中国平煤神马集团梨园矿
河南长虹矿业有限公司“3.21”重大
煤与瓦斯突出事故分析
20xx年3月21日10时，河南省中国平煤神马能源化工集团有限责任公司（以下简称中平能化集团）河南长虹矿业有限公司（以下简称长虹公司）发生重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡。
一、事故矿井基本情况
河南长虹矿业有限公司原名平顶山市梨园矿务局长虹公司，属国有煤矿。20xx年由平顶山、洛阳两市协调，由梨园矿与洛阳伊川电力集团公司共同出资筹建长虹公司，20xx年6月经股权变更，由中平能化集团控股，现为股份制企业。
长虹公司属于生产矿井，证照齐全有效，20xx年核定生产能力39万吨/年。20xx年5月份完成产业升级改造，年生产能力为60万吨/年。矿井开拓方式为三斜一立综合开拓，通风方式为中央并列抽出式，矿井总回风量5255m?/min，矿井绝对瓦斯涌出量
7.52m3/min,相对瓦斯涌出量5.23m3/t。
矿井主采煤层为二1煤层，20xx年，长虹公司由河南理工大学鉴定并经省煤炭工业局批复为煤与瓦斯突出矿井。
二、事故地点基本情况
发生事故地点为21010机巷掘进工作面，该工作面位于下延采区，西临下延采区运输下山，北部尚未开发，该工作面开口标
高为-60m，对应地表标高+473m，埋深533m，煤层倾角19?。 工作面设计走向长度1030m，事故发生当时已经施工482m。采用29U型钢单棚支护，净宽4.2m，净高3.5m，净断面12.6m2
工作面实测最大瓦斯压力0.45Mpa、瓦斯含量6.31m3/t。工作面采用2*30KW对旋局部通风机供风，工作面风量478m3/min,巷道掘进期间正常瓦斯浓度在0.2～0.4%。
三、事故地点瓦斯治理措施
20xx年1月开始掘进，截止到20xx年3月21日已经施工482米，期间该掘进工作面共补充防治瓦斯措施5次，具体补充措施内容如下：
第一次补充措施：因机巷开始掘进期间顶板临水较大，煤层厚度在2.5m左右，煤体绝对瓦斯涌出量较小，工作面掘进前100米采取每50米连续区域验证2次，第一次区域验证不超标，允许进尺5米；第二次区域验证不超标，允许进尺45米。
第二次补充措施：因掘进80m时，煤层逐渐变厚，巷道进行调整沿底板掘进。机巷在120m处遇到煤层赋存再次变化，由煤层厚度3.5m逐渐增厚，煤层厚度最大达到12m，巷道内绝对瓦斯涌出量逐渐增大，故对21010机巷进行瓦斯防治措施进行补充。采取的措施是在掘进巷道的下帮间隔20m施工一个钻场，每个钻场施工3排钻孔，第1排、3排每排施工3个钻孔，第二排施工一个钻孔，共计施工6个投影孔深60m的超前前探钻孔和一个投影孔深40m的超前前探钻孔，钻孔控制掘进巷道轮廓线外各5m，每循环允许进尺40m，
保留超前前探钻孔超前距20m。在掘进迎头施工瓦斯排放钻孔，掘进工作面断面全煤厚时，在煤层中布置3排瓦斯排放孔，孔深10米，每排施工8个，共计施工24个排放孔。掘进断面煤层厚度变薄时，根据现场掘进断面煤层实际厚度减少排放钻孔的排数及孔数。每循环允许进尺5m，保留瓦斯排放钻孔超前距5m。
第三次补充措施：对挂耳抽放措施进行修改补充，补充措施内容是在机巷掘进工作面两帮每隔40m施工一个钻场，每个钻场施工3排钻孔，每排布置4个钻孔，共12个钻孔，钻孔直径89mm，钻孔水平投影60m，钻孔终孔位置控制掘进巷道轮库线外各12m。每循环允许进尺40m，保留超前前探钻孔超前距20m。钻孔施工完成后要立即进行封孔，并联网抽放。在掘进迎头施工瓦斯排放钻孔，掘进工作面断面全煤厚时，在煤层中布置3排瓦斯排放孔，孔深15米，每排施工16个，共计施工42个排放孔。采用复合指标法进行测试（q值及S值），两项指标均不超标，允许进尺5m，保留措施孔超前距10m。
第四次补充措施：因机巷顶部煤难以控制，经常造成空帮空顶现象，巷道压力及迎头前方地应力集中，造成打钻困难，对措施进行修改补充。补充措施是选用顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯区域防治瓦斯措施。钻孔控制巷道两侧轮廓线外各8m，施工2排钻孔，共计14个孔。投影孔深40m。区域防治瓦斯措施施工完毕后在迎头再施工局部措施，即在机巷掌子头施工3排钻孔，共计42个孔。投影孔深15m。采用复合指标法进行测试（q值及S值），两项指标均
不超标，允许进尺5m，保留措施孔超前距10m。另外在巷道两帮每两棚施工一个巷帮卸压孔,孔深不低于8米,孔径75mm，孔钻施工完毕后立即封堵，巷帮卸压孔必须紧跟掌子头。
第五次补充措施：因机巷已沿顶板层位掘进，根据该工作面瓦斯综合治理需要，为保证下一步二1-21010机巷安全快速的掘进，探明二1-21010机巷前方地质及瓦斯情况，需在二1-21010机巷施工前探钻孔，以及施工局部防治瓦斯措施，需要对机巷措施进行修改补充，修改补充的措施内容是工作面执行5个前探措施（其中3个投影孔深60m，2个控制走向巷道顶、底板投影孔深40m），允许进尺40m，保留20m的前探措施超前距；每掘进40m进行两次区域验证，第一次验证指标不超允许进尺5m，第二次验证不超允许进尺35m。这40m分8个循环，直接执行局部防突措施。三排共45个，直径75mm，投影孔深不少于15m，帮外控制8m。
工作面因煤层松软，一直采用手镐落煤，月进度均未超过60m。
四、事故地点瓦斯治理措施执行暴露出的问题
1、局部措施钻孔没有严格按照措施制定的参数施工，根据现场写实的实际情况，局部措施钻孔绝大部分孔深8~13米，极少部分钻孔在15米左右。钻孔的水平角施工比较随意，导致钻孔控制巷道两帮的范围达不到规定要求。
2、局部措施要求施工后，要求进行临时性联网抽放，现场施工单位没有执行。
3、挂耳抽放和顺层钻孔抽放措施执行期间，个别钻孔施工参数没有按设计施工。
4、工作面措施效果检验没有按照规定每一米测定q值及S值，而是采取每三米测定q值及S值，甚至是每个效检钻孔只测定九米处的q值及S值，措施效果检验指标值上存在严重失真性。
五、管理及制度落实暴露出的问题
1、掘进工作面里甲烷传感器放入风筒内或压风自救袋内，以及将外甲烷传感器吊挂在机巷专回口以外，未严格按照甲烷传感器吊挂位置规定进行吊挂。
2、掘进期间冒顶、片帮现象经常发生，导致顶部煤冒落、掌子头煤壁片落引起瓦斯超限。空顶未填满背实,导致瓦斯聚积，顶板来压时，造成大量瓦斯突然涌出，使巷道回风流瓦斯浓度骤然超限。
3、压风自救装置因使用风动钻机或其他用途后，时有不进行恢复供风系统，导致压风自救装置不能不间断供风作用。
4、地质测量部门没有进行地质预测工作，遇有地质构造变化、煤层变化等异常条件时，没有与通风防突部门和其他有关单位进行沟通处理。
5、施工单位现场施工作业时，没有注意过迎头的瓦斯、煤壁变化巷道内瓦斯涌出情况等异常现象，当班以进尺作为重点工作，忽视瓦斯管理。
6、局部通风管理质量较差，体现在风筒末端经常距迎头5米以外，迎头风筒短接经常性错口连接，以减少迎头风量、风速，导致迎
头有效风量减少及10米范围内风流混乱。
7、机电设备管理质量不到位，该工作面掘进期间，上级检查及自查安全隐患中，发现多次失爆问题。
8、防突措施施工钻孔验收制度没有落实到位，存在瓦检员、安检员、班组长和跟班队长不到现场针对每个施工的每米钻孔进行联合验收，而是只在防突措施终孔报告单签字即可，有时施工钻孔班组长不经其他验收人员私自代签。
9、掘进工作面迎头使用风镐进行落煤、修帮、掏柱窝等作业。
10、区队防突意识淡薄，执行防突措施有抵触心理，区队主要负责人重视生产，轻视防突。
11、矿井各基层区队、部室及矿井领导存在防突知识不足、防突技术管理落后、防突培训走形式等问题。
12、矿井各战线负责人没有做到防突工作齐抓共管，针对制定的防突措施的钻孔数量、孔深、控制范围等主要参数，要求防突技术部门多次减少，从而降低了防突措施效果的质量，而不是在防突规定的基本要求的基础上加强防突措施。
13、部室对区队管理失控，部室查出的安全隐患无法在区队进行落实整改，公司战线领导对区队管理失控，造成决策层向基层区队妥协，矿井管理混乱。
六、事故前21010机巷作业情况
21014年3月20号4点班综掘一队计划机巷避难硐室进尺
1.4m，机巷迎头计划进尺1.4m；领取炸药20卷（8.8公斤），雷管46发；退还17发雷管，炸药未退。
21014年3月21号0点班综掘一队计划机巷避难硐室进尺
1.4m，机巷迎头打释放钻孔17个，并进行措施效果检验，计划进尺0.7m；领取炸药15卷（6.6公斤），雷管60发；退还32发雷管，炸药未退。
21014年3月21号8点班综掘一队计划机巷避难硐室进尺0.7m，机巷迎头计划进尺1.4m；领取炸药开票15卷，领取炸药5卷（6.6公斤），雷管36发；事故发生后经落实装炮眼11个，已使用雷管11发，其余雷管、炸药不知去向。
七、事故后21010机巷突出现场情况
1、抛出煤体113m,巷道从里到外并没有被煤体充满，（巷道最里段几十米尚留高约600-700mm、宽2m的空间）
2、该工作面一直沿顶掘进，顶板完整煤层稳定，清理过程中，最里的70M出现很多大块岩石，最大岩块长1m多，同时岩块均在距顶板1.5-2.0M范围内，说明顶板断裂破坏严重。
3、工作面迎头突出点当班架棚及附近棚完好，无变形。迎头掉落一块1.7m*1.5m*0.3m岩石，岩石面上左边有两个深25mm左右的方形钻孔，右边有一个深10mm左右的楔形钻孔痕迹。
4、距工作面迎头32米处的耙装机范围巷道的下帮，设备
管理牌板后面吊挂一盘约40米的放炮母线，一端绑在背木上，母线两芯铜线已损伤剩下十几丝，另一端向外延伸被埋巷道底部。
5、事故发生后，经询问相邻巷道21010风巷值班队长当时情况，当班队长回忆先听到两声巨大响声，随后听到连续的闷雷响声。
6、事故发生现场抢救人员提供消息，当班放炮员死亡姿势呈蹲姿，放炮器在脖子吊挂，在抢险救援过程中把放炮器去掉，已通过清理突出煤形式打运到平地煤场。
7、事故发生后将近2个月，通过与瓦检员私下了解，事故发生当时21060当班瓦检员因需要在10点半后需要将领导的人员定位卡升井，去21010机巷寻找21010机巷的当班瓦检员，行走到21010机巷流煤眼处，询问开皮带司机得知21010机巷瓦检员已经离开，便与21010机巷开皮带司机闲聊，大约5分钟时间便动身离开21010机巷，待将要通过第一道风门时，听到21010机巷一声巨响，随后打开风门行至第二道风门，刚要打开第二道风门时，听到第二声巨响，随即风门处煤尘飞扬，21010机巷响声连续不断。
八、事故原因分析
事故原因。事故直接原因是：该矿为煤与瓦斯突出矿井，所采二1煤层为突出煤层；二1-21010机巷在出现喷孔、顶钻、响煤炮等突出预兆，实际已进入突出危险区域后，未采取区域综合防突措施，仍采用抽排瓦斯的局部防突措施，没有消除突出危险性；违章指挥工人冒险作业，在修棚打穿杆时扰动煤体，诱发煤与瓦斯突出。
该事故暴露出以下问题：
一是该矿违章指挥工人冒险作业。未按照防突措施计划在 二1-21010机巷实施区域防突措施，在出现喷孔、顶钻等突出预兆和局部措施校检指标超限的情况下，仍未采取有效措施消除突出危险性，继续组织掘进作业。
二是该矿未严格执行矿井防突措施。在二1-21010机巷煤厚大于4.2m地段，未按防突措施规定增加局部措施钻孔排数和数量；钻孔抽排时间不符合不低于2小时的规定，且抽放管路未安装计量装置。
三是矿井地质预报不到位。地质预报人员未到现场实测收集数据，仅根据该矿通防部前探钻孔记录出具《地质预报通知单》，未发现二1-21010机巷掘进工作面前方地质构造异常。
四是矿井安全管理混乱。安全管理资料、施工记录不全； 二1-21010机巷掘进工作面未配备专职瓦检员，打钻工兼职防突预测员，事故当班放炮员无证上岗；当出现喷孔现象后，现场人
员没有按照防突措施规定停电、撤人；在二1-21010机巷工作面掘进同时安排避难硐室施工，造成5名避难硐室施工人员死亡，导致事故扩大。
五是矿井上级公司及其管理机构安全生产监管不力。在审批该矿突出危险性区域划分结果过程中，对河南理工大学煤矿安全工程技术研究中心没有严格按照国家相关规定进行区域突出危险性预测审查不严，对突出危险性区域划分不准确；对该矿没有严格按照《防治煤与瓦斯突出规定》要求编制的防突措施审批把关不严；对该矿二1-21010机巷出现的喷孔、顶钻、响煤炮、瓦斯异常等情况没有督促采取有效措施；对该矿隐患排查、现场安全管理，特别是防突工作督促检查不到位。
六是河南理工大学对瓦斯鉴定资质管理不严、出具的突出危险性预测报告结论不准确。河南理工大学科技处和煤矿安全工程技术研究中心对出具的《中平能化集团河南长虹矿业有限公司 二1煤层区域突出危险性预测研究报告》审查把关不严，在瓦斯鉴定资质使用和管理方面存在漏洞；提交突出危险性预测报告人员未严格按规定对该矿进行区域突出危险性预测，突出危险性区域划分不准确，给该矿二1-21010机巷按非突出危险区管理提供了错误依据。
九、安全管理要求
事故反映出煤矿企业存在安全红线意识不牢固、隐患排查治理不彻底、现场安全管理不到位、安全生产规定不执行等突出问题。为深刻吸取事故教训，遏制各类煤矿事故发生，提出以下要求：
一、牢固树立安全生产红线意识。必须坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，切实做到不安全不生产。同时，要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步落实企业安全生产主体责任和属地安全生产监管责任，确保煤矿企业安全发展、科学发展。
二、严格落实各项防突规定。突出矿井必须按规定落实区域防突措施，并严要求、高标准确定突出参数指标，区域防突措施不到位的要立即停产整顿；突出矿井突出煤层始突点标高以下不得重新划分为非突出区域，以前划分的一律作废；经开拓后区域预测或者经区域措施效果检验后为无突出危险区的煤层进行采掘作业时，必须采用工作面预测方法进行区域验证；非突出区域采掘工作面一旦发现验证参数指标超限、发生动力现象或突出预兆，必须严格按突出危险区管理。
三、深入开展煤矿安全隐患排查治理。煤矿企业要深入全面排查治理包括煤矿地面生产系统、附属场所在内的各生产系统、各生产环节存在的安全隐患；安全隐患整改要做到措施、责任、资金、时限和预案“五落实”；要加强隐蔽致灾因素探查工作，
发现煤层出现厚度变化、不连续等情况后，要利用物探、钻探等手段进行补充探测，及时发现异常情况，及时采取相应措施。
四、切实强化顶板管理工作。煤矿企业要结合现场实际制定顶板管理安全技术措施，并在实施过程中加强监督检查，确保安全技术措施落实到位；遇有回收拆除支架，穿过老巷、煤柱、地质构造破碎带等特殊情况时，必须制定专项安全技术措施，安排专人负责观测顶板，发现险情立即撤人，确保安全生产。
五、着力抓好现场安全管理关键环节。煤矿企业要进一步完善作业场所现场安全管理制度，建立科学的现场安全管理考核奖惩机制；选派责任心强、具备一定安全管理能力的人员负责现场安全管理具体工作，保证现场作业安全有序；通过加强安全培训提高作业人员安全意识和技能，使其做到自觉遵章守纪、积极抵制违章指挥；各级安全管理人员要经常深入井下现场和生产一线，加强安全监督检查，及时制止违章指挥、违章作业行为，及时督促消除事故隐患。
六、深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作的有关要求。这起煤矿重大生产安全事故损失惨重、影响恶劣、教训深刻，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有真正落实，违法生产行为未得到有效遏制。各地区、各有关部门和单位要深刻吸取事故教训，切实改进和加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势
的持续稳定好转。
（一）进一步明确煤矿安全生产责任。要进一步学习好、宣传好、贯彻好、落实好《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，并以贯彻国发〔2010〕23号文件为核心，切实增强做好煤矿安全生产工作的紧迫感、责任感，坚决落实企业的安全生产主体责任和政府的监管责任。同时，要进一步落实属地监管责任，地方政府有关部门要依法加大对国有企业的监管力度。
（二）切实加强瓦斯综合防治工作。要全面贯彻落实全国煤矿瓦斯防治工作电视电话会议和《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作的若干意见的通知》（国办发〔2011〕26号）精神，以先抽后采、综合治理为根本措施，切实加强和改进瓦斯防治工作。要科学合理安排矿井生产作业计划，保证抽采瓦斯工作面的正常衔接，切实做到“抽、掘、采”平衡。煤与瓦斯突出矿井要进一步健全防突机构，配足防突人员，建立专业防突施工队伍，严格落实防突各项规定、制度和措施，开采突出煤层时必须坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充，坚决做到不掘突出头、不采突出面。要督促煤矿企业研究确定适合开采煤层的突出敏感指标、临界值，并根据煤层条件完善突出预测的方法、指标和分析判断模式，提高防突技术手段的有效性、可靠性。
(三）督促煤矿企业全面提升基础管理水平。要加强对煤
矿企业的监督检查和业务指导，督促煤矿企业定期组织对技术措施、作业规程、操作规程进行会审，增强针对性和可操作性；严格落实安全生产责任制，采用更有效的管理方法、技术手段和严格考核管理机制，责任到人、责任到岗，实现全面、全方位、全过程管理，确保各项规章制度、各项安全技术措施落实到位；加强“一通三防”为重点的隐患排查和治理，建立隐患治理措施、责任、资金、时限和预案“五落实”制度，实现隐患排查治理工作常态化、规范化。
（四）加强煤矿劳动组织管理和职工教育培训。要严格劳动用工管理，严禁煤矿变相包工、违规平行作业。要落实培训责任，规范培训管理，加大培训力度，提高培训质量，全面提高煤矿职工安全素质和操作技能。要督促煤矿加快井下安全避险“六大系统”建设进度，完善应急预案，加强应急演练，提高工人的安全意识和技术素质，让职工清楚地认识作业场所的各种危险源，真正熟悉和了解矿井各种安全、自救设施和设备的作用及其使用方法，保证作业人员及时正确使用避险设施，遇到险情时能够安全避险和撤离。