彩色多普勒超声评价筋膜室综合征供血动脉血流动力学改变

应用彩色多普勒超声评价严重地震挤压伤患者筋膜室综合征供血动脉血流动力学改变。方法 用 二维超声成像显示11例“5.12”地震严重挤压伤患者肿胀侧肢体及对侧肢体动脉血管，记录动脉内径、内膜中层厚度，观察腔内有无异常回声和狭窄及伴行静脉声像图，血管搏动性；彩色多普勒超声显示动脉血流充盈状况、血流方向和频谱形态，测量血流动力学参数；同时观察血管周围骨骼肌组织，与对侧肢体比较。结果 5例患者受压肿胀肢体血管内径明显变窄，管壁搏动减低；动脉血流频谱呈高阻，流速减低；行切开减压术。3例患者超声查见受压肢体供血动脉狭窄，搏动消失，呈高阻频谱，流速减低或远段动脉、静脉无血流信号；行截肢术。切开减压术后3例，其中1例超声查见受压肢体供血动脉狭窄，呈低速低阻频谱；最终截肢。结论 筋膜室综合征是导致地震伤受压患者死亡和致残的重要因素，应用血管超声能够准确检出供血动脉的血流频谱异常，有助于分类和治疗方案确定。

据报道[1-2]，在19xx年Hanshin－Awaji 地震中，挤压伤患者肢体受压24h内死亡率不到20％，而受压时间长于24h者其死亡率约为40％。死亡率增加的原因绝大多数是由肢体受挤压和筋膜室损伤所致。筋膜室综合征的特征性表现是疼痛与损伤不成比例，切开减压应尽早施行。在不清醒或感觉迟钝的患者，通过直接观察受挤压肢体组织及其供血动脉血管的血流动力学变化，将有助于监测筋膜腔压力以决定是否切开减压。四川省人民医院心血管超声科采用彩色多普勒超声观察了11例 20xx年“5.12”汶川地震伤者临床诊断为筋膜室综合征或挤压综合征供血动脉血流动力学状态，协助临床诊治，现报告如下。

1资料和方法

1．1观察对象 2008-05-12四川省人民医院收治的汶川地震伤者11例，男6例，女5例，年龄5~42（22.6?3.6）岁。肢体受压时间6~36h，被救出后即送往医院。具体情况见表1。

1.2仪器 Philip公司 iE33彩色多普勒超声显像仪， Siemens公司Acuson Cypress和Sequia C512彩色多普勒超声显像仪；依据不同检测目的采用探头分别为L11－3、15L8w、7L3、4C1。

1.3观察方法 二维超声检测肿胀侧肢体及对侧肢体动脉血管，并记录其血管内径和内膜中层厚度，观察血管腔内有无异常回声和狭窄及伴行静脉的声像图，血管搏动性；彩色多普勒超声显示血流充盈状况、方向；脉冲波多普勒超声取样容积为动脉管腔直径2/3，血流声束夹角＜60℃，测量血流动力学参数包括血流速度、频谱形态等。超声同时观察供血动脉周围骨骼肌组织肌纤维连续性及回声，并与对侧肢体比较。血管狭窄诊断标准[3]：管腔狭窄50％以下，为轻微狭窄；20％~50％，为中度狭窄；50％~99％，为重度狭窄；无血流信号，为闭塞。

阻血流频谱。

2结果

5例患者临床表现为受压肢体明显肿胀、压痛、张力性水疱、痛温触觉减弱。彩色多普勒超声显示：肿胀肢体供血动脉内径明显变窄，搏动减弱；动脉频谱三相波变为两相波，舒张晚期仍为负向血流，呈高阻频谱，且流速减低；静脉回流阻力增大，随呼吸变化不明显；周围肌纤维纹理模糊、回声紊乱（图1，2）。临床紧急行切开减压术，术中切开见肌肉组织颜色较深，肌群炎性水肿、肌张力增高，刺激肌肉收缩，切开各筋膜室后肌肉膨出，远端血供恢复，彻底减张。其中，2例术后随访患肢与健侧比较超声检查结果无明显差异。部分伴急性肾衰。

3例患者临床表现为受压双下肢膝关节水平以下、单侧下肢和右前臂感觉运动消失、皮温减

低，单侧前臂神经功能障碍。彩色多普勒超声检查显示：受压肢体供血动脉狭窄，搏动消失，呈高阻频谱，流速减低或远段动脉、静脉无血流信号，见图2。

临床生化检测发现该3例患者同时并发血红蛋白尿，急性肾功能衰竭、乳酸脱氢酶增高、代谢性酸中毒。术中查见：肌肉组织完全坏死、黑色、触之不出血，无收缩。遂行截肢术治疗。

3例患者行双下肢、左下肢、右前臂切开减压术后入院。其中1例伤口肌肉红润，有肉芽组织生成。1例创面反复大量肌肉坏死、脓性分泌物，并发多器官功能衰竭，脓毒血症，最终死亡。而另1例右前臂切开减压术后，切口较多分泌物，全身中毒症状明显，休克、高钾血症、肾衰，患肢极度肿胀，张力性水疱，皮肤发绀、皮温低，肢端循环差；彩色多普勒血管超声检查见：供血动脉变窄，频谱分析收缩期速度达峰时间延长，峰值变圆钝，峰值及阻力均减低呈低速低阻频谱。再次手术见创面掌浅屈肌、掌深屈肌、掌背侧肌群完全坏死，刺激无收缩，随后截肢。

本组病例中，5例减压术，3例截肢术，手术前超声均显示供血动脉变窄，动脉为高阻频谱，速度减低或淤滞、无明显血流信号，伴或不伴全身症状；其中2例随访切开减压后患侧血管内径、血流频谱与健侧比较无显著差异。3例切开减压术后入院，2例超声未发现明显异常，1例减压术后血流频谱为低速低阻频谱，伴脓毒血症，最终截肢。

3讨论

正常静息状态下筋膜腔压力为0～8mmHg（1mmHg＝0.133kpa）。筋膜室综合征或挤压综合征是指肢体严重受挤压后导致包含肌肉、血管、神经的密闭筋膜室内压力异常增高。由于该筋膜腔无弹性，室内异常增高的压力可导致患侧远端肢体供血动脉灌注压降低至保持组织活性所必要的水平以下，而导致其内结构缺血、压力性坏死。研究报道，肌肉完全缺血6～10h，皮肤完全缺血6~8h将导致不可逆性损害；当挤压肌肉丰富部位如上臂、大腿及臀部导致肌肉坏死和大量横纹肌溶解；当血流到达坏死组织，肌肉中肌红蛋白、磷酸、钾释放至血循环，胞浆内如乳酸脱氢酶等漏出。有文献报道[4]，肢体缺血7h，筋膜室压力不变，再灌注后两h骨筋膜室压力增加4.5倍，血浆乳酸脱氢酶（LDH）活性增加2.5倍。本组多数患者并发急性肾功能衰竭、乳酸脱氢酶增高、代谢性酸中毒等，与此病理过程有关。

本研究显示，11例患者术前均诊断筋膜室综合征, 肢体肿胀严重。彩色多普勒超声发现除2例切开减压患者外受压肢体血管手术前较健侧均有不同程度狭窄或闭塞。文献报道[5]，缺血时，糖酵解增强，由于可利用ATP减少，钠-钾失衡使细胞水肿，内皮细胞肿胀，管腔变窄。同时，由于骨骼肌部分或全部细胞壁完整性丧失，细胞内容物释放至间质，从而改变组织渗透剃度；受损肌肉或软组织肿胀使筋膜室压力增高，淋巴管及小血管受压。而当患者被救出后，血流达到缺血肢体发生再灌注，使血管内液体流向受损组织，大量液体被挤压的肌肉吸收，导致肢体水肿。有研究发现[4]，压迫兔肢体缺血期肌肉干湿比例正常，再灌注后干湿比例减低。本研究中患者均有受压肢体肿胀，张力性水疱产生，与该病理过程有关。此外，研究报道，缺血/再灌注时，血管内皮合成释放NO显著减少，内皮依赖的舒张因子形成减少，使血管张力增加，从而不能有效调节组织血流。缺血/再灌注血管壁损伤的一个重要因素还包括氧自由基，氧自由基能减少内皮依赖的血管舒张；最终，NO活性异常及由于缺血/再灌注氧自由基生成持续增多降低血管平滑肌（SMC）对NO的反应，增加了内皮血管收缩因子的释放[5][6]。同时，缺血/再灌注导致白细胞激活、黏附于内皮细胞（EC），通过扩大的内皮间隙游出到间质组织，发生急性炎症反应，血管收缩；血小板聚集。这样，内塞外压导致血管狭窄。

众所周知，狭窄段血管流速增加，狭窄近心段阻力增加，远心段血流频谱呈低速低阻。而本研究显示，狭窄段动脉血流频谱从正常三相波变为两相波，舒张晚期仍为负向血流，且流速减低、淤滞或无血流信号，似乎有矛盾之嫌？考虑原因为肢体受挤压时，受累肢体范围广。

文献报道[7]，狭窄区越长，血管狭窄长度越长，狭窄段阻力越大，阻力直接与长度有关；狭窄段长的血管，其阻力明显增大，同时，其流速远远低于常见的短段狭窄。

本组病例中，1例切开减压术后患肢仍肿胀明显，且收缩期速度达峰时间延长，峰值变圆钝，峰值及阻力均减低。考虑原因为近心段狭窄仍未解除，因此，血流缓慢通过狭窄管腔慢慢挤压通过，需花较长时间达到峰值，收缩期加速也减慢。血流较少通过狭窄血管，导致流速减低。此外，可能缺血远段组织毛细血管床广泛开放，外周阻力减低使血流在整个舒张期流动。而4例切开减压后血管血流动力学状态恢复。

尽管CS有特征性的多普勒超声血流频谱改变，但筋膜室压力测定是最重要的诊断手段，其超声在CS中的应用需要进一步研究[8]。当筋膜室压力大于30mmHg或deltaP（舒张压-筋膜腔压）低于或等于30mmHg [8][.9]，则需要外科紧急筋膜切开减压术，并可避免不必要的切开减压和显著的并发症发生。而本研究显示血流频谱的异常，即血管狭窄导致血流频谱呈低速、高阻形态，或远段血管无血流信号病例，临床均诊断为筋膜室综合征或挤压综合征而行手术切开或截肢术；而4例切开减压后患侧血管内径、血流频谱与健侧比较无显著差异，表明切开减压对于解除筋膜室高压是有效的。1例虽经切开减压，但血流频谱仍不同于正常，为低速低阻血流频谱，结果再次手术发现肌肉完全坏死。再次证实超声发现与诊断筋膜室综合征或挤压综合征是相关的，是临床重要的无创性诊断手段。且为术后疗效随访评估的重要参考价值。

4结论

CS是导致局部肢体受压患者死亡和致残的重要因素，及时进行血管超声检查能够检出其供血动脉血流频谱异常，有助于确定手术时机并改善手术疗效。且为术后随访评估的重要手段。

第二篇：经颅多普勒与彩色多普勒超声联合应用对锁骨下动脉盗血综合征的血流动力学观察

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经颅多普勒与彩色多普勒超声联合应用对锁骨下动脉盗血综合征的血流动力学

观察

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【摘要】 目的 探讨经颅多普勒超声（TCD）与彩色多普勒血流显像联合检查锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值。方法 锁骨下动脉盗血综合征患者24例，均经临床检查及相关影像学检查确诊，其中14例经血管造影（DSA）检查，10例经磁共振血管造影检查（MRA），采用TCD方法观察椎动脉颅内段血流方向及频谱的变化，二维超声显示椎动脉颅外段、颈动脉、锁骨下动脉及无名动脉的内膜和内径，彩色及频谱多普勒检测血流方向及速度。结果 TCD检查时，24例患者中18例均表现为椎动脉血流反向，肢体束臂试验反向血流增加，6例血流方向正常，束臂试验患侧椎动脉反向峰值血流速度增快，或由正向变为反向。二维超声示引起锁骨下动脉盗血综合征的病因动脉硬化占90％，大动脉炎占10%。结论 TCD诊断锁骨下动脉盗血综

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合征具有直观、快捷、准确的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。

【关键词】 锁骨下动脉盗血综合征；经颅多普勒超声；彩色多普勒超声

［Abstract］ Objective To discuss the diagnostic value of using TCD combined with Doppler blood flow imaging to examine the subclavian steal syndrome.Methods Twenty-four cases of subclavian steal syndrome were diagnosed by clinical examination，ultrasound and related laboratory examinations.Fourteen cases were examined by digital subtraction angiography（DSA），and 10 cases were examined by magnetic resonance angiography（MRA）.We observed the changes of blood direction and frequency spectrum in the skull part of vertebral artery by TCD，the inside membrane and diameter of the vertebral artery outside skull part，carotid artery，subclavian artery and innominate artery were displayed by 2-dimensional ultrasound，and the blood direction and flow velocity were detected by color Doppler ultrasound.Results Eighteen cases were found to have reversal flow of the vertebral artery with increased flow velocity during the functional test of the involved upper limb.Six cases were found to have normal direction of flow，but in the functional test of the involved upper limb，the reversal flow peak value of the ill vertebral

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artery increased，or the direction of flow turned from normal to reverse.2-dimensional ultrasound showed that 90% of subclavian steal syndrome were caused by arteriosclerosis，10% caused by aortitis.Conclusion TCD has the advantages of intuitionistic，quick and exact to diagnose subclavian steal syndrome，which provides the pathogeny，ill part and degree of disease combined with 2-dimensional ultrasound and color Doppler ultrasound.

［Key words］ subclavian steal syndrome;TCD;color Doppler ultrasound

锁骨下动脉盗血（SSS）导致椎-基底动脉供血不足而引起头晕现象在临床上并不少见。严重者也可出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。因此早期发现锁骨下动脉盗血存在，对及时采取合理的治疗非常重要［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者24例，男19例，女5例；年龄42～76岁，平均62岁。主诉：头晕、视力模糊、患肢无力、指端发凉，患侧上肢或脉弱无脉，双侧上肢血压压差大于20 mmHg。

1.2 方法 采用德国DWL-L1型彩色经颅多普勒超声诊断仪，功率2 MHz脉冲波多普勒探头。嘱患者仰卧，头置正位。经颞窗探测双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉、颈内动脉终末段，经枕窗探测双侧椎动脉、基底动脉。4 MHz连续波多普勒探头探测锁骨下动脉（subcl）、颈总动脉颈内动脉颅外段、颈外动脉。应用彩色经颅多普勒仪测定脑

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血流量，主要记录收缩期峰值血流速度（Vp）、舒张期末血流速度（EDV）及平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）。同时观察频谱，监听声频。当锁骨下动脉存在频谱形态声频异常、椎动脉患侧血流减低、血流方向逆转、健侧椎动脉流速代偿性升高、收缩早期切迹波或双向振荡波时，均测量双侧上肢血压，听诊锁骨下动脉，并加做束臂试验带以确诊是否为锁骨下动脉盗血综合征。

彩色多普勒仪器应用美国GE公司LOGIQ-7、VIVID-7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.0～10.0 MHz，主动脉弓及其分支起始端用频率2.0～3.5 MHz探头，彩色频率为2.5 MHz。患者仰卧位，头偏向所检查血管对侧，二维超声常规探测颈动脉、椎动脉、桡动脉、内径及内膜情况，CDFI检测其血流方向及速度，发现椎动脉血流颜色和频谱方向异常时，检测锁骨下及无名动脉起始端狭窄处斑块大小、回声强弱、长度、狭窄程度。寻找SSS病因。

2 结果

2.1 经颅多普勒超声（TCD） 患侧椎动脉收缩期部分反向血流或有切迹，舒张期正向6例;患侧椎动脉收缩期反向血流，舒张期正向12例;患侧椎动脉血流完全反向或以反向为主的双向6例；患侧椎动脉血流速度减低，对侧椎动脉（VA）呈代偿性收缩期血流增快，呈高阻力频谱18例；患侧锁骨下动脉血流速度明显增快可达150 cm／s以上，并可闻及粗糙性杂音及频谱紊乱18例

2.2 束臂试验 24例反向血流均增加，收缩期切迹明显加深。18例患者双侧上肢血压差或脉压大于20 mmHg。

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表1 锁骨下动脉盗血的TCD表现

TCD表现 患侧椎动脉收缩期部分反向血流或有切迹，舒张期正向 患侧椎动脉收缩期反向血流，舒张期正向 患侧VA完全反向或以反向为主的双向 患侧椎动脉血流速度减低对侧VA呈代偿性收缩期血流增快 患侧锁骨下动脉血流速度明显增快

2.3 彩色多普勒超声 24例SSS患者22例由动脉硬化引起，大动脉炎所致者2例。其中锁骨下动脉狭窄18例，内径约1.0～4.4 mm，锁骨下动脉闭塞6例；完全性锁骨下动脉盗血6例，部分性盗血18例。二维超声显示：动脉硬化所致SSS均可见锁骨下动脉起始部强回声或低回声团块，部分后方伴声影；血管闭塞时，正常管腔中空像消失，管腔内充满低或强回声团块。大动脉炎所致者，均可见锁骨下动脉近端或无名动脉管壁增厚，正常结构消失，管腔狭窄。

2.4 彩色多普勒血流显像（CDFI）显示 锁骨下动脉狭窄处血流呈五彩镶嵌样，速度约150～420 cm／s；管腔闭塞处未见明显彩色及频谱多普勒血流信号。SSS患者健侧椎动脉及桡动脉峰值血流速度及血流量明显高于患侧。 表2 彩色多普勒诊断病因、病变部位及程度

3 讨论

经颅多普勒（TCD）结合束臂试验，不仅能对锁骨下动脉盗血做出定性的诊断，还可以判断病变的程度，是临床筛查和诊断锁骨下动脉盗血首选的检查方法。结合彩色多普勒进行病因检查可以防止漏诊或误诊。

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由于锁骨下动脉（subcl）病变引起的管腔狭窄的程度不同产生的盗血途径也不同。典型的SSS：左侧subcl在VA分出之前发生狭窄或闭塞。其盗血途径为健侧VA血液通过双侧VA与BA汇合处转向部分供应subcl患侧VA，逆流入左侧subcl，到达患侧上肢。TCD可以发现代偿侧VA血流速度增快。无名动脉近端狭窄或闭塞，盗血途径除与典型的SSS相同外，同时存在经后交通支至患侧颈内动脉，再达到颈总动脉至患侧subcl。某些患者由于狭窄程度较轻，未引起后交通支的开放，则这一通路可无血流变化。左侧subcl及无名动脉双侧狭窄或闭塞其盗血途径为经双侧后交通支到达BV，继而供应双侧AV最后到达subcl。此时，左侧颈总动脉将会出现血流代偿。成为供应颅内血液的主要动脉。

动脉粥样硬化致的SSS主要表现为局限性狭窄或闭塞；而大动脉炎致SSS时，主要是动脉管壁增厚引起的狭窄，狭窄段较长。典型的SSS表现为椎-基底动脉供血不足，双上肢血压差大于20 mmHg，患肢动脉搏动变弱，患肢无力，颈部听到血管杂音等。SSS并不少见，占短暂性脑供血不足病因的1%～4%。任何原因引起锁骨下动脉近端或无名动脉阻塞，使锁骨下动脉远端管腔内压力下降，患侧血压低于椎-基底动脉压力时，均可造成SSS。健侧的椎动脉血流量代偿性增加，对照对侧正常相应血管，脉冲多普勒更易分辨患侧椎动脉返流时相、方向，以明确锁骨下动脉盗血的程度。对于完全性SSS，CDFI即可做出诊断，部分性SSS需借助脉冲多普勒检查。轻度SSS时，CDFI并不能显示典型的椎动脉反向血流图像，此时可利用患侧

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上肢束臂试验观察椎动脉血流动力学的变化，一般减压后患侧椎动脉反向峰值血流速度增快，或由正向变为反向。椎动脉反向血流是SSS的重要依据，但仅凭血流方向是不可靠的，因为迂曲的椎动脉常造成血流方向的鉴别困难，另外，有些SSS不一定出现反向血流。本组资料中，6例锁骨下动脉闭塞患者100％显示为完全性SSS。完全性SSS锁骨下动脉狭窄处内径多在3 mm以下，提示盗血程度与血管狭窄程度有关。在锁骨下动脉重度狭窄或近乎闭塞时，患侧椎动脉反向血流增加。锁骨下动脉轻中度狭窄时，椎动脉反向血流减少或仅在收缩峰处出现小切迹。椎动脉脉冲多普勒频谱形态在收缩中期血流速度瞬时骤降，形成收缩期双峰，第一峰高尖，第二峰圆钝，两峰之间形成切迹，可早期提示SSS。在影像学检查中，DSA目前仍是SSS诊断的金标准，但其对血流动力学评价是困难的；MRA越来越多地用于SSS诊断，可以清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度，也可显示血流方向，但其价格昂贵，不易观察其血流速度和血流量等；TCD诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观、快捷、准确、易于早期发现的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。使其成为临床SSS诊断及病因判断的可信赖的检查方法［2～4］。

【参考文献】

1 徐绍彦，华杨.经颅多普勒在神经外科的应用.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993，127-131.

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2 华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学.北京：科学出版社，2002，83-84.

3 黄一宁，崔重山，高山，等.锁骨下动脉盗血综合征的经颅多普勒和血管造影比较.北京医学，1996，18（1）：7．

4 高山，黄一宁，金征宇，等.经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉盗血综合征的疗效观察.中华神经科杂志，2000，33（4）：231.