疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. AEFI编码
姓名 性别* 男
出生日期__2013____年_04___月__17__日 职业：散居儿童
现住址：东丰县三合乡义新村2组 联系电话：155xxxxxxxx 监护人：徐佰林
10. 反应发生日期年日 11. 发现/就诊日期年日
12. 发现/就诊单位 三合乡卫生院
13. 主要临床经过 发热（腋温℃）*1 37.1—37.5 2 37.6—38.5 3 ≥38.64 4 无√ 局部红肿(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6--5.0 √ 3 ＞5.0 4 无 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6--5.0 √ 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 硬结 15. 是否住院* 1 是 2 否√
16. 病人转归* 1 痊愈 2 好转√ 3 后遗症 4 死亡 5 不详 17. 初步分类* 1 一般反应 √ 2 待定 18. 反应获得方式 1 被动监测 √ 2 主动监测 19. 报告日期* 2013 年 08 月 29 日 20. 报告单位* 三合乡卫生院
21. 报告人 夏令杰
22. 联系电话 ： 156xxxxxxxx 说明：*为关键项目
第二篇：疑似预防接种异常反应个案报告卡
疑似预防接种异常反应个案报告卡
1．编码 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□□□□□□□□□□□□□
2．姓名* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3．性别* 1男 2女 □
4．出生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿ □□□□/□□/□□
5．职业 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□
6．现住址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
7．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
8．监护人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
10．反应发生日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□
11．发现/就诊日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□
12．就诊单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
13．主要临床经过*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 □ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 □
14．初步临床诊断 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □□
15．是否住院* 1是 2否 □
16．病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □
17．初步分类* 1一般反应 2待定 □
18．反应获得方式 1被动监测 2主动监测 □
19．报告日期* ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 □□□□/□□/□□
20．报告单位* ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
21．报告人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
22．联系电话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿