云南省医疗保健机构
母婴保健技术考核合格证申请表
注：本表用于各级医疗保健机构母婴保健技术服务人员
需提交书面材料清单
注：以上所有材料需加盖单位公章，复印件要注明“与原件一致”的字样和日期。
第二篇：医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书
批准文号 字( )第 号
医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书
医疗保健机构名称
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
法定代表人: (章)
受理日期 年 月 日
北京市卫生局制
填写说明
当医疗保健机构变更名称、地址、法定代表人(主要负责人)、所有制形式、服务方式、服务项目等其中的任何一项时，都必须到批准准予开展项目的卫生行政部门申领填写《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》一式二份。
一、封面的填写。
1.批准文号：由卫生行政部门统一填写。
2.登记号：同《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》登记号。
3.法定代表人(主要负责人)：即医疗保健机构的法定代表人或主要负责人。
4.申请日期：为填写完毕报卫生局审批的日期。
二、表(一)、(二)的填写
(一)申请变更登记提交如下文件
1.《医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书》
2.原《母婴保健技术服务执业许可证》及其副本
3.原《母婴保健技术服务执业许可批准书》
4.凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件，并将所提供的文件、证书逐项列于此栏中。如：
(1)变更法定代表人(主要负责人)：需要提供A：原法定代表人(主要负责人)的免职证明；B：现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。
上述两份证明文件由该机构的上级行政单位人事部门出具。
(2)变更服务项目：要出具新开展服务项目的设备情况、技术人员的有关资料、资格证书等资料及新开展服务项目的有关各项制度。
(3)变更单位地址：一定写清楚，写详细。
(二)申请变更登记理由：填写所变更的项目的理由。
(三)上级主管部门签置意见：由设置单位填写。
(四)表(三)、(四)由审批许可的市或区县级卫生行政部门填写，审查人的意见为审查人员调查核实后意见。
(五)表(五)的填写
核发《母婴保健技术服务执业许可证》时由领证人填写表中领证人签字、领证日期、联系地址、电话栏。其余各项由发证人填写。
(一)申请变更登记事项
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
(三)受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变
(四)核准变更登记事项
(五)核发《母婴保健技术服务执业许可证》
及归档、公告情况
