江苏省农村精神文明建设调查问卷

江苏省文明办

感谢您的参与和支持！

您的姓名 您所在 县（市、区） 镇 村 组

一、单项选择题（请在每条下面选择一项打“√”）

1、您知道文明村、文明户创建活动吗？

A、知道 B、不知道

2、您对家庭创建文明户的态度：

A、积极 B、无所谓

3、您感到村党支部抓农村精神文明建设的力度：

A、有力 B、一般 C、没有行动

4、您所在的镇上有文明集市吗？

A、有 B、没有

5、您对党在农村现行政策的落实状况：

A、非常满意 B、比较满意 C、不够满意 D、很不满意

6、您是通过何种方式了解党的路线方针政策、国内外大事的：

A、电视 B、报纸 C、会议传达 D、与人交谈

7、您对当前本地农村社会风气满意吗？

A、满意 B、比较满意 C、不满意

8、您对所在村的环境卫生满意吗？

A、满意 B、比较满意 C、不满意

9、您对所在村的社会治安满意吗？

A、满意 B、比较满意 C、不满意

1

10、您对所在村的村民（社区）服务中心满意吗？

A、满意 B、比较满意 C、不满意

11、您对农村精神文化生活感到：

A、丰富 B、一般 C、缺乏

12、您村上有文化广场吗？

A、有 B、没有

13、您能经常看到电影吗？

A、经常 B、不经常 C、很少

14、您知道文化大蓬车吗?

A、知道 B、不知道

15、您所在的村有图书室吗？

A、有 B、没有

16、您经常去村图书室、乡镇图书馆吗?

A、经常 B、有时 C、很少 D、没有

17、您了解本村村规民约的主要内容吗？

A、很清楚 B、了解 C、不了解 D、没有村规民约

18、您村里有道德评议会、红白理事会、禁赌协会等群众自治组织并发挥作用吗？

A、有，能发挥作用 B、有，不大能发挥作用 C、没有

19、您所在的村村务公开情况：

A、有宣传栏公示 B、基本公开 C、不公开 D、不知道

20、您认为封建迷信活动在农村：

A、没人相信 B、影响不大，只有很少一部分人相信

C、泛滥成灾，绝大部分人相信

二、多项选择题（请在每条下面选择一项或多项打“√”）

21、您认为农村精神文明建设应从哪些方面加强？

2

A、环境整治、村容村貌改善 B、整治社会治安

C、繁荣农村文化丰富文化生活 D、整治封建迷信、反对大操大办

22、您所在的村如果参加文明村创建评选，您认为哪些地方还应进一步改善?

A、环境面貌 B、经济发展 C、文化生活 D、人的道德修养

23、您最喜欢乡（镇）、村组织的什么活动？

A、体育竞赛 B、文艺演出 C、科技培训 D、其他

24、您对农村思想道德教育感兴趣的方式是：

A、开展活动 B、集中宣传 C、广播电视 D、文艺演出

25、您对成为新型农民所期望的项目是：

A、思想道德教育 B、文化水平提高 C、致富能力增强 D、文体生活丰富

26、您认为外出务工农民家庭需要关注的问题是：

A、留守孩子的培养 B、夫妻关系的和谐 C、空巢老人的赡养

27、农闲时，您会选择：

A、学习手艺 B、外出务工 C、打牌消磨时间 D、其他

28、您认为自己现在最需要学习的内容是：

A、有关政策、法律 B、农业科技知识和实用技术

C、外出打工所需技能 D、其他

29、您认为“三下乡”活动中哪些内容是农民喜欢的？

A、卫生服务 B、文化活动 C、法律援助 D、科学技术 E、计划生育知识

30、您认为上级党委政府应从哪些方面进一步加大对农村发展的指导和支持？

A、民居改造规划 B、道路、桥梁修建 C、文化设施兴建 D、河道河塘整治

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第二篇：农村居民调查问卷

农村居民调查问卷

您好：

非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的本次无记名调查。您的答案并无对错之分，但它将对我们将来的学习起重要的指导作用，因此恳请您如实填写。四川大学华西临床医学院05级临床医学八年制一班全体同学感谢您的协助。

1. 您的年龄 A.18-30 B.30-50 C.50以上

2. 您平常生病一般到哪里看病？

A.当地卫生室 B.乡镇卫生院 C.乡镇级以上级医院

3. 您对当地医生为您看病时的态度？

A.很满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意

4. 您认为当地医生给你看病的效果如何？

A.很有效 B.一般 C.效果不好

5. 您认为当地医生为您看病收费属于？

A..很贵 B.可以接受 C便宜

6. 当地医生有没有向您宣传打疫苗的知识？

A.有 B.没有

7. 当地医生是否向您宣传预防传染病的知识？您认为是否有用？

A.有宣传，有用 B.有宣传，没有用

C.没宣传，但应该有用 D.没宣传，也没有用

8. 当地医生是否对您的日常保健提出过建议？

A.经常 B.偶尔 C.从不

9. 您是否需要当地医生对您日常保健提出良好建议？

A.希望 B.无所谓 C.不希望

10. 您们本地的医生是否为你保守自己的隐私秘密？

A是 B不是 C不清楚

11. 遇到严重的疾病时你们本地的医生是否及时通知病人往较高级 医院转诊并积极协助救治？

A是 B不是

12. 当地是否实行了农村互助医疗了吗？你认为这项政策如何？

A.实行了，很有帮助 B.实行了没有用处

C.没有实行，应该会有帮助 D.没实行也没有帮助

E.没听说过这件事

13. 你的熟人中是否存在有病不上医院或是上不起医院的？

A有，不少 B有但很少 C没有

14. 对于一个医生来说，您认为下列哪项最为重要？

A.经验 B.技术 C.设备 D.服务态度 E.道德

15. 您认为你最需要哪种医生？

A.村卫生室医生或诊所的全科医生 B.大型医院的专科医生

C中医 D其他

16. 您对医生还有些什么样的意见和建议？

调查到此结束，非常感谢你的配合！

以下为调查人员填写内容

调查地点： 省（市） 县（区）

镇（乡）

调查人 ：

问卷编号：