“6·27”北京东方化工厂罐区特大火灾事故
19xx年6月27日晚21时26分许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，造成9人死亡，伤37人，20余座1 000～10 000 m3装有多种化工物料的球罐被毁,直接经济损失约3亿余元人民币。这是一起国内外罕见的特大事故，在国内外造成很大的影响。
尽管这起事故的原因是多方面的，但直接原因是卸轻柴油时作业人员错开错关阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油罐，致使石脑油大量“冒顶”溢出，遇到火源发生了爆炸和燃烧。这惨重的损失，血的教训，每一位高危险行业从业人员都应牢牢记取！
【事故经过】
19xx年6月27日21时05分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。21时10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。21时15分左右，油品罐区工段操作员张×和调度员郑×去检查泄漏源。21时26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩散，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21时42分左右，罐中液相乙烯突沸爆炸。此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四处飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。爆炸冲击波还对其它管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩散，大火至19xx年6月30日4时55分熄灭。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录到两次地震。第一次发生的时间范围为21时26分38.4秒至28分27.4秒，第二 1
次发生的时间范围为21时40分57.8秒至42分47.8 秒。
【事故原因分析】
1.事故现场阀门开关状况勘察表明，6月27日20时接班后卸轻柴油操作时阀门处于错开错关状况，造成错误卸油流程。 ①事故现场勘察及残骸分析证明：万米罐区的卸油管线共有9个直径为500 mm的气动带手动阀门，阀门开关状态为：石脑油的B＃，C＃，D＃罐分阀和轻柴油A＃罐的分阀处于关闭状态；石脑油A＃ 罐分阀、轻柴油B＃罐分阀处于开启状态；石脑油总阀处于开启状态，轻柴油总阀处于关闭状态，泵房卸油总阀处于半开启状态。②石脑油和轻柴油共用一条卸油总管，由于轻柴油总阀关闭，不能向轻柴油B＃罐卸油；又由于石脑油总阀和石脑油A＃罐分阀均处于开启状态，所卸轻柴油只能进入石脑油A＃罐中。
2. 处于满载的石脑油A＃罐，被卸入大量轻柴油后，发生“冒顶”，溢出的石脑油是引发燃烧和爆炸的物料。 ①轻柴油装卸前，石脑油A＃罐的液面高度为13. 725 m，已达到额定液位高度（13. 775 m）的99. 64％。②轻柴油向石脑油A＃罐错卸，可以很快“冒顶”。③石脑油蒸气密度略高于空气，气体沿地面扩散，遇到火源便发生爆炸或爆燃，同时未气化的石脑油起火燃烧。
因此，“6·27”事故的模式是：石脑油A罐“满装外溢”蒸发，造成大面积的石脑油气的爆炸（石脑油气浓度在爆炸范围即1.2％～6.0％内）、爆燃、燃烧（浓度超过爆炸范围，即浓度大于6.0％），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。
【事故教训】
历史的经验告诫我们，对于像东方化工厂这样一类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。
虽然“6〃27”特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在 2
安全管理体系上存在严重疏漏。首先是安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。其次是安全设施上存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术措施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的情况下，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。第三是在安全管理体系中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。 从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分，在这期间，只要能切断“多米诺骨牌”事故链中的任何一个环节，都能有效地制止这次事故的发生。遗憾的是，由于该企业在安全管理体系上的不健全，酿成了此次悲剧的发生。有关行政主管部门和所有企业都应当从此次悲剧中吸取有益的教训，改善和加强安全管理体系。
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十建公司“7·3”触电死亡事故
【事故经过】
20xx年7月3日上午8时30分，川维工程项目部仪表调校班陈红生、齐国栋（死者，男，28岁）、王锡娟及川维厂检修车间职工李某，在3万吨/年乙炔装臵压缩机厂房一层，对乙炔装臵AC鼓风机2C510温度开关（TSHH41A，额定电压220伏、量程60℃-125℃）进行调校。该温度开关的感温元件在鼓风机出口管线上（管线的中心标高为4.7米），控制盘（PLC）在厂房二层平台。在拆除温度开关前，由陈红生到二层平台控制盘切断电源，检查盘面指示灯及盘后总开关，确认开关处于断开状态后（没有挂“有人工作，严禁合闸”的警示牌），由陈红生爬上铝合金梯子将温度开关拆下调校。
在进行以上工作的同时，AC鼓风机按照进度进行油系统循环，8时左右，有关人员对鼓风机油系统进行检查，确认具备试车条件后，通知电气班送电。上午9时，曹晋军在配电室负责主回路送电，房师波负责现场电机送电。由于鼓风机4台油泵电机是由控制盘（即陈红生班在调校温度开关所用的控制盘）来控制的，该控制盘不送电，油泵电机无法启动。房师波在油泵电机没启动起来的情况下，随即到二层平台合上了控制盘的总开关，导致温度开关控制回路开是带电。
10时40分温度开关调校完毕后，由陈红生扶梯子，齐国栋登上梯子进行安装。安装完感温元件，接线时陈听到齐喊“有电…有电”，随即齐顺梯子向下滑倒在地。经抢救无效于11时50分死亡，死亡原因为“电击伤，心脏骤停”。
【事故原因分析】
齐国栋回装温度开关时，安全意识不强，麻痹大意，没有检验线路是否带电，一手扶在感温元件上，另一手去抓线头，致使电流从身体通过，产生“电击伤，心脏骤停”，是造成事故的直接原因。
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仪表调校班长陈红生严重违章，在切断控制盘电源后既没设监护人也没有挂“有人工作，严禁合闸”的警示牌，调校后复位时又没有进行断电确认，是造成事故发生的主要原因之一。
电工房师波送电前既没有按规定办理用电票，也没有与负责控制盘管理的仪表班取得联系，更没有检查是否有其他人员正在作业，擅自送电，也是造成事故发生的主要原因之一。
项目部领导对安全重视不够，对现场直接作业环节安全监督管理不到位，没有认真分析各专业交叉作业存在的不安全因素，并采取相应的安全措施。项目部没有明确控制盘的管理，控制盘的门锁损坏多日无人过问，没有安排修理，控制盘长期处于失控状态，致使作业人员违反用电管理规定，违章作业，是造成事故的管理原因。
【事故处理】
事故发生后，十建公司按照“四不放过”的原则，分析了事故原因，查清了事故责任，对事故的有关责任人进行了严肃处理。具体情况如下：
1.仪表工齐国栋（死者），在回装温度开关时，麻痹大意，没有检测线路是否带电，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，不再追究责任。
2.电工房师波（临时工），在接到送电通知后，没有经过检查确认，擅自开启由仪表班负责的控制盘合闸送电，导致控制回路带电，对事故负有主要责任，解除劳动合同。
3.仪表调校班长陈红生，在切断温度开关的电源后，没有按规定挂“有人工作，严禁合闸”的警示牌，对事故负有主要责任，给予行政记大过处分。
4.仪电施工队长翁大鹏，在组织施工时，缺乏安全意识，没有及时掌握现场的安全动态，控制盘的盘后门锁损坏多日没有安排修复，控制盘管理失控，对事故负有直接管理责任，给予行政警告处分。
5.施工经理黄保生，分管项目部的安全工作，又是仪电公司项目施工负责 5
人，在安排施工时没有及时指出各工种交叉作业可能出现的安全问题，忽视安全生产，对事故负有直接管理责任，给予行政警告处分。
6.项目经理蒋恒全，作为项目部安全生产第一责任人，督促检查不力，对事故负主要管理责任，给予通报批评。并按照公司项目管理规定，取消项目经理资格一年。
【事故教训】
这是一起因管理不到位，有章不循，严重违章造成的责任事故。
1.各企业要从十建公司的事故中吸取教训，引以为戒。针对本起事故举一反三，结合本单位电气作业“三三二五”制、临时用电等安全管理制度的执行情况认真检查，防止类似事故发生。
2.各企业要开展一次反对“违章作业、违章指挥、违反劳动纪律”活动，从直接作业环节作业许可证入手，重点抓好用火、进设备、临时用电等作业的票证管理，落实好防范措施，确保万无一失。
3.各企业要针对天气季节特点，向广大职工普及安全用电的常识，严禁用电设备、导线超负荷工作。做好电气设备的检查工作，特别是针对室外配电盘、接线盒等要做好防水工作，杜绝漏电事故发生，确保企业生产、职工生活安全。 6
济南石化集团甲酸分厂一氧化碳中毒事故
19xx年7月29日，济南石化集团甲酸分厂在检修甲酸合成反应器时，发生一氧化碳急性中毒事故，2名作业人员及9名抢救人员先后中毒，其中2人死亡，2人重度中毒，7人轻度中毒。
【事故经过】
19xx年7月28日16时左右，甲酸生产装臵因故障全系统停车进行检修，合成反应器喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定：氧气为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业， 2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后有两人戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡，其余人员脱离危险。
【事故原因分析】
事故发生后，济南市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场，并立即成立了事故调查组，连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒。
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1.设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭了阀门而未加盲板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。
2.臵换、处理措施不当。该反应器未进行彻底臵换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。
3.分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度。
4.操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩大，监护人员监督不力等，均属违章行为。
【事故教训】
“7·29”事故的发生，暴露了该公司在安全管理上存在着许多问题。
1.安全管理制度不健全，落实不到位。过去该公司虽然制定了许多安全管理制度，但是在检修工作方面特别是新装臵的安全检修规程还不十分完善，检修工作带有盲目性。另外，有的安全规章制度并没有真正落实到实处。
2.安全意识差，安全技术知识缺乏，责任心不强。该公司的个别领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够，由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化，虽然有时嘴上说得头头是道，但是在具体工作中却不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作，违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育，但力度不够，效果不佳，员工安全技术素质较差，遇到紧急情况时，手忙脚乱，导致事故范围扩大。
3.执法不严。企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切，当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全，要顶住任何压力。要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。
4.安全管理滑坡。19xx年以来，该公司生产经营遇到困难，出现资金短 8
缺、人员放假、职工思想波动较大的现象，对安全工作的威胁较大。该公司安全管理部门人员较少，工作任务增加，致使许多安全基础管理工作不能做得更细，管理不到位。另外，随着该公司与下属各分厂原经验丰富的专、兼职安全人员相继内退，新上任的安全人员虽然工作热情很高，但是缺乏必要的工作经验和安全技术知识，对安全工作重要性的认识较之老的安全人员还有较大的差距，在关键时刻往往不能坚持原则。
【事故防范措施】
为吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，公司采取了以下防范措施：
1.立即组织有关人员对该公司安全操作规程、安全检修规程、各种设备及管线的紧急抢修安全措施、化学事故应急求援预案等进行重新修订并补充完善。
2.该公司安全管理部门及各下属单位安全员立即对全体员工进行安全技术知识、法规、现场急救常识、消防器材、防护器材的使用等方面知识的教育。组织专、兼职安全管理人员进行培训。
3.各下属单位立即开展安全自查，对查出的事故隐患以书面形式上报。该公司领导亲自带队在全公司范围内开展拉网式安全检查，对查出的问题立即进行整改。同时，加大处罚力度，坚决消灭违章违纪的现象。
4.该公司安全部门立即对使用的安全作业票证进行研究、补充、修订，组织员工学习，并严格按标准作业程序要求#b@2。对公司所有的安全防护器材、消防器材、安全仪表、压力容器安全附件进行全面检查维修。
5.对事故责任人进行严肃处理。
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