孝感市农民工市民化意愿调查问卷
您好！我是湖北工程学院新技术学院的学生，目前正在做一项农民工市民化
意愿的调查研究，所以想向您请教一些问题做研究之用。我郑重承诺对您所填的
信息严格保密，请放心根据自己的真实情况填答。真诚感谢您！
被调查者姓名（ ），电话（ ），
住址（ ） 注：便于核查问卷真实性。根据意愿填写
性别 、年龄 婚否 文化程度 职业
月收入 元、月消费 元、
平均月家庭收入 元、平均每月家庭消费 元、您在
孝感打工居留的时间为 年、或者创办自己公司的时间 年、城镇
自有住房面积 平米、或住房租金 元/月、
个人偏好和性格倾向 ，
人生目标 。
（上述是影响y变量的主要因素，要尽可能量化，便于计量分析）
1.您是否愿意将农村户口转为城镇户口（ ）
A 非常愿意，迫切、马上想转
B 比较愿意，但只要政策有利，可以转
C 有转为城镇户口的意图，近期不办；
D无所谓,转不转都可以
E不愿意
F坚决不愿意，绝不转为城镇户口
A：100%-85%；B：84%-60%；C：59%-20%；D:19%--5%；E：-6*-45%；F：46%-100%
（上述是因变量y，要尽可能量化，例如意愿可以是-100%至100%，并提供一个
参照标准，便于计量分析，还可以进一步设置下级变量或者几个Y变量，如Y1、
Y2、Y3等）
下面问卷涉及影响因素、障碍、原因、政策要求、建议等等，不超过15个问题。
所涉及问题及其备选答案要根据研究来涉及，可以增加你要中点研究的新内容。
2.您愿意转为城镇户口的原因能够获得（ ）[可多选]
A 发展机会多 B 就业服务和失业救济 C 市民基本医疗保险和服务
D 生活条件好 E 公共服务设施好 F 养老保障
G 便于子女上学 H 现代城市生活
I其他
3.您愿意往哪移民（ ）
A 乡镇 B 县城 C 三线城市（县级市）
D 二线城市（省会城市） E 一线城市（北、上、广、深）
4.您不愿意转为城镇户口的原因（ ）[可多选]
A住房无保障,房价太贵，负担不起在城市居住成本
B生活成本太高 C担心转为城镇户口后失去耕地承包权
D自己收入太低，工作不稳定 E 不习惯城市生活
F市民有歧视，难以融入社区 G家人不同意
H 其他
5.如果您收入太低，您认为可能的原因是什么（ ）[可多选]
A 中国经济发展水平低 B 中国收入分配制度不合理
C 个人自身能力不高 D 刚工作不久，处于发展阶段
E 其他
6.您是否为举家迁移（ ）
A 是 B 不是
7.您在孝感市的住房情况（ ）
A 自购房 B租房
C 单位提供 D 借住亲友
8.孝感目前一般的房价大概在5000，您认为能承担得购房成本为 平方
9.如若租房您能承担的成本为 月
10.您目前的住房面积为
11.对自己在城市发展的前景展望（ ）
A 充满信心 B 消极观望 C 随遇而安
12.你认为阻碍农民工市民化的原因是[可多选]（ ）
A农民工自身存在思想认识，素质等因素
B城市市民存在歧视等社会文化环境
C制度体质因素（比如户籍制度、就业制度等）
D政府政策性因素
E城市扩张力度不足、城市容量有限等城市化发展因素
F城乡社会文化差异
G其他
13.您认为农民工市民化迫切需要解决的问题是[可多选]（ ）
A 基本公共服务问题（包括子女义务教育、基本医疗、基本住房等）
B 户籍问题 C 社会观念问题 D农民工自身素质的提高
E 参与政治权利的问题 F劳资关系的问题
G其他
14.您认为企业、政府的哪些工作对促进农民工就业重要[可多选]（ ）
A收集提供就业信息，扩大就业渠道
B解决农民工子女教育问题
C解决农民工社会保障问题
D提供免费的职业技能培训
E促进宣传，改变人们的想法
F其他
15.您认为在农民工市民化的过程中政府应该承担的成本有哪些[可多选]（ ）
A 社会保障成本（养老保险、医疗保险、失业保险等）
B 城市基础设施建设支出成本
C住房成本 D 城乡义务教育差异成本 E 公共管理成本 F 社会福利成本（就业培训等） G 城市生活成本 H 永久放弃农村耕地的机会成本
I其他
16.您认为个人在农民工市民化中应承担的成本有哪些[可多选]（ ）
A 社会保障成本（养老保险、医疗保险、失业保险等）
B 城市基础设施建设支出成本
C 住房成本 D 城乡义务教育差异成本 E 公共管理成本 F 社会福利成本（就业培训等） G 城市生活成本 H 永久放弃农村耕地的机会成本
I其他
再次感谢您！
调查人签名： 调查地点：
调查时间： 20xx年 月
控制在两页内。 点 日
第二篇：调查问卷 范本
宁波常青源园艺坊盆栽调查问卷
调查时间 调查地点 调查者
亲爱的朋友：
您好！宁波常青源园艺坊从事园艺盆栽生产与销售近三年，为了更好地满足顾客需求，特进行此项调查，烦请您在百忙中协助我们完成这份问卷的填写。此次调查采用不记名问卷形式，调查结果只用于统计，我们将遵循《统计法》的规定，对调查资料保密。您在填写问卷时，只需按真实情况填答。填写时请在所选答案前的方框“○”内打“√”，或在空栏里填写。
感谢您的支持与合作！
浙江商业技师学院计算机0502
1. 您的性别：○ 男 ○ 女
2. 您现在所从事的工作是：
○政府机关或企事业管理人员 ○企业职员 ○自由职业者 ○学生/无业/退休 ○其他
3. 您现在拥有盆栽的数量是：（ ）
○无 ○1-2盆 ○3-6盆 ○6盆以上
4. 您是出于何种原因购买盆栽？
○净化空气 ○美化环境 ○防辐射 ○调节心情 ○其他
5. 您在什么情况下会购买盆栽？（ ）（限选两项）
○定期购买 ○节假日或特殊日购买 ○碰到喜欢的就会购买 ○很少购买 ○不会购买
6. 您一般购买盆栽的价位大概是多少？
○5元以下 ○5～10元 ○10～30元 ○30～100元 ○100元以上
7. 在购买过程中，您更倾向于哪种促销活动？
○价格折扣 ○赠送礼品 ○积分优待 ○会员特惠 ○其他
8. 您在购买盆栽时希望得到哪些服务？（ ）（限选两项）
○免费包装 ○送货上门 ○盆栽种植与维护知识 ○举办相关的交流会 ○其他
9. 您购买盆栽或者准备购买，主要通过什么途径？（ ）（可多选）
○花鸟市场 ○专业园艺商店 ○商场或超市 ○网上购买 ○地摊 ○其他
10.您有过网上购物经历吗？（没有的话，本题不用问答）
如果有的话，您一般会通过哪个网络购物平台？（ ）
○淘宝网 ○易趣网 ○当当网 ○拍拍网 ○其他
11.在您看来，网上购物最大的好处是（ ）
○价格优惠，性价比高 ○足不出户，节约时间 ○送货上门，方便快捷 ○优质售后服务
12.如果您选择网上购买盆栽，最忧虑的问题是：（ ）（限选两项）
○货图相符 ○物品储运 ○货款安全 ○售后支持如退货、维护等 ○其他
13.你曾经购买或者有意愿购买哪些品种的盆栽产品？
再次感谢您的支持！祝您一切顺利！