本期话题：子宫颈癌快速筛查技术在我国试验成功
英国《柳叶刀—肿瘤学》（The Lancet Oncology）杂志9月22日在线发表中国医学科学院肿瘤研究所、中国癌症基金会、江西省妇幼保健院等单位共同完成的一项最新研究成果。研究人员第一次在世界上验证了人乳头瘤病毒快速检测技术（care HPV）能够准确、快速地发现子宫颈癌及癌前病变，这一检测技术不仅只需两个多小时就能得出结果，而且费用也只有目前高收入发达国家与地区所使用检测方法的1/10。
乔友林 研究员，中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤流行病学研究室主任，世界卫生组织癌症防治专家顾问组成员。
HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件
子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。据世界范围统计，每年估计有46.6万的子宫颈癌新发病例，亚洲23.5万例，中国估计有近10万新发病例，约占世界新发病例总数的1/5。需要指出的是，每年新发的近50万子宫颈癌病例还只是冰山一角，据估计全球子宫颈癌高度癌前病变的妇女有1000万例，低度子宫颈病变的有3000万例。我国城市妇女由于缺乏有组织的筛查计划和医学知识同样也面临着子宫颈癌的严重威胁。特别是我国中西部农村，由于缺乏资金和医疗技术，子宫颈癌是妇女的主要卫生问题之一。我国每年约有3万名妇女死于子宫颈癌。
经过各国科学家长期不懈的努力，人们终于发现人乳头瘤病毒（HPV）是诱发子宫颈癌的元凶。研究表明，99.7%的子宫颈癌都可检测到高危HPV DNA，而HPV阴性者几乎不会发生子宫颈癌。大量的研究证据都说明，HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件。目前有118种型别的HPV，20##年世界卫生组织（WHO）正式确认与子宫颈癌相关的高危型HPV有13种：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66；可能对人类有致癌性的有4种，即5，6，8，11。
为了调查不同地区和不同妇女人群中HPV的情况以及与感染有关的危险因素，中国医学科学院肿瘤研究所、中国癌症基金会等研究单位自20##年起，开展了“中国妇女HPV感染和子宫颈癌（以人群为基础）的流行病学调查”，这是我国有关HPV感染情况的首次大人群、多中心研究。调查人群覆盖了我国4个农村地区（新密、襄垣、阳城和于田）和4个城市（北京、上海、沈阳和深圳），共有8000多名妇女参加了该研究，年龄范围从15岁至54岁。调查发现，我国城市和农村妇女的致癌型HPV感染率都较高，分别为15.2％和14.6％，因此目前我们很可能低估了我国的子宫颈癌疾病负担；同时HPV感染的年龄分布呈现两个高峰现象，这也使我国的子宫颈癌预防更具挑战性。
初筛可降低子宫颈癌的发病率和死亡率
子宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的过程。由于确立了HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件，HPV检测技术的发展极大地推动了子宫颈癌筛查的进步。
随着细胞学技术的改进，1996年美国FDA批准薄层液基细胞学技术用于子宫颈癌筛查，这一技术在识别病理高度病变的灵敏度和特异度分别达到87%和94%；降低了假阴性。以杂交捕获二代试验（hc2）为代表的HPV DNA检测法，其识别病理高度病变的子宫颈癌的灵敏度和特异度分别为95%和85%，可用于粗筛高风险人群。将薄层液基细胞学和hc2相结合，可显著提高识别子宫颈癌高度病变的灵敏度和特异度，大大降低假阴性率，98%以上的早期子宫颈癌的病人都可筛查出来。
为比较不同子宫颈癌筛查方法的灵敏度、特异度和成本效益，探索适于我国不同地区资源条件和人群风险度的合理的筛查方案，提高我国妇女子宫颈癌的防治水平，1999年我们开展了“中国山西子宫颈癌筛查方法的研究”。该研究也表明，HPV由于其高敏感度和高重复性，可用于子宫颈癌初筛；薄层液基细胞学和hc2是目前最有效的子宫颈癌初筛手段可用于子宫颈癌的早诊早治。此项研究结果在20##年法国巴黎举行的欧洲生殖道感染与肿瘤大会上报告并获得欧罗金国际奖。美国药品与食品监督管理局（FDA）根据此结果，首次批准可用检测HPV病毒的hc2技术来发现子宫颈癌与癌前病变。该技术迅速被发达国家与地区采用，挽救了无数妇女的生命。
20##年WHO发表声明称，有充足的证据表明：HPV DNA检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。在已建立了筛查制度的发达国家和一些发展中国家的流行病学资料显示，这些国家的子宫颈癌发病率和死亡率已经大幅度下降。
满足发展中国家需求的筛查技术
目前，子宫颈癌防治工作中存在的主要问题之一是缺乏经济有效的筛查和早诊早治方案。与发达国家妇女相比，发展中国家仅有少数妇女能够得到子宫颈癌癌前病变的筛查服务。由于现有的医学技术对子宫颈癌的发生率影响有限，因此降低子宫颈癌的死亡率有赖于行之有效的人群筛查。
巴氏涂片作为一种子宫颈癌的筛查方法应用已有半个多世纪，对子宫颈癌的防治作出了重要的贡献，但是，巴氏涂片需要建立高标准的细胞学检查系统，以及培养训练有素、能准确阅读巴氏涂片的细胞学技术人员，所需费用相当可观；另外，巴氏涂片的敏感度并不令人满意。此外，尽管醋酸染色观察法只需要10元人民币，是目前贫困地区子宫颈癌筛查的主要模式，但效果也不尽如人意。如果没有接受良好的培训，肉眼观察的假阴性和假阳性率可以高达40%和20%。薄层液基细胞学加hc2技术被认为是筛查子宫颈癌的最佳方法，但存在的唯一问题是，做一次这样的检测需要花费500多元人民币，它只适合我国的大中城市。HPV病毒的检测对防治子宫颈癌仍然至关重要，发展一种经济、准确、安全、有效的子宫颈癌筛查方法成为学术界和国际社会关注的焦点。
为研究和发展预防子宫颈癌的快速生化筛查技术，比尔及梅林达·盖茨基金会于20##年资助启动了全球多中心子宫颈癌防治与快速筛查技术合作研究（START China 20##-2007），本研究是第一个以临床结局为终点的HPV快速筛查研究。我们与美国健康适宜技术研究所（PATH）、德国QIAGEN公司等机构合作，历经5年在中国完成了这项筛查技术的临床研究，《柳叶刀—肿瘤学》发表了这一研究成果。
这项名为HPV快速筛查法（care HPV）的子宫颈癌筛查技术，假阴性率为10%，假阳性率为16%，在识别子宫颈癌与高度病变的敏感度和特异度方面比较令人满意，接近发达国家和地区普遍使用的hc2技术，而费用只是它的1/10。与现在普遍使用的两种子宫颈癌检测法相比，能够更加快速而准确地捕捉到由人乳头瘤病毒（HPV）导致的子宫颈癌及癌前病变，一般在两个半小时左右即可快速筛查出结果。HPV快速检测筛查技术实验设施简单、操作容易，乡村卫生员经过基本训练就能很好地掌握这个技术，而且可以在没有水电的情况下操作。
作为一种面向低收入国家和地区的子宫颈癌预防的实用方法，HPV快速筛查技术被证明是安全、准确、可靠的，同时又能被妇女和保健工作者所接受，这一技术将主要用于子宫颈癌危害较大而资源条件又较差的地区，拥有广阔的应用前景，并有望成为资源贫乏地区公共卫生子宫颈癌预防计划中可负担的初筛方法。毫无疑问，将有更多的发展中国家和贫困地区的妇女受益于这一技术的推广应用，通过筛查实现子宫颈癌的早期发现和早期治疗，降低子宫颈癌的发病率和死亡率，减轻子宫颈癌所带来的疾病负担。目前世界卫生组织正在制定措施，以使大多数发展中国家能早日用上这一技术。比尔及梅林达·盖茨基金会将再投巨资，在全球33个国家的44个地区推广应用这一技术。
第二篇：宫颈病变筛查
3/30/2013Longyuanbaobao，创建
宫颈病变筛查
宫颈癌:子宫颈癌又称宫颈侵润癌，简称宫颈癌，由癌前病变逐步发展而来的。是目前唯一病因明确、可以预防的恶性肿瘤。
宫颈癌前病变:即宫颈上皮细胞内瘤变 （人类乳头瘤病毒）；包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反映宫颈癌发生、发展的过程。从细胞学分为CIN I、Ⅱ、III级，包含宫颈鳞状上皮细胞内病变和腺细胞内病变。
一、 发病年龄
1. 原位癌的发病年龄为35~39岁
2. 浸润癌为40-49岁
二、发病人群
1.性生活过早
2.早孕多产或多次人工流产
3.自己或性伴侣有多个性伴侣
4.曾经或正患有生殖道HPV感染
5.有或曾经患有其它性病
6.吸烟、吸毒和营养不良
7.内分泌紊乱或免疫力低下的妇女
三、宫颈病变的流行病学
人类乳头瘤病毒(HPV)是主要致病因素，100%患者可通过癌前病变筛查进行预防，假如早期检测，将有很高的治愈率，HPV
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病毒的传播是通过唾液、性接触和皮肤接触，避孕套也不能有效防止其传播
四、HPV
致宫颈癌机理及进展
1.HPV感染多数不发展成为宫颈癌，可以在9-16(8-10)个月消失;
2.间隔半年2次HPV（＋）; HPV持续感染;
3.28%的持续感染者 ,在2年内发展为CIN1；70% 的持续感染者4
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年内发展为CIN2;
五、引起宫颈癌几个方面因素
六、宫颈病变临床筛查
宫颈病变规范化诊治三步曲
1、宫颈病变的筛查：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女
2、规范化、专业化的诊断措施：阴道镜+宫颈组织病理活检
3、治疗：激光、LEEP手术、宫颈锥切
七、宫颈病变筛查目的
是为了及早发现CIN;对宫颈癌的发生风险进行评估。
八、筛查方法
（一）膜式液基薄层细胞学（TCT）
1.TCT将检出率提高了60%左右
2.目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一
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3.被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一
4.阴性筛查间隔为一年
TCT检测适应人群
1.所有有性活动2年以上的妇女； 21岁以上的已婚妇女或家族有病变者；
2.性生活过早，有多个性伴或性伴有多个性伴；
3.口服避孕药、吸烟、多孕早产、社会经济地位低下、营养不良等；
4.细菌、病毒、依原体和支原体等各种微生物的感染(尤其是高危型HPV病毒的感染)；
5.内分泌紊乱、免疫功能低下等。
标本的采集及注意事项
采样：将专用刷子平行插入子宫颈内，直到刷子最下面的刷毛暴露在子宫颈外为止。用手轻轻固定、避免刷子滑出；然后将宫颈刷向同一方向转3——5圈，不要太用力或转得过多以免出血冲淡细胞，并使用恰当的力度保证取到更多的细胞。
注意：1、经期不能取材；2、分泌物太多时要用干绵签擦干净后再取。3、宫颈糜烂严重的旋转不要超过3圈，以免出血。4、旋转时向同一方向，不要来回转动以免加大创伤引起出血
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采样 漂洗
拧紧
（二）HPV-DNA检测 记录
第二代基因杂交捕获技术（Hybrid capture ,HC2）,又称为基因杂交体信号放大技术，是一种采用免疫技术并通过化学荧光使信号放大的检测方法。
病因学
HC2是唯一取得美国FDA认证的快速检测HPV的高新技术，无需基因扩增，可检测13个HPV高危型，对高度以上病变阴性预测值达99.8%以上！敏感度98%以上！单一阴性筛查间隔时间2—3年，HC2的仪器和试剂均获中国SDA注册
标本采集要求
1
．检查前准备：三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物；
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24小时内不要有性生活；非月经期做检查。
2．采样步骤：放置阴道张开器，用专用小刷子置于宫颈口
与黏膜交界处逆时针转三圈，停留10秒；将小刷子放于专用试管中，折断多余部分；盖上盖子，可见小刷子存放于试管中。
HC2 HPV-DNA检测是怎样作的呢? 3．标本在室温可保存二周，在4℃可保存三年。
HC2
检测的临床应用
1、减少漏诊率： HC2-HPV检测的最大优越性之一，是发现高危型HPV 持续(+)而细胞学涂片未见异常的妇女，因这一群人中有20-25%会在四年内发展成CIN。
2、找出高危型阳性的妇女，浓缩高危人群。便于进行有效监
控，早期发现宫颈癌。
3、 HC2-HPV检测的阴性预测值为99.9%，可将筛查间隔安全地延长至3年，由此降低的检查成本远远高于因采用HPV检测所增加的费用
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九、筛查方案的选择
TCT或HC2
?最有效的筛查方法，对30岁以上妇女尤其如此。
?最有价值的地方是其阴性预测值高。
?局限：价格相对比较贵
联合筛查
十、筛查建议
1.筛查对象：任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女
2.最佳筛查起始和终止年龄： 25~30岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于35~40岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停止筛查。每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年；
3.若连续2次细胞学联合HC2 HPV筛查均阴性，可延长至5~8年；
4.免疫功能低下者筛查间隔应缩短。
十一、临床指引
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宫颈病变专科的临床路径
建议：每位妇女三年至少一次宫颈癌前筛查
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