HIV抗体初筛实验室风险评估报告

1.评估目的

获得性免疫缺陷综合症（AIDs）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的严重威胁人类健康的性传播疾病，临床实验室工作人员每天处理着大量血液标本，因此他们面临着严峻的HIV职业暴露危险，保护临床检验人员的健康，已成为迫切需要解决的问题。此次评估的主要目的是在实验活动中根据HIV可能对个体或群体或实验环境造成危害的高低来制定相应措施的安全防范制度和操作程序，选择相应等级的生物实验室及设备配置，实验人员使用相应措施的防护措施和使用相符的安全防护设备，以及在发生意外泄漏或意外事故时能及时采取有效措施，来达到确保实验工作人员不被感染和实验环境不被污染的目的。

2.评估依据

2.1病原微生物实验室生物安全管理条例
2.2实验室生物安全通用要求GB19489-2008
2.3人间传染的病原微生物名录
2.4 WHO实验室生物安全手册

2.5艾滋病防治条例

2.6中华人民共和国传染病防治法

2.7可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定

2.8全国艾滋病检测技术规范20##年修订版

3、危害程度分类

3.1分类等级

在卫生部公布的《人间传染的病原微生物名录》中将此病毒列为第二类病原微生物，属能引起人和灵长类动物发病逆转录病毒科的慢病毒属，但一般情况下对未与HIV无症状携带和艾滋病患者有性接触和血液传播的健康工作者、群体、家畜或环境不会引起危害的病原微生物。

3.2不同实验操作生物安全实验室级别要求

HIV抗体检测（包括筛查和确证实验）、抗原检测和相关的免疫学检测应在符合Ⅱ级生物安全实验室（BSL-2）要求的艾滋病检测实验室中进行。本实验室是HIV初筛实验室，应用ELISA方法进行HIV抗体筛查。根据《名录》的规定，未经培养的感染材料的操作可在BSL-2实验室进行。

4、生物因子的特性

4.1  HIV在病毒分类中属逆转录病毒科慢病毒属中的人类免疫缺陷病毒组。迄今为止，根据血清学反应和病毒核酸序列测定，全球流行的HIV可分为2 型：HIV 1型和HIV 2型。在HIV 1型内，根据编码包膜蛋白的env基因和编码壳蛋白的gag基因序列的同源性又进一步分为3个组：Ｍ组（主要组）、Ｏ组（外围组）和Ｎ组（新组或非M非O组），Ｍ组内又可分为Ａ Ｊ10个亚型。在HIV 1型和HIV 2型之间，其核苷酸序列有45％的同源性，并且存在免疫交叉反应。应用免疫印迹法(West blot)可以将二者明确地区别开来。

4.2环境中的稳定性：HIV对理化因素抵抗力较弱，56℃加热30min可被灭活，但在室温下可存活7天。经化学消毒剂0.5%次氯酸钠、10%漂白粉、50%乙醇、0.3%H2O2、5%来苏儿处理10min可被灭活。紫外线对该病毒无杀灭作用。

4.3变异性：HIV基因组可发生变异，最易发生变异的基因编码包膜糖蛋白env和调节基因nefc，根据env基因序列异同可将HIV -1型分为A、B、C、D、E、F、H、O8个亚型。Env的变异率为千分之一。

4.4传染源：主要的是HIV携带者及AIDS患者。

4.5传播途径：主要通过血液传播、母婴传播、性传播、医源性感染。

4.6易感性：免疫功能低下者、结核病患者、器官移植者、输血及用血液制品者、性滥者、同性恋、吸毒者高危性人群易感。

4.7潜伏期：是从HIV感染到出现艾滋病临床症状和体征的时间。平均潜伏期(50％的HIV感染者进展到艾滋病期的时间)为7年～8年。在感染后的一般需要2-12周，平均45天左右血液中才可检测到HIV抗体。从感染到机体产生抗体的这一段时间检测不到HIV抗体，医学称之为窗口期。在窗口期虽测不到HIV抗体，但若被感染，体内同样有HIV病毒，同样具有传染性。

4.8剂量-效应（反应）关系：

血液中HIV浓度达1.00×10⁴拷贝/ml，被HIV污染环境的锐器剌伤而感染的比率为0.3%；可致人患艾滋病

4.9致病性： HIV病毒侵入人体后，其表面糖蛋白gp120与细胞表面受体蛋白CD4以高亲和力结合，吸附到宿主细胞上；gp120再与宿主细胞表面辅助受体相互作用，使病毒与宿主细胞膜更接近；gp41产生一系列构象变化，其N端的融合肽片段插入宿主细胞膜，导致病毒包膜与细胞膜的最终融合，病毒RNA进入细胞。在HIV感染后，最先能够监测到病毒RNA、然后是p24抗原，最后是抗体。在感染后的10～14 d内，病毒RNA水平是呈指数上升，随后下降并保持在持续稳定的水平上，进入HIV无症状期。p24抗原水平随着病毒RNA水平的发展而发展，在急性感染期就可以出现，被认为是病毒复制的间接标志，但由于检测方法的灵敏度不够而使得其检出时间要比RNA晚。从HIV感染到能够检测出HIV抗体这一时期，被称作“窗口期”。在窗口期，能够通过病毒RNA、p24抗原和CD4淋巴细胞水平来确定HIV感染。CD4淋巴细胞水平随着感染的发展而逐渐下降，当其在血液中细胞下降到200个/mL时，就会发生严重的免疫缺陷，患者就被确诊为艾滋宿主范围：宿主范围较为广泛。

5、流行病学、诊断、治疗和预防

5.1流行病学自1981年美国首次报告艾滋病以来，被西方人成为“20世纪的瘟疫”。这种病以侵袭人体免疫细胞CD4为主，造成细胞免疫功能缺陷，并继发体液免疫功能缺陷。自1985年我国首次报道例以来艾滋病在我国的流行呈逐年上升的趋势，目前已进入快速增长期。随着艾滋病流行趋势的日益严重，临床就诊的患者也越来越多，患者和无症状病毒感染者是本病的传染源。病毒主要存在于感染者的血液、精液、子宫和阴道分泌物中，也可在乳汁、唾液、尿液和眼泪中分离到病毒，但以血液、精液、子宫和阴道分泌物中的病毒滴度最高，而其他体液(唾液、尿液和眼泪)由于病毒滴度低而不足以构成传染。高危人群有静脉注射毒者、性病患者、暗娼、HIV感染者的婴儿、部分有偿供血者、多次输血和血制品者及血透者。HIV传播的先决条件为大量而完整的传染性病毒进入易感者的恰当门户，感染HIV的可能程度取决于接触患者体液的机会、接触次数、病毒量以及是否采取保护措施。

5.2临床表现
从感染艾滋病病毒到发病有一个完整的自然过程，临床上将这个过程分为四期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每个感染者都会完整的出现四期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都可以见到。

5.2.1 急性感染期

窗口期也在这个时间。HIV侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。病人发热、皮疹、淋巴结肿大、还会发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经性症状和脑膜刺激症。

5.2.2  潜伏期感染者可以没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安静期，病毒在持续繁殖，具有强烈的破坏作用。潜伏期指的是从感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状和体征的时间。艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2-10年。这对早期发现病人及预防都造成很大困难。

5.2.3  艾滋病前期

潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的一段时间。主要的临床表现有： .淋巴结肿大 此期最主要的临床表现之一；全身症状 病人常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状；各种感染 此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身症状外，患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。

5.2.4  典型的艾滋病期

有的学者称其为致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点：

严重的细胞免疫缺陷；发生各种致命性机会性感染；发生各种恶性肿瘤。艾滋病的终期，免疫功能全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡

5.3实验室诊断
5.3.1HIV抗体检测检测HIV抗体是常规使用的HIV病原学诊断的方法。HIV抗体检测方法有初筛试验和确认试验组成。初筛试验结果阳性者再做确证试验以明确诊断。目前的HIV抗体检测都是使用新一代试剂，可同时检测HIV1型和HIV2型。初筛检测的方法有间接酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶颗粒凝集试验（PA）和金标法（SPOT），确认检测的方法为蛋白印迹试验（WB）。 医生一般会根据病人的感染史，如供血史、受血史、性接触史、吸毒、高危职业等结合临床体征对病人进行HIV检测。检测出HIV抗体的时间取决于HIV感染者的反应性和HIV病毒的特性，一般在感染后1—3个月出现HIV抗体。HIV抗体初筛结果阴性者或可疑者，半年后可进行第二次检测，但不需要多次检测。HIV抗体初筛结果阳性者，须进一步做确证试验。确证试验报告HIV抗体可疑的病人，应在3个月后进行复查。确证结果阳性者都具有HIV特异的带型，确认结果是可靠的。

5.3.2 P24抗原检测P24抗原检测是诊断早期HIV感染的一种方法。HIV感染者多数在感染1—3个月才出现HIV抗体，抗体出现之前的这个时期称为“感染后窗口期”。在窗口期，HIV抗体是检测不到的。P24抗原的检测有助于多数急性感染者血清HIV抗体阳转之前的诊断，大约可以使抗体窗口期缩短1周，因为估计检测P24抗原到检出P24抗体间隔只有1周时间。但由于不是所有新近感染的人都可以检出P24抗原，加上该项检测费用较高，所以一般不作为常规诊断项目。

5.3.3白细胞和淋巴细胞检测医生对HIV抗体确认为阳性者进行临床分期或治疗时，才需要做一些辅助性实验室检查，如白细胞和淋巴细胞检测。 AIDS病人周围白细胞及淋巴细胞总数是下降状态，淋巴细胞的变化可用于评价机体免疫系统损害的程度，CD4值对于评价HIV感染的病期及预后极为重要，特别是病程后期更为重要。

（1）WBC、Hb下降。

（2）CD4T 淋巴细胞总数下降，＜200/mm3，或为200~500/ mm3。

（3）CD4/CD8比值＜1（正常时，CD4/CD8比值＞1）。

（4）测定β2微球蛋白，AIDS病人明显增高。

5.3.4  PCR检测HIV核酸 聚合酶链反应（PCR）是检测特定的DNA和RNA片段的非常敏感的方法。定量PCR技术是测定HIV载量、预测疾病进程的主要方法。尽管HIV和PCR检测有上述一些用途，但是它不能作为HIV感染的常规诊断方法，只能用于特殊情况下的早期HIV感染、判断婴儿HIV感染，以及血清学不确定结果的验证和补充。在HIV的基础研究如测定HIV载量、分析HIV基因的亚型和变异等方面，PCR方法具有重要的用途。

5.3.5病毒分离 培养及分离HIV需要在特定的P3实验室进行，且HIV的分离率在30%~60%，这项试验仅用于HIV株的保存和科学研究。

5.4诊断原则
艾滋病和HIV感染是因感染HIV引起人体产生以免疫缺陷为主要特征的慢性综合病症，流行病学资料有一定的参考价值，临床表现特异性不强，需与其他病因引起的类似症状相鉴别，但有些特殊的机会性感染和肿瘤可作为诊断和临床分期的指征。HIV／AIDS的诊断原则是以实验室检测为依据，结合临床表现和参考流行病学资料综合进行。
5.5艾滋病诊断标准：

5.5.1艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可为实验确诊艾滋病病人。

（1）近期内（3-6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达38℃一个月以上；

（2）近期内（3-6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日达3-5次）一个月以上。

（3）卡氏肺囊虫肺炎（PCR）

（4）卡波济肉瘤KS.

（5）明显的霉菌或其他条件致病感染。

5.5.2若抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第1项时，可为实验确诊艾滋病病人。

（1）CD4/CD8（辅助/抑制）淋巴细胞计数比值<1，CD4细胞计数下降；

（2）全身淋巴结肿大；

（3）明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆，辩别能力丧失，或运动神经功能障碍。

5.6治疗：应用核苷类逆转录酶抑制剂药物：叠氮胸苷（ACT）、2，3-双脱氧肌酐（DDI）、拉米夫定能干扰病毒DNA合成。非核苷类逆转录酶抑制剂药物：德拉维丁、耐维拉平、赛科纳瓦、瑞托纳瓦、英迪纳瓦还有鸡尾酒疗法。

5.7预防：因现无艾滋病疫苗接种，实验室工作人员加强生物安全防范意识，规范操作，同时锻炼身体，增强机体免疫力，尽量避免暴露事件的发生。

5.7.1避免共用针筒 ①远离毒品。 ②切勿共用针筒注射毒品。

5.7.2减少血液接触  不少疾病，如艾滋病、乙型肝炎等都会透过血液传染，因此，但凡处理伤口:①避免皮肤、眼睛或口腔接触到别人的血液。 ②先戴上用完即弃的胶手套，才替别人护理伤口。

5.7.3防止母婴感染

做母亲的，只有确保自己没有染上HIV，才能令婴儿免受感染。假如夫妇未能确定彼此是否带有病毒，在决定怀孕前应先进HIV抗体测试。

5.7.4避免性滥,使用安全套。

6、实验室常规活动和非常规活动过程中的风险识别及风险控制

7、应急措施

7.1本实验室制定有《实验室生物安全应急预案.》组织健全，人员分工明确，一旦发生生物安全事故立即启动预案。

7.2实验室安全培训：每年请消防队警官做1次消防安全知识和自救知识培训。

7.3预防演练：每年至少进行一次生物安全事故和水灾、火灾、自然灾害进行一次模拟演练。

7.4应急设施：设紧急濆淋装置、洗眼器各1个，是应对标本溅洒污染实验人员皮肤和眼睛而采取的应急措施。

7.5设有急救药箱，还配有二氧化碳灭火器等消防设施

8、评估结论：为加强HIV实验室生物安全管理，保护实验室工作人员和公众的健康，所以对HIV抗体初筛实验室进行风险评估。在卫生部公布的《人间传染的病原微生物名录》中将此病毒列为第二类病原微生物，属能引起人和灵长类动物发病逆转录病毒科的慢病毒属，根据《名录》的规定，未经培养的感染材料的操作可在BSL-2实验室进行。本实验室是按二级生物建设和装备的HIV抗体初筛实验室，应用ELISA方法进行血清 HIV抗体筛查。本次评估是从HIV病毒生物因子的特性开始，并对实验室常规活动和非常规活动存在的风险和潜在的风险进行评估，并对所能产生的风险制定了相应的消除、减少或控制风险的管理措施和技术措施，并对所涉及的设施、设备、人员进行了评估，制定了一系列相应文件，已经将可知和未知的风险降到了可接受程度，实验室具备开展HIV抗体初筛的能力。

9、.主要参考文献

9.1倪语星，尚红.主编临床微生物学与检验.人民卫生出版社，2008

9.2叶应妩，王毓三主编.全国临床检验操作规程.南京东南大学出版社，2006

9.3贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社，2001

9.4耿贯一主编.流行病学（第四版）.人民卫生出版社，1997

9.5中国疾病预防控制中心.全国艾滋病检测技术规范20##年修订版

9.6丛黎明主编.二级生物实验室建设与管理.浙江文艺出版社,2008

9.7许钟麟，王清勤主编.生物安全实验室与生物安全柜.中国建筑工业出版社

9.8《病原微生物实验室生物安全管理条例》，中华人民共和国国务院令第242号

9.9《生物安全实验室建筑技术规范》GB50346-2004

9.10卫生部《消毒技术规范》，20##年版

9.11《云南省德宏州20##-20##年艾滋病病毒职业暴露状况分析》《中国艾滋病性病》20##年第2期

9.12 HIV实验室生物安全2011 (1).8.8（PPT）百度文库.荆门市疾病预防控制中心艾滋病初筛实验室

第二篇：实验室风险评估与风险控制

实验室风险评估与风险控制程序

一、检验职业感染的现状

     经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。我国是HBV感染的高发区,约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的携带率为8%-20%;自90年代以来HCV感染也呈上升趋势,其感染率为3%。目前艾滋病感染在我国的流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示,针头和玻璃碎片是主要锐器致伤因子,经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的23倍。多种传染病是通过血液传染的,而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实验操作和标本采集过程中,意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入气溶胶也是传播方式之一。因此,检验人员面临着严峻的职业暴露危险。

1.传播途径

检验人员感染疾病的一般传染途径有:

   （1）皮肤破损:带有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体的血液,长时间接触小伤口、溃疡、擦伤等破损皮肤,将会造成机体的感染。

   （2）穿刺:由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤,使带有病毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统,造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有HIV的针头意外穿刺皮肤后,HIV感染的可能性在0--0.9%之间,平均为0.4%。而对于HBV,这个可能性在6%-30%之间,平均为18%。有学者进行了相应的统计推算,每1000个艾滋病病人,每年会产生1例由于针头意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者,每年会产生45例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年产生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。

（3）粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅,带有病原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,可以造成感染。还有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触,也可以造成感染。

（4）吸入含病原体的气溶胶引起感染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病人面对面接触交谈,易感染呼吸道疾病。此外,能引起气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。

    2.危害因素

   （1）血源性危害:调查研究发现,检验人员被针刺伤占第2位。最常见危害较大的职业传染病有以下3种：

   1）乙型肝炎: HBV是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病,HBV在血液中的浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV主要传播途径是经血液的传播,病毒携带者血液中HBV的浓度很高,针刺伤时,只需0.004ml，带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。

   2）丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102-103/ml左右,主要经血液传播,因此通过注射、针刺、含HCV血液污染的伤口和其他密切接触传播。丙型肝炎大多数患者的症状不明显,往往不容易被发现,可表现为流感样症状,有时会造成比HBV更严重的后果。

   3）艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS的流行对检验人员造成了日益严峻的职业性感染威胁。HIV在血液中的浓度通常在100-104拷贝/ml,被HIV污染的锐器刺伤而感染的比率为0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止到20##年底美国医护人员中已有57人被确诊感染了HIV,其中实验室技术人员19人。

  （2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素

病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆菌、肠道致病菌等。

 3．防护措施

   （1）增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大限度地减少危害,检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBV、HCV、HIV等相关的知识,了解各种病毒的传播方式,使自己知道采取什么样的防护措施。医院和检验科应高度重视,定期加强教育,让检验工作人员都意识到自我防护的重要性,自觉地养成良好的习惯。

   （2）规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置,及时消毒后,再由卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时处理。严格防止感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好的工作习惯。检验科应制定一套有关卫生防护的规章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检验室和细菌室工作,要戴口罩和手套。防止各种液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触,若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体。在离心机停止转动前时,不要打开顶盖,以减少气溶胶的产生。更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤的发生。

   （3）避免锐器损伤,熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内;用过的针头不要套回针帽,避免刺伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗伤口,2%碘伏消毒后纱布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并准确记录上报,确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者,以使受伤者及时得到监测和治疗。

   （4）重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤,但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且,当针头造成意外损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用,减少进入伤口的血量,从而降低感染。正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少1000倍,用普通肥皂和清水擦揉15s以上,可清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度,搓洗15s,手表面的金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可降低85%;对铜绿假单胞菌效果更好,搓洗12s便可去除92%,洗2分钟可去除97.8%。

   （5）职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要,若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应立即以肥皂和清水冲洗;若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤,对伤口进行轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂和流水清洗伤口,用70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口、带手套等,发生意外伤害暴露后要立即进行伤口局部处理,并立即报告预防保健部门,受伤者及患者进行HBV、HCV、HIV和梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应的补救措施,减少职业感染率的发生。

二、实验室风险评估目的

  风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施 。

评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安排。

评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。

可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估。

危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。

当发生实验室意外，或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。

紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范：

    1. 防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害

    2. 意外暴露的处理和污染清除

    3. 意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离

    4. 人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查。

                 三、风险评估内容

（一）生物因子危害评估

生物因子（biological agents）概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。

（1）危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量－效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等。

（2）制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防措施以及风险发生后的补救方法。

依据20##年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的《人间传染的病原微生物名录》，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。。

表1. 细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录

 举例：

1、金黄色葡萄球菌的生物危害评估报告

(一)金黄色葡萄球菌的传播与致病

     金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。金黄色葡萄球菌的流行病学一般有如下特点：季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引起的中毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%，所以人畜化脓性感染部位常成为污染源。

金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引起局部化脓感染，也可引起菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶此外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。

(二)金黄色葡萄球菌的生物学特性

典型的金黄色葡萄球菌为球型，直径0.8μm左右，显微镜下呈单个、成双以及排列成葡萄串状。无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜，革兰氏染色阳性衰老、死亡和被白细胞吞噬后的菌体革兰染色呈阴性。菌营养要求不高，在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度35~37℃、最适pH7.4~7.6。

金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，可在10-15%NaCl肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。甲基红反应阳性，VP反应弱阳性。许多菌株可分解精氨酸，水解尿素，还原硝酸盐，液化明胶。

金黄色葡萄球菌具有较强的抵抗力，对磺胺类药物敏感性低，但对青霉素、红霉素等高度敏感。

（三）金黄色葡萄球菌的检测与诊断

1.标本采集 采自不同感染部位的各种标本，包括血液、脑脊液、穿刺液；痰液、脓液、创伤分泌物、尿液、粪便和呕吐物等。

2.直接涂片镜检 直接涂片检查在正常情况下呈无菌状态的体液标本如血液、脑脊液、穿刺液等，若有检出革兰氏阳性，显微镜下呈葡萄状排列、无芽胞、荚膜，直径0.5-1μm的球菌。即具有重要的临床价值。

3.分离培养 可以选用普通营养琼脂平板、血平板和高盐甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉汤增菌培养基。该菌在普通肉汤中呈均匀迅速混浊生长；若接种于琼脂平板上35℃过夜后可形成直径约2~3mm的厚菌落、湿润有光泽、呈金黄色不透明圆形凸起。若接种于血平板，菌落周围可形成明显的透明的β—溶血环。在高甘露醇平板上金黄色葡萄球菌生成淡橙黄色菌落，以此可与其他凝固酶阴性的葡萄球菌相鉴别。

4.鉴别实验

（1）血浆凝固酶试验：血浆凝固酶分为结合型和游离型。前者结合在细菌的细胞壁上，能直接作用于血浆中的纤维蛋白原，使之转化为纤维蛋白，环绕菌体而形成凝块。而游离型血浆凝固酶则在产生后被分泌到菌体外，不能直接作用于纤维蛋白原，但可以激活血浆凝血酶原，使之转化成凝血酶，后者再作用于纤维蛋白原使其转化为纤维蛋白。具体的测量方法也因此分为玻片法和试管法两种。

（2）耐热核酸酶试验：将24小时肉汤培养物沸水浴处理15min，用接种环划线刺种于甲苯胺兰-DNA平板，35℃培养24小时，在刺种线周围出现淡粉色者为阳性。本试验金黄色葡萄球菌为阳性。

（3）甘露醇发酵实验 金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇。

（4）Staphaurex 胶乳凝集实验 是鉴定金黄色葡萄球菌的一种快速、简便的商品化直接凝集试验。

5.生化鉴定 如上述，注意与其他凝固酶阳性的葡萄球菌的鉴别要点：PYR（吡咯烷酮-β-萘基酰胺）试验阴性；VP试验阳性；鸟氨酸脱羧酶试验阴性。

6.免疫学方法 用酶联免疫吸附试验和对流免疫电泳方法可检测金葡菌的磷壁酸抗体。

7.分子生物学方法 包括PFGE脉冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等。

（四）金黄色葡萄球菌的防治及生物安全防护

1.细菌的防治

(1)金黄色葡萄球菌的控制主要包括：

1）防止金黄色葡萄球菌污染食品，防止带菌人群对各种食物的污染。

    2）防止金黄色葡萄球菌肠毒素的生成。

3）无菌措施(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要。无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,一般不必隔离。

治疗包括脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药物的敏感性。

医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,通常对青霉素G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头孢菌素、亚胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素和氯林可霉素敏感。

目前耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA菌株通常对耐β-内酰胺酶青霉素,头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍。

虽然亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的,但静脉注射万古霉素为首选。肾功能正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,至少在1小时内滴完。肾功能受损时,剂量应根据血清中药物的浓度加以调整,疗程视感染部位及病人的反应而定,但一般为2~4周。某些严重的或有并发症的感染,可能需要静脉给药治疗6~8周,然后再口服治疗1个月或更长时间。

可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药物有：TMP-SMZ,成人剂量为TMP10~15mg /(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时,连续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.5~1.0g每8小时1次。但利福平不要单独应用,因为细菌很易产生抗药性。在治疗异物相关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时,利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药物。邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态,但MRSA对这些药物可产生抗药性。抗万古霉素的肠球菌(VRE)菌株的流行日益增加,这种菌株在实验室中可将引起抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其他药物产生抗药性。杆菌肽,若有的话,可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染。对这些病人应严格隔离,以防他们的细菌传播。

2.细菌的生物安全防护

根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）金黄色葡萄球菌属于三类，BSL-2。相关的防护事宜包括：

(1)操作要求

1)实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。

2)不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。

3)所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。

4)对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等。

5)注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器（即注射器和针头是一体的）。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌。

6)打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或镊子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进行消毒。

7)所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。

8)溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录。

9)按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或受到其他传染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照相关的规定打包运输。

(2)安全设备

1）正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防护设施、或物理遏制装置。

2）确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。

3）涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。

4）当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面罩、或其他防溅装置），以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。

5）在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域时，防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

6）可能接触潜在传染源、被污染的表面或设备时，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等），也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉的乳胶手套。脱掉手套后，要洗手。

（二）实验室工作岗位风险评估

   例：1.标本运送岗位

2.免疫（HIV）检测岗位