同居住，事件发生时，协议自行终止。

3、因诊断乙方有精神病（包括老年精神病），身患久治不愈或急慢性传染病时，甲方可解除协议，并协助办理离院手续。

4、如乙方病故，协议自行解除，并由丙方代办结算手续。

5、如另外签订协议，本协议终止。

第十三条：本协议未定事宜，三方随时协商补充。

第十四条：本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，各方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方： 丙方：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

附件：1、入院申请表，入院体检表

2、乙方身份证复印件

3、丙方身份证复印件

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第二篇：夕阳红老年公寓入住合同书修改

葫芦岛市连山区

夕阳红老年公寓入住托养

合 同 书

托 养 入 住 合 同 书 编 号： 号

甲方名称： 夕阳红老年公寓 （以下简称甲方）， 乙方托养人姓名： （以下简称乙方）， 丙方经济担保人姓名： （以下简称丙方）， 托 养 期 限： 自 年 月 日 起 至 年 月 日 止

本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据中华人民共和国《合同法》和老年人社会福利机构基本〈规范法〉的有关规定，经各方友好协商，就 乙方入住葫芦岛市连山区夕阳红老年公寓托养的有关事宜达成如下协议：由签约各方共同遵守。

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一、基本规范

（1）、甲、乙、丙三方根据中华人民共和国（合同法）和老年人权益法、社会福利机构基本（规范法）的有关规定，经友好协商，就 乙方入住葫芦岛市连山区夕阳红老年公寓托养的有关事宜达成如下协议：

（2）、乙、丙双方；已了解甲方提供托养服务的基本情况后，自愿向甲方提出申请入住，并要求将丙方送甲方入住托养。

（3）、丙方是乙方入住在甲方托养的主要经济担保人，并承担乙方的经济担保责任和监护责任。

（4）、乙方入住甲方 栋 房号 床号，

（5）、本合同托养期限最低不少于三个月，自 年 月 日， 至 年 月 日止或乙方寿终。

二、费用支付方式：

（1）、乙方于合同签定之曰起向甲方支付一次性设施使用费 元；乙方可使用甲方提供的设施设备直到合同终止，该费不作退回。

（2）、乙方于每月 号前交付下月的房间费 元，伙食费 元，护理费 元，杂费 元，管理费 元，水电费 元，合计费用 元。冬季取暖费和春节过节费，按实结算。中途回家小住各种费用照付，各种费用按月计算，不满一个月按一个月计算。滞纳金为全部未缴纳金额的1%每日。

（3）、如托养人在本托养机构寿终、因病故、突发性死亡等，另收取临终关怀费1000元。

三、甲方的权利和义务；

1甲方权利：

（1）根据有关规定制定适合本公寓的实际规章制度。

（2）、按照有关收费标准，甲方根据乙方的日常生活行为、及自理能力来确定护理级别，制定收费标准、且可根据乙方自身体状况的变化和护理难度及时调整护理等级，及收费标准。

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（3）、在乙方末按约定日期支付各项费用（丙方也未代其交付）的情况下，甲方有权单方解除本合同的权利，所收费用一律不退，并行使追付乙方己欠费用的权利。

（4）严禁乙方自带各种危险物品入住甲方，丙方应做好监护责任，如造成后果由丙方负责。

（5）、甲方发现乙方出现病情，经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，甲方有权要求乙方自行出院，或由丙方接出到专科医疗机构治疗。否则，造成后果由丙方负全部责任。

2、甲方义务：

（1）、甲方应竭诚向乙方提供住宿、膳食、娱乐、护理和康复保健服务。

（2）、乙方在托养期内，因身体健康状况或生活行为、情绪等各方面有重要的变化导致出现的各种病况，《如血压升高、心脏病发作、碰撞受伤、跌碰出现骨折、进食过程中出现的意外及其他意外》，甲方不承担经济责任，需要立即抢救处理时，甲方应及时将乙方送到医院冶疗，并通知丙方费用由乙方自理。

（3）、乙方在托养期间要求外出就珍或留医时，甲方应予必要的协助。

（4）、乙方于托养期内死亡（寿终、病故、突发性死亡），甲方应按规定通知丙方，如丙方不能如约而到，甲方应通知殡仪馆，费用由丙方自负。

（5）乙方入住甲方时因使用药物而引起的各种后果，甲方不承担一切责任。

（6）乙方于托养期内出现自伤、自残、自杀或患有急病，甲方不承担责任，重病需送医院急救时，甲方应立即将乙方送到医院急救，费用由乙方或丙方负责。

四、乙方的权利和义务：

1、乙方的权利：

（1）、乙方有权使用甲方提供 栋 号房 号床位及有关现有的设施，（限乙方本人使用）到合同解除或寿终止。

（2）、乙方有权享受甲方提供的住宿、善食、娱乐、护理和现有康复、保健等服务。

（3）、乙方入住托养期间可以外出。

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2、乙方义务：

（1）、乙方必须按甲方的规定办理好有关出入手续入住。

（2）、按时按约向甲方支付各种费用。

（3）、遵守甲方制定的管理规章制度、遵纪守法，否则，责任自务；

（4）、乙方外出应事先书面告知甲方，外出期间发生事故，一切责任由乙方自负。

（5）、及时偿还甲方为乙方垫付的各项医疗费用以及为其处理其他有关事务发生的费用。

（6）、乙方在托养期内，应将贵重物品交丙方保存，或登记后，交甲方代管，否则，出现遗失，由乙方自行负责。

( 7 ) 、乙方在托养期间因自身各方面等原因出现意外事故，如乙方出现自伤、自残、自杀、碰撞损伤、跌碰骨折、或患有各种急病出现的意外事故，甲方不承担任和责任。

（8）、乙方不得自带危险物品入住托养机构，

（9）、乙方如非正常走失，甲方不负任何责任。

五、丙方的责任：

（1）、丙方是乙方入住在甲方托养的经济担保人，对乙方自合同签定后该支付的所有费用负连带保证偿付责任，应按时按约向甲方支付各种费用。

（2）、乙方在入住托养期内经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，丙方应负责将乙方接到专科医疗机构治疗，待乙方痊愈后再送回费用由乙方或丙方负责。

（3）、乙方因病或其他原因失去民事行为能力时，丙方应协助乙方履行好监护职责。

（4）、丙方接到甲方发出的有关于乙方死亡通知时，应立即到甲方办理有关善后事宜，并负担所有费用。

（5）、乙方因病或其他原因死亡后，丙方签约人代表全家来甲方办理善后事宜的有关人员不得超过3人，更不得带众多家属来甲方，以免造成其他入住托养 4

者的恐慌，如造成其他托养人突发急病或人身受害伤害者，由丙方负责精神或经济赔偿。

（6）、丙方留有联系电话，地址或其他联系方或，如有改变，应及时书面通知甲方，如不及时通知甲方，因联系不上丙方而造成的后果由丙方负责。

（7）、乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何责任。

六、本合同对三方共有同等效力，各方应切实履行，如有争议 应友好协商解决。

七、本合同一 式两份，甲、丙双方各执一份，由甲丙双方签字或盖章后生效。 甲方名称： 葫芦岛市连山区夕阳红老年公寓 代表人签名： 地 址： 葫芦岛市连山区沙河营乡南王屯村尖山岭 联系电话： 4157999 139xxxxxxxx 156xxxxxxxx

签 定 日 期 ： 年 月 日

乙方姓 名： 性 别： 年 龄 ： 岁

身 份 证 号： 工作单位： 实际居住地址： 联系电话：

丙方姓 名： 性 别： 与乙方关系 身 份 证号 实际居住地址： 工作单位： 联系电话： 签 定 日 期 ： 年 月 日

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